Главному врачу ГБУЗ «ДГП № 145 ДЗМ» _________Г.Н. Борисовой_____________ От гр. _______________________________ _____________________________________ (Ф.И.О. полностью) ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе медицинской организации Я ___________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) прошу прикрепить гражданина __________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Дата рождения_________________________________ , пол _____________________ мужской / женский ____________________ (число, месяц, год) (нужное подчеркнуть) законным представителем которого я являюсь: _____________________________________________________________________ (указать основание: а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность; в) попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи документа, подтверждающего право законного представителя) Прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к _______________________________________________ ГБУЗ «ДГП № 145 ДЗМ» ______________________________________ (полное название медицинской организации) Страховой медицинский полис (временное свидетельство) № _________________________________________________________ Выдан страховой медицинской организацией ______________________________________________________________________ « __ » _____________ .20 ______ года. Домашний адрес: ______________________________________________________________________________________________ (по постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации) (нужное подчеркнуть) Место регистрации (по паспорту): ____________________________________________________ дата регистрации ____________ Прикреплен к медицинской организации __________________________________________________________________________ (наименование) Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации) Паспорт, свидетельство о рождении или другой документ, удостоверяющий личность регистрирующегося гражданина: ________________________________________________________________________________ серия ___________ № _________ , выдан " __ " __________________ года ____________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен. « __ » ___________ 20 ___ года Личная подпись _________________________ ( ______________________________________ ) (Ф.И.О.) Дата и время регистрации заявления: « _____ » _____20___ года _____: ____ РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА: Прикрепить с « ___ » __________ 20 __ года Участок № _____________ Врач ___________________________________________ Отказать в прикреплении в связи _________________________________________________________________________________ _______________________________________Г.Н. Борисова_________________________________________________________________ (подпись) « __ » ____________ 20 ____ года МП. (Ф.И.О. главного врача) По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки « __ » ____________ 20 ____ г. Получил копию заявления ________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О.)