Ревматоидный артрит

Лекция №1 Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит - это заболевание суставов, при котором, как правило,
поражаются симметричные суставы кистей и стоп. Это заболевание
встречается у 1-2% населения земного шара, болеют преимущественно
женщины среднего и пожилого возраста.
Причины ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит относится к аутоиммунным заболеваниям, то есть
заболеваниям, возникающим при нарушении нормальной работы иммунной
системы. Как и для большинства аутоиммунных патологий, точная причина
заболевания не выявлена. Считается, что провоцирующими факторами для
возникновения заболевания являются:
• Генетическая предрасположенность. Установлено, что у близких
родственников пациентов с ревматоидным артритом это заболевание
развивается гораздо чаще. Также вырастает вероятность развития
ревматоидного артрита и у больных с каким-то другим аутоиммунным
заболеванием (системная красная волчанка, гломерулонефрит).
• Инфекции. Как правило, ревматоидный артрит возникает после
перенесенной кори, герпетической инфекции, гепатита В, паротита.
• Неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды. Это может быть
переохлаждение, воздействие ядовитых продуктов, в том числе и
профессиональные вредности, стрессы, а также беременность, кормление
грудью, климакс.
Под действием этих факторов клетки иммунной системы начинают атаку на
клетки оболочки сустава, что вызывает воспаление. При этом суставы
опухают, становятся горячими и болезненными на ощупь. Клетки иммунной
системы вызывают также поражение кровеносных сосудов, что объясняет так
называемые внесуставные проявления ревматоидного артрита.
Возможные симптомы ревматоидного артрита
Болезнь начинается постепенно. На начальном этапе поражаются мелкие
суставы кисти (фаланг пальцев), реже стоп.
Излюбленная локализация воспаления на кисти при ревматоидном артрите
По утрам пациенты жалуются на утреннюю скованность - невозможно
причесаться, взять зубную щетку, застегнуть пуговицы, приготовить завтрак,
так как пальцы рук не разгибаются. В зависимости от времени, в течение
которого держится скованность в суставах, выделяют следующие степени
активности ревматоидного артрита.
Для первой степени активности характерна продолжительность утренней
скованности суставов 30-60 минут, при второй степени - до 12 часов. При
третьей максимальной степени активности скованность постоянная, не
проходит в течение всего дня. Пораженные суставы умеренно припухшие,
кожа над ними горячая на ощупь, но обычного цвета.
Для ревматоидного артрита характерны боли в суставах, которые появляются
вначале при движении, а при прогрессировании заболевания и в покое. В
медицине для удобства пациентов принята визуальная аналоговая шкала
(ВАШ) боли. Она представляет собой 10 сантиметровую линейку, на
передней стороне которой имеются только две отметки. 0 соответствует
надписи «нет боли», 10 - «максимальная боль». Пациенту предлагается
оценить интенсивность своей боли, учитывая, на каком расстоянии
находится его боль по сравнению с болью такой силы, какую он себе может
представить. Затем врач измеряет расстояние в сантиметрах от нуля до
отметки пациента. Менее 3 см по шкале ВАШ соответствует первой степени
активности ревматоидного артрита, более 3-6 см-второй, и более 6 см
указывают на третью степень активности.
Боль в суставах резко нарушает их функции. Способность к
самообслуживанию, выполнению профессиональной и непрофессиональной
деятельности лежит в основе выделения функциональных классов
заболевания.
Функциональные классы ревматоидного артрита
По мере прогрессировании заболевания развиваются различные деформации
суставов, наиболее характерными из которых представлены на рисунках
ниже. Эти изменения являются необратимыми.
Деформация суставов кисти по типу «плавник моржа»
Деформация суставов кисти по типу «шея лебедя»
Деформация суставов кисти по типу «пуговичная петля»
Внесуставные проявления ревматоидного артрита также являются
характерными. Уже с первых недель заболевания у пациентов снижается
масса тела. При высокой степени активности артрита потеря веса может
достигать 10-20 кг за 5 месяцев. Пациентов беспокоит повышение
температуры тела до 37-39°С, чаще вечером и ночью. Также поражаются
мышцы: больные предъявляют жалобы на боли при движениях, выраженную
мышечную слабость. Характерным признаком ревматоидного артрита
являются ревматоидные узелки.
Ревматоидные узелки на пальцах кисти при ревматоидном артрите
Это плотные округлые безболезненные образования до 2-3 см в диаметре.
Они располагаются подкожно в области суставов пальцев кистей, локтевых
суставов. Появление ревматоидных узелков говорит о высокой степени
активности заболевания. Кроме того, у больных с ревматоидным артритом
может встречаться увеличение селезенки, лимфатических узлов, плеврит,
интерстициальный пневмонит, миокардит, перикардит, гломерулонефрит.
Диагностика ревматоидного артрита
В 1997 году Американской коллегией ревматологов были предложены
критерии диагностики ревматоидного артрита, которые актуальны и по сей
день. При выявлении 4-х из 7 этих критериев данный диагноз считается
достоверным.
• Утренняя скованность суставов, которая длится более 1 часа в течение 6-ти
недель.
• Поражение трех и более суставов.
• Поражение суставов кисти.
• Симметричность поражение, то есть заболевание одинаковых суставов
слева и справа.
• Ревматоидные узелки.
• Положительный ревматоидный фактор.
• Характерные рентгенологические изменения.
Данные признаки можно обнаружить лишь на более поздних стадиях
развития заболевания. Поэтому при появлении симптома утренней
скованности, припухлости или болезненности в суставах кисти,
рекомендовано как можно быстрее обратиться к ревматологу. Ранние
формы ревматоидного артрита гораздо лучше поддаются лечению.
В лабораторных анализах выявляются следующие изменения:
В анализе крови: снижение концентрации гемоглобина и уменьшение
количества эритроцитов, тромбоцитов на фоне ускоренного СОЭ (скорость
оседания эритроцитов). Кроме того, у пациентов с ревматоидным артритом
увеличивается концентрация воспалительных факторов, таких как Среактивный белок, гамма-глобулин.
Обращает на себя внимание наличие в крови ревматоидного фактора.
Ревматоидный фактор - это особое вещество, которое выделяется
иммунной системой для борьбы с клетками оболочки суставов. Выявление
этого показателя в крови говорит не только о наличии ревматоидного
артрита, но также характеризует степень активности процесса.
Основополагающее значение для диагностики ревматоидного артрита имеет
рентгенография суставов, как правило, суставов кистей и стоп. Сужение
суставных щелей, а также признаки разрушения участков костей,
прилегающих к суставу, говорит в пользу ревматоидного артрита.
Лечение ревматоидного артрита
Лечение должно быть направлено на снижение степени активности процесса,
на уменьшение боли, скованности в суставах, а также предупреждения
осложнений.
Особенности питания и образа жизни при лечении ревматоидного
артрита
Правильное питание играет большую роль в лечении ревматоидного артрита.
Установлено, что некоторые продукты у большинства больных способствуют
возникновению осложнений. Пациентам с ревматоидным артритом
рекомендуется полностью исключить их из рациона. К таким продуктам
относятся: жирное мясо, молоко, цитрусовые, кукуруза, овсяные и ржаные
крупы. Положительным действием обладает вегетарианская
низкокалорийная диета.
Медикаментозное лечение ревматоидного артрита
Выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием
обладают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как
диклофенак, дексалгин, нимесулид, мелоксикам, а также глюкокортикоидыпреднизолон. Эти лекарства могут применяться уже на ранних стадиях
развития заболевания по определенной схеме. Побочным эффектом НПВС
является их негативное влияние на слизистую оболочку желудочнокишечного тракта, что проявляется развитием язв. Глюкокортикостероиды
снижают иммунитет, вызывают разрушение костей, сахарный диабет,
специфический тип ожирения, а также обострение уже имеющихся
хронических заболеваний.
