Внутренний контроль качества оказания медицинских услуг

Федеральное государственное бюджетное
научное учреждение
«Дальневосточный научный центр физиологии
и патологии дыхания»
(ДНЦ ФПД)
ПРИКАЗ
Форма по ОКУД
по ОКПО 04778943
Номер
документа
32-П
Дата составления
12.01.2015
«Об утверждении «Положения
о системе внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской деятельности
в клинике ДНЦ ФПД
В соответствии с Федеральным законом РФ от 21.11.2011. № 323-ФЗ «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом МЗ СР РФ от 31.12.2006. №
905 «Об утверждении административного регламента Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по
осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи»,
приказом МЗ СР РФ от 07.11.2011. № 1330н «Об утверждении административного
регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития по исполнению государственной функции по контролю за порядком производства
медицинской экспертизы», постановлением правительства РФ от 12.11.2012г №1152 "Об
утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской
деятельности".
приказом МЗРФ№ 1340 «Об утверждении порядка и проведения ведомственного контроля
качества и безопасности медицинской деятельности» от 21.12.2012г, приказом МЗ СР РФ от
05.05.2012г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии
медицинской организации», Федеральным законом от 02.04.2006. № 59-ФЗ «О порядке
рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», приказа МЗАО №1500 от
25.12.2013г, а также с целью упорядочения существующей системы контроля качества
оказания медицинской помощи в клинике ДНЦ ФПД,
ПРИКАЗЫВАЮ:
Утвердить:
1. Положение о системе внутреннего контроля качества медицинской помощи в клинике.
2. Положение о проведении социологических опросов удовлетворенности пациентов
оказываемой медицинской помощью.
3. Образцы анкет для изучения удовлетворенности пациентов качеством медицинской
помощи.
Директор ДНЦ ФПД,
член-корреспондент РАН
В.П.Колосов
Приложение № 1
к приказу № 32-П от 12.01.2015г.
Положение о системе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской
деятельности в клинике ДНЦ ФПД
I Общие положения:
1. Целью осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской
деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи
надлежащего качества.
2. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы экспертизы
качества медицинской помощи в отделениях клиники.
3. Объектом контроля качества является медицинская помощь – комплекс мероприятий,
направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя
предоставление медицинских услуг.
4. Система внутреннего контроля качества медицинской помощи включает в себя
следующие элементы:
- экспертиза процесса и результатов оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- выявление дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное
действие и повлекших за собой снижение качества медицинской помощи;
- проведение оперативных корригирующих воздействий по устранению причин и условий
снижения качества медицинской помощи;
- выбор наиболее рациональных управленческих решений для повышения качества
медицинской помощи;
- контроль за реализацией рациональных управленческих решений и оценка их
результативности.
II Организация и порядок проведения экспертизы качества
медицинской помощи (ЭКМП) в клинике ДНЦ ФПД:
1. ЭКМП предусматривает сопоставление оказанной конкретному пациенту медицинской
помощи с утвержденными лечебно-диагностическими стандартами. В случае отклонения
объема оказанной медицинской помощи от стандарта необходимо учитывать все
особенности конкретного случая и условия оказания медицинской помощи.
2. ЭКМП осуществляется в 3 ступени:
I – заведующий отделением;
II –председатель ВК;
III – врачебная комиссия клиники (ВК).
3. Для проведения ЭКМП используются медицинские документы, содержащие информацию
о ходе выполнения лечебно-диагностических мероприятий: медицинская карта
стационарного больного (ф. № 003/у), медицинская карта амбулаторного больного
(ф.№025/у-04). Для объективизации оценки могут использоваться другие источники
информации: журналы регистрации больных, справки, эпикризы и др. При необходимости
возможен очный осмотр пациента.
