заявление-анкета клиента - пакет «зарплатный

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА КЛИЕНТА - ПАКЕТ «ЗАРПЛАТНЫЙ»
номер лицевого карт-счета (заполняется банком)
номер лицевого карт-счета «Накопительный» (заполняется банком)
пакет «Зарплатный»  Базовый;
обособленное структурное подразделение (заполняется банком)
 Стандартный;
 Специальный
Карт-счет в белорусских рублях для зачисления заработной платы на карточку:
 БелКарт
 MasterCard
I. Розничные банковские
услуги, входящие в
зарплатный пакет
Standard
 Maestro
MasterCard Gold
 VISA Electron
 VISA Gold
 VISA Classic
 VISA Gold с чипом
 VISA Classic с чипом
 VISA Platinum с чипом
Карт-счет «Накопительный» с выдачей карточки БелКарт-М (только для пакетов Стандартный и Специальный).
Предоставление кредита с использованием кредитной банковской пластиковой карточки
(только для пакетов Стандартный и Специальный).
Подключение к системе «Интернет-банкинг»:
 да
 нет
 да
 нет
О себе сообщаю следующее:



1. Фамилия Имя
Отчество:
(пожалуйста, используйте для каждого знака или пробела отдельную клетку)
2. Имя и Фамилия
латинскими буквами
(как в паспорте):

3. Фамилия до
изменения:

4. Дата и место
рождения:
дата:
5.
(пожалуйста, используйте для каждого знака или пробела отдельную клетку)
(пожалуйста, используйте для каждого знака или пробела отдельную клетку)
Гражданство (страна):
6. Данные документа,
удостоверяющего
личность:
7. Информация о
регистрации по месту
жительства:
8.
.., страна:  РБ,  другое (указать) __________________________,
область: ____________________, район: _______________________, населенный пункт: __________________
 Республика Беларусь,  другое (указать) ________________________
 паспорт,  вид на жительство; номер: ;
.., кем выдан: _________________________________________
_____________________________, личный номер: 
когда выдан:
почтовый индекс: _________, населенный пункт: ___________________, улица: ________________________,
дом: _____, корпус: ____, квартира: ____, дата регистрации по указанному адресу: ..
Адрес проживания:
9. Телефоны (с кодом) и
электронная почта:
10. Пароль для
идентификации Вас при
связи с банком (например,
девичья фамилия матери):
11. Профессиональная
деятельность по месту
работы:
 не отличается от адреса регистрации по месту жительства (в этом случае нижеприведенные данные не заполняются),
почтовый индекс: _________, населенный пункт: _____________________, улица: ______________________,
дом: _____, корпус: _____, квартира: _____
домашний: _________________________________, мобильный: ______________________________________,

рабочий: ________________________, e-mail:
использовать для рассылки выписки и рекламной информации об услугах Банка

