Внутрисосудистые осложнения катетеризации центральных вен ... зависимости от места установки катетера

F- 01 : Сосудистые осложнения
Внутрисосудистые осложнения катетеризации центральных вен в
зависимости от места установки катетера
Jean-Jacques Parienti, M.D., Ph.D., Nicolas Mongardon, M.D., Bruno Mégarbane, M.D., Ph.D., JeanPaul Mira, M.D., Ph.D., Pierre Kalfon, M.D., Ph.D., Antoine Gros, M.D., Sophie Marqué, M.D., Marie
Thuong, M.D., Véronique Pottier, M.D., Michel Ramakers, M.D., Benoît Savary, M.D., Amélie Seguin,
M.D., Xavier Valette, M.D., Nicolas Terzi, M.D., Ph.D., Bertrand Sauneuf, M.D., Vincent Cattoir,
Pharm.D., Ph.D., Leonard A. Mermel, D.O., and Damien du Cheyron, M.D., Ph.D. for the 3SITES
Study Group
Журнал: N Engl J Med
Год: 2015 / Месяц: Сентябрь
Том: 373
Стр.: 1220-1229
DOI: 10.1056/NEJMoa1500964
РЕЗЮМЕ
Введение
Существует три анатомических участка, в которые наиболее часто устанавливают центральные
венозные катетеры, но катетеризация каждого из них может привести к значимым осложнениям.
В данном многоцентровом исследовании взрослых пациентов отделения интенсивной терапии
(ОИТ) рандомизировали на установку нетуннельного центрального венозного катетера в
подключичную, яремную или бедренную вену в соотношении 1:1:1 (если для катетеризации
подходили все три вены [схема тройного выбора]) и в соотношении 1:1 (если были доступны
только 2 вены [схема двойного выбора]). Первичным оцениваемым исходом была катетерассоциированная инфекция кровотока (КАИК) и симптоматический тромбоз глубоких вен.
Результаты
В общей сложности 3027 больным был установлен 3471 катетер. В группе тройного выбора
наблюдалось 8, 20 и 22 первичных исхода при установке катетера в подключичную, яремную и
бедренную вены соответственно (1,5, 3,6 и 4,6 на 1000 катетер/дней; Р=0,02). В группе двойного
выбора риск первичного исхода был статистически значимо выше в группе катетеризации
бедренной вены по сравнению с группой катетеризации подключичной вены (отношение рисков
[ОР] 3,5; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,5-7,8; Р=0,003) и в группе катетеризации яремной
вены по сравнению с группой катетеризации подключичной вены (ОР 2,1; 95% ДИ 1,0-4,3;
Р=0,04), в то время как риски при катетеризации бедренной и яремной вен не различались (ОР
1,3; 95% ДИ 0,8-1,2; Р=0,30). В группе тройного выбора пневмоторакс, требующий установки
грудного катетера, наблюдался в 13 (1,5%) случаях катетеризации подключичной вены и в 4
(0,5%) случаях катетеризации яремной вены.
Выводы
В данном исследовании катетеризация подключичной вены была ассоциирована с более низким
риском развития катетер-ассоциированной инфекции кровотока и симптоматического тромбоза
и более высоким риском пневмоторакса по сравнению с катетеризацией яремной или бедренной
вен. (Выполнено при поддержке Госпитальной программы по клиническим исследованиям
Французского Министерства здравоохранения (Hospital Program for Clinical Research, French
Ministry of Health); номер исследования на сайте ClinicalTrials.gov NCT01479153.)
КОММЕНТАРИИ
Катетеризация подключичной, яремной и бедренной вен ассоциирована с инфекционными,
тромботическими и механическими осложнениями. Катетер-ассоциированные инфекции
кровотока оказывают значимые эффекты в отношении заболеваемости, смертности и расходов
на здравоохранение. На риск развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока влияет
главным образом внутрипросветная колонизация в месте установки катетера, кроме того, такая
колонизация ассоциирована с тромбозами.
В данном исследовании катетеризацию проводили по методу Сельдингера с использованием
анатомических ориентиров или ультразвукового контроля. После катетеризации яремной и
подключичной вен проводили рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения
расположения наконечника катетера в верхней полой вене и исключения пневмоторакса.
Катетеры не использовали для рутинного забора крови или проведения заместительной
почечной терапии.
Первичным исходом была частота развития основных катетер-ассоциированных осложнений за
период с момента установки катетера до 48 часов после уделения катетера; значимые
осложнения определяли как сочетание катетер-ассоциированной инфекции кровотока и
симптоматического тромбоза глубоких вен.
В общей сложности был установлен 3471 катетер (1284 – в яремную, 1171 – в бедренную и 1016
– в подключичную вены), их них 2532 (72,9%) были рандомизированы в группу тройного выбора
(845 – в яремную, 844 – в бедренную и 843 – в подключичную вены).
Риск наступления первичного исхода был статистически значимо выше в группе катетеризации
бедренной вены по сравнению с подключичной (ОР 3,5% 95% ДИ 1,5-7,8; Р=0,003) и в группе
катетеризации яремной вены по сравнению с подключичной (ОР 2,1; 95% ДИ 1,0-4,3; Р=0,04), в
то время как риск в группе катетеризации бедренной вены был аналогичен риску в группе
катетеризации яремной вены (ОР 1,3; 95% ДИ 0,8-2,1; Р=0,30). Результаты для вторичных
исходов (колонизация наконечника катетера и число случаев тромбоза глубоких вен) также были
более благоприятными в группе катетеризации подключичной вены.
Таким образом, в исследовании 3SITES авторы обнаружили, что катетеризация подключичной
вены была ассоциирована с более низким риском наступления комбинированного исхода
(катетер-ассоциированной инфекции кровотока и симптоматического тромбоза глубоких вен) по
сравнению с катетеризацией либо яремной, либо бедренной вен. Однако катетеризация
подключичной вены сопровождалась более высоким риском механических повреждений (в
первую очередь пневмоторакса).
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии