Дифференциальная диагностика церебральных органических и

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ
ОРГАНИЧЕСКИХ И АДАПТАЦИОННЫХ СИНДРОМОВ У
НОВОРОЖДЕННЫХ
Шанько Г.Г., Улезко Е.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск,
Беларусь
Государственное учреждение «РНПЦ «Мать и дитя», Минск, Беларусь
Введение. Диагностика церебральных нарушений у новорожденных,
особенно слабо или умеренно выраженных, вызывает нередко большие
трудности. Это обусловлено тем, что данная патология может возникнуть как
во время беременности, так и во время родов, а дородовые мозговые
расстройства даже с использованием современных методов диагностики не
могут детализировать время возникновения, этиологию и характер
церебральных повреждений. Отсюда большие различия в частоте
неврологических нарушений у новорожденных, которые в основном
диагностировались (а порой и теперь) как перинатальная энцефалопатия,
которую находили у 20-30% доношенных и у 40-75% недоношенных детей. В
некоторых поликлиниках Санкт-Петербурга частота этого диагноза
достигала 712 на 1000 детей до трех лет.
Еще несколько лет назад в российской «Медицинской газете» писали
об угрозе демографической безопасности России и ставился вопрос о
необходимости «перинатальной революции». Подобная частота данного
диагноза не поддается логике неврологического мышления, не может быть
естественна и указывает на гипердиагностику. По данным зарубежных
авторов частота гипоксически-ишемической энцефалопатии находится в
пределах 1,6 до 6 на 1000 новорожденных.
По образному выражению Т.Кагановой «шквал диагнозов
перинатальная энцефалопатия захлестнул педиатрическую службу» (2007г.).
А так ли больны наши дети? – ставит вопрос А.Румянцев в одной из своих
работ (2007г.) и тут же дает ответ, что многие состояния, которые
наблюдаются в развитии ребенка, расцениваются как расстройства здоровья,
хотя таковыми не являются.
В настоящее время ситуация несколько изменилась. В новых
классификациях поражений нервной системы у новорожденных (несколько
различны в разных странах СНГ) не используется диагноз «перинатальная
энцефалопатия» (изъято слово перинатальная), а применяется термин
«энцефалопатия новорожденного», что более правильно. Но возникла вторая
крайность: повышенная возбудимость или легкое угнетение нервной системы
в некоторых классификациях рассматриваются как церебральная ишемия
легкой степени даже при отсутствии каких-либо визуализирующих
изменений на НСГ, КТ и МРТ головного мозга и даются рекомендации по
лечению.
Следовательно, несмотря на изменения классификации энцефалопатия
новорожденных находит «щель», чтобы продолжить свое необоснованное
существование.
А как поступать врачам, если даже ученые неонатологи, педиатры и
неврологи «запутались» в этой проблеме.
Целью
настоящего
исследования
является
разработка
дифференциации органических
и адаптационных синдромов у
новорожденных. Фактически речь идет об отличии болезни от временных
преходящих расстройств в раннем неонатальном периоде (первая неделя
жизни после рождения). Но и в этом плане имеются нерешенные проблемы:
что такое здоровье и что такое болезнь в различные периоды жизни и
применительно к новорожденным.
Методы исследования. Основными методами исследования являются
клинические данные с учетом наших воззрений на здоровье и болезнь.
Наличие и характер органической церебральной патологии оценивались по
данным НСГ, КТ и МРТ головного мозга.
Еще в 1990 г. в нашем трехтомном руководстве «Неврология детского
возраста»мы писали о том, что ранний неонатальный период является
периодом адаптации, т.е. приспособления организма к новым условиям
существования, а поэтому данное состояние ребенка не следует
рассматривать как патологию. В дальнейшем А.Б.Пальчик с соавт. (2001г.)
разработали положение о транзиторных физиологических изменениях
(физиологических адаптационных состояниях), которые встречаются почти у
половины здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде и
исчезают в течение первых семи дней жизни. Эти вопросы подробно
излагаются в нашем монографическом издании по энцефалопатии
новорожденного и родовой черепно-мозговой травме (2009г.). Необходимо
также учитывать, что по данным экспертов ВОЗ здоровый новорожденный
кричит в среднем 117 минут в сутки. Такое состояние указывает на
жизнеспособность ребенка и его физиологическую активность и не является
проявлением энцефалопатии.
В дифференциальной диагностике органических церебральных
нарушений и адаптационных синдромов мы также руководствовались нашим
определением болезни, так как в этом плане нет единой точки зрения на
болезнь у людей различных возрастных групп. По нашему мнению, болезнь
– это расстройство здоровья, проявляющееся различными по выраженности
субъективными и объективными нарушениями вследствие наличия
патологического процесса (в том числе прогрессирующего в доклиническом
периоде), что нарушает качество жизнедеятельности человека.
Эти нарушения различны у разных возрастных групп.
1. У взрослых – ограничение трудоспособности.
2. У детей и подростков - нарушение общения, познания и учебы.
3. У новорожденных - выходит за рамки нормального анатомофизиологического
развития
(по
данным
клинических,
визуализирующих
и
других
параклинических
методов
исследования), отсутствием нормальных ответных реакций и их
положительной
динамики
при
повторных
исследованиях
психоневрологического и соматического статуса.
