Анкета пациента дневного стационара

Приложение № 3
к Методическим рекомендация по организации
проведения социологического опроса
(анкетирования) населения об
удовлетворенности доступностью и качеством
медицинской помощи при обязательном
медицинском страховании
АНКЕТА ПАЦИЕНТА ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
Уважаемый пациент!
__________________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
и страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на
территории _____________________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
проводят анонимное анкетирование, для изучения мнения пациентов в целях выявления недостатков и
улучшения работы медицинского учреждения. Отметьте, пожалуйста, выбранный вариант ответа: .
мужской
женский
Пол:
Возраст:
дети до 18
лет;
до 25
лет;
работающий
Социальная категория:
учащийся
пенсионер по
(студент);
возрасту;
25-35
лет;
35-45
лет;
45-60
лет;
свыше 60
лет.
работающий пенсионер
инвалид;
безработный;
домохозяйка;
временно не работающий (декретный отпуск, отпуск по уходу
за ребенком);
Материальное положение/месячный доход:
ниже 10 тысяч рублей
10 - 25 тысяч рублей;
свыше 25 тысяч рублей
№
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
другое.
Варианты ответа
ВОПРОСЫ
Знаете ли Вы какой страховой компанией Вы
застрахованы?
Знаете ли Вы, какие права дает полис
обязательного медицинского страхования?
Обращались ли Вы в страховую медицинскую
организацию по вопросу ненадлежащего
качества оказанной Вам медицинской помощи
и другим вопросам, затрагивающим Ваши
права при получении медицинской помощи в
системе ОМС?
После обращения в страховую медицинскую
компанию – была ли Вам оказана помощь в
решении данных вопросов? (если не обращались
– отвечать не надо)
Устраивают ли Вас санитарно-гигиенические
условия
медицинского
учреждения?
(своевременность и качество уборки помещений,
возможность
проведения
гигиенических
процедур, внешний вид отделения, палаты, мест
общего пользования)
Удовлетворены
ли
Вы
материальнотехническим
оснащением
лечебного
учреждения
(наличие
диагностической
аппаратуры, лабораторной диагностики, и т.п.)
Да
Больше
Больше
Затрудняюсь
да, чем
нет, чем
ответить
нет
да
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Нет
7.
Удовлетворены
ли
Вы
проводимым
обследованием и лечением в период данной
госпитализации?
Как Вы оцениваете отношение к Вам врачей данного лечебного учреждения?
8.
С вниманием и участием
Не очень внимательно
С безразличием
Затрудняюсь ответить
С раздражением и грубостью
Как Вы оцениваете отношение к Вам среднего медицинского персонала данного лечебного
учреждения?
9.
С вниманием и участием
Не очень внимательно
С безразличием
Затрудняюсь ответить
С раздражением и грубостью
Как Вы оцениваете отношение к Вам санитарок данного лечебного учреждения?
10.
11.
12.
С вниманием и участием
Не очень внимательно
С безразличием
Затрудняюсь ответить
С раздражением и грубостью
Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при обследовании в
период данной госпитализации (анализы, ЭКГ, рентгенологическое обследование, УЗИ и
т.д.)?
Нет, не приходилось
Приходилось иногда заключать договоры на
платные услуги
Приходилось очень часто заключать договоры на
платные услуги
Приходилось иногда оплачивать процедуры
непосредственно медицинскому персоналу
Приходилось очень часто оплачивать процедуры
непосредственно медицинскому персоналу
Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при лечении в период
данной госпитализации (приобретать лекарственные средства, изделия медицинского
назначения)?
Нет, не приходилось.
Да, приходилось иногда.
Да, приходилось часто.
Да, приходилось очень часто.
Да, постоянно.
Ваши пожелания и
предложения_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Благодарим ВАС за помощь!