Ревматизм - общевоспалительный процесс с вовлечением соединительной ткани, обусловлнный бета-гемолитическим стрептококком группы А Острая ревматическая лихорадка - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе. развивающееся у предрасположенных лиц в связи с инфекцией, обусловленной бета-гемолитическим стрептококком группы А. КЛАССИФИКАЦИИ 1.Классификация А.И.Нестерова (1964) Фаза болезни Поражение сердца Поражение дру- Характер гих органов Активная: 1ст. ные течения Первичный ревмо- Полиартрит, по- острое, (минималь- кардит без порока изменения Ревмокардит лисерозит, воз- хорея. лабо- вратный с пороком рат.показателей) Ревматизм без по- цефалит, подострое, энцефа- затяжное, цере- цидивирующее, бральный васку- латентное мм/час) лит, Ш стю ( СОЭ бо- Васкулиты. Неактивная 0 ст, 1 ст., ПАст., лит, менингоэн- непрерывно ре- ПВст., Пст. (СОЭ 20-40 ражения сердца лее 40 мм/час) ХНК Миокардитичес- нефрит, тиреои- кий кардиосклероз дит, ирит, Порок сердца Последствия остаточные и яв- ления 2.Съезд ревматологов СССР,1985 год. А. Активный ревматизм (ревматизм в активной фазе) Ш ст. без вовлечения сердца (ревматический артрит, полиартрит, хорея) с вовлечением сердца (первичный ревмокардит, возвратный ревмокардит без порока или с пороком) 2. Международная статистическая классификация Х пересмотра Острая ревматическая лихорадка: без поражения сердца с поражением сердца хорея Хронические ревматические заболевания ПАТОГЕНЕЗ ИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 1 этап: образование иммунного комплекса, активация комплемента П этап: миграция макрофагов и тучных клеток, процессы альтерации и нарушения микроциркуляции Ш этап: нарушения процессов свертывания крови с развитием микротромбозов и микронекрозов СТАДИИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА 1. Альтеративно-экссудативная (3-4 недели) 2. Пролиферативная (1-5 месяцев) 3. Развитие ревматического склероза (5-6 месяцев) «На весь ревматический процесс уходит около 6 месяцев « (В.Т.Талалаев) ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ СТРЕПТОКОККА 1. М-протеин - обладает антигенными свойствами, снижает активность АТФ-азы лейкоцитов, способствует устойчивости к фагоцитозу. 2. Стрептолизин - S - оказывает прямое токсическое действие на эритроциты, тромбоциты, клетки миокарда и почек путем повышения проницаемости их клеточных и лизосомальных мембран. 3. Стрептолизин О - индуцирует выработку цитотоксических антител, 4. Стрептогиалуронидаза - повышает проницаемость тканей для токсинов 5.Стрептопротеиназа - вызывает деструкцию белко-мукополисахаридного комплекса основного вещества соединительной ткани. 6. Гиалуроновая кислота - компонент капсулы, обладающей гидрофильными свойствами, препятствует фагоцитозу. КРИТЕРИИ РЕВМАТИЗМА (А.А.Кисель Т.Джонс Всемирная ассоциация кардиологов ВОЗ (1988) Большие: кардит, полиартрит, хорея. колцевидная эритема и подкожные узелки Малые: лихорадка. артралгии. наличие порока или ревматической лихорадки в намнезе, изменения ЭКГ Диагноз достоверен при наличии 2 больших и 1 или 2 малых признаков и вероятен при наличии одного большого и 2 малых. Оговорка ВОЗ: обязательна связь со стрептококковой инфекцией в сроки, характерные для развития иммунного заболевани (10-14 дней). ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА: Ревматизм. а/ф, 1 ст. активности. Рецидивирующий эндомиокардит. Комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза. Миокардитический кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии. ХНК ПА ст. Ревматизм, н/ф. Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза. Миокардитический кардиосклероз. ХНК ПА ст. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1. Анализ крови общий 2. 2-хчасовая термометрия 3. Белковые фракции 4. С-претеин 5. Титры антистрептолизина-о.антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы 6. ЭКГ 7. ФКГ, ЭХОКГ, допплерЭХОКГ. ЛЕЧЕНИЕ 1. Режим палатный (или постельный) 2. Пенициллин 150000ед. через 3 часа на протяжении 7-10 дней. (затем бициллин-3 1500000ед 1 раз в неделю, затем бициллин - 5 1500000ед 1 раз в 3 недели) 3. Вольтарен (диклофенак-натрий) по 50 мг 3 раза в день КОМБИНИРОВАННЫЙ МИТРАЛЬНЫЙ ПОРОК КЛАССИФИКАЦИИ: 1. А.С.СМЕТНЕВ И В.Г.КУКЕС (1981) с преобладанием недостаточности с преобладанием стеноза без явного преобладания 2. Б.В.Петровский (1958) чистый митральный стеноз выраженный митральный стеноз с небольшой недостаточностью митрального клапана умеренный митральный стеноз со значительной митральной недостаточностью резко преобладающая или чистая недостаточность митрального клапана выраженный митральный стеноз в сочетании с грубыми поражениями других клапанов. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА И НЕДОСТАТОЧНОСТИ Клинические Митральный стеноз признаки Одышка Недостаточность митрального клапана выражена с начала заболева- появляется в поздних стадиях ния Кровохарканье часто в ранних стадиях редко. только в поздних стадиях Отек легких часто в ранних стадиях редко. только в поздних стадиях Недостаточность появляется рано появляется поздно не выражена резко выражена склонность к гипотензии норма 1 тон усилен. хлопающий ослаблен П тон на легочной ар- резко акцентуирован умеренно акцентуирован Интервал Q-1 тон более 0,07 менее 0,07 Щелчок открытия МК выражен не выражен Характер шума на диастолический с пресистоли- систолический распространя- верхушке ческим усилением ющийся в подмышечную об- кровообращения Пульсация грудной аорты Артериальное давление ФКГ и аускультация терией ласть ЭКГ Отклонение эл.оси вправо влево зубец Р P-mitrale не изменен Гипертрофия желу- правого левого резко выражены умеренные резко выступает не выступает дочков Рентгенологическое исследование Застойные явления в легких Дуга легочной арте- рии Левое предсердие умеренно увеличено значительно увеличено. пульсирует Левый желудочек не увеличен значительно увеличен Симптом коромысла отсутствует положительный значительно увеличено умеренно увеличено есть нет Пункция левого предсердия и желудочка Среднее давление в левом предсердии градиент диастолического давления между предсердием и желудочком Классификация митрального стеноза по А.Н.Бакулеву и Е.А.Дамиру 1 стадия - полной компенсации - площадь более 2,5 см. перепад давления вдвое обеспечивает достаточное прохождение крови даже при значит. физ нагр. П стадия - легочного застоя - (1,5-2 см). повышается давление в легочных капиллярах. возможен отек легких Ш стадия - правожелудочковая недостаточность 1У стадия - дистрофическая , резкого поражения миокарда. появляется мерцательная аритмия. возможен перевод пациента в Ш стадию У стадия - терминальная - необратимые изменения.