Объект исследования. В настоящем разделе представлено
обследование 145 доношенных новорожденных, у которых в раннем
неонатальном периоде наблюдались слабые и умеренно выраженные
неврологические расстройства. Дети первоначально наблюдались нами как
угрожаемые по церебральной патологии, однако на 5-7-е сутки их состояние
нормализовалось, и все дети были выписаны домой под наблюдение
педиатра и детского невролога. При обследовании у этих новорожденных в
раннем неонатальном периоде были выявлены следующие анамнестические,
клинические и нейросонографические изменения.
Беременность у матерей протекала нормально в 36 (24,8 %) случаях, а у
остальных имели место следующие нарушения: токсикоз I половины
беременности – у 5, гестоз – у 14, угроза выкидыша – у 32, анемия – у 10,
простудные заболевания – у 33, хроническая воспалительная генитальная
патология – у 9, внутриутробная гипоксия – у 6. При этом в 10 случаях было
сочетание нескольких нарушений, чаще в виде угрозы выкидыша и
простудных заболеваний.
Роды протекали нормально у 32 (22%) женщин, а у остальных
выявлена следующая патология: длительный безводный период – у 12,
преждевременное излитие околоплодных вод – у 29, слабость родовых сил –
у 26, роды в тазовом предлежании – у 3, обвитие пуповиной – у 33,
применение акушерских щипцов – у 1, операция кесарева сечения – у 9
(плановая – у 5, экстренная – у 4). В асфиксии легкой и средней степени
тяжести родилось 8 детей. Кефалгематома обнаружена у 2 новорожденных.
При неврологическом обследовании в течение первых 2-4 суток было
выявлено снижение спонтанной двигательной активности – у 16 и рефлексов
периода новорожденности у 134, легкое снижение (у 18) или повышение (у5)
мышечного тонуса, мышечная дистония – у 32 детей.
По данным НСГ, которая была проведена всем 145 новорожденным,
патологических изменений не выявлено.
Результаты и обсуждение. В
процессе наблюдения этих
новорожденных в родильном отделении в течение раннего неонатального
периода неврологическая симптоматика редуцировалась или оставалась
весьма сомнительной, в основном в виде мышечной дистонии или легкого
снижения некоторых рефлексов периода новорожденности (нижнего
хватательного, Галанта, феномена ползания Бауэра).
Все новорожденные данной группы были нами осмотрены в 6-7
месяцев и в 1 год – 1 год 3 месяца. Установлено следующее. До 3-4 месяцев у
17 детей была легкая задержка темпов моторного развития в виде
недостаточно выраженного лабиринтно-установочного рефлекса, несколько
запоздалой редукцией рефлексов Бабкина и Робинсона. В последующем
моторное развитие в подавляющем большинстве обследованных (141; 97,2%)
проходило в пределах нормы: сидеть начали в 6-7 месяцев, самостоятельно
стоять и передвигаться в 11 месяцев – 1год и 2 месяца. Лишь в 4 случаях
после перенесенных воспалительных и травматических нарушений после
раннего неонатального периода наблюдались выраженные неврологические
нарушения.
Диагностика энцефалопатии новорожденного требует в каждом
конкретном случае четкого обоснования данной патологии. При этом
необходимо учитывать, что повышение нервно-рефлекторной возбудимости
или ее угнетение в течение первых 5 – 7 дней жизни может представлять
собой форму адаптации организма в раннем периоде новорожденности, а
поэтому такое состояние ребенка не следует рассматривать как патологию. К
синдромам адаптации следует относить преходящие как поведенческие
расстройства, так и минимальные (легкие) изменения в двигательной и
рефлекторной сферах.
Адаптационные синдромы в раннем неонатальном периоде
1. Поведенческие расстройства:
- легкое возбуждение или угнетение,
- снижение реакции на осмотр (реакции сосредоточения).
2. Минимальные (легкие) изменения в двигательной и рефлекторной
сферах:
- мышечная дистония,
- изменение амплитуды сухожильных и надкостничных рефлексов,
- снижение рефлексов Бабкина, Робинсона, Моро, Галанта (или
небольшое повышение), снижение реакции опоры;
- преходящее косоглазие,
- эпизодически плавающие движения глазных яблок,
- тремор конечностей и подбородка.
Выводы.
1. Повсеместная гипердиагностика церебральных нарушений у
новорожденных требует в каждом случае дифференциации нормы и
патологии путем выявления наличия, характера и динамики результатов
клинических и нейровизуализирующих исследований в раннем неонатальном
периоде.
2. В связи с изменением условий жизни в первые дни после рождения у
здоровых
новорожденных
возможны
различные
эмоциональноповеденческие нарушения в виде повышенной возбудимости или угнетения,
а также минимально выраженные изменения в двигательной и рефлекторной
сферах. Исчезновение этих изменений к концу раннего неонатального
периода при нормальных показателях нейровизуализации (в основном по
данным НСГ) следует рассматривать как адаптационные синдромы, а не
проявление болезни, что не требует проведения терапевтических
мероприятий.