AS Expobank Рег. № 40003043232 Ул. Кр. Валдемара 19, LV

AS Expobank
Рег. № 40003043232
Ул. Кр. Валдемара 19, LV-1010
Рига, Латвия
Телефон (+371) 67 043 510
Факс (+371) 67 043 511
www.expobank.eu
АНКЕТА КЛИЕНТА (для получения брокерских услуг)
1. Клиент (заполнять обязательно)
Полное название/Имя, фамилия
Регистрационный номер и страна
Персональный код/Дата рождения
Серия и номер паспорта (физ. лицу)
Дата, страна выдачи
паспорта
Адрес
Представитель клиента (для юридического лица заполнять обязательно)
Имя, фамилия
Представительство
Присвоен ли Вам статус профессионального клиента?
Нет
Да
В какой стране присвоен статус профессионального клиента
Включены ли Вы в список держателей внутренней информации эмитента, чьи финансовые инструменты котируются на
регулируемом рынке?
Нет
Да
Пожалуйста, укажите эмитентов
2. Информация о деятельности Клиента
Выберите один из характеризующих Вас вариантов (для Клиентов – юридических лиц)
2.1. Учреждение, лицензированное для работы на финансовом рынке и контролируемое в Латвийской Республике или другой
стране:
кредитное учреждение
инвестиционное брокерское общество
другое лицензированное или регулируемое финансовое учреждение
инвестиционный фонд и общество управления вложениями
страховое общество
пенсионный фонд и его управляющее общество
лицо, за свой счет проводящее сделки с товарами или производными товарными инструментами (товарный
дилер)
общество, которое проводит сделки за свой счет на рынках опционов, фьючерсов или производных
финансовых инструментов или на рынках базового актива производного инструмента, единственной целью
которого является ограничение финансовых рисков на рынке производных финансовых инструментов, или
которое проводит сделки за счет других участников этого рынка или формирует для них цены, и которое
гарантируют участники системы расчетов на этом рынке, если ответственность за обеспечение выполнения
заключенных таким обществом договоров берут на себя участники системы расчетов на этом рынке
другое коммерческое общество, основной деятельностью которого являются вложения в финансовые
инструменты и которое производит такие вложения в крупных размерах
Указать страну и учреждение, выдавшее лицензию на ведение (предоставление) указанной деятельности (услуг):
2.2.
Коммерческое общество, соответствующее указанным ниже показателям (отметить показатели):
собственный капитал менее 2 миллионов EUR
собственный капитал более 2 миллионов EUR
нетто-оборот менее 40 миллионов EUR
нетто-оборот более 40 миллионов EUR
балансовая стоимость менее 20 миллионов EUR
балансовая стоимость более 20 миллионов EUR
2.3.
Государство и самоуправление, государственное учреждение, управляющее государственным долгом,
государственный центральный банк, Всемирный Банк, Международный Валютный Фонд, Европейский Центральный
Банк и другое международное финансовое учреждение
2.4.
Коммерческое общество, основной деятельностью которого являются вложения в финансовые инструменты и
которое производит такие вложения в крупных размерах
2.5.
Ни один из предложенных вариантов
3. Заявление на присвоение статуса профессионального клиента
(заполняется, если Клиент не отметил ни один из вариантов раздела 2, однако хочет получить статус профессионального клиента)
3.1. Охарактеризуйте текущую деятельность на финансовых рынках:
число сделок за последний год
от
до
общий объем сделок за последний год
от
до
EUR
периодичность (средняя) проведения сделок
от
до
в месяц
основные виды сделок
до этого не проводил операции с финансовыми инструментами
3.2. Главные финансовые инструменты, с которыми работаете сейчас (отметьте один или несколько вариантов):
акции
облигации
опционы
фьючерсы
фонды вложений
другое (укажите, какие
именно)
до этого не проводил операции с финансовыми инструментами
3.3. Как долго Вы проводите операции на финансовых рынках?
менее 1 года
1-3 года
3-5 лет
более 5 лет
3.4. Главные финансовые рынки, на которых Вы сейчас проводите операции:
внебиржевой рынок
рынок FOREX
регулируемые рынки (укажите, какие именно)
до этого не проводил операции с финансовыми инструментами
3.5. Проводили ли Вы сделки существенного размера (сделкой существенного размера считается сделка, размер которой не
менее 50 000 EUR; для еврооблигаций 200 000 USD) на финансовых рынках в течение четырех кварталов подряд?
Да
Нет
Если Вы ответили Да, укажите, сколько и с какими финансовыми инструментами:
не менее 2 сделок каждый квартал
акции
облигации
не менее 5 сделок каждый квартал
опционы
не менее 10 сделок каждый квартал
фьючерсы
фонды вложений
другое (укажите, какие именно)
3.6. Укажите стоимость Вашего портфеля финансовых инструментов, включающего финансовые инструменты и денежные
средства:
ниже 100 000 EUR
от 100 000 до 500 000 EUR
500 000 EUR и свыше
3.7. Работали ли Вы в каком-либо из учреждений, указанных в пп. 2.1- 2.4 Анкеты?
Да
Нет
3.7.1. Если в п. 3.7 Вы ответили Да, пожалуйста, ответьте Да или Нет на следующие вопросы:
3.7.2. Была ли занимаемая Вами должность связана с финансовыми инструментами или производными
финансовыми инструментами, требовалось или предусматривалось ли их знание?
Да
Нет
3.7.3. Какова продолжительность Вашего опыта работы в указанном учреждении:
до 1 года
более 1 года
Прошу присвоить статус профессионального клиента. Подтверждаю, что вышеуказанные ответы соответствуют истине.
Клиент/представитель Клиента:
“
20
”
/
(имя, фамилия)
(подпись)
м.п.
4. Планируемые действия (операции) на финансовых рынках
4.1. Цель планируемых операций с финансовыми инструментами (отметьте один или несколько вариантов):
увеличение капитала
долгосрочные вложения в финансовые инструменты
другое
спекулятивные операции на финансовых рынках
4.2. Планируемый объем операций с финансовыми инструментами:
50 000 – 200 000 EUR в год
500 000 – 1 000 000 EUR в год
200 000 – 500 000 EUR в год
свыше 1 000 000 EUR в год
4.3. Виды финансовых услуг, которые Вы решили получать (отметьте один или несколько вариантов):
покупка/продажа финансовых инструментов на регулируемом и внебиржевом рынках
покупка/продажа фьючеров, опционов и других производных финансовых инструментов
покупка/продажа долей фондов
операции с использованием дополнительного
вложений
финансирования
Проведение операций с финансовыми инструментами с использованием электронных систем
расчетов
Прочие
5. Дополнительная информация
Заполняет Клиент – юридическое лицо
Направление основной деятельности
Уставной капитал*
Балансовая стоимость активов *
* Информация указывается согласно последнему годовому отчету
Заполняет Клиент – физическое лицо
Образование:
среднее или среднее специальное
высшее (полученная квалификация и степень)
другое (указать, какое)
Сфера деятельности: Профессия/специальность
Текущее место работы/стаж
Должность
Связана ли текущая работа с операциями на финансовых рынках:
Да
Нет
6. Заверения Клиента
Заверение Клиента (отметьте один из вариантов)
заверяю, что я являюсь и буду являться владельцем финансовых инструментов, находящихся на моем счете
финансовых инструментов
заверяю, что счет финансовых инструментов будет номинальным счетом (в понимании Закона о рынке
финансовых инструментов Латвийской Республики)
Подписывая данную анкету, Клиент заверяет, что:
 предоставленная в анкете информация точна, полна и верна и что в случае любых изменений в указанной
информации он обязуется незамедлительно информировать Банк;
 он соглашается с тем, что Банк не отвечает за последствия, возникшие у Клиента в результате предоставления
неполной, неточной или ложной информации, а также в случае, если Клиент своевременно не информировал
Банк об изменениях в информации, предоставленной в анкете.

заверяю, что мне доступен Интернет. Я согласен получать сообщение о присвоенном статусе и
предоставляемую клиентам информацию
по электронной почте:
в Интернет-Банке
Клиент/представитель Клиента:
“
20
”
/
(имя, фамилия)
(подпись)
м.п.
7. Отметки Банка (заполняет Банк)
На основании предоставленной Клиентом информации Клиенту присвоен статус:
полноправный деловой партнер
профессиональный клиент
частный клиент
профессиональный клиент на определенные услуги:
имя, фамилия, должность работника Банка
подпись работника Банка
Дата
подпись работника Банка
Дата
Подтверждаю присвоенный Клиенту статус:
имя, фамилия, должность работника Банка