(пожалуйста, используйте для каждого знака или пробела отдельную клетку)
 руководитель предприятия,  наемный работник,  предприниматель
наименование и адрес предприятия _____________________________________________________________,
почтовый индекс: ________, населенный пункт: _________________, улица: ___________________, дом: ___,
должность: __________________________________________________, стаж: ______ лет __________ месяцев,
телефон: __________________________________, факс: ___________________________________________
12.
Учетный
номер
плательщика,
на
основании
документа,
подтверждающего
постановку на учет в налоговом
органе (при наличии)
13. Сведения о въездной визе (для лиц, не
являющихся гражданами РБ, если
международным договором не предусмотрен
безвизовый въезд на территорию РБ), в том
числе срок, на который выдана виза
Подтверждаю, что Правила пользования банковской пластиковой карточкой получил(-а), ознакомлен(-а) и обязуюсь выполнять.
Со Сборником платы (вознаграждения) за операции, совершаемы ОАО «Белагропромбанк» ознакомлен(а), вознаграждение Банку обязуюсь
оплатить . Достоверность вышеуказанной информации гарантирую. Обязуюсь немедленно сообщить обо всех изменениях, которые
затрагивают данную информацию.
Клиент:
____________________/__________________________________/ «___» __________________ 201__ года
подпись
Фамилия И. О.
дата заполнения
Заполните нижеприведенные данные, в случае если Вы желаете получить овердрафтный кредит по карт-счету:
14. Размер лимита
овердрафта,
который Вы хотели бы
установить:
15. Наличие
непогашенных
обязательств (кредитов,
займов, поручительств, по
которым производятся
выплаты и др.) перед
банками или иными
организациями (в валюте
обязательства):
16. Дополнительная
информация:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Вид
обязательства
Банк / Организация
Величина задолженности по
обязательству *
Сумма платежа предыдущего
месяца **
* на дату заполнения заявления-анкеты, при овердрафтном кредитовании указывается лимит овердрафта
** основной долг и проценты, за исключением кредитов, полученных в рамках овердрафтного кредитования
Имеется ли у Вас просроченная задолженность по кредитным договорам на дату заполнения
заявления-анкеты?
Допускали ли Вы просроченную задолженность по кредитным договорам свыше 30
календарных дней?
Привлекались ли Вы к уголовной ответственности?
________________________________________________________________________________
(ст. УК РБ, дата, количество правонарушений, мера наказания)
Привлекались ли Вы к административной ответственности?
________________________________________________________________________________
(ст. КоАП , дата, количество правонарушений, мера наказания)
ДА
НЕТ








Настоящим подтверждаю, что я даю согласие на проведение проверки информации, указанной в анкете, а также иных данных обо мне в
государственных органах и иных организациях.
Прошу производить удержание из денежных средств, поступающих на мой карт-счет, сумм, необходимых для погашения кредита,
начисленных за его использование процентов и иных платежей.
___________________________________
подпись
Я ознакомился(-лась) и согласен(-на) со всеми условиями и порядком предоставления кредита, с возможностью уменьшения размера
запрашиваемого лимита кредита, а также размерами вознаграждений (платы) за операции, совершаемые ОАО «Белагропромбанк» (далее — Банк).
Заявляю, что полностью отдаю себе отчет в том, что:
1. Банк предоставляет кредит на принципах возвратности, платности, срочности и обеспеченности, т.е. кредит должен быть возвращен в
оговоренные договором сроки. За пользование кредитом Банку уплачиваются проценты и иные платежи, предусмотренные договором.
2. Банк до заключения договора об осуществлении овердрафтного кредитования предоставил информацию о суммах ежемесячных платежей,
