Согласие на участие в исследовании

Страница 1 из 2
[PI Name]
[Study Title]
SHORT FORM WRITTEN CONSENT DOCUMENT
FOR SUBJECTS WHO SPEAK RUSSIAN
DIRECTIONS FOR USE OF THIS TEMPLATE:
 This is a Russian translation of the sample Short Form. The English version is available on the IRB
website and must also be submitted to the IRB. If no changes are made to this translation (aside
from contact information, title of study, PI name) a certificate verifying translation is not
necessary as the English translation is available on our website. If any other text is added or
changed, a certificate verifying translation will be required.
 Review the document, “Short Form - Instructions for Use” available on the IRB website under
Forms.
 Replace bracketed items in the header, such as “[Title of Study]” with the requested information.
 Fill in the contact information as indicated in red text below.
 Delete template instructions.
 Please note: This Short Form does not include HIPAA Authorization language.
Согласие на участие в исследовании
Вас попросили принять участие в исследовании.
Прежде, чем Вы согласитесь на участие, исследователь должен объяснить Вам следующее:
(i) цели, методику и продолжительность исследования;
(ii) любую экспериментальную методику;
(iii) любой риск, дискомфорт или пользу, которые Вам можно предположительно ожидать
в ходе исследованя;
(iv) любые альтернативные процедуры или методы лечения, которые могут оказаться
полезными для Вас; и
(v) как будет сохраняться конфиденциальность Ваших данных.
Когда это уместно, исследователь также должен объяснить Вам:
(i) какая компенсация или лечение будут предоставлены в случае травмы;
(ii) наличие непредсказуемых факторов риска;
(iii) обстоятельства, при которых исследователь может остановить Ваше участие;
(iv) любые Ваши дополнительные расходы;
(v) что произойдет, если Вы решите прекратить участие;
(vi) когда Вам будут сообщаться новые результаты, которые могут повлиять на Ваше
решение продолжать Ваше участие; и
(vii) сколько человек примут участие в исследовании.
Если Вы согласитесь принять участие в исследовании, Вам должны предоставить подписанный
экземпляр этого документа и краткое изложение результатов исследования.
FOOTER FOR IRB USE ONLY
Version: K1408
«Image:Stamp»
«Institution»
«IRB»
«Approved» «ApprovedDate»
«Expiration» «ExpirationDate»
Страница 2 из 2
[PI Name]
[Study Title]
Если у Вас есть вопросы, или жалобы , связанные с этим исследованием, то Вы можете связаться с
доктором <<enter PI’s name>> по телефону <<enter telephone number used for questions, concerns, or
complaint>>. Если Вам нужна контактная информация по вопросам, связанным с получением
травмы в ходе данного исследования, то, пожалуйста, звоните доктору <<enter PI’s name>> по
телефону <<enter telephone number used for research-related injury or harm>>. Вы можете связаться
с доктором <<enter PI’s name>> по этим телефонам 24 часа в сутки.
Если у Вас есть вопросы относительно Ваших прав как участника данного исследования или у Вас
есть вопросы или жалобы, которые по Вашему мнению Вы не можете обсудить с исследователем,
проводящим данное исследование, обратитесь в офис Institutional Review Board Университета
штата Юты по телефону (801) 581-3655 или по электронной почте на irb@hsc.utah.edu.
Вы участвуете в этом исследовании добровольно, и Вас не могут подвергнуть дисциплинарному
взысканию или лишить социального пакета, если Вы откажитесь от участия в исследовании или
решите его прекратить.
Ваша подпись под этим документом означает, что как само исследование, так и вышеизложенная
информация, были Вам объяснены в устной форме, и что Вы добровольно соглашаетесь принять
участие в этом исследовании.
________________________
Имя участника
________________________
Подпись участника
________________________
Дата
________________________
Имя свидетеля
________________________
Подпись свидетеля
________________________
Дата
FOOTER FOR IRB USE ONLY
Version: K1408
«Image:Stamp»
«Institution»
«IRB»
«Approved» «ApprovedDate»
«Expiration» «ExpirationDate»