И.о. главного врача МУЗ «Коломенская ЦРБ» А.Л.Пигаревой от __________________________________________ (Ф.И.О. полностью) ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе медицинской организации Я,____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя) Паспорт:.серия____№_______,.выдан______________________________когда выдан _ .__ ._____г. прошу прикрепить гражданина _________________________________________________, дата рождения _ _.__ _.______г. место рождения __________________________________, пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть), гражданство ____________________________, представителем/законным представителем (нужное подчеркнуть) которого я являюсь: _____________________________________________________________________________ указать основание: а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность; в) попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи документа, подтверждающего право представителя/законного представителя выбора медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи к МУЗ «Коломенская центральная районная больница» Поликлиника № 4 Адрес местонахождения:_______________________________________________________ Страховой медицинский полис: серия ___________№ ______________________________, выдан страховой медицинской организацией __________________ _____________, где выдан____________________________,дата выдачи «___» __________ г. Домашний адрес: __________________________________________________________ по месту жительства, по месту пребывания, по месту фактического проживания без регистрации (нужное подчеркнуть) Адрес по месту регистрации: ____________________________________________________ дата регистрации «___» ___________ ______ г. Прикреплен к медицинской организации ________________________________________ Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации) Вид документа, удостоверяющий личность регистрирующегося гражданина св-во о рождении/паспорт: серия _______№________________,выдан «___» ________ _ г. _______________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи гражданином представителем, законным представителем (нужное подчеркнуть) которого я являюсь. С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен. «___» ___________ 201_ года Подпись _________________ /___________________/ Дата и время регистрации заявления: «______» _________________ 201__ года ___:___ РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА: Прикрепить с «__» _________ 201_ года гражданина _____________________________ (фамилия, имя, отчество) Участок № ________________ Врач: ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Отказать в прикреплении в связи _____________________________________________ _______________ / ____________ (подпись) (ФИО) «_____» _____________ 201_ года М.П. По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки. «_____» __________ 201_ года Получил копию заявления ________ /________________ (подпись) (ФИО) Ознакомлен с перечнем, согласно п.8 Порядка _________________/__________________ (подпись) Телефон заявителя: _______________________ (ФИО)