-70 Folia Otorhinolaryngologica, Vol.20, № 3, 2014 ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНА СЛУХА У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ МЕСЯЦЕВ Ж И З Н И , ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ Устинович К.Н., Меркулова Е.П., Устинович АЛ. Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск, Беларусь Проанализированы результаты акустической импедансометрии у новорожденных и детей первых месяцев жизни после перенесенного острого среднего отита. Определены возрастные осо­ бенности состояния среднего уха у данного контингента пациентов. Ключевые слова: острый средний отит, новорожденные, акустическая импедансометрия, тимпанометрия. Проблема острого среднего отита (ОСО) у новорожденных и младенцев в на­ стоящее время имеет исключительно большое значение ввиду сохраняющейся высокой частоты данной патологии во всех странах мира. В возрасте до года более 60% младен­ цев переносят хотя бы один эпизод отита, причем пик заболеваемости отмечают во втором полугодии жизни - частота возникновения воспалительных заболеваний сред­ него уха в этот возрастной период может достигать 43,2 - 85,5% и в ряде случаев со­ провождается стойкими отдаленными последствиями [0, 5, 3]. К предрасполагающим факторам, обусловливающим высокую частоту заболева­ ния, относят возрастные анатомо-физиологические особенности среднего уха младен­ цев: евстахиева труба у них короче и шире, чем у взрослых, расположена более гори­ зонтально, устье ее постоянно зияет, в связи с чем возможно свободное попадание сли­ зи из полости носа и носоглотки, а также пищевых MacG при срыгивании и рвоте. Не­ достаточное развитие цилиндрического эпителия слуховой трубы способствует застою секрета в барабанной полости при слабой эвакуаторной способности, а наличие в по­ лостях среднего уха ещё не резорбированной миксоидной ткани создает благоприятные условия для роста патогенной микрофлоры. Также большое значение имеют особенно­ сти иммунного ответа у детей раннего возраста, часто встречающиеся у них нарушения носового дыхания различного генеза, характер и режим питания данной возрастной группы (в частности, длительное пребывание в горизонтальном положении и кормле­ ние из бутылочки), склонность к атопическим реакциям. К факторам риска ОСО отно­ сятся, также семейная предрасположенность к заболеваниям уха, контакт с табачным дымом, наличие братьев или сестер, посещающих детские коллективы [5, 3, 10]. У детей в периоде новорожденности ОСО нередко протекают латентно, без вы­ раженной характерной отоскопической картины, маскируясь банальными острыми рес­ пираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), что затрудняет для педиатра своевре­ менную диагностику и начало специфического лечения. Повторные, рецидивирующие отиты могут являться причиной нарушения слу­ ховой функции, развития тугоухости с последующим снижением когнитивных функ­ ций в части восприятия и развития речи [6, 8]. Очевидно, что проблемы снижения ост­ роты слуха у детей раннего возраста негативно сказываются на их дальнейшем разви­ тии ребенка и могут сопровождаться социальной дезадаптацией. Сведения о частоте и характере нарушений функционального состояния органа слуха у новорожденных и детей первых месяцев жизни после перенесенного ОСО разноречивы. По данным Е.В. Носули, примерно у 12% больных ОСО, возникшим после ОРВИ, развиваются наруше- Folia Otorhinolaryngologica, Vol.20, № 3, 2014 11 ния остроты слуха [3], другие исследователи указывают на невысокую частоту данного осложнения [8]. Совершенствование методов объективной диагностики нарушений слуха, таких как акустическая импедансометрия (АИ), открыло новые перспективы раннего выявле­ ния данной патологии. Известно, что важную роль в функционировании уха как органа слуха играет слуховая труба, для оценки функции которой используется метод тимпанометрии [2, 3]. В то же время, тимпанограммы у детей данной возрастной группы имеют ряд особенностей, порой затрудняющих интерпретацию результатов. Не до конца выяснено влияние миксоидной ткани на результаты акустической импедансометрии. [3, 9, 12, 13]. Цель исследования. Оценить функциональное состояние среднего уха у ново­ рожденных и детей первых месяцев жизни после перенесенного ОСО с целью улучше­ ния своевременной диагностики нарушений слуха. Задачи исследования. Оценить состояние функции среднего уха у новорож­ денных и детей первых 3-х месяцев жизни после ОСО (гнойной и негнойной форм) с учетом возрастных особенностей типа тимпанограмм и возможности регистрации у них акустических рефлексов. * Изучить длительность выявленных нарушений функции слуховой трубы и ди­ намику возрастных особенностей тимпанограмм, по данным динамической импедансо­ метрии. Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели нами проведено комплексное клинико - аудиологическое обследование 73 детей первых 3-х месяцев жизни, находившихся на ле­ чении в инфекционных отделениях для новорожденных и недоношенных детей № 1 и № 2 3-й ДГКБ в 2007 - 2012 гг. Набор детей в исследуемую группу происходил тоталь­ но по мере их поступления в отделения. Исследование органа слуха проведено методом акустической импедансометрии на частоте 226 Hz с регистрацией тимпанограммы и акустических рефлексов с помощью аппарата Homoth Combi 4000 (Германия). Динами­ ческая импеданосметрия проводена в динамике на протяжении 4 - 8 месяцев после эпизода ОСО. Клиническая характеристика обследованных детей. Всех обследованных пациентов мы разделили на 2 группы. Основную группу составили 54 ребенка, перенесших острый средний отит. Двусторонний ОСО отмечен у 30 детей, 24 ребенка перенесли односторонний (табл. 1). Таблица 1. Характер воспаления среднего уха у основной группы Форма отита Двусторонний гнойный Односторонний гнойный Двусторонний отит: гнойный + негнойный Двусторонний негнойный Односторонний негнойный Число пациентов 4 15 8 18 9 Таким образом, всего в данном исследовании нами было проанализировано 29 тимпанограмм после острого гнойного среднего отита (у одного ребенка не удалось выполнить исследование вследствие беспокойства) и 53 тимпанограммы после негной­ ной формы острого среднего отита (ОНСО). Контрольная группа была представлена 18 здоровыми младенцами первых трех месяцев жизни, не болевших отитами, у которых перед исследованием отмечена нор­ мальная отоскопическая картина. Дети этой группы не имели в анамнезе отитов. 72 Folia Otorhinolaryngologica, Vol.20, № 3, 2014 Результаты и обсуждение. Тимпанограммы оценивали с использованием классификации ДжергераЛиндена[11]. Нами установлены 4 типа тимпанограмм: тип А, тип В, тип С и двухпиковые тимпанограммы. Полученные данные представлены на рис. 1. В 13 случаях (45%) после перенесенного острого гнойного среднего отита (ОГСО) зарегистрированы тимпанограммы типа А. Причем, у 6 (21%) детей регистрирова­ лась тимпанограмма типа А с уплощенным пиком и широким основанием. Увеличение ширины тимпанограммы у пациентов старших возрастных групп может свидетельство­ вать о наличии экссудата в барабанной полости [3]. Тимпанограммы типа В после гнойной формы ОСО были зарегистрированы в 6 исследованиях (21%) и типа С в 1 ис­ следовании (3%). Характерной особенностью данного возрастного контингента паци­ ентов явилась регистрация двупиковых тимпанограмм (рис. 2) в 9 случаях (31%). Из­ вестно, что у пациентов более старшего возраста (подростки и взрослые) данный тип тимпанограмм характерен для разрыва цепи слуховых косточек полости [3]. У новоро­ жденных и детей первых месяцев жизни регистрация тимпанограмм этого вида, воз­ можно, связана с наличием в полости среднего уха миксоидной ткани или гиперпо­ движностью барабанной перепонки [3]. • тип С тип В • два пика 1тип гнойная форма негнопнын ОСО здоровое \ м > ОС О при одностороннем ОС контроль о Рис. 1. Результаты АИ у обследованных детей А Folia Otorhinolaryngologica, Vol.20, № 3, 2014 -A 1 л ir,l n.1 "PEAK* SEQU! r ' 1? ЛП 85 ч -4k 18585 zlz-П £5 30 -4 " 73 ~-46daPa SEOU..: Рис. 2. Двупиковая тимпанограмма у ребенка первого месяца жизни. Схожие данные были получены при исследовании у детей перенесших ОНСО. В 62% наблюдений регистрировались тимпанограммы типа А (с плоским пиком и широ­ ким основанием в 64% случаев), в 32% - тимпанограммы с двумя пиками, в 4% наблю­ дений - тип С и в 2% - тип В. Нами выявлена также заслуживающая внимания особенность в виде нарушен­ ной вентиляции среднего уха в считавшемся «здоровом» ухе, так как при одностороннем воспалении среднего уха в противоположном ухе в 17 % были также зафиксированы па­ тологические типы тимпанограмм. Так, у детей, перенесших односторонний ОСО, в здоровом ухе в 74% регистри­ ровалась тимпанограмма типа А (70% с плоским пиком и широким основанием), в 9% двупиковые тимпанограммы, в 13% - тип С и в 4% наблюдений - тип В. При проведении АИ здоровым (не болевшим отитами) детям были получены тимпанограммы двух типов: тип А в 61% случаев (65% с плоским пиком) и 39% двупиковых тимпанограмм. Наши исследования установили, что в каждом четвертом случае после перене­ сенного острого гнойного среднего отита у новорожденных и детей первых 3-х месяцев жизни и почти в каждом пятом считавшемся «здоровом» ухе выявлялись патологиче­ ские типы тимпанограмм (тип В и С). Всем обследованным детям, кроме тимпанометрии, проводена также регистрация акустического рефлекса (АР) на частотах 0,5, 1, 2, и 4 кГц с интенсивностью до 95 - 100 дБ УЗД (уровень звукового давления). Исследование АР у здоровых детей данной воз­ растной группы проводились и ранее. Полученные данные были весьма противоречивы. Так, по данным ЯМ. Сапожникова и М.Р. Богомильского, при обследовании 20 здоро­ вых детей в возрасте до 1 мес не удалось зарегистрировать АР, при этом на стимуляции ПО - 115 дБ дети часто просыпались, из чего был сделан вывод о том, что реакция на звук была, но она не сопровождалась формированием акустического рефлекса [7]. В нашем же исследовании единственным препятствием для проведения рефлексометрии было появление беспокойства на звуковой раздражитель. Данные получен­ ных исследований представлены на рис. 3. Рис. 3. Регистрация порога акустического рефлекса. В тоже время в нашем исследовании был установлен только 1 случай, когда аку­ стические рефлексы при спокойном поведении ребенка не регистрировались на всех анализируемых частотах сигнала. Динамическое наблюдение с контролем АИ 5ыло проведено за 28 детьми, пере­ несшими острый отит (52 уха). Через 4 - 8 месяцев после клинического выздоровления детям выполнено повторное обследование (табл. 2). Таблица 2. Результаты АИ у детей при обследовании в динамике Тимпанограммы Тип А (из них с уплощенным пиком) Число исследований 42 (23) % 81% (44%) С дв; Тип С Тип В 5 5 0 10% 10% ' пиками При выполнении данного исследования установлено, что частота регистрации двупиковых тимпанограмм во втором полугодии жизни снижалась с 30 - 32% до 10%., что позволяет отнести данный тип тимпанограмм к возрастным особенностям новоро­ жденных и детей первых 3-х месяцев жизни. Заслуживающим внимания и дальнейшего осмысления представляется тот факт, что тип С зарегистрирован в 5 исследованиях пациентов, перенесших ОГСО, у которых при первом исследовании регистрировались тимпанограммы типа В. 'Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при выявлении тимпанограммы типа В при первичном обследовании ребенка, дисфунция слуховых труб носила достаточно стойкий и двусторнний характер, поскольку сохранялась через 5 - 8 месяцев после выздоровления, что следует отнести данную категорию детей к группе риска снижения остроты слуха и рецидивирования заболевания. В то же время у большинства детей данной возрастной группы, перенесенный острый средний отит характеризовался быстрым восстановлением функции слуховой трубы. Folia Otorhinolaryngologica, Vol.20, № 3, 2014 75 Выводы: • Регистрацию двупиковьгх тимпанограмм и тимпанограмм типа А с уплощенным пиком следует отнести к возрастным особенностям нормы акустической импедан­ сометрии у новорожденных и детей первых месяцев жизни. • Выявленная частота патологических типов тимпанограмм ггипы В и С) диктует не­ обходимость включения акустической импедансометрии в комплекс обязательного обследования детей данной возрастной группы после перенесенного ОСО. • При регистрации патологических типов тимпанограмм (в частности типа В) паци­ ентов необходимо включать в группу риска нарушений слуховой функции, что сле­ дует учитывать при планировании проведения динамического диспансерного на­ блюдения данного контингента детей, поскольку в таких ситуациях нарушение нормализации функциональных характеристик слуховой трубы может нарушать когнитивный потенциал младенца. ЛИТЕРАТУРА: 1. К а т о с о в а , Л . К . Э т и о л о г и я и р а ц и о н а л ь н а я а н т и б а к т е р и а л ь н а я т е р а п и я т я ж е л ы х ф о р м острых средних гнойных отитов у детей / Л.К. Катосова, А.В. Очкасов, М.Р. Богомиль­ с к и й // А н т и б и о т и к и и х и м и о т е р а п и я . - 2006. - Т о м 51, № 2. - С . 23-29. 2. М е р к у л о в а , Е . П . К а к у л у ч ш и т ь д и а г н о с т и к у т у г о у х о с т и у д е т е й // М е д и ц и н с к и е н о в о ­ с т и . - 2012. - № 8. - С . 65-67 3. М е р к у л о в а , Е . П . О р г а н с л у х а у д е т е й : м о н о г р а ф и я : в 2 ч. / Е . П . М е р к у л о в а . - М и н с к : Т е с е й , 2010. - Ч . 1, 2. - 246 с. 4. Н о с у л я , Е . В . А к т у а л ь н ы е в о п р о с ы л е ч е н и я и п р о ф и л а к т и к а о с т р ы х р е с п и р а т о р н ы х з а ­ б о л е в а н и й и и х о с л о ж н е н и й / / Л е ч а щ и й в р а ч . - 2007. - № 7. - С. 28-31 5. С а м с ы г и н а , Г . А . , . М и н а с я н , B . C . О с т р ы й с р е д н и й о т и т у д е т е й : п р и н ц и п ы д и а г н о с т и к и и а н т и б а к т е р и а л ь н о й т е р а п и и // П е д и а т р и я . - 2007. - Т . 9, № 1. - С . 18-21. 6. С а п о ж н и к о в , Я . М . С о в р е м е н н ы е в о з м о ж н о с т и о т о р и н о л а р и н г о л о г и и в д и а г н о с т и к е т у ­ гоухости п р и остром среднем отите у грудных детей и детей раннего возраста / Я.М. Са­ п о ж н и к о в , В . С . М и н а с я н , А . С . М х и т а р я н / / В е с т н и к о т о р и н о л а р и н г о л о г и и - 2011. - № 6. - С. 16-19. 7. С а п о ж н и к о в , Я . М . С о в р е м е н н ы е м е т о д ы д и а г н о с т и к и , . к ч - . и я н к о р р е к ц и и т у г о у х о с т и и глухоты у детей / Я.М. Сапожников, М.Р. Богомильский. М . , 2001. - 247с. 8. Т а р а с о в Д . И . , Т а р а с о в а Г . Д . П р и ч и н ы п р и о б р е т е н н о й д е т с к с й т у г о у х о с т и // Р о с . в е с т н и к п е р и н а т о л о г и и и п е д и а т р и и . - 2000. - № 4. - С . 30-32 9. Aiaerts, J , Luts Н , Wouters J . Evaluation of middle ear function in young children: clinical guidelines for the use of 226-and 1,000-Hz tympanometry / J . Aiaerts, H Luts, J . Wouters // Otol Neurotol. - 2007. - V o l . 28, № 6. - P. 727-732. 10. Corbeel, L . What is new in otitis media? // E u r J Pediatr. - 2007 - Vol. 166. - P. 511-519. 11. Jerger. J . Resent advances in otitis media with effusion: Report of research conf.; E d . D.J. L i m / J . Jerger, V . M . Howie, F . H . Bess, D . N . Brooks // A r c h . Otol. RhinoL Laryngol. - 1985. - Vol. 94. - Suppl. 116. - pt 3. - P. 25-26 12. Son, E . J . Classification of trace patterns of 226-and 1000-Hz tympanometry in healthy neo­ nates/ E . J . Son [et al.] // Auris Nasus Larynx. - 2012. - V o l . 39, Jsa 5. - P. 455-460. 13. Wolthers, O . D . Secretory otitis media in pediatric patients 0 - 6 years of age / O . D . Wolthers, E . Skjold // Ugeskr Laeger. - 1990. - Vol. 152, № 7. - P. 1969-1972. T H E A C O U S T I C I M P E D A N C E M E T R Y R E S U L T S O F NEWBORNS A N D INFANTS A F T E R A C U T E OTITIS M E D I A H A D B E E N E V A L U A T E D . A G E SPECIFIC F E A T U R E ? O F T Y M P A N O G R A M S O F THIS PATIENTS W A S D E T E C T E D Ustinovich K . N . Belorussian State Medical University, Minsk. Key words: acute otitis media, neonates, acoustic impedancemetry, tympanometiy.