Лечение тяжёлого бактериального сепсиса в условиях отделения реанимации.

Лечение тяжёлого бактериального сепсиса в условиях отделения
реанимации.
Гарбузенко О.Н., Ахметова А.Р., Гареев М.И., Бабашев Б.Б.
По завершению курса экстракорпоральной детоксикации у больной нормализовалась температура,
появился аппетит, уровень сознания- полный. Больная на 14 сутки переведена из отделения реанимации. На
25 сутки выписана в удовлетворительном состоянии.
Сочетание комплексного лечения включающего хирургическую санацию очага, химиотерапию и
эфферентную терапию привело к положительным результатам, позволившим восстановить кислотнощелочной баланс, свёртывающую систему крови функцию органов мишеней
Лечение больного с
бактериальным сепсисом представляет нелёгкую задачу, исходя из функционального фона, на котором оно
возникает, нередкую назокомиальную природу этого осложнения и возможность суперинфекции-грибковой
или вирусной. Приводим собственное наблюдение, лечения тяжёлого гинекологического сепсиса,
осложнённого полиорганной недостаточностью.
Больная А. 1983 года рождения, переведена в отделение реанимации городской больницы №1 г.
Павлодара с диагнозом: Послеродовый период 17 суток. Эндометрит. Сепсис. СПОН. ДВС- синдром.
ОРДС(в).Острая сосудисто-токсическая энцефалопатия. Подвздошно-бедренный тромбоз. Вторичный
артрит голеностопного сустава, инфильтрат правой ягодицы.
При поступлении жалобы: слабость, головокружение, одышку, жар во всём теле.
Из анамнеза: простудные заболевания, в 17 недель беременности перенесла гонорею, в 2002 году
ножевое ранение правой голени.
Пол.жизнь с 19 лет, мед/аборт-1, роды-1.
Состояние при поступлении
тяжёлое, тяжесть состояния обусловлена полиорганной
недостаточностью на фоне сепсиса с повреждением органов мишеней (лёгкие, свёртывающая система, гол.
мозг). Больная в сознании, несколько заторможена, на вопросы отвечает правильно. Зрачки D= S ,
фотореакция в норме, менингеальных знаков нет. Кожные покровы бледные, одутловатые, акроцианоз.
Кожа горячая, сухая на ощупь (т-ра 38 градусов). Язык сухой, обложенный белым налётом. Выраженная
одыжка 26 в 1 минуту. Дыхание ослабленное, в нижних отделах, по всем полям влажные хрипы SрО 2-79.
Сердце - тоны приглушенные чсс 117 в 1 минуту АД 100/70 мм Нд. Живот вздут, при перкуссии
тимпанический звук, перистальтика вялая. Молочные железы мягкие. Из матки выделения кровянистые,
умеренные без запаха (взят посев на чувствительность микрофлоры). РV. Матка до 9-10 недель, мягкая, без
чётких контуров, болезненная при осмотре, шейка матки сформированная. Придатки без особенностей,
своды свободные, стенки таза ровные. Локально: левая нижняя конечность отечная, особенно нижняя треть
и стопа. Кожа над стопой гиперемированна. Пальпация безболезненная. На границе внутренней
поверхности правой ягодицы имеется поверхностно расположенный инфильтрат до 5 см. Произведены
пункции инфильтратов правой голени и ягодицы, а также левого голеностопного сустава. Пунктат взят на
анализ.
На рентгенограмме за 8 часов отмечается отрицательная динамика респираторного дистресс синдрома
«снежная буря».
В анализах крови Нв-42 г/л, Эр-1,3, Нт-13%, Л-10,3Х10/9, юн-2, п-я-8, лим-8, мон-2, сег-82. Из
биохимии изменённым остаётся только выраженное снижение белка до 41 г\л.
Коагулограмма: АЧТВ-более 120 сек, толерантность к гепарину 16 минут 20 секунд, фибриноген 3,2,
ПТИ-52%, плазменный антитромбин (ПАТ)-72%, антиплазмин 94%, плазминоген 63%, Д-димер-3,97 мкг/мл.
Кислотно-щелочной баланс рН-7,493, РСО2-24,6 мм Нд, РО2-54 мм Нд. ТСО 2-19,5ммоль/л, НСОз18,7 ммоль/л, ВЕв-4,5 ммоль/л, ВЕесf-4,5 ммоль/л SBC-21,4 ммоль/л.
Ликвор: розовый, слабо-мутный белок-0,099 г/л, цитоз Л-6,1, Эр-2,0 в 1мм /куб,сахар 5,4 мм/л,
микроскопически Л-5-7, Эр в большом количестве.
Моча: светло-жёлтая, белок-0,099, Л-ед, Эр-30-50.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволило установить увеличение печени и
селезёнки.
В посеве содержимого из раны ягодицы золотистый стафилококк.
Учитывая детали анамнеза и клинико –лабораторного статуса комплекс мероприятий интенсивной
терапии у пациентки А начат с проведения оперативного лечения. Проведена операция – экстирпация матки
с придатками, дренированием брюшной полости (активный дренаж). Вскрытие инфильтрата правой
ягодицы.
Операция проведена под общим наркозом: в/венным с исскуственной вентиляцией лёгких.
Гемодинамика АД стабильно 140/90 мм Нд, чсс 118-144 в минуту, SрO2-92-95. Вентиляция больной
проводилась на аппарате «Акома» с ОД-440 мл, ЧД-20, ПДКВ-5-7 мм Н2О, ФIO- 70%. После операции
больная переведена на продлённую вентиляцию лёгких в отделении реанимации.
Комплекс медикаментозных мер направлен на борьбу:
1). С инфекционным агентом; антибактериальная терапия назначена по деэскалационной схеме:
тиенам в дозе 2 грамма в сутки при постоянной инфузии, второй антибактериальный препарат амикацин,
который вводился методом направленного транспорта антибиотиков на аутологичных лейкоцитах по
обычной методике. Забор 200 мл крови с центрифугированием; удалением плазмы и загрузкой на
лейкоцитарную прослойку препарата амикацин в дозе 15 мг/кг в присутствии 2 мл АТФ, с инкубацией в
термостате 40 минут и реинфузией взвеси пациентке. Проведено пять процедур. Кроме этого вводился
метрогил по 100 мл три раза в сутки. Антимикотическая профилактика флуконазолом (дифлюканом 50 мл) 1
раз в 3 суток.
2). Лечение ДВС-синдрома проводилось введением свежезамороженной плазмы до 1000 мл в сутки (
первые сутки 1700 мл), контрикалом до 200 тыс ЕД в сутки, криопреципитатом до 100 мл (4 дозы) в сутки.
Замещение глобулярной части крови, что в основном касается эритