ФОРМА № 300

ФОРМА
№ 300
ФГБУ Государственная комиссия Российской Федерации
по испытанию и охране селекционных достижений
107139, Москва, Орликов пер.,1/11
Номер заявки
,__,__,__,__,__, / ,__,__,__,__,__,__,__,
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ДОПУСК
СЕЛЕКЦИОННОГО ДОСТИЖЕНИЯ
К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
Дата регистрации
,__,__,__,__,__,__,
(число, месяц, год)
1(а) Заявитель (и)
( Указать имя юридического или физического лица и его адрес)
1 (б) Гражданство ( только для физических лиц) 2 (а) Адрес и наименование лица, уполномоченного вести переписку по заявке
,__,__,__,__,__,__,
Телефон
Телефакс
E-mail:
2 (б) Адрес и наименование оригинатора селекционного достижения
,__,__,__,__,__,__,
Телефон
Телефакс
E-mail:
3 (а) Род, вид
( Русское название )
3 (б) Род, вид
( Латинское название )
4 (а) Предлагаемое название
4 (б) Селекционный номер
5 Авторы ( если авторы не являются заявителями)
( Указать полностью фамилии, имена и отчества авторов и их адреса )
По имеющейся у меня (нас) информации других действительных авторов нет.
6 Предыдущие
заявки
Зарегистрированы
в стране
дата
Номер
заявки
Стадия
Под каким
названием
(а) на предоставление охраны
(б) на допуск к
использованию
Я (мы) заявляю(ем), что материал, переданный с первой заявкой представляет данное селекционное достижение и соответствует настоящей заявке
7 Рекомендуемые оригинатором регионы испытания селекционного достижения
Направления
использования
Номера регионов (световые зоны)
( ненужные зачеркнуть)
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Прилагаемые к заявлению документы заявки :
[ ] - Анкета селекционного достижения в 3-х экземплярах,
6
6
7
7
[ ] - Описание селекционного достижения,
[ ] - Документ, подтверждающий право на подачу заявки (для правопреемников
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
и посредников),
[ ] - Комплект фотографий.
[ ] -..............................................................................................................................................................
Я(мы) прошу(сим) включить селекционное достижение в государственный реестр
селекционных достижений, допущенных к использованию.
Я(мы) заявляю(ем), что по имеющимся у меня (нас) сведениям информация, необходимая для
рассмотрения заявки и внесенная в настоящее заявление и в приложения, является окончательной
и правильной.
Я(мы) подтверждаю(ем), что образцы получены должным образом и представляют
репрезентативную выборку данного селекционного достижения.
Я(мы) обязуюсь(емся) безвозмездно предоставлять необходимое количество семян для
проведения испытаний на отличимость, однородность и стабильность, на хозяйственную
полезность в количестве и по адресам: указанным в разнарядках Госкомиссии, а также эталонный
образец селекционного достижения во ВНИИ растениеводства.
Я(мы) обязуемся оплачивать соответствующие государственные пошлины в установленные
сроки.
ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ)
МЕСТО ПЕЧАТИ(ЕЙ)