На правах рукописи Пожарская Анна Михайловна

На правах рукописи
Пожарская Анна Михайловна
Тимпаностомия
при лечении острого среднего отита у детей
(14.01.03 – Болезни уха, горла и носа)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2013
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздрава РФ
Научный руководитель
Минасян Вартан Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО
РНИМУ им. Н.И.Пирогова
Официальные оппоненты
Свистушкин Валерий Михайлович - доктор медицинских наук,
профессор, руководитель ЛОР-клиники и заведующий кафедрой оториноларингологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Ивойлов Алексей Юрьевич - доктор медицинских наук, руководитель отдела ЛОР патологии детского возраста в ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы
Ведущая организация
ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ
Защита диссертации состоится 20 июня 2013г. в 13 ч на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический
Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе,
д.18а, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы.
Автореферат разослан «___»________________2013г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Лучшева Ю.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Острый средний отит (ОСО) до настоящего времени остается актуальной
проблемой детской отоларингологии. По данным М.Р.Богомильского (1999),
в структуре общей ЛОР патологии заболеваемость ОСО составляет около
половины всех болезней уха, а в детской популяции - приближается к 65 70%. На 1-ом году жизни примерно 60% детей хотя бы один раз болеют
ОСО, у 20% отмечается 2–3 рецидива заболевания, а к 3-х летнему возрасту
90% детей переносят это заболевание (Богомильский М., Страчунский
Л.,1999).
Неблагоприятные экологические факторы, широкое и не всегда рациональное применение антибактериальной терапии, снижение общей резистентности и повышение аллергизации организма, ранняя социализация –
вот лишь некоторые факторы, которые приводят к неуклонному росту заболеваемости ОСО среди детей, особенно младшего возраста (Арефьева
Н.А.1998, Милешина Н.А.,1999; Книпенберг А.Э.,2006; Berman S.,1995)
Актуальность данной проблемы обусловлена не только частотой патологии, но и тяжестью течения, возможностью развития внутричерепных отогенных осложнений, развитием рецидивирующих форм заболевания, приобретающих затяжной характер и приводящих к развитию экссудативного, адгезивного среднего отита и стойкой тугоухости (Камалова З.З., Дмитриев
Н.С.,2007; Семак Л.И. и соавт.,2008., Seven, H.,2005; Basavaraj S.,2005; Croche
Santander B.
et al.,2009)
Анатомо-физиологические особенности строения среднего уха и носоглотки у детей раннего возраста обуславливают трудности в обеспечении
полной санации полостей среднего уха и восстановлении дренажной функ-
ции слуховой трубы, что предопределяет склонность к персистированию
воспалительного процесса в среднем ухе.
Факторами, предрасполагающими к рецидивированию воспаления в среднем ухе и формированию затяжного характера процесса также являются нерациональная антибактериальная терапия (Козлов М.Я.,1981; Рязанцев
С.В.,2007), поздно выполненный парацентез (миринготомия) или отказ от него (Тарасова Г.Д.,2004), хронические воспалительные процессы верхних дыхательных путей (Минасян В.С.,2004), ранняя социализация детей.
Известно, что в лечении ОСО с перфоративной стадией особую значимость приобретает топическая терапия в очаге гнойного воспаления, успешность которой в значительной степени зависит от возможности дренирования
и аэрации полостей среднего уха. Однако высокие репаративные способности детского организма часто приводят к тому, что перфорация в барабанной
перепонке закрывается раньше, чем купирован патологический процесс в
барабанной полости, что становится причиной проведения повторных парацентезов, иногда неоднократных, т.к. в противном случае существует опасность развития экссудативного среднего отита, отогенных осложнений и
хронизации воспаления вследствие недостаточности вентиляции среднего
уха. По мнению С.Я.Косякова и А.С.Лопатина (2002), неблагоприятный исход ОСО в виде рецидивирующего течения встречается достаточно часто и
составляет до 1/3 случаев развития экссудативного среднего отита.
Продолжительное дренирование барабанной полости при ОСО у детей
может быть обеспечено установкой вентиляционной трубки, зафиксированной в барабанной перепонке, что широко применяется в терапии экссудативных средних отитов у детей и взрослых и носит название тимпаностомии или
шунтирования барабанной полости. В США шунтирование барабанной полости у детей при ОСО «с эффузией» (это понятие включает все средние отиты
с наличием экссудата за барабанной перепонкой) получило широкое распространение (Healy G.B.1996). В результате проведения данной операции
уменьшается секреторная функция слизистой оболочки, улучшается аэрация
и дренирование среднего уха, что позволяет значительно уменьшить явления
экссудации (Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П.,1988; Гаращенко
Т.И., Карнеева О.В.,1995). В нашей стране применение шунтирования в лечении ОСО у детей встречается в работе И.Ф.Петрова, 2006.
Таким образом, применение тимпаностомии при лечении ОСО у детей может повысить эффективность лечения и предотвратить рецидивы данного заболевания и представляет интерес для возможного внедрения в повседневную практику.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения острого гнойного среднего отита у детей
с помощью применения тимпаностомии.
Задачи исследования
1. Провести комплексное обследование детей с острым средним
отитом и определить показания и противопоказания к тимпаностомии
при остром средним отитом в детском возрасте.
2. Выявить особенности ведения больных острым средним отитом с
применением тимпаностомии.
3. Определить оптимальные сроки тимпаностомии у детей с острым
средним отитом.
4. Оценить эффективность лечения острого среднего отита с применением парацентеза и тимпаностомии.
5. Оценить состояние слуховой функции при использовании тимпаностомии в лечении острого среднего отита в отдаленном периоде.
Научная новизна работы
Определены показания и противопоказания к проведению тимпаностомии
при остром среднем отите в детском возрасте. Предложено применение тимпаностомии в лечении различных форм острого среднего отита у детей и
определены оптимальные сроки нахождения тимпаностомы. Доказана эффективность применения тимпаностомии по сравнению с парацентезом при
лечении острого среднего отита у детей.
Нами впервые установлена эффективность применения тимпаностомии в
лечении острого среднего отита у детей на основании результатов лечения
пациентов с использованием данной и стандартных схем лечения.
Практическая значимость работы
Применение тимпаностомии при остром среднем отите в детском возрасте
в лечении рецидивирующих и осложненных его форм предупреждает развитие рецидивов, осложнений заболевания, необратимых изменений в структурах среднего уха, стойкой тугоухости.
Данный метод может быть использован в стационарных условиях.
Внедрение полученных результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практику работы ЛОРотделения Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы, оториноларингологического отделения Тушинской ДГБ, отоларингологического отделения НЦЗД, а также используются при проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Тимпаностомия в лечении
острого гнойного перфоративного
среднего отита отличается многофакторным лечебным воздействием,
обусловленным возможностью дренирования и вентиляции полостей
среднего уха, топическим введением лекарственных растворов.
2. Применение тимпаностомии предотвращает проведение повторных парацентезов при ОСО в детском возрасте.
3.
Тимпаностомия - метод выбора в лечении острого гнойного
среднего отита у детей, так как позволяет в короткий срок добиться полноценной санации полостей среднего уха и ускорить восстановление
слуховой функции.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 9-м Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»
(Москва 2009).
Апробация работы прошла на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, сотрудников лаборатории «Патологии ЛОР-органов» и сотрудников ЛОР-отделений Морозовской ДГКБ и
РДГКБ города Москвы 26 июня 2012 г., протокол № 81/97.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включаю-
щего 122 источника, из которых 74 отечественных и 48 зарубежных. Диссертация содержит 33 таблицы, 9 диаграмм, иллюстрирована 37 рисунками.
Содержание работы
Общая характеристика больных и методов исследования
В основу работы положены результаты клинических наблюдений и обследования 182 детей (237 ушей) в возрасте от 6 месяцев до 12 лет с диагнозом ОГСО, которые находились на обследовании и лечении в оториноларингологическом, инфекционных, терапевтических отделениях и КДЦ Морозовской ДГКБ за период с 2009 по 2012 гг.
Критериями включения пациентов в исследование был возраст от 1 месяца до 12 лет и диагноз: ОГСО, доперфоративная и постперфоративная стадии (классификация Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Полякова
Т.С.,1997).
Распределение детей по возрасту проведено исходя из анатомофизиологических особенностей формирования структур среднего уха.
Возрастная и гендерная характеристика исследуемых пациентов представлена в таб. № 1.
Таблица 1. Возрастная и гендерная характеристика исследуемых пациентов(N=182 ребенка)
Пол
с 6 месяцев
с 3 лет
с 7 лет
ребенка
до 3 лет
до 7 лет
до 12 лет
Всего
Число детей
Девочки
30
46
9
85
Мальчики
32
51
14
97
Итого
62
97
23
182
Давность заболевания в 102 случаях (56%) не превышала 2 суток с момента начала заболевания до обращения в стационар; в 80 случаях (44%) пациенты были осмотрены на 3-4 сутки от начала заболевания. У 130 детей
(70%) пусковым моментом развития заболевания среднего уха явилась респираторная вирусная инфекция; в 52 случаях (30%) возникновению ОГСО
не предшествовало простудное заболевание.
С целью диагностики и объективной оценки течения патологического процесса и контроля результатов лечения мы использовали следующие клинические и инструментальные методы исследования:
1.Клиническое обследование пациентов (общее и оториноларингологическое). Всем детям в процессе лечения многократно проводили общий и
ЛОР осмотр, включающий в себя рино- и фарингоскопию, а также отоскопию с использованием отоскопа фирмы Welch Allyn (США) и цифрового
видеоотоскопа фирмы Welch Allyn (США).
2.Эндоскопическое исследование
Диагностическая эндоскопия носоглотки была проведена 118 детям с ОСО
старше 3 лет и 16 детям в возрасте с 2х до 3х лет, после нормализации самочувствия и общего состояния ребенка, обычно через 5-10 дней после начала
заболевания.62 пациентам эндоскопическое
исследование было повторно
проведено в процессе катамнестического наблюдения через 1 месяц после
выздоровления с целью определения дальнейшей тактики лечения. Нами использовались жесткие эндоскопы со световолоконной оптикой фирмы «Karl
Storz» (Германия) диаметром 2.7мм с торцевой и 30º оптикой и гибкие отоскопы Otopront (Германия).
3.Микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха было проведено 137 детям (179 ушей). Забор материала для проведения исследования выполняли в первые сутки после поступления в стационар ребенка с
перфоративной стадией ОГСО либо в первые сутки после выполнения парацентеза или миринготомии при шунтировании вне зависимости от того, получал ли ребенок перед этим антибактериальную терапию.
4. Исследование слуховой функции
Всем включенным в исследование пациентам перед выпиской из стационара
при условии отсутствия дефекта в барабанной перепонке (парацентезное или
тимпаностомическое отверстие, перфорация) было проведено исследование
слуха методом акустической импедансометрии. В дальнейшем оценку показателей акустической импедансометрии проводили большинству пациентов в
динамике в сроки 1 –2 недели(164 детям) и 4-6 недель (175 детям) после выписки; при наличии перфорации барабанной перепонки (парацентезное или
тимпаностомическое отверстие) данное исследование не проводили, больной
был отнесен к группе пациентов с тимпанограммой типа В. Пациентам, выписанным из стационара с тимпаностомой (25 ушей), акустическую импедансометрию проводили в сроки 0 - 14 дней после удаления или самостоятельного отторжения шунта при отсутствии визуальной перфорации и в динамике через 2-4 недели. Для выполнения акустической импедансометрии
нами использовался импедансометр Interacoustics AT 235 h (Дания).
104 детям с ОГСО в возрасте старше 5 лет была проведена тональная пороговая аудиометрия. Исследование проводили в 1-3 сутки поступления ребенка в стационар, перед выпиской и через 2-4 недели после удаления шунта и
восстановления целостности барабанной перепонки. Для проведения тональной пороговой аудиометрии использовали аудиометр АТ 235-Н (Дания).
Для лечения исследуемых пациентов с ОГСО мы применяли стандартную
схему медикаментозного лечения; при наличии показаний в случае согласия
родителей детям проводили парацентез; также в схему лечения ОГСО нами
была включена тимпаностомия, или шунтирование барабанной полости.
Стандартная терапия ОГСО включала антибактериальную, десенсибилизирующую, муколитическую терапию, местное лечение.
В качестве стартовой терапии использовали антибиотики широкого спектра действия: защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат),
цефалоспорины 1-3 поколения (цефазолин, цефиксим, цефуроксим, цефтриаксон, цефтазидим). Выбор конкретного препарата и пути введения основывался на тяжести течения заболевания и анамнестических данных о предшествующем назначении антибиотиков по поводу других заболеваний. Длительность антибактериальной терапии составила от 7 до 14 дней.
Помимо
антибактериальной
терапии,
назначали
блокаторы
Н1-
гистаминовых рецепторов 1(супрастин, тавегил) или 2 поколения (кларитин,
зиртек, фенистил), а также препараты с муколитическим действием (флюдитек, флуифорт).
Проводили местную терапию воспаления полости носа и носоглотки. После туалета полости носа и носоглотки с применением изотонических солевых растворов в виде капель (Физиомер, Аквамарис, Аквалор, Салин) выполняли аспирацию патологического отделяемого; закапывали сосудосуживающих средств в возрастной дозировке (оксиметазолин 0.01%, 0.025%, 0.05%,
ксилометазолин 0.05%, виброцил) и топических антибактериальных препаратов (изофра, полидекса с фенилэфрином, протаргол 2%, колларгол 2%).
Особое внимание мы уделяли местной терапии уха; проводили тщательный туалет наружного слухового прохода с целью удаления гнойноэпидермальных масс, мешающих оттоку патологического отделяемого из
среднего уха и проникновению лекарственных препаратов; при наличии перфорационного отверстия использовали антибактериальные капли Отофа, при
целостной барабанной перепонке назначали спиртосодержащие капли (Отипакс, Анауран).
Парацентез проводили по стандартной методике с использованием местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина стерильной парацентезной иглой; разрез производили в задне-нижнем квадранте барабанной
перепонки.
Применение тимпаностомии при лечении ОГСО проводили в следующих
случаях:
- при необходимости проведения повторного парацентеза при закрывшемся парацентезном отверстии или недостаточном оттоке отделяемого из
полостей среднего уха;
- при недостаточном оттоке из ранее состоятельной самопроизвольной
перфорации барабанной перепонки;
- при рецидиве ОСО или в случае, если в анамнезе у ребенка были указания на повторные средние отиты.
Тимпаностомию проводили в условиях кратковременной общей анестезии
под контролем операционного микроскопа или 70º эндоскопа (59 пациентов)
с использованием силиконовых и титановых шунтов диаметром 1,25 и 1,5мм
фирмы Kurz, Германия. Детям школьного возраста, при условии достижения
достаточного взаимопонимания с врачом, тимпаностомию выполняли в
условиях местной анестезии с использованием титановых шунтов с троакаром того же производителя.
При проведении тимпаностомии требовалось обеспечить визуальный контроль при установке шунта в барабанную перепонку; это делало невозможным манипуляции в анатомически узком и извитом слуховом проходе. По
той же причине не удавалось выполнить тимпаностомию при наличии воспалительного процесса наружного слухового прохода.
29 пациентам, у которых данный эпизод ОГСО был первым, удаление
тимпаностомы производили через 2-3 суток после прекращения отореи,
обычно на 4-8 день. 27 детям с указанием в анамнезе на повторные средние
отиты шунт был удален в течение 10-24 дней после установки. Пациентам с
рецидивом ОГСО (5 детей, 10 ушей) тимпаностомия пролонгировалась на
срок не более 5 месяцев. В отношении детей с продолженной после выписки
тимпаностомией решение об удалении шунта принимали индивидуально для
каждого пациента и определяли в зависимости от клинико-анамнестических
данных. Удаление шунта проводили под местной анестезией.
После выписки из стационара нами велось катамнестическое наблюдение детей сроком до 1 года.
При статистической обработке данных использовали программные
средства Microsoft Exсel 2007, математический аппарат нормального закона
распределения, определение доверительной вероятности с помощью биномиального распределения, корреляционный анализ.
Результаты исследований и их обсуждение
При комплексном обследовании 182 детей (237 ушей) с ОГСО нами были
отмечены следующие особенности.
Основополагающим критерием диагностики ОГСО были данные отоскопии или цифровой видеоотоскопии. Ведущими отоскопическими признаками для верификации диагноза ОСО были гиперемия барабанной перепонки,
выбухание, преимущественно в заднее-верхнем квадранте, непрозрачность
(мутная), нарушение подвижности, наличие за барабанной перепонкой патологического содержимого. При диагностике ОСО у детей первого года жизни
мы ориентировались на наличие трех из перечисленных признаков. Наиболее
часто встречающимися отоскопическими признаками были гиперемия барабанной перепонки (100%), сглаженность контуров (100%), нарушение прозрачности(96%) и выбухание барабанной перепонки (89%). Наличие патологического содержимого за барабанной перепонкой реже отмечалось у детей
школьного возраста (64%), чем у пациентов 3-7 лет (79%) и раннего возраста
(92%). Спонтанная перфорация барабанной перепонки определялась в 9 %
всех случаев; частота спонтанных перфораций возрастала с возрастом детей.
При первичном осмотре пациентов были установлены следующие диагнозы
(таб. № 2).
Во всех случаях гноетечения из среднего уха после проведения парацентеза
или миринготомии в процессе шунтирования барабанной полости нами было
проведено микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха.
По результатам микробиологического исследования рост микрофлоры при
посеве отделяемого из среднего уха наблюдался в 70,3 % случаев. Анализ
выявленной микрофлоры показал, что среди выделенных возбудителей на
долю S.pyogenes приходилось 15,09%, еще в 9,5% случаев встречалась микробная ассоциация S.pyogenes+S.aureus; S.pneumonia встречался в 16,76% и в
3,36% - в ассоциации с M.catarrhalis. H. Influenzae и S. Aureus изолированно
встречались соответственно в 10,05 и 15,07% случаев. Полученный микробный спектр в целом соответствует данным отечественных и зарубежных исследователей. Во всех 9 случаях течения ОСО, осложненного мастоидитом,
был выявлен s. Pyogenes, в 4 случаях – в ассоциации с S. Aureus.
Таблица № 2 Диагнозы, установленные при первичном осмотре
пациентов. (N=182 детей;n=237 ушей).
Локализация
с 6 месяцев
с 3 лет
с 7 лет
и стадия
до 3 лет
до 7 лет
до 12 лет
ОГСО
Всего
количество пациентов N
Односторонний
Перфоративная
стадия
Доперфоративная
стадия
Двусторонний
0
3
3
6
39
63
20
122
количество пациентов
Перфоративная
стадия
1
6
0
7
Доперфоративная
стадия
Итого
22
25
0
47
62
97
23
182
Результаты эндоскопического исследования носоглотки представлены в
таб. № 3.
Таблица3.Результаты эндоскопического исследования носоглотки
(N=136 детей)
Степень
с 6 месяцев
с 3 лет
с 7 лет
аденоидов
до 3 лет
до 7 лет
до 12 лет
Всего
Число детей
1 степень
2
18
9
29
2 степень
10
56
14
89
3 степень
6
21
Итого
18
95
27
23
136
По совокупности клинико-анамнестических данных и результатов эндоскопического исследования носоглотки 31 ребенку рекомендовано проведение плановой аденотомии.
У всех пациентов старше 5 лет, поступивших в стационар с диагнозом
ОГСО, была диагностирована кондуктивная тухоухость 2(67%) и 3(33%) степени.
В соответствии с различиями в проводимом лечении пациенты были
разделены нами на три группы.
1 группу (48 детей, 58 ушей) составили дети с ОГСО, которым проводилось
лечение по стандартной схеме и по причине отсутствия показаний или в связи с отказом родителей не применялись хирургические методы лечения. У 7
детей (9 ушей) была диагностирована перфоративная стадия ОГСО, 41 пациент (49 ушей) обратился с неперфоративной стадией ОГСО
Таблица 4. Показатели акустической импедансометрии у детей с ОГСО
1-ой группы
Тип тимпанограммы
(По Jerger, 1971)
Сроки проведения исследования
количество ушей n
перед выпиской
через 1-2 недели
через 1 месяц
Тип А
5 (9,4%)
9(15,3%)
15 (26,7%)
Тип В
21(39,6%)
17(28,9%)
14 (25%)
Тип С, а.р. «+»
10(10,6%)
7(11,8%)
3 (5,4%)
Тип С, а.р. «-»
27(50,9%)
25(44%)
24 (42,9%)
Итого
45 детей (53уха)
48 детей (58 ушей)
47 детей (56 ушей)
При сборе анамнеза мы выяснили, что у 11 детей в возрасте от 4 до 8
лет в анамнезе имелись указания на однократно перенесенный катаральный
отит в предшествующие 12 месяцев. 9 детям рекомендовали проведение парацентеза, но в связи с отказом родителей проводили консервативное лечение. В отношении оставшейся части пациентов была выбрана выжидательная
тактика, впоследствии применение хирургического вмешательства не потребовалось. Всем детям проводили лечение по стандартной схеме; смена антибактериальной терапии была проведена у 13 пациентов в связи с сохранением лихорадки (3 детей), гноетечения (1 ребенок), отрицательной динамикой
отоскопической картины (9 детей). Средняя продолжительность лечения составила 13±1,5 дня. Данные исследования слуха пациентов данной группы
представлены в таб. № 4.
Рецидив ОСО в течение 1 месяца после выздоровления наблюдался у 8
детей (10 ушей); дети лечились амбулаторно.
2 группу (68 детей, 95 ушей) составили пациенты с ОГСО, лечение которым проводилось по стандартной методике с применением парацентеза. В
анамнезе 24 пациентов имелись указания на перенесенные ранее ОСО, у 4
детей отмечались рецидивирующие ОГСО в течение 4-6 месяцев; у 40 пациентов в анамнезе ранее не отмечалось заболеваний уха. После выполнения
парацентеза и начала стандартной терапии у 37 пациентов отмечалась стойкая положительная динамика заболевания, выздоровление пациентов наступило в сроки 7 -10 дней. У 31 ребенка после выполнения парацентеза и начала лечения по стандартной схеме наступило улучшение состояния , но в те-
чение 1-5 суток отмечалось закрытие парацентезного отверстия, возникала
необходимость в возобновлении дренирования полости среднего уха. 12 пациентам было рекомендовано шунтирование барабанной полости , но не проведено из-за несогласия родителей. Родители 2 детей отказались от проведения повторного парацентеза. В 29 случаях пациентам выполнен повторный
парацентез, 5 пациентам пришлось повторить парацентез трехкратно,4 пациентам – более 3 раз. 19 пациентам была проведена смена антибактериальной
терапии в связи с неудовлетворительной динамикой лечения. Длительность
антибактериальной терапии составила дней.
Средняя продолжительность
лечения пациентов данной группы была 11±3 дня.
Данные исследования слуха представлены в таб. № 5
Таблица 5. Показатели акустической импедансометрии у детей с ОГСО
2-ой группы
Тип тимпанограммы
Сроки проведения исследования
количество ушей n
(По Jerger, 1971)
перед выпиской
через 1-2 недели
через 1 месяц
Тип А
13(13,8%)
25 (29,8%)
38 (42,2%)
Тип В
36(38,3%)
22 (26,2%)
16 (17,9%)
Тип С, а.р. «+»
10(10,6%)
7 (8,3%)
5(5,6%)
Тип С, а.р. «-»
35(66%)
30 (35,7%)
31 (34,5%)
Итого
67 детей (94 уха)
58 детей (84 уха)
64 ребенка (90 ушей)
В течение 1 месяца после выздоровления рецидивы наблюдались у 2 детей
(4 уха); пациенты лечились амбулаторно.
3 группу пациентов составили 66 детей (84 уха), которым в качестве способа трансмеатального дренирования при лечении ОГСО применена тимпаностомия. У всех пациентов данной группы наблюдалась неперфоративная
стадия ОГСО. При сборе анамнеза мы выяснили, что 32 ребенка перенесли
ОСО одно- или двукратно в течение года, а у 5 детей (10 ушей) имелись указания на рецидивирующие ОГСО в течение предшествующих 4 месяцев. 29
пациентов не имели в анамнезе указаний на заболевания среднего уха в течение предшествующего года.
В составе этой группы пациентов мы наблюдали 9 детей в возрасте от 11
месяцев до 11 лет, поступивших с ОГСО, осложненным легкими проявлениями начальной стадии мастоидита без субпериостального абсцесса (санирующая операция на сосцевидном отростке не требовалась). В анамнезе всех 9
пациентов имелись указания на «недолеченный» ОСО в течение предшествующих 1-2 месяцев (не выполняли или самовольно изменяли назначения
врача, настояли на преждевременной выписке из стационара, занимались самолечением и т.д.)
26 пациентам (33 уха) тимпаностомия выполнена вместо повторного парацентеза, из них - 10 детям (12 ушей) – при недостаточном оттоке из парацентезного отверстия, 27 детям (35 ушей) – при полностью закрывшемся парацентезном отверстии; 16 пациентам (24 уха) с указаниями на ОСО в
анамнезе, включая 5 детей (10 ушей), имеющих в анамнезе указания на рецидивирующие ОГСО, тимпаностомия выполнена в качестве единственного
вмешательства, альтернативного парацентезу. 59 пациентам (77 ушей) тимпаностомия проведена в условиях кратковременной общей анестезии; 7 пациентам (7 ушей) в возрасте от 8 до 12 лет установлен шунт с троакаром под
местной анестезией.
Пациентам с ОГСО, осложненным легкими проявлениями начальной стадии мастоидита без признаков субпериостального абсцесса (легкая и умеренная гиперемия и болезненность при пальпации заушной области, легкая
сглаженность заушной складки) тимпаностомия была проведена вместо повторного парацентеза, обеспечив максимальное дренирование и вентиляцию
барабанной полости на нужное время. Продолжительность антибактериальной терапии составляла 8 – 14 дней.
Шунт барабанной полости в нашем исследовании должен был выполнить
две основные функции:
-дренажную, т.е. обеспечить непрерывный отток патологического отделяемого из полости среднего уха;
-вентиляционную, обеспечив быструю аэрацию барабанной полости и
предотвратив условия для образования экссудата.
В первые сутки после проведения тимпаностомии манипуляции в слуховом проходе не проводили из-за опасности смещения шунта. Далее для сохранения проходимости тимпаностомы применяли закапывание в слуховой
проход капель Отофа, 2% перекиси водорода, туалет слухового прохода водным раствором хлоргексидина. Муколитики прямого действия локально
нами не использовались, т.к. вызывали болезненные ощущения и негативную
реакцию детей.
У 8 детей отмечалось раннее самопроизвольное выпадение шунта на 3-5
день после установки. В 2 случаях у пациентов (2 уха) проходимость тимпаностомической трубки была утрачена на 2 сутки после установки. Восстановить ее не удалось. Шунты элиминировались самостоятельно на 3-4 день
после операции. Необходимости в повторном шунтировании не возникало.
29 Пациентам, у которых данный эпизод ОГСО был первым, тимпаностому удалили через 2-3 суток после прекращения отореи,
на 4-8 день.
27 детям с указанием в анамнезе на повторные средние отиты шунт был удален в течение 10-24 дней после установки, 25 – амбулаторно после выписки
из стационара. Пациентам с рецидивом ОГСО (5 детей, 10 ушей) тимпаностомия пролонгировалась на срок не более 5 месяцев; решение об удалении
шунта принимали индивидуально для каждого пациента и определяли в зависимости от клинико-анамнестических данных. Удаление шунта проводили
амбулаторно под местной анестезией. Детям с ОГСО, осложненным легкими
проявлениями начальной стадии мастоидита, тимпаностому удаляли через
несколько дней после прекращения отореи, после явного улучшения отоскопической картины; шунты были удалены на 8-16 день после установки.
Средняя продолжительность стационарного лечения в данной группе
пациентов составила 6±1,4 дня.
Данные аудиологического исследования пациентов этой группы представлены в таблице № 6.
Таблица 6. Показатели акустической импедансометрии у детей с ОГСО
3-ей группы
Тип тимпанограммы
Сроки проведения исследования
количество ушей n
(По Jerger, 1971)
перед выпиской
через 1-2 недели
через 1 месяц
Тип А
4(4,8%)
7 (9,3%)
42 (58,8%)
Тип В
42(50%)
34 (44%)
4 (5,6%)
Тип С, а.р. «+»
3(3,6%)
6 (7,8%)
5 (6,6%)
Тип С, а.р. «-»
35(41,6%)
30 (38,9%)
21(29%)
Итого
66 детей (84 уха)
60 детей(77 ушей)
55 детей(72 уха)
При выписке из стационара у большей части детей всех трех групп преобладали тимпанограммы типа В и С с отсутствием акустического рефлекса
(39,6 и 50,9%; 38.3 и 66 %; 50 и 41,6%,соответственно для 1,2 и 3 группы пациентов), тип А составлял соответственно 9,4%;13,8% 4,8%.
В сроки 2-4 недели во всех группах отмечалось улучшение показателей акустической импедансометрии, удельная доля типа А выросла до 26,8%; 42,2%;
58,8% в 1, 2 и 3 группе пациентов; доля тимпанограмм типа В составила 25%;
17,9%; 5,6%, соответственно.
Результаты проведения тональной пороговой аудиометрии у пациентов
старше 5 лет через 2-4 недели после выписки из стационара и/или после отторжения/удаления тимпаностомы отражены в таб. № 7.
Таблица № 7.
