заявление-анкета клиента - пакет «забота

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА КЛИЕНТА - ПАКЕТ «ЗАБОТА»
договор текущего (расчетного) счета «Забота», к
которому выпускается банковская платежная
______________________________________________ карточка, № ______________________________
наименование подразделения (заполняется банком)
(заполняется банком)
Счет в белорусских рублях для зачисления пенсии на карточку:
Розничные
 БЕЛКАРТ неперсонализированная (срок действия 1 год)
банковские услуги,
 БЕЛКАРТ персонализированная (срок действия 3 года)
входящие в пакет
Подключение к системе «Интернет-банкинг»:
 да нет
«Забота»
Участие в рекламной акции «С заботой о Вас»:
 да1 нет
¹ Для участия в рекламной акции «С заботой о Вас» заполните, пожалуйста, приложение 1 к заявлению-анкете
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия Имя
Отчество:
2. Имя и Фамилия
латинскими
буквами
(как в паспорте):
(пожалуйста, используйте для каждого знака или пробела отдельную клетку)


3. Пол:
 мужской
 женский
фамилия (и) до изменения (если изменялась):
____________________________________________
4. Дата и место
рождения:
дата: .., страна:  РБ,  другое (указать) _____________,
область: _______________________, район: _______________________________,
нас.пункт: _______________________________
5. Гражданство
(страна):
 Республика Беларусь,  другое (указать) _______________________________
вид документа: _______________________________________________________;
6. Данные
документа,
удостоверяющего
личность:
; когда выдан:..,
сроком действия до: ..
номер:
кем выдан: ________________________________________________________,
идентификационный номер:
7. Информация о
регистрации:
8. Адрес
проживания:
9. Контактная
информация,
способы
получения
информации о
совершенных по
Карточке
операциях, а также

почтовый индекс: _________, населенный пункт: ___________________________,
улица: ___________________________,
дом: _____, корпус: ____, квартира: ____, дата регистрации по указанному адресу:
________________________
 не отличается от адреса регистрации
(в этом случае нижеприведенные данные не заполняются)
почтовый индекс: _________, населенный пункт: __________________________,
улица: ________________________________,
дом: _____, корпус: _____, квартира: _____
городской телефон:
+  
мобильный телефон:
+  
код страны
код страны
номер телефона
номер телефона
Velcom  MTC  life:) 
номер будет использоваться для услуг «USSD-банкинг» и «SMS-информирование»
пакет XL, а также для рассылки информации об услугах банка
сведения о
дополнительных
услугах:
изменить на пакет M 
 отказываюсь от подключения услуги «SMS-информирование»
e-mail: __________________________________________
 использовать для рассылки выписки и рекламной информации об услугах банка
Если не выбран не один из способов получения информации о совершенных по
карточке операциях, совершенные по карточке операции считаются
подтвержденными и последующие претензии по ним банком не принимаются.

10. Пароль:
(для идентификации Вас при связи с банком, например, девичья фамилия матери)
 пенсионное удостоверение,  удостоверение инвалида,
 иной документ, подтверждающий право на получение пенсии (пособия)

