Forma/Форма 4-DTA-13 Anexa nr.4 la Hotărîrea Guvernului nr.101 din 5 februarie 2013 _________________ nr./ № _______________ La nr. _________________________________ На № CERTIFICAT / СЕРТИФИКАТ privind atestarea impozitului pe venit achitat în Republica Moldova de către persoanele fizice – cetăţeni străini sau apatrizi care au obţinut statut de rezident al Republicii Moldova о подтверждении подоходного налога в Республике Молдова, уплаченного физическими лицами иностранными гражданами или лицами без гражданства, которые получили статус резидента Республики Молдова Autoritatea competentă certifică faptul сă în perioada anului ______________________________, Компетентный орган подтверждает, что в период _____________________________________ года persoana fizică – cetăţean străin sau apatrid ____________________________________________, Физическое лицо - иностранный гражданин (numele şi prenumele beneficiarului venitului / фамилия и имя получателя дохода) или лица без гражданства nr. paşaportului______________, data eliberării _______________, termenul de valabilitate_____________ Номер паспорта дата срок дейстия выдачи nr. permisului de şedere în Republica Moldova ____________,data eliberării___________, cod fiscal_________________ с видом на жительство в Республике дата выдачи Фискальный код Молдова № a declarat venit _____________________________________________________________ lei/леев, Декларировал доход (suma se indică în cifre şi litere / сумма указывается цифрами и прописью) sau în valută străină _________________________________________________________________ или в иностранной валюте (suma se indică în cifre şi litere / сумма указывается цифрами и прописью) inclusiv din sursele de venit din Republica Moldova ________________________________ lei/леев, в том числе доход, полученный из источников Республики Молдова (suma se indică în cifre şi litere / сумма указывается цифрами и прописью) sau în valută străină ________________________________________________________________ или в иностранной валюте (suma se indică în cifre şi litere / сумма указывается цифрами и прописью) A achitat impozit ______________________________________________________________ lei/леев Уплатил налог (suma se indică în cifre şi litere / сумма указывается цифрами и прописью) sau în valută străină _________________________________________________________________ или в иностранной валюте (suma se indică în cifre şi litere / сумма указывается цифрами и прописью) Locul/Место _______________________ Data/Дата _________________________ Numele şi prenumele _______________________ Фамилия и имя Semnătura/Подпись ________________________ Funcţia/Должность _________________________ Ştampila/Печать