Заявка на торговый эквайринг

Группа эквайринга
ОАО «Белгазпромбанк»
ул. Притыцкого, 60/2
220121, г. Минск
Заявка на установку платежных терминалов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Полное наименование Организации
Юридический адрес Организации
Реквизиты Организации (номер расчетного
счета, наименование и код обслуживающего
банка, УНП)
ФИО лица, от имени которого будет
заключаться договор
Должность лица, от имени которого будет
заключаться договор
На основании какого документа действует
лицо, от имени которого будет заключаться
договор
Вид деятельности Организации и
информация о реализуемых товарах/услугах
(необходимо максимально конкретизировать
виды продаваемых товаров, оказываемых
услуг. Определения: «Торгово-закупочная
деятельность», «торговля
непродовольственными товарами» и т.п. не
допускаются)
Продолжительность работы в данной сфере
Розничный оборот торговой точки за
последние 3 месяца, руб.
в том числе по платежным картам, руб.
Прогнозируемый оборот по платежным
картам после установки платежных
терминалов, руб.
Фактическое название торговой точки
(точек)
Площадь торговой точки (точек)
Количество торговых точек, планируемых к
обслуживанию
Адрес расположения торговой точки (точек)
Режим работы торговой точки (точек)
Необходимое количество платежных
терминалов для приема карт
Желаемый тип связи терминала
Контактное лицо (ФИО)
Телефон для связи
E-mail
Предпочтительное время для связи с Вами
Руководитель Организации
1-й месяц
2-й месяц
3-й месяц
1-й месяц
2-й месяц
3-й месяц
internet соединение
GPRS (GSM канал)
Подпись
М.п.
__________________________________________________________________________________
*К заявке необходимо приложить заверенные копии следующих документов:
 свидетельства о регистрации;
 устава;
 приказа о назначении директора или доверенности на право подписания договора в случае,
если подписант (доверенное лицо) не директор Организации;
 договора текущего (расчетного) банковского счета (необходимо предоставить только в
случае отсутствия текущего (расчетного) счета в ОАО «Белгазпромбанк»).