4. Заведующие отделениями стационара
подвергают ЭКМП все случаи оказания
медицинской помощи, оценивая качество выполнения лечебно-диагностического стандарта,
учитывая при этом особенности каждого конкретного случая. На I этапе ЭКМП ведется
Журнал экспертной оценки качества медицинской помощи.
Заведующий КДО подвергает контролю не менее 100 законченных случаев в квартал с
занесением данных в Журнал экспертной оценки качества медицинской помощи или в
компьютерную программу с дальнейшей ежеквартальной распечаткой.
5. Председатель ВК подвергает ЭКМП не менее 100 законченных случаев лечения в квартал
с заполнением «Карты оценки качества и эффективности медицинской помощи». Карты в
последующем обрабатываются с помощью компьютерной программы с расчетом показателя
уровня качества лечения (УКЛ) по подразделениям, отдельным врачам, нозологиям,
профилям. Председатель ВК ежеквартально анализирует полученные результаты ЭКМП,
представляя отчет заведующим отделениями и заместителю директора по лечебной и
научной работе.
6. Все случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть
подвергнутыми ЭКМП, что обеспечивается статистическим методом «случайной выборки».
7. ЭКМП обязательно подлежат:
- случаи летальных исходов;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной
нетрудоспособности);
- случаи расхождения диагнозов;
- случаи повторной госпитализации;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.
8. Результаты ЭКМП являются предметом обсуждения на отделенческих совещаниях и
заседаниях Лечебного совета клиники и позволяют разрабатывать мероприятия по
повышению квалификации медицинского персонала, улучшению взаимодействия с другими
структурными подразделениями учреждения, внедрение стандартов, протоколов ведения
больных, предложения по улучшению материально-технической базы структурных
подразделений и др. Обобщенные показатели ЭКМП могут быть использованы для
дифференцированной оплаты труда медицинских работников (начисление премии).
Приложение № 2
к приказу №32-П от 12.01.2015г.
Положение
о
проведении
анкетирования
пациентов
для
изучения
удовлетворенности качеством медицинской помощи в клинике ДНЦ ФПД
их
1. В целях учета общественного мнения и оценки эффективности оказания медицинской
помощи используется показатель удовлетворенности пациентов, под которым понимается
степень реализации потребностей и ожиданий пациентов в отношении полученной
медицинской помощи в данной медицинской организации.
2. Организованный сбор информации осуществляется не реже 2-х раз в год, в процессе
текущей работы учреждения. Заполнение анкет для изучения удовлетворенности пациентов
медицинской помощью осуществляется на добровольной основе всеми желающими
пациентами.
3. Анкетный опрос проводится во всех структурных подразделениях клиники. Объем
выборочной совокупности составляет не менее 150 случайно отобранных респондентов в
год. Чтобы не получить однотипные ответы, лица, привлекаемые к анкетированию, должны
находиться в разных стационарных отделениях и лечиться у разных врачей.
4. Раздача и сбор анкет проводится в клинике ответственным лицом, назначаемым приказом
руководителя учреждения. Респондентам должна быть гарантирована анонимность опроса:
заполнение анкет, самостоятельное опускания анкеты в закрытый ящик, проведение опроса с
помощью медработников, не участвующих в оказании медицинской помощи
опрашиваемому.
5. Статистическая обработка анкет и анализ проведенного опроса пациентов проводится в
оргметодкабинете клиники. Результаты анкетирования доводятся до сведения руководства
клиники и учреждения.
Приложение № 3
к приказу № 32-П от 12.01.2015г.
ОБРАЗЕЦ АНКЕТЫ
пациента стационарного отделения ____________________________клиники ДНЦ ФПД
Заполнение нашей анкеты анонимно и осуществляется на добровольной основе. Ваши
индивидуальные ответы огласке не подлежат. Будут использованы только обобщенные
результаты статистической обработки данных.
При заполнении анкеты в правом столбце обведите номер ответа, в наибольшей степени
отражающего Ваше мнение, а в левом подчеркните имеющиеся уточнения. Ваши оценки
помогут нам выявить недостатки и улучшить нашу работу.
