ОБРАЗЕЦ РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАТИТЬ Заместитель начальника УФСИН _____________________________ «____» __________ 20____ г. Начальнику УФСИН России по Тверской области от пенсионера УИС ________________ ________________________________ Адрес: ____________________________ __________________________________ Пенсионное удостоверение № ________ Лицевой счет № ___________________ Отделение Сбербанка № ____________ ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии со статьей 64 Положения о службе в органах внутренних дел Российской Федерации прошу выплатить денежную компенсацию на санаторно-курортное лечение и оздоровительный отдых за 20 ___ год мне и членам семьи: - жене _____________________________________________________ (Ф.И.О.) Паспорт жены: серия _______ № ___________ дата и место выдачи __________________________________________________________________ Свидетельство о браке: серия ___________ № ______________________ дата и место выдачи _______________________________________________ - детям до 18 лет: 1. ________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения ребенка) свидетельство о рождении: серия ___________ № __________ дата и место выдачи _________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения ребенка) свидетельство о рождении: серия ___________ № __________ дата и место выдачи _________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения ребенка) свидетельство о рождении: серия ___________ № __________ дата и место выдачи _________________________________________________________ Путевку в санаторий или дом отдыха (нужное подчеркнуть): не получал, получал бесплатно ___________________ (указать, в каком месяце), получал ______________________ (указать, в каком месяце). Подпись пенсионера УИС Минюста России __________________ «_____» ___________ 20___ г. Документы проверены _________________________________________. По пенсионному делу установлено: уволен по ______________, в/лет в льготном исчислении ___________________. Считаем возможным выплатить денежную компенсацию на санаторнокурортное лечение и оздоровительный отдых в размере: пенсионеру ________ руб. ______ коп.; жене _______ руб. _____ коп.; детям ______ чел. _______ руб. _____ коп. Всего подлежит выплате _____________ руб. ________ коп. __________________________________________________________________. (сумма прописью) Старший инспектор (инспектор) ГПО «____» __________ 20___ г.