Для уменьшения активности ревматоидного процесса применяются такие
препараты, как метотрексат, плаквенил, азатиоприн, сульфасалазин,
лефлуномид. Общим их свойством является подавление активности
иммунной системы. Поэтому во время лечения пациент становится
достаточно восприимчивым к инфекционным заболеваниям. Кроме того, эти
препараты обладают большой токсичностью, что проявляется изменениями в
крови, поражением почек, печени, легких и других органов.
Помимо лекарственной терапии для удаления циркулирующих провокаторов
воспаления показано проведение гемосорбции (удаление определенных
веществ из крови путем фиксации их на сорбентах) и плазмофереза
(удаление плазмы с вредными веществами и замещение её таким же объемом
донорской плазмы).
Местное лечение заключается в ведении противовоспалительных средств
(дипроспан) в полость сустава, а также аппликации на сустав мазей, гелей,
содержащих НПВС.
В комплексе с лекарственными препаратами для местного лечения
воспаления применяется физиотерапия. Может быть рекомендовано
ультрафиолетовое облучение суставов, магнитотерапия, электрофорез
противовоспалительных препаратов, лазеротерапия. Массаж и лечебная
физкультура назначаются при стихании воспалительного процесса.
При выраженных деформациях суставов показано хирургическое лечение. В
настоящее время успешно применяется удаление участка поврежденной
оболочки, либо целого сустава с последующим протезированием. В качестве
поддерживающего лечения рекомендуются ношение ортезов - особых
приспособлений, которые одеваются на пораженную конечность, как
правило, на ночь, и за счет поддержания определенной формы не дают
деформироваться суставам.
Возможные осложнения ревматоидного артрита
Большая часть осложнений при ревматоидном артрите связана с токсическим
действием препаратов для лечения. Вместе с этим, у пациентов может
развиваться вторичный амилоидоз, остеопороз (разрушение костей) или
нарушение в системе кроветворения.
Амилоид - это крупный нерастворимый белок, который в избыточном
количестве образуется при воспалении и откладывается в различных органах
и тканях. Наиболее драматичным является отложение амилоида в почках.
Это состояние не поддается лечению, у пациентов в скором времени
формируется терминальная стадия почечной недостаточности.
За счет хронического воспаления происходит уменьшение плотности костной
ткани, кости становятся ломкими. Для этого осложнения характерны
переломы даже при минимальном воздействии, в том числе и спонтанные.
После переломов кости срастаются очень долго, нередко формируются
ложные суставы.
Причины нарушения в работе системы кроветворения пока не изучены. Но у
пациентов с высокой активностью болезни костный мозг замещается
рубцовой тканью. В крови снижается концентрация всех клеток, развивается
тяжелое неизлечимое состояние.
Кроме того, при позднем лечении формируются выраженная деформация
суставов кисти. Это резко снижает трудоспособность больных, в конечном
итоге приводя к инвалидности.
Прогноз развития ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит относится к заболеваниям с неблагоприятным
прогнозом. Это значит, что, несмотря на проводимое лечение, добиться
полного выздоровления невозможно. Кроме того, препараты для лечения
отличаются крайне высокой токсичностью. Продолжительность жизни
пациентов с ревматоидным артритом в среднем на 5-10 лет меньше, чем в
общей популяции. У таких пациентов за счет постоянного хронического
воспаления повышен риск внезапной сердечно-сосудистой смерти,
внутренних кровотечений, инфекционных осложнений.
Профилактика ревматоидного артрита
Учитывая аутоиммунный характер поражения, специфические
профилактические мероприятия не могут быть разработаны. К общим
рекомендациям относятся: избегать переохлаждения, воздействия
токсических веществ, психоэмоционального перенапряжения, своевременное
и эффективное лечение инфекций. Для предотвращения развития
осложнений необходимо даже при минимальных признаках заболевания
обратиться к ревматологу.