№
п/п
1
Ваш пол:
НАШИ ВОПРОСЫ
2
Ваш возраст:
3
Назовите Вашего лечащего врача.
4
Каким медицинским учреждением Вы были
направлены в нашу клинику?
5
Пришлось ли Вам преодолевать какие-либо
организационные трудности, чтобы попасть на
прием/лечение в наше учреждение? (ожидание
очереди на госпитализацию, запись на прием в
поликлинике, очередь в регистратуру и т.п.).
ВАШИ ОТВЕТЫ
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
Мужской.
Женский.
18-30 лет.
31-40 лет.
41-50 лет.
51-60 лет.
старше 60 лет.

1. Муниципальной, районной
поликлиникой.
2. В связи с договором добровольного
страхования.
3. Обратились самостоятельно.
1. Да, очень существенные.
2. Трудности были, но несущественные.
3. Нет, не пришлось.
6
Удовлетворены ли Вы работой регистратуры?
1. Да.
2. Нет (укажите
причину)_______________________
___
7
Удовлетворены ли Вы качеством медицинского
обслуживания в консультативнодиагностическом отделении?
1. Да.
2. Нет (укажите
причину)_______________________
___
8
Осматривал ли Вас врач в приемном отделении?
9
Ознакомили ли Вас при поступлении с режимом
в отделении?
Как Вы оцениваете расположенность к Вам
медицинского персонала отделения
(внимательность, заинтересованность,
доброжелательность, бескорыстие)?
Вы были осмотрены лечащим врачом в
отделении…
1.
2.
1.
2.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
10
11
Да.
Нет.
Да.
Нет.
Очень высоко.
Высоко.
Средне.
Низко.
В первый день.
На следующий день.
12
Как лечащий врач представился Вам?
1. Назвал ФИО.
2. Никак.
13
На какой день Вы были осмотрены заведующим
отделением?
14
Что Вы можете сказать о работе своего
лечащего врача (профессионализм,
неформальное отношение к делу, адекватность
методов диагностики и лечения, искреннее
желание помочь пациенту, заинтересованность в
результатах)?
Как бы Вы оценили отношение к работе
среднего медицинского персонала
(профессиональные навыки, добросовестность,
четкость выполнения манипуляций и процедур,
дисциплинированность, ответственность и пр.)?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
15
16
17
18
19
20
21
22
1.
2.
3.
4.
В первый день.
В течение 3-х дней.
Не осматривался.
Доволен в высокой степени.
Вполне доволен.
В среднем нормально.
Не доволен (чем
именно)________________________
__
Очень высоко.
Высоко.
Средне.
Низко
(причина)______________________
____
Очень высоко.
Высоко.
Средне.
Низко.
Как Вы можете оценить диагностические
возможности нашей клиники,
немедикаментозные методы лечения и
лекарственные препараты, используемые в
стационаре.
Насколько комфортны для Вас условия
пребывания в нашей клинике (санитарногигиеническое состояние, условия ожидания
приема в поликлинике и пр.)?
1.
2.
3.
4.
Удовлетворены ли Вы качеством пищи в
стационаре, ее количеством, временем приема
пищи?
Вежливо ли Вас обслуживают в столовой?
1. Да.
2. Нет (чем)_____________________
Довольны ли Вы в целом результатами лечения
в нашем учреждении (решением проблемы,
явившейся причиной обращения в поликлинику
или госпитализации и пр.)?
Как бы Вы в целом определили Ваше
отношение к работе нашего учреждения?
1. Вполне комфортные.
2. Средние.
3. Плохие (что
именно)________________________
__
1.
2.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
Да.
Нет.
Доволен в высокой степени.
Вполне доволен.
В среднем нормально.
Не доволен.
Удовлетворен в высшей степени.
Удовлетворен в основном.
Удовлетворен частично.
В целом не удовлетворен.
Совершенно не удовлетворен.
Ваши предложения и пожелания:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Благодарим за участие!
Приложение №4
к приказу №32-П от 12.01.2015г.
ОБРАЗЕЦ АНКЕТЫ
пациента консультативно-диагностического отделения (КДО)
клиники ДНЦ ФПД
Заполнение нашей анкеты анонимно и осуществляется на добровольной основе. Ваши
индивидуальные ответы огласке не подлежат. Будут использованы только обобщенные
результаты статистической обработки данных.
При заполнении анкеты в правом столбце обведите номер ответа, в наибольшей степени
отражающего Ваше мнение, а в левом подчеркните имеющиеся уточнения. Ваши оценки
помогут нам выявить недостатки и улучшить нашу работу.
№
п/п
1
Ваш пол:
НАШИ ВОПРОСЫ
2
Ваш возраст:
3
Каким медицинским учреждением Вы были
направлены в нашу клинику?
4
Пришлось ли Вам преодолевать какие-либо
организационные трудности в ЛПУ по месту
жительства, чтобы попасть на прием/лечение в
наше учреждение?
ВАШИ ОТВЕТЫ
1.Мужской.
2.Женский.
1. 18-30 лет.
2. 31-40 лет.
3. 41-50 лет.
4. 51-60 лет.
5. старше 60 лет.
1. Муниципальной, районной
поликлиникой.
2. В связи с договором добровольного
страхования.
3. Обратились самостоятельно.
1. Да (какие?)_____________________
2. Трудности были, но несущественные.
3. Нет, не пришлось.
5
Удовлетворены ли Вы работой нашей
регистратуры?
1. Да.
2. В основном - удовлетворен
3. Нет (укажите
причину)_______________________
___
6
1. Очень высоко.
2. Высоко.
3. Средне.
4. Низко.
7
Как оцениваете расположенность к Вам
медицинского персонала консультативнодиагностического отделения (внимательность,
заинтересованность, доброжелательность,
бескорыстие)?
Как врач представился Вам?
8
У каких специалистов Вы побывали на приеме?
1. Назвал ФИО.
2. Никак.
1. Пульмонолог
9
Что Вы можете сказать о работе врача
(профессионализм, неформальное отношение к
делу, адекватность методов диагностики и
лечения, искреннее желание помочь пациенту,
заинтересованность в результатах)?
10
Как бы Вы оценили отношение к работе
среднего медицинского персонала
(профессиональные навыки, добросовестность,
четкость выполнения манипуляций и процедур,
дисциплинированность, ответственность и пр.)?
11
Как Вы можете оценить диагностические
возможности консультативно-диагностического
отделения?
12
Насколько комфортны для Вас условия
пребывания в КДО (санитарно-гигиеническое
состояние, условия ожидания приема и пр.)?
13
Как долго Вы проходили назначенные
обследования?
14
Как бы Вы в целом определили Ваше
отношение к работе консультативнодиагностического отделения?
2. Терапевт
3. Отоларинголог
4. Акушер-гинеколог
5. Аллерголог
6. Невролог
7. Офтальмолог
8. Уролог
9. Дерматолог
10. Кардиолог
11. Другой врач:
1. Доволен в высокой степени.
2. Вполне доволен.
3. В среднем нормально.
4. Не доволен (чем
именно)________________________
__
1. Очень высоко.
2. Высоко.
3. Средне.
4. Низко
(причина)______________________
____
1. Очень высоко.
2. Высоко.
3. Средне.
4. Низко.
1. Вполне комфортные.
2. Средние.
3. Плохие (что
именно)________________________
__
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
В течение одного дня
В течение 2-3 дней
Более 3 дней
Удовлетворен
Удовлетворен в основном.
Удовлетворен частично.
В целом не удовлетворен.
Совершенно не удовлетворен.
Ваши замечания, предложения и пожелания:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Благодарим за участие!