11. Реквизиты
удостоверения*
  ,
номер:
; когда выдан:
.
.
кем выдан: ________________________________________________________
* может не заполняться при достижении общеустановленного пенсионного
возраста либо за 6 месяцев до его достижения
12. Отношение к США в рамках Закона США «О
 имею не имею
налогообложении иностранных счетов» (FATCA)
Достоверность вышеуказанной информации гарантирую. Обязуюсь немедленно сообщить обо всех
изменениях, которые затрагивают данную информацию.
Клиент:
____________/
____________________________/ «___» ___________ 20__ года
подпись
Фамилия И. О.
дата заполнения
Работник,
______________/ ____________________________/ «___» ___________ 20___ года
подпись
Фамилия И. О.
дата заполнения
принявший заявление:
Заполните нижеприведенные данные, в случае если Вы желаете получить овердрафтный кредит по
счету:
13. Размер лимита _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
овердрафта,
(сумма цифрами и прописью)
который Вы
Может
ли
Банк
уменьшить
размер запрашиваемого Вами лимита овердрафта?
хотели бы
установить:
 да
 нет
Кредиты, займы, овердрафт:
Сумма платежа
Величина задолженности по
предыдущего месяца
Банк / Организация
обязательству (в валюте
(в валюте
обязательства)*
обязательства)**
14. Наличие
непогашенных
обязательств
(кредитов, займов, Договоры поручительства, по которым производятся выплаты:
поручительств и
Сумма платежа
Величина задолженности по
др.) перед банками
предыдущего месяца (в
Банк / Организация
обязательству (в валюте
или иными
валюте
обязательства)*
организациями:
обязательства)**
* на дату заполнения заявления-анкеты, при овердрафтном кредитовании
указывается лимит овердрафта
** основной долг и проценты, при овердрафтном кредитовании - проценты
15. Сведения о
среднемесячных
расходах
(за последние 3
месяца):
алименты ______________________________________________________ рублей
стоимость коммунальных услуг ____________________________________ рублей
плата за пользование жилым помещением (платежи по договору найма)
______________ рублей
размер платы за телефон (стационарный, мобильный) _________________ рублей
платежи по различным видам страхования (автомобиля, недвижимости, жизни и
здоровья и т.д.)_____________ рублей
плата за содержание детей в детских учреждениях ____________________ рублей
платежи за оплату обучения в средних, средних специальных и высших учебных
заведениях_________________рублей
расходы, связанные с эксплуатацией автомобиля (расходы на топливо, запасные
части, парковку и т.д.)__________ рублей
расходы, связанные с содержанием иждивенцев ______________________ рублей
ДА НЕТ
Брали ли Вы ранее кредиты в ОАО «Белагропромбанк»?
Брали ли Вы ранее кредиты в иных банках?
Имеется ли у Вас просроченная задолженность по кредитным
договорам на дату заполнения заявления-анкеты?
16. ДополнительДопускали ли Вы просроченную задолженность по кредитным
ная информация: договорам свыше 30 календарных дней?
Привлекались ли Вы к административной ответственности?
Привлекались ли Вы к уголовной ответственности?
Имеются ли у Вас просроченные долги?
Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов?
Есть ли у Вас задолженность по оплате коммунальных услуг?
Настоящим подтверждаю, что я даю согласие на проведении проверки информации, указанной в заявлении-анкете,
а также иных данных обо мне в государственных органах и иных организациях, в информационном ресурсе,
содержащем сведения о выполнении юридическими и физическими лицами обязательств. Договорные отношения
с банком – получение кредита.
Я ознакомился(-лась) и согласен(-на) со всеми условиями и порядком предоставления овердрафтного кредита, в
том числе обязуюсь вносить (оплачивать) в порядке, определенном Банком, плату (вознаграждение) за услуги
(операции), оказываемые (осуществляемые) Банком, в случаях и размерах, установленных локальным
нормативным правовым актом Банка, с которым ознакомлен и согласен (далее – плата (вознаграждение)).
Я уведомлен, что Банк вправе в одностороннем порядке изменить размер платы (вознаграждения). Информация об
изменении размера платы (вознаграждения) размещается на информационных стендах в офисах Банка или на
сайте Банка.
Заявляю, что полностью отдаю себе отчет в том, что:
1. Банк предоставляет овердрафтный кредит на принципах возвратности, платности, срочности и обеспеченности,
т.е. овердрафтный кредит должен быть возвращен в оговоренные договором сроки, за пользование кредитом Банку
уплачиваются проценты и иные платежи, предусмотренные договором, исполнение обязательств по кредитному
договору должно быть обеспечено в соответствии с законодательством Республики Беларусь и локальными
нормативными правовыми актами Банка.
2. Банк имеет право потребовать досрочного возврата овердрафтного кредита и уплаты начисленных процентов за
пользование им в случае неисполнения обязательств по возврату овердрафтного кредита или невыполнения
любого из требований, оговоренных в договоре, который может быть заключен с Банком в будущем. При этом
может возникнуть необходимость реализации (продажи) приобретаемого по овердрафтному кредиту или другого
имущества.
3. Уклонение от выполнения предусмотренных договором обязанностей влечет ответственность в соответствии с
договором и законодательством Республики Беларусь.
Нижеподписавшийся(-аяся) признает и согласен(-на) с тем, что:
а) овердрафтный кредит, на получение которого подается настоящее заявление-анкета, предоставляется под
обеспечение согласно договору;
б) все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении-анкете, а также все требуемые Банком документы
представлены исключительно для получения овердрафтного кредита, однако Банк оставляет за собой право
использовать их как доказательство при судебном разбирательстве;
в) любые сведения, содержащиеся в заявлении-анкете, могут быть в любое время проверены Банком (его
правопреемником) с использованием любых источников информации. Оригиналы и копии документов,
предоставленных Банку, будут храниться в Банке, даже если в предоставлении овердрафтного кредита будет
отказано;
г) Банк, вправе отказать в предоставлении кредита без указания причин, в т.ч. при указании недостоверных
сведений в заявлении-анкете;
д) Банк (его правопреемник) будет полагаться на информацию, содержащуюся в заявлении-анкете;
е) Банк не делает никаких заявлений и не дает никаких выраженных или подразумеваемых гарантий по поводу
окончательных условий овердрафтного кредитования. Принятие Банком данной заявления-анкеты к рассмотрению
не является обязательством Банка предоставить овердрафтный кредит;
ж) Сведения, указанные в настоящем заявлении-анкете являются верными и точными на нижеуказанную дату.
Обязуюсь незамедлительно, в течение 3-х рабочих дней, уведомить Банк в случае изменения сведений, указанных
в заявлении анкете, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение обязательств по
овердрафтного кредиту, который может быть предоставлен. С проектом договора ознакомлен(а) и обязуюсь
выполнять.
Подтверждаю получение от Банка следующей информации:
рекомендаций по безопасному использованию карточки;
сведений о перечне и размерах вознаграждений и плат по операциям при использовании карточки;
о способах получения информации о каждой совершенной при использовании карточки операции, повлекшей
изменение размера задолженности на счете по учету кредитов, о блокировке карточки без предварительного
разрешения в целях предотвращения несанкционированного доступа к счету по учету кредитов;
о контактной информацию для связи с банком (уполномоченной банком организацией) в рабочие и выходные
(праздничные) дни.
Прошу производить удержание из денежных средств, поступающих на мой счет, сумм, необходимых для
погашения овердрафтного кредита, начисленных за его использование процентов и иных платежей.
Клиент: _________________/
______________________________/ «____» __________ 20____ года
подпись
Фамилия Имя Отчество полностью
дата заполнения
Правильность заполнения заявления-анкеты и наличие необходимых документов проверил(а),
подлинность подписи заявителя подтверждаю.
Примечание: ____________________________________________________________________________
Работник, принявший заявление: __________ / __________________ / «___» ___________ 201__ года
подпись
Фамилия И. О.
дата заполнения
Отметка Банка/Клиента о выдаче/получении Карточки и конверта с ПИН-кодом:
Банковскую платежную карточку БЕЛКАРТ и конверт с ПИН-кодом:
№
 **** **** , срок действия по /,
Выдал: ______________/
______________________________/
«___» _______________ 201__ года
Получил: ____________/
______________________________/
«___» _______________ 201__ года
подпись
подпись
Фамилия И. О. работника банка
Фамилия И. О. клиента
дата заполнения
дата заполнения
Отметка Банка/Клиента о выдаче/получении карточек с логином и паролем,
сеансовых ключей к системе «Интернет-банкинг»:
Карточка паролей
№
Карточка ключей №
   

Карточки в неповрежденном
виде выдал:
_____________ /__________________________/ «___» _________ 201__ года
подпись
Фамилия И. О. работника банка
дата заполнения
С Перечнем предоставляемых посредством системы «Интернет-банкинг» услуг ознакомлен(а) и
согласен(на). Условия оферты договора оказания услуги «Интернет-банкинг», принимаю и
обязуюсь выполнять в полном объеме.
Карточки в неповрежденном
виде получил(а)
____________ / ___________________ /
подпись
Фамилия И. О. клиента
«___»__________ 201__ года
дата заполнения