Лечение доброкачественного пароксизмального позицион-

Бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области Вологодская
областная клиническая больница
Лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ)
(информационное письмо- 2015 год)
Определение. ДППГ—заболевание лабиринта, которое проявляется
приступами вестибулярного головокружения, возникающими при изменении
положения головы, например :
при перевороте в постели. ДППГ-наиболее частая причина периферического
вестибулярного головокружения (около 20%).К примеру, в Германии ДППГ
ежегодно страдает более одного миллиона человек, чаще болеют женщины.
Вероятность развития заболевания в течении жизни составляет около 10%.
ДППГ было впервые описано Т.Адлером в 1897 г, затем более подробноР.Барани в 1921г.
Этиология и патогенез. В большинстве случаев (70-80%) не удаётся
установить причину заболевания (идиопатическое ДППГ), в части случаев
причиной заболевания становятся ЧМТ, лабиринтит, болезнь Меньера,
операции на среднем ухе или ОРВИ.
Возникновение ДППГ объясняется образованием отолитов (кристаллов
карбоната кальция) в купуле (купулолитиаз) или в каналах лабиринта
(каналолитиаз).
Наиболее благоприятные условия для осаждения отолитовых частиц и
формирования сгустка создаются во время сна, в период которого голова
длительное время остаётся неподвижной. При перемещении головы (поворот
в постели) сгусток смещается в плоскости поражённого канала, вызывая
«поршневый эффект» и возбуждение купулы ампулярного
рецептора. Асимметрия поступления импульсов от вестибулярных
рецепторов двух лабиринтов в ствол мозга вызывает развитие
головокружения, нистагма и вегетативных реакций. Наиболее часто(60-90%)
патологический процесс локализован в заднем полукружном
канале, реже в горизонтальном и переднем каналах.
Клиника. ДППГ проявляется внезапным приступом вестибулярного
(системного) головокружения при изменении положения головы и тела.
Чаще возникает утром после сна или ночью при перевороте в постели.
Головокружение большой интенсивности продолжается
не более одной минуты и сопровождается горизонтальным или
горизонтально-ротаторным нистагмом (медленная фаза нистагма направлена
в сторону поражённого уха, а быстрая –в противоположную сторону.
Окружающие предметы «вращаются» в направлении
быстрой фазы нистагма, т.е. в сторону здорового уха).
ДППГ может сопровождаться тошнотой и рвотой. Приступы ДППГ часто
возникают при запрокидывании головы назад или её наклоне вниз.
При ДППГ нет нарушения слуха, шума, звона в ушах, очаговых
неврологических знаков.
Диагноз. Основывается на анамнезе и клинической картине
приступов(характерные приступы, провоцирующиеся изменением
направления силы тяжести при изменении положения головы). Диагноз
ДППГ подтверждается проведением позиционных тестов, среди которых наиболее популярна проба Дикса—Холлпайка. При проведении пробы
пациентапереводят из положения сидя в положение лёжа на спине с головой,
повёрнутой в боковомнаправлении на 45 градусов и разогнутой примерно на
20 градусов назад. Если при этом после короткого (несколько секунд)
латентного периода развивается вестибулярное головокружение,
сопровождаемое горизонтально-ротаторным нистагмом, продолжительностью 20-40 сек, пробу считают положительной.( если при проведении пробы
головокружение и нистагм, как правило, вертикальный, направленный вниз,
возникают сразу после перехода в горизонтальное положение, без латентного
периода и продолжаются всё время пока больной лежит, то вероятно
объёмное образование в задней черепной ямке (показана
МРТ головного мозга). При ДППГ метод МРТ не выявляет изменений,
оъясняющих головокружение.
В настоящее время ДППГ мало известно врачам, что подтверждает
эпидемиологическое исследование, проведённое в Германии в 2007 году.
Правильный диагноз редко устанавливается при первом обращении к врачу,
эффективное лечение, включающие освободительные маневры, получают
только 10% пациентов.
Лечение. Основу лечения ДППГ составляют специальные упражнения и
лечебные маневры. Назначается вестибулярная гимнастика БрандтаДароффа, однако более эффективны освободительные приёмы, которые
выполняются с помощью врача. Их эффективность достигает 95%. Обычно
применяются два метода лечения, проводящихся в медицинском
учреждении. Приёмы позволяют переместить отолиты из заднего канала в
менеечувствительную область. Выполнение каждого приёма занимает около
15 минут.
Приём Семонта выполняется сидящим на кушетке пациентом, ноги
которого свешены вниз. Врач поворачивает и фиксирует голову в
горизонтальной плоскости на 45 градусов, в здоровую сторону. Затем
укладывает его боком на поражённую сторону. В этом положении пациент находится, пока не закончится головокружение. Затем врач,
продолжая фиксировать голову пациента в той же плоскости, укладывает его
на другой бок через положение «сидя на кушетке», сохраняя положение
головы в той же плоскости(лбом вниз)
Пациент находится в этой позиции до полного исчезновения
головокружения, после чего, не меняя положения головы, пациента
усаживают на кушетку. Фрагмент удаляется в результате инерции, поэтому приём Семонта должен выполняться быстро.
Приём Эпли выполняется по чёткой траектории при относительно
медленном переходеиз одного положения в другое. Из положения пациента
сидя на кушетке с поворотом головы в сторону поражённого лабиринта, врач
укладывает его па спину с запрокинутой назад головой на 45 градусов. Далее
поворачивает фиксированную голову в противоположную сторону ,в том же
направлении на кушетке. После этого пациент укладывается на бок, а его
голова поворачивается здоровым ухом вниз. Затем больной садится, его
голова наклоняется и поворачивается в сторону поражённого лабиринта.
Далее пациент возвращяется в исходное положение. Задержка в каждой из
этих позиций около 30 сек. За сеанс обычно проводится 2-4 маневра, что
обычно достаточно для полного купирования ДППГ.
При ДППГ, вызванным поражением горизонтального полукружного
канала, эффективен приём Лемперта. Пациент из исходного положения
,лёжа на спине ,поворачивается вдольпродольной оси на 270 градусов в
сторону здорового уха. Маневр может быть повторён.
Частота рецидивов ДППГ после выполнения этих лечебных приёмов
составляет около 30% в течении одного года, и в некоторых случаях может
потребоваться проведение повторного лечения.
Зав. неврологическим отделением,
главный внештатный специалист
департамента здравоохранения
И.А. Тиханкин