подлежащих уплате в соответствии с договором, включая платежи по возврату (погашению) кредита, уплате процентов и иных платежей за
пользование кредитом, если обязанность их уплаты предусмотрена договором.
3. Банк имеет право потребовать досрочного возврата кредита и уплаты начисленных процентов за пользование кредитом в случае неисполнения
обязательств по возврату кредита или невыполнения любого из требований, оговоренных в договоре об осуществлении овердрафтного кредитования,
которое может быть заключен с Банком в будущем. При этом может возникнуть необходимость реализации (продажи) приобретаемого в кредит или
другого имущества.
4. Уклонение от выполнения предусмотренных договором об осуществлении овердрафтного кредитования обязанностей влечет ответственность в
соответствии с законодательством Республики Беларусь.
Нижеподписавшийся(-аяся) признает и согласен(-на) с тем, что:
а) кредит, на получение которого подается настоящее заявление-анкета, предоставляется под обеспечение согласно договору;
б) все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении-анкете, а также все требуемые Банком документы представлены исключительно для
получения кредита, однако Банк оставляет за собой право использовать их как доказательство при судебном разбирательстве;
в) любые сведения, содержащиеся в заявлении-анкете, могут быть в любое время проверены Банком (его правопреемником) с использованием
любых источников информации. Оригиналы и копии документов, предоставленных Банку, будут храниться в Банке, даже если в предоставлении
кредита будет отказано;
г) Банк, вправе отказать в предоставлении кредита без указания причин, в т.ч. при указании недостоверных сведений в заявлении-анкете;
д) Банк (его правопреемник) будет полагаться на информацию, содержащуюся в заявлении-анкете;
е) Банк не делает никаких заявлений и не дает никаких выраженных или подразумеваемых гарантий по поводу окончательных условий
кредитования. Принятие Банком данной заявления-анкеты к рассмотрению не является обязательством Банка предоставить кредит;
ж) Сведения, указанные в настоящем заявлении-анкете являются верными и точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь незамедлительно, в
течение 3-х рабочих дней, уведомить Банк в случае изменения сведений, указанных в заявлении анкете а также о любых обстоятельствах, способных
повлиять на выполнение обязательств по кредиту, который может быть предоставлен. С проектом договора об осуществлении овердрафтного
кредитования ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять.
Клиент: _____________________/
______________________________/ «____» ______________ 20____ года
подпись
Фамилия И. О.
.дата заполнения
Правильность заполнения заявления-анкеты и наличие необходимых документов проверил(а), подлинность подписи заявителя подтверждаю.
Примечание: ___________________________________________________________________________________________________________
Работник по продаже пакетов: _________________ /
подпись
__________________________ / «___» ______________ 201__ года
Фамилия И. О.
дата заполнения
Отметка Банка/Клиента о выдаче/получении Карточки и конверта с ПИН-кодом:
Банковскую пластиковую карточку и конверт с ПИН-кодом:
№
   , срок действия по /,
Банковскую пластиковую карточку БелКарт-М «Накопительную» и конверт с ПИН-кодом:
№
   , срок действия по /,
Выдал: _______________________/
подпись
Получил: _______________________/
подпись
_______________________________________/
Фамилия И. О. работника банка
_______________________________________/
Фамилия И. О. клиента
«___» __________________ 201_ года
дата заполнения
«___» __________________ 201_ года
дата заполнения
Отметка Банка/Клиента о выдаче/получении карточек с логином и паролем,
сеансовых ключей к системе «Интернет-банкинг»:
Карточка паролей №
Карточка ключей №
   

Карточки в неповрежденном виде выдал: _______________/ __________________________________/ «___» __________________ 201_ года
подпись
Фамилия И. О. работника банка
дата заполнения
Я обязуюсь уплатить Банку вознаграждение за подключение к системе «Интернет-банкинг» (в т.ч. при повторной активации услуги) в соответствии со Сборником платы
(вознаграждений) за операции, осуществляемые ОАО «Белагропромбанк», при подключении (активации) услуги.
Я ознакомлен(а) и согласен(на) с Перечнем предоставляемых посредством Системы услуг и Правилами пользования услугой «Интернет-банкинг» клиентами
ОАО «Белагропромбанк», принимаю их и обязуюсь выполнять в полном объеме.
Карточки в неповрежденном виде получил: ____________/
подпись
_________________________________/ «___» __________________ 201_ года
Фамилия И. О. клиента
дата заполнения
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
на оформление кредитной банковской пластиковой карточки на специальных условиях в рамках пакета «Зарплатный»
номер лицевого счета по учету кредита (заполняется банком)
II. Кредитование на потребительские
нужды с использованием кредитной
банковской пластиковой карточки
ОАО «Белагропромбанк»
А. Размер кредитного лимита,
который Вы хотели бы
установить:
Б. Способ получения отчетов по
совершенным операциям
(на русском языке):
 VISA ELECTRON CREDIT (возобновляемая кредитная линия)
 VISA INSTANT (невозобновляемая кредитная линия)
 MASTERCARD UNEMBOSSED
______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
 при обращении в банк
 по почте по адресу
проживания
 по e-mail
О себе сообщаю следующее:
Фамилия Имя Отчество:
17. Семейное положение:
18. Дети, не достигшие 18 лет и лица,
находящиеся у Вас на иждивении:
 женат/замужем,  холост/не замужем,  в разводе,  повторный брак,  вдовец/вдова
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество полностью, год рождения)
19. Образование
20. Отношение к воинской службе:
начальное,среднее, среднее специальное,  высшее,  второе высшее,  ученая степень
 военнослужащий,  отслужил (запас),  не отслужил,  невоеннообязанный,
 освобожден,  отсрочка до ..
Примечание: ________________________________________________________________________________
(указывается причина отсрочки / освобождения от воинской службы)
22. Наличие недвижимости в
Вашей собственности:
21. Наличие транспортного средства в
Вашей собственности:
 нет
23. Проживание:
 в собственном доме,  в собственной квартире,  по договору найма (поднайма),
 в служебном жилье, совместно с родителями,  совместно с родителями супруга/супруги,
 иное (поясните) _______________
24. Предыдущее
место
работы
(заполняется в случае, когда стаж на
текущем месте работы составляет
менее одного года):
 по трудовому договору  индивидуальный предприниматель
 учредитель/собственник/акционер юридического лица
наименование организации: _________________________________________________________________,
сфера деятельности организации: _____________________________________________________________,
адрес: ____________________________________________________________________________________,
телефон отдела кадров (с кодом): ____________________________, стаж: ________ лет _________ месяцев,
должность: _________________________________, род деятельности: _____________________________
25. Сведения о среднемесячных
расходах (за последние __ месяца)
размер коммунальных платежей ______________________рублей,
размер платы за телефон______________________рублей,
платежи за детские дошкольные учреждения и обучение детей_______________________-рублей,
иные обязательные платежи_________________рублей
26. Наличие
непогашенных
обязательств
(кредитов,
займов,
поручительств,
по
которым
производятся выплаты и др.) перед
банками или иными организациями
(не заполняется, в случае если
заполнен п.15 заявления-анкеты и
информация,
указанная
в
п.15
является актуальной):
27. Дополнительная:
 да
Вид
обязательства
Банк / Организация
 нет
Величина задолженности по
обязательству
(в валюте обязательства)*
 да
Сумма платежа предыдущего
месяца (в валюте
обязательства)**
* на дату заполнения заявления-анкеты, при овердрафтном кредитовании указывается лимит овердрафта
** основной долг и проценты, за исключением кредитов, полученных в рамках овердрафтного кредитования
При положительном ответе на указанные вопросы кратко поясните в графе
Примечание
Брали ли Вы ранее кредиты в ОАО «Белагропромбанк»?
Брали ли Вы ранее кредиты в иных банках?
Имеется ли у Вас просроченная задолженность по кредитным договорам, просроченные
долги на дату заполнения заявления-анкеты?
Допускали ли Вы просроченную задолженность по кредитным договорам свыше 30
календарных дней?
Имеются ли неисполненные Вами решения судебных органов, имеются ли против Вас
судебные иски?
Имеются ли у Вас просроченные долги?
Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов?
Есть ли у Вас задолженность по оплате коммунальных услуг?
ДА
НЕТ
















Привлекались ли Вы к административной ответственности?


Примечание (статья при наличии положительного ответа)______________________________
Привлекались ли Вы к уголовной ответственности?


Примечание (статья при наличии положительного ответа) _____________________________
Связь организации с ОАО «Белагропромбанк» (далее - Банк) (обязательно к заполнению в случае, когда
кредитополучатель является руководителем высшего звена, инсайдером):
 имеет счета в системе Банка,  имеет кредиты в системе Банка,  не связана с Банком.
Примечание _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 по почте по адресу: по месту
 лично в руки в Банке
28. Способ передачи Вам кредитного
договора:
Клиент:
 регистрации,  проживания,
____________________/__________________________________/ «___» __________________ 201__ года
подпись
Фамилия И. О.
дата заполнения
Настоящим подтверждаю, что я даю согласие на проведении проверки информации, указанной в заявлении-анкете, а также иных данных обо мне в
государственных органах и иных организациях. Договорные отношения с банком – получение кредита.
Клиент: __________________________/
подпись
_______________________________/
Фамилия И. О.
«____» ________________ 201____ года
дата заполнения
Я ознакомился(-лась) и согласен(-на) со всеми условиями и порядком предоставления кредита, с возможностью уменьшения размера
запрашиваемого лимита кредита, а также размерами вознаграждений (платы) за операции, совершаемые ОАО «Белагропромбанк» (далее — Банк).
Заявляю, что полностью отдаю себе отчет в том, что:
1. Банк предоставляет кредит на принципах возвратности, платности, срочности и обеспеченности, т.е. кредит должен быть возвращен в
оговоренные договором сроки. За пользование кредитом Банку уплачиваются проценты и иные платежи, предусмотренные договором. Исполнение
обязательств по кредитному договору должно быть обеспечено в соответствии с законодательством Республики Беларусь и локальными
нормативными правовыми актами Банка.
2. Банк до заключения договора предоставил информацию о суммах ежемесячных платежей, подлежащих уплате в соответствии с договором,
включая платежи по возврату (погашению) кредита, уплате процентов и иных платежей за пользование кредитом, если обязанность их уплаты
предусмотрена договором.
3. Банк имеет право потребовать досрочного возврата кредита и уплаты начисленных процентов за пользование кредитом в случае неисполнения
обязательств по возврату кредита или невыполнения любого из требований, оговоренных в договоре, который может быть заключен с Банком в
будущем. При этом может возникнуть необходимость реализации (продажи) приобретаемого в кредит или другого имущества.
4. Уклонение от выполнения предусмотренных договором обязанностей влечет ответственность в соответствии с законодательством Республики
Беларусь.
Нижеподписавшийся(-аяся) признает и согласен(-на) с тем, что:
а) кредит, на получение которого подается настоящее заявление-анкета, предоставляется под обеспечение согласно договору;
б) все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении-анкете, а также все требуемые Банком документы представлены исключительно для
получения кредита, однако Банк оставляет за собой право использовать их как доказательство при судебном разбирательстве;
в) любые сведения, содержащиеся в заявлении-анкете, могут быть в любое время проверены Банком (его правопреемником) с использованием
любых источников информации. Оригиналы и копии документов, предоставленных Банку, будут храниться в Банке, даже если в предоставлении
кредита будет отказано;
г) Банк, вправе отказать в предоставлении кредита без указания причин, в т.ч. при указании недостоверных сведений в заявлении-анкете;
д) Банк (его правопреемник) будет полагаться на информацию, содержащуюся в заявлении-анкете;
е) Банк не делает никаких заявлений и не дает никаких выраженных или подразумеваемых гарантий по поводу окончательных условий
кредитования. Принятие Банком данной заявления-анкеты к рассмотрению не является обязательством Банка предоставить кредит;
ж) Сведения, указанные в настоящем заявлении-анкете являются верными и точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь незамедлительно, в
течении 3-х рабочих дней, уведомить Банк в случае изменения сведений, указанных в заявлении анкете, а также о любых обстоятельствах, способных
повлиять на выполнение обязательств по кредиту, который может быть предоставлен. С проектом договора и размерами вознаграждений (платы)
Банку ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять.
Клиент: ___________________________/
________________________________/
подпись
Фамилия И. О.
«____» _________________ 201___ года
дата заполнения
Правильность заполнения заявления-анкеты и наличие необходимых документов проверил.
___________________________________ /_________________________/ ____________________/ «___» __________ 201__ года
должность лица, принявшего документы
подпись
Ф. И. О.
дата заполнения
Примечание: ___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
VISA _________________ MasterCard Unembossed и конверт с ПИН-кодом:
№    , срок действия по /,
Кредитную банковскую пластиковую карточку
Выдал: _______________________/
подпись
Получил: _______________________/
подпись
_______________________________________/
Фамилия И. О. сотрудника банка
_______________________________________/
Фамилия И. О. сотрудника банка
«___» __________________ 201__ года
дата заполнения
«___» __________________ 201__ года
дата заполнения