Результаты тональной пороговой аудиометрии через 2-4
недели после выписки из стационара и/или после отторжения/удаления
тимпаностомы.
Степень
Количество детей=количеству ушей
тугоухости
Итого
1 группа
2 группа
3 группа
Всего
%
Норма
18 - 56%
27 - 67%
25 - 81 %
70
68%
1 степень
11 - 34%
11 - 28%
4 -13%
26
25%
2 степень
3 – 10%
2 – 5%
2 – 6%
7
7%
Итого
32ребенка
40 детей
31 ребенок
103 ребенка
100%
(34 уха)
(46 ушей)
(37 ушей)
(117 ушей)
Из результатов приведенных в таб. № 7 данных исследования слуха видно,
что нормализация показателей тональной пороговой аудиометрии произошла
у детей в 56%; 67%; 81%, соответственно в 1, 2 и 3 группе. Улучшение показателей слуха замечено у всех исследуемых пациентов.
Примерно через 1 месяц после выписки из стационара пациентов 1 и 2
групп и удаления шунта у пациентов 3 группы нами было осмотрено 47 пациентов (56 ушей) 1 группы, 64 ребенка (90 ушей) 2 группы и 66 пациентов
(82 уха) 3 группы. Нормализация отоскопической картины отмечалась у 58%;
65%; 97% пациентов 1, 2 и 3 групп соответственно.
Максимальное улучшение показателей акустической импедансометрии,
тональной пороговой аудиометрии и отоскопической картины отмечалась в 3
группе пациентов, где в лечении ОГСО была использована тимпаностомия.
Наблюдение детей из всех групп исследования проводилось нами в течение более 1 года. В таб. № 8 приведены данные о количестве рецидивов ОСО
в каждой из групп по возрастам в течение 1-12 месяцев после выписки из
стационара и\или удаления\отторжения шунта (нами учитывались эпизоды
заболевания ОСО, при лечении которых применялась антибактериальная терапия).
Таблица 8. Количество рецидивов ОСО в течение 1 года после выписки в
различных группах
Группы
пациентов
Количество детей (ушей)
До 3 лет
3-7 лет
Итого
%
от каждой
7-12 лет
группы
1 группа
4 (4)
5 (6)
2 (2)
11 (12)
20,6
2 группа
5 (5)
6 (9)
1 (1)
12 (15)
15,8
3 группа
7 (7)
4(6)
0
11 (12)
14,2
Всего
17 (17)
16(22)
3 (3)
33(39)
16,5
Среди пациентов, наблюдавшихся в 3 группе с ОГСО, осложненным
начальными признаками легкой формы мастоидита, рецидив ОСО наблюдался у 1 ребенка в возрасте 4 лет через 5 месяцев после выписки из стационара.
Ребенок вылечен амбулаторно.
Из 5 пациентов 3 группы с рецидивирующим ОГСО и выписанными с продолженной тимпаностомией 4 детям выполнена плановая аденотомия; эпизодов ОСО ни у кого из пациентов в течение 1 года не возникало.
Из 4 пациентов 2 группы с рецидивирующим ОГСО 2 детям выполнена
плановая аденотомия; у этих пациентов ОСО впоследствии не возникал. Эпизоды ОСО дважды отмечались у 1 ребенка, которому в настоящее время планируется аденотомия.
При анализе результатов различных схем лечения при ОГСО нами подтверждена важность обеспечения адекватного дренирования и вентиляции
барабанной полости. Применение парацентеза делает возможным отток патологического отделяемого и аэрацию полости среднего уха; использование
тимпаностомии позволяет обеспечить дренирование и вентиляцию среднего
уха на необходимый срок, что ускоряет сроки клинического выздоровления и
снижает частоту рецидивов ОГСО.
Сравнение клинических данных подтвердило положительную роль трансмеатального дренирования и вентиляции полостей среднего уха в лечении
ОГСО у детей. Тимпаностомия обеспечивает наличие стойкого дренажного и
вентиляционного отверстия в барабанной перепонке на необходимое время,
что позволяет купировать болевой синдром, ускорить сроки клинического
выздоровления, а также добиться полной элиминации патологического содержимого из барабанной полости, предотвращая развитие экссудативного
отита и кондуктивной тугоухости, что особенное важно в детском возрасте.
Результаты сравнения стандартных схем лечения ОГСО и применения
тимпаностомии показали лучшие результаты восстановления слуховой
функции у пациентов в случае, когда в комплексной терапии ОГСО использовалась тимпаностомия.
В проведенной работе нами отражена позитивная роль трансмеатального
дренирования полостей среднего уха в лечении ОГСО и предложено использование тимпаностомии при лечении данного заболевания у детей. Полученные результаты дали возможность разработать дифференцированную лечебную тактику, направленную на сокращение сроков лечения, предупреждение
рецидивирования и перехода ОСО в стадию резидуального воспаления, более
быстрое восстановление слуховой функции и позволяющую избежать повторных парацентезов, иногда многократных.
Выводы
1. Тимпаностомия является эффективным методом лечения острого гнойного среднего отита на доперфоративной стадии у детей с указанием в
анамнезе на повторные средние отиты, при раннем закрытии парацентезного
отверстия, при остром гнойном среднем отите осложненном легкими признаками начальной стадии мастоидита при условии отсутствия наружного отита
и анатомической узости наружного слухового прохода.
2. Особенностью ведения детей с острым гнойным средним отитом после
тимпаностомии является минимализация манипуляций в наружном слуховом
проходе в течение 3-5 суток с момента установки шунта и динамическое
наблюдение ЛОР врачом до момента удаления тимпаностомической трубки.
3. Рекомендуемые сроки функционирования тимпаностомической трубки
составляют от 4 дней до 1 месяца при остром гнойном среднем отите и до 5
месяцев при рецидивирующих гнойных средних отитах.
4. Применение тимпаностомии при лечении острых гнойных средних
отитов предотвращает необходимость проведения повторного парацентеза и
сокращает сроки клинического выздоровления в 1,6 раза.
5.
Использование тимпаностомии в лечении острого гнойного среднего
отита позволяет добиться полной элиминации патологического содержимого
из барабанной полости, предотвращает развитие экссудативного отита,
ускоряет процесс восстановления слуха в 1,68 раза и предупреждает развитие
стойкой кондуктивной тугоухости.
Практические рекомендации
1. Тимпаностомия является методом выбора дренирования полостей
среднего уха у детей с указанием в анамнезе на повторный экссудативный
средний отит, при рецидиве неперфоратиного гнойного среднего отита, при
необходимости проведения повторного парацентеза.
2. Для обеспечения управляемой по длительности вентиляции полостей
среднего уха при остром гнойном среднем отите, осложненном начальными
проявлениями мастоидита (легкая и умеренная гиперемия и болезненность
при пальпации заушной области, легкая сглаженность заушной складки) рекомендуется использование тимпаностомии.
3. Выбор метода анестезии при ОСО зависит от возраста и индивидуальных особенностей пациента. Детям ранней и младшей возрастной группы, а
также беспокойным пациентам любого возраста предпочтительно проведение тимпаностомии в условиях общего обезболивания. Более старшим детям
при достижении достаточного понимания ситуации и взаимодействия с врачом возможно проведение тимпаностомии под местной анестезией.
4. Сроки тимпаностомии определяются в зависимости от
клинико-
анамнестической картины. Пациентам, у которых данный эпизод острого
гнойного среднего отита был первым, допускается удаление тимпаностомы
через 2-3 суток после прекращения гноетечения; детям с указанием в анамнезе на повторные средние отиты рекомендуется пролонгировать вентиляцию
барабанной полости на срок до 1 месяца с момента установки шунта.
5. Контрольное аудиологическое обследование детей методом акустической импедансометрии после удаления шунта должно проводится обязательно через 4-6 недель.
6. Эндоскопическое исследование носоглотки с оценкой состояния глоточных устьев слуховых труб рекомендуется проводить всем детям после перенесенного ОСО с целью определения дальнейшей тактики лечения.
Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации
1. Мартынова Т.А., Минасян В.С., Пожарская А.М. Этиология и профилактика острых средних отитов у детей // III Научно-практическая конференция оториноларингологов ЦФО. 15-16 октября 2009. - С.196-198.
2. Мартынова Т.А., Минасян В.С., Пожарская А.М., Мхитарян А.С. Преимущества видеоотоскопии в диагностике острых средних отитов у детей //
III Научно-практическая конференция оториноларингологов ЦФО. 15-16 октября 2009. - С.194-196.
3. Мартынова Т.А., Минасян В.С., Пожарская А.М., Мхитарян А.С. Супракс (цефиксиим) в лечении острых средних отитов у детей // XVII Российский
национальный
конгресс
«Человек
и
лекарство».
Москва,
12-16 апреля 2010. - С. 431-432.
4. Мартынова Т.А., Минасян В.С., Пожарская А.М. Применение анаурана
в лечении острых средних отитов у детей // XVII Российский национальный
конгресс «Человек и лекарство». Москва, 12-16апреля 2010. - С.436.
5. Мартынова Т.А., Минасян В.С., Пожарская А.М. Эндоскопическя
диагностика острого среднего отита у новорожденных и детей грудного
возраста с использованием цифрового видеоотоскопа //
Педиатрия.-
2011.-том 90,№1.-С. 56-58.
6. Мартынова Т.А., Минасян В.С., Пожарская А.М. Преимущества
цифровой видеоотоскопии в диагностике острых и хронических заболеваний среднего уха у детей и подростков //
Педиатрия.- 2011.-
том
90,№3. -С.78-80.
7. Мартынова Т.А., Богомильский М.Р., Минасян В.С., Пожарская
А.М. Диагностика острого среднего отита у новорожденных и грудных
детей // Вестник оториноларингологии.- 2011.- №6.- С.67-69.
26
8.
Пожарская А.М., Минасян В.С., Мартынова Т.А. Первый опыт
применения тимпаностомии в лечении острого среднего отита у детей //
Вестник оториноларингологии. – 2011. - №6. - С.85-87.
27