Клиническая психология. Установочная лекция

Клиническая психология. Установочная лекция.
2. Понятие психического заболевания.
Понятие психического заболевания разрабатывалось психиатрией. Это сложное и
неоднозначное понятие. Чтобы с ним познакомиться, совершим небольшой экскурс в
историю становления этого понятия.
Возникновение психиатрии, как и любой другой медицинской науки, начиналось
с накопления эмпирических и случайных знаний, не связанных единой теорией. Как
сами знания о психической патологии, так и философия психиатрии (осмысление,
обобщение представлений о психической патологии) начали формироваться, повидимому, с того исторического этапа, относящегося к Античности, когда греческие
ученые стали вводить идею, что болезнь, в том числе и психическая, должна пониматься
не как Грех или Зло, как это было ранее, а должна изучаться именно как болезнь.
Формировались антитеза Греха и Болезни как основа медицинской науки.
Душевно здоровой считалась «нормальная», уравновешенная во всех отношениях,
гармоничная
личность.
Нарушение
гармонии
личностных
свойств,
«неуравновешенность» душевного склада, «злонравие» порождают болезни. Любое
преобладание «страстей» над «разумом» уже не может считаться душевным здоровьем.
Средневековье: понимание психических болезней сводится к представлениям об
одержимости: бесом, злыми духами и т.д. Соответственно и отношение к психически
больному человеку – как к опасному, «греховному» существу. – Заключение и изоляция
от общества.
В период Средневековья и раннего Возрождения: процессы ведьм и казни
психически и нервнобольных. По всей Европе на протяжении столетий пылали костры
инквизиции, на которых заживо сжигали депрессивных больных с идеями
самообвинения, лиц с истерическими расстройствами в сумеречном состоянии,
параноиков с бредом преследования, и, зачастую, с индуцированным помешательством,
охватывающим временами целые деревни (последняя «колдунья» погибла в 1782 году).
Период Возрождения и Просвещения (16-18вв.).
Начало Возрождения в разных европейских странах – время создания
фундаментальных медицинских трактатов, в которых впервые стали обозначаться
разделы, посвященные психическим заболеваниям.
Постепенно опровергаются представления о связи многих необычных состояний
психики с «призраками» и «демонами» (напр., Парацельс, 1493-1541). Провозглашение
идеи необходимости изучения человека как природного существа, поведение которого
подчиняется естественным законам.
С 17 в. Начинается создание новой медицинской концепции, объсяняющей
возникновение болезней, в т.ч. и психических, поражением нервной системы. В трудах
английских врачей складывается концепция «нервной болезни» или невроза. Неврозами
стали называть все психические расстройства, т.к. ведущее место в их происхождении
отводили нервной системе.
В 18 в., во времена Великой французской революции был нанесен удар по
вековым суевериям, сопряженным с психическими заболеваниями. Именно в этот
период, в эпоху Пинеля (1745-1826), закладываются истинно научные предпосылки
дальнейшего развития психиатрии.
По разрешению Центрального Бюро Коммуны Пинель снимает цепи с
душевнобольных в Бисетре в 1793 г. То же самое начинает происходить и в других
местах. Больные стали освобождаться от цепей, которыми они были прикованы к
каменным стенам. Стремились, по возможности, улучшить условия их содержания. Это
1
явилось переломным моментом для развития психиатрии: к лицам с психическими
расстройствами стали относиться как к обыкновенным больным, которые нуждаются в
хорошем обращении и лечении. Клиники для психически больных.
С 19 в. Начинается собственно научный этап в развитии психиатрии.
Возникла идея наследственного происхождения нарушений психической
деятельности. В развитии психических заболеваний были обнаружены закономерности,
отражающие присущие им внутренние биологические механизмы.
В 19 в. появился термин «психоз», который был введен в 1842 г. Эрностом фон
Фейхстерслебеном (нем. врач, философ, поэт романтического направления).
Т.о., возникла дихотомия невроз – психоз (дихотомия от греч. – деление пополам.
Принцип дихотомии в науке: метод исследования сопряженных понятий путем
специального их противопоставления).
Появление термина психоз было связано с пониманием (обнаружением)
следующего факта: «неврозы» могут протекать без проявлений психоза (т.е. собственно
психических нарушений).
Было обнаружено, что всякое психическое расстройство подразумевает
существование болезни нервной системы, но не всякий дефект нервной системы
обязательно сопровождается психическим расстройством.
Противопоставление психоза неврозу
явилось поворотным пунктом для
разделения психиатрии на «большую», изучающую психотические картины болезней и
«малую», предметом изучения которой являются неврозы и психопатии, которые
относятся к негрубым нарушениям психической деятельности человека.
Дихотомия психоз-невроз: обозначает два уровня болезненных состояний
психики: психотические состояния (психозы) и непсихотические расстройства.
Термин «психоз» используется для обозначения гетерогенной группы состояний,
характеризующихся тяжелым нарушением психических функций (кроме умственной
отсталости). Частые симптомы: расстройства сознания, памяти, настроения, мышления
или психомоторики, часто грубо нарушена критика (осознание болезни).
Непсихотические расстройства включают в себя как самостоятельные болезни –
собственно неврозы – так и варианты «непсихотических» или «неврозоподобных»
проявлений разообразых психических заболеваний (эпилепсия, шизофрения,
органическая патология).
Одно и то же психическое заболевание в процессе своего развития может пройти
как психотические, так и непсихотические стадии.
Продолжались тесные контакты между психиатрией и неврологией. Мысль
немецкого психиатра Вильгельма Гризингера (1817 – 1868), высказанная в середине 19
века о том, что психические болезни – это болезни головного мозга, надолго определила
дух и направление развития мировой психиатрии (развитие идеи 18 в., что любая
болезнь – это «невроз», нарушение деятельности нервной системы).
Неврологические
исследования
психически
больных
дали
начало
психоморфологическому направлению в психиатрии: поиск локализации психических
нарушений в головном мозге. Развитие нейрохирургии.
Результат: несмотря на большие усилия, локализовать психические расстройствав
определенных структурах головного мозга не удалось.
Был подтвержден тот факт, что большая часть психических нарушений является
функциональными и не имеет четкой анатомической основы.
Еще одна дихотомия, существующая в психиатрии:
2
функциональное
–
органическое:
функциональные
расстройства
противопоставляются органическим на основании того, что при них отсутствуют
морфологические изменения в веществе головного мозга (не выявляются специальными
исследованиями).
В более широком смысле к психическим заболеваниям органической природы
относятся психические расстройства, непосредственно связанные с нарушениями
функции головного мозга вследствие травматического, инфекционного, токсического
поражения, патологии обмена веществ или наследственной природы (если эти
расстройства отвечают критериям психопатологии цереброорганического процесса).
Другая дихотомия: эндогенный-экзогенный: эндогенные болезни обусловлены
наследственными и конституциональными факторами (т.н. «внутренним» фактором), а
экзогенные – «внешним» фактором (травмы, интоксикации, инфекции. Напр.,
экзогенные органические заболевания головного мозга). При эндогенных психических
заболеваниях внешняя непосредственная причина отсутствует или она служит лишь
пусковым толчком, выявляющим существующее предрасположение.
Врожденные, наследственно обусловленные отклонения в развитии головного
мозга человека, могут наложить отпечаток на психику, придавая ей черты дисгармонии.
Взаимодействие со средой, адаптация к ней происходит в этих случаях иначе, используя
иные физиологические механизмы. Такое аномальное развитие определяет и
повышенную
предрасположенность
к
психическим
заболеваниям.
Предрасположенность может быть настолько значительной, что иногда болезнь
начинается как бы сама по себе, под влиянием обычных нагрузок ЦНС.
Конечно, важнейшая причина возникновения психических расстройств всегда
виделась и в собственно психических факторах (душевные потрясения, драматические
события жизни человека). Но лишь в конце 19 в. понятия «невротическое»
(«истерическое») и «психогенное» стали идентифицироваться (соотноситься друг с
другом).
Развитие учения о психической травматизации и психогенном происхождении
ряда психических болезней (прежде всего, пограничных форм). Психоанализ.
Психогенный – термин, используемый как указание на то, что в этиологии (или
патогенезе) болезненного состояния важную роль играют психические факторы.
Реактивный – вторичный по отношению к определенному событию, возникший
как следствие этого события или спровоцированный им (реактивный психоз, реактивная
депрессия).
Психогенные реакции – реакции на травматические события (невротический
уровень, психотический уровень).
В настоящее время описываются особые состояния – посттравматические
стрессовые расстройства – непсихотические затяжные реакции на тяжелый стресс,
способный вызвать психические нарушения практически у любого человека (природные
и техногенные катастрофы, социальные катаклизмы): навязчивые воспоминания,
кошмарные сновидения, эмоциональная притупленность, отчуждение от других,
безразличие ко всему, ангедония, тревога, бессонница.
Психогенные заболевания возникают не только в связи с потрясающими,
драматическими событиями в жизни человека, смертью близких людей, угрозой жизни
и т.п. Развитие заболевания (невроз) может вызвать внутренний психологический
конфликт. Внешне этот конфликт будет проявляться в неспособности справиться с
определенными жизненными трудностями. – Невроз (уход в болезнь).
3
Разработка учения о психогениях, понятия психической травмы чрезвычайно
сблизило психиатрию и психологию. Многие западные врачи – психиатры по
образованию стали крупнейшими психологами. Создали психологические теории
(выросшие из их клинической практики), ставшие фундаментом современных
психологических воззрений. Напр.: Фрейд, Адлер, Юнг.
Т.о., можно выделить две ориентации в развитии психиатрии:
1) биологическая: утверждает приоритет материальных основ
психических заболеваний (клиническое направление в психиатрии). Получило
наибольшее развитие в Германии и в нашей стране.
2) социально-психологическая: ставит во главу угла не
болезнь как таковую, а личность психически больного человека, его
взаимоотношения со средой. Цель – не просто вылечить, а создать условия для его
адаптации в социальной среде.
Биологическое направление привело к созданию нозологической классификации
психических болезней. После большой подготовительной работы по сбору фактического
материала в трудах многих ученых ее завершил немецкий психиатр Эмиль Крепелин
(1856 – 1926).
Разработанная Крепелиным нозологическая классификация основывалась на
высказанном им принципе: «Душевная болезнь представляет собой закономерный
биологический процесс, разделяющийся на несколько видов, каждый из которых имеет
определенную этиологию, характерные физические и психические признаки,
типическое течение, патолого-анатомическую основу и тесно связанный с самой
сущностью процесса предопределенный исход».
На основе этого принципа были описаны многие психические заболевания с
определенной этиологией (объективно
установленной
или
гипотетической):
шизофрения,
МДП,
инфекционные,
сосудистые, старческие психозы и др.
Большинство из них сохранилось в национальных и международных классификациях
психических болезней.
“Nosos” – собственно болезненный процесс, динамическое, текущее заболевание.
“Pathos” – стойкие психические изменения, результат болезни, но могут
наблюдаться и до начала заболевания, определяя готовность к возникновению
психического заболевания.
Анализ проявлений болезни на разных уровнях:
Симптом – единичный, частный признак проявления болезни (нередко внешний).
Синдром – патогенетически обусловленный комплекс симптомов (обусловленный
закономерностями развития болезненного процесса).
Анализ симптоматики - формулирование психопатологического синдрома постановка нозологического диагноза.
Симптомы (и синдромы) делятся на негативные и позитивные (продуктивные).
Негативные симптомы являются клиническим выражением рathos (стойкие
психические изменения). Они могут существовать у больного до начала заболевания
или образуют стойкий психический дефект вследствие самой болезни: стойкие
аномалии личности, снижение интеллекта, снижение энергетического потенциала и
апатия. Характерна бедность клинических проявлений – симптомов, и их стабильность,
практически необратимость).
Nosos (текущий болезненный процесс) определяется развитием позитивных
симптомов (невротические, бредовые, галлюцинаторные и т.д.). Им свойственны
богатство и разнообразие проявлений, изменчивость, обратимость.
4
Одни и те же синдромы встречаются при разных заболеваниях. При одном и том
же заболевании один синдром сменяется другим.
Синдром – это этап течения болезни.
Т.е., следует различать состояния и саму болезнь, которая слагается из нескольких
состояний, обнаруживая достаточно определенный, последовательный ход развития.
Симптом - синдром - болезнь.
Трудности классификации психических болезней. Существует не одна
классификация психических болезней. Периодический их пересмотр. Международная
классификация 10-го пересмотра – последняя (пока). Отошла от крепелинского
принципа классификации психических расстройств. Это классификация не болезней, а
состояний.
Почему так происходит? Традиционная классификация ориентирована на
классификацию болезней в общей медицине (соответствие между нарушением функции
и морфологическими изменениями в органе или системе органов).
В психической патологии такого однозначного соответствия нет, более того,
морфологические изменения могут вообще не обнаруживаться. Стали понимать, что
аналогия между психическими и соматическими болезнями не может простираться
дальше определенного предела. Поэтому классификация психических болезней не
может быть полностью основана на принципах нозологии в общей медицине
(этиопатогенетических принципах).
Этиология и патогенез многих психических заболеваний остаются
невыясненными, границы между ними – нечеткими, а психопатологическая картина,
течение и исход каждой из нозологических форм болезней отличаются таким
разнообразием, что требуется разделение их на множество подтипов, часто имеющих
между собой мало общего.
Все это заставляет современную психиатрию сделать шаг назад, к отступлению от
ортодоксального нозологического учения о психических болезнях с ее клиникобиологической направленностью.
Ослабление позиций биологической (клинической) психиатрии - возрастание
роли социально-психологического направления, ставящего во главу угла не болезнь как
таковую, а личность психически больного человека, его взаимоотношения со средой.
Цель - не просто вылечить, а создать условия для его адаптации в социальной среде.
- Обращение психиатров к науке психологии.
Развитие психоанализа
психологические причины были обнаружены не
только в возникновении невротических заболеваний, но и эндогенных (напр.,
шизофрении).
Кроме того, с развитием теории психогенных заболеваний развивались и особые
методы их лечения, основанные на психологическом воздействии - психотерапия.
Развитие гуманистической психологии - экзистенциальная психиатрия: отказ от
понимания психических расстройств как психической болезни, имеющей собственные
патогенетические закономерности развития. Психически больной человек – это человек,
не сумевший реализовать полноту своего Я, потерявший верный путь и погрузившийся
в эфемерный мир фантазии.
Цель экзистенциально-аналитической психотерапии – помочь пациенту выйти из
этого искаженного внутреннего мира в общий мир, помочь реализовать ему полноту
человеческих возможностей. Активное преодоление деструктивных тенденций самой
личностью с помощью психотерапевта - выздоровление.
5
На крайнем полюсе этого течения в 60-70-е годы в Западной Европе
сформировалось направление, получившее название «антипсихиатрия»: утверждение,
что психических болезней не существует, что это лишь выдумка общества и психиатров,
что наклеивание психиатрического ярлыка ведет к нарушению прав человека и снятию с
него всякой ответственности. Главный инструмент терапии – межперсональные
отношения, главная цель – достижение свободы личности.
В 80-90-е годы эти идеи нашли отклик в СССР. Злоупотребление психиатрией в
борьбе с инакомыслием. В настоящее время в России принят закон «О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», гарантирующий соблюдение прав
человека и гражданина.
Положительная роль гуманистического направления в психиатрии:
1) изменение отношения к психически больному человеку, защита его
человеческих прав, отказ от изоляции от общества;
2) преодоление ограниченности клинического метода, концентрация внимания
врача на индивидуальных особенностях личности больного; помощь
средствами психологического воздействия. Цель – реабилитация личности
больного (восстановление его личностного и социального статуса).
Временное ли явление кризис биологической психиатрии - вопрос пока остается
открытым.
Современная объяснительная модель возникновения и развития
психических болезней (диатез-стрессовая модель): психические заболевания имеют
био-психо-социальную природу: биологический диатез (биологическая уязвимость)
выливается в болезнь только при условии воздействия стрессоров – неблагоприятных
психологических и социальных факторов.
Т.о., в обществе и в медицине существует большой диапазон представлений о
психической болезни и мерах по оказанию помощи лицам с психическими
расстройствами. Психиатрия среди клинических медицинских дисциплин является
наиболее «социальной», на нее оказывает большое влияние общественное мнение и
общественные настроения. Ж-л «Социальная психиатрия».
«Отношение к психически больным является показателем уровня
цивилизованности общества».
В последние годы описаны т.н. социально-стрессовые расстройства,
психосоциальные расстройства (наркомания, токсикомания, алкоголизм).
“психосоциальные расстройства”: наркомания, токсикомания, алкоголизм.
Наблюдается все более растущее распространения относительно легких психических
растройств (пограничных) : невротических. рсстройств личности, легких степений
умственной отсталости, алкоголизма. Кроме того, растет число так называемых
психосоматических расстройств — болезней, ведущую роль в возникновении которых
играют психологические факторы: нервно-психическое напряжение, стрессы
психологические травмы или тяжелые эмоциональные переживания, конфликты,
характерологические особенности личности.
6
Мышление
Память
Основные патопсихологические
регистр-синдромы
Внимание,
восприятие
Контрольная работа
Личностные
особенности
(мотивационные,
эмоционально-волевые,
общение)
1. Шизофренический
2. Аффективно-эндогенный
(маниакально-депрессивный
психоз, функциональные
аффективные психозы позднего
возраста)
3. Олигофренический
4. Экзогенно-органический
(экзоген-но-органические
поражения головного мозга –
церебральный атеросклероз,
последствия черепно-моз-говой
травмы, токсикомании и т.д.)
5. Эндогенно-органический
(истинная эпилепсия, первичные
атрофические процессы в
головном мозге)
6. Личностно-аномальный
(акцентуированные и
психопатические личности)
7. Психогенно-психотический
(реактивные психозы)
8. Психогенно-невротический
(неврозы и невротические
реакции)
Заполните таблицу, выделяя наиболее существенные признаки, характерные для
того или иного патопсихологического синдрома. Подчеркнем, что характеристика
синдромов должна быть представлена в психологических (не клинических – из
учебников психиатрии) понятиях.
Вопросы к экзамену
1. Основные подходы к дихотомии "норма-патология".
2. Понятие психического заболевания.
3. Принципы построения и особенности проведения
исследования.
4. Расстройства сознания и самосознания.
5. Нарушения восприятия. Методы исследования.
7
патопсихологического
6. Нарушения памяти. Методы исследования.
7. Нарушения операциональной стороны мышления: искажение и снижение уровня
обобщения. Методы исследования.
8. Клинические проявления нарушения динамики мыслительной деятельности
(ускоренное, замедленное, инертное мышление).
9. Клинические проявления нарушения мотивационного (личностного) компонента
мышления: аутическое, резонерское мышление, разноплановость мышления.
10. Слабоумие.
11. Нарушение умственной работоспособности.
12. Навязчивые мысли, сверхценные идеи, бред.
13. Нарушения эмоций.
14. Нарушения личности и психической деятельности при шизофрении.
15. Нарушения психической деятельности при МДП.
16. Психические нарушения при эпилепсии.
17. Психические нарушения при экзогенно-органических заболеваниях.
18. Психопатии. Психологическая диагностика психопатической личности.
19. Невроз как болезнь личности. Особенности и типы невротических конфликтов.
20. Психосоматические
расстройства.
Проблема
психосоматических
взаимоотношений.
8