Выписка - Министерство здравоохранения Республики Мордовия

Приложение № 2
к Порядку, утвержденного приказом
Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 08.04.2013 г. № 352
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ
Адрес учреждения:
Телефон:
E-mail:
Ф.И.О.
Дата рождения:
Место жительства:
Пациентка направляется в Комиссию Минздрава РМ для занесения в лист ожидания
пациентов с бесплодием с целью проведения процедуры ЭКО с применением
вспомогательных репродуктивных технологий в соответствии с программой госгарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Мордовия
Диагноз:
Код по МКБ
Жалобы
Аллергологический анамнез
Гемотрансфузий
Наследственный анамнез:
Lues , туберкулез , гепатит
Перенесенные соматические заболевания:
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:
Перенесенные женские заболевания при половой жизни:
Менархе:
Половая функция:
Предохраняет ли себя от беременности:
Репродуктивная функция: А - Р - ВГинекологические заболевания
Год
Беременность
Особенности течения
Гистеросальпингография
Гинекологические операции:
Год
Операция, показания
Объем операции
Данные обследования
Инфекция
ИФА
РПГА
Реакция
микрометод
Вассермана
СПИД
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С
2. Группа крови резус фактор
3. Клинический анализ крови
Показатель
значение
норма, единицы измерения
Гемоглобин
120-145 г/л
Эритроциты
4,5-5,5 мм.
Цветной показатель
1,0
Гематокрит
36-42 %
Ретикулоициты
2-10 %
Тромбоциты
180-320 10 л
СОЭ
1-15 мм/час
Лейкоциты
4,0-9,0 10 л
. базофилы
1
. эозинофилы
3
. миелоциты
. метамиелоциты
. палочкоядерные
4
. сегментоядерные
63
. лимфоциты
23
. моноциты
6
4.Биохимический анализ крови
Показатель
Значение
норма, единицы измерения
Глюкоза
3,5 – 6,4 ммоль/л
Общий белок
67 – 87 г/л
Общий билирубин
2,7 – 21 мкмоль/л
креатинин
51 – 115 мкмоль/л
холестерин
2,6 – 6,2 ммоль/л
мочевина
3,5 – 7,2 ммоль/л
АСТ
До 35 Е/Л
АЛТ
До 41 Е/Л
ГГТ
11 – 50 Е/л
ЛДГ
До – 480 Е/л
5.Клинический анализ мочи.
6. Коагулограмма
Показатель
Значение
Норма, единицы измерения
МНО
1,1 – 1,4
Протромбиновый индекс
80 – 100 %
АПТВ (чувствительное к ВА)
АПТВ (Каолин)
32 – 42 сек
Фибриноген
2000 – 4000 мг/л
Тромбиновое время
14 – 17 сек
Антитромбин III
80 – 120 %
7. Гормональное обследование:
Гормоны на 2-3 д.м.ц.
Показатели
Нома, единицы измерения
ФСГ
1,8 – 11,3 М/Е м/л
ЛГ
1,1 – 8,7 М/Е м/л
Е2
30-120 ПГ/мл
пролактин
67-726
кортизол
200 – 700 Нмоль/л
тестостерон
ДГЭАС
Т3
Т4
0,5-4,3нмоль/л
1,0-2,8 нмоль/л
10 – 25 Пмоль/л
ТТГ
АМГ
17-оксипрогестерон
Прогестерон – 21-й день
цикла
0,23 – 3,4 мкМЕ/мл
0 – 6 Нмольл
8. Микробиологическое исследование
Инфекция
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Результат
Mycoplasma genitalium
Цитомегаловирус
Вирус простого герпеса
9. Исследование сыворотки крови методом ИФА:
Инфекции
Ig M
краснуха
IgG, единицы измерения
10. Кольпоскопия.
11Мазок на флору
U
C
Лейкоциты
Пл. эпителиий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора
12. УЗИ органов малого таза:
13. ЭКГ
14. Флюорография.
15. Консультация терапевта:
16. УЗИ молочных желез (маммография женщинам старше 35 лет).
17. УЗИ щитовидной железы
18. Заключение психиатра –
20. Заключение эндокринолога
21.Кариотипирование и консультация генетика по показаниям.
Муж:
Флюорография
Группа крови и резус фактор
инфекция
ИФА
РПГА
СПИД
Сифилис
Реакция микрометод
Вассермана
Гепатит В
Гепатит С
Спермограмма
Параметры
Норма
ВОЗ
Параметры
Норма
ВОЗ
Воздержание
3-7
дней
Количество
сперматозоидов в 1 мл
20-10,6 и
более
Время разжижения
10-60
мин
40-10,6 и
более
Объем эякулята
2-4 мл
Количество
сперматозоид. в
эякуляте
Подвижных
Вязкость
N
Из них: быстрых
прогрессивных «а»
50%
Цвет
Серомолочн.
Средних «в»
РН
Агглютинация
7,2-7,8
нет
Медленных «с»
неподвижных
Лейкоциты
Менее 110,6в
1мл
Средняя прогрессивная
скорость
сперматозоидов «а»
Спермоцитограмма
Сперматозоиды в нормальной
морфологией (норма ВОЗ 30
%
сперматиды
Особенности:
Микробиологическое исследование на ЗППП:
Инфекция
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Вирус простого герпеса 1 и 2 типа
Цитомегаловирус
50%
Сперматозоиды с патологической
морфологией
1. головки
2. шейки
3. хвоста
4. смешанного типа
Результат
Исследование сыворотки крови методом ИФА:
Инфекции
Ig M
ВПГ 1 и 2 типа
IgG, единицы измерения
Мазок на флору
U
Лейкоциты
Пл. эпителиий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора
Диагноз:
Лечащий врач______________________________________
Зав. Отделением____________________________________
Главный врач_______________________________________
Печать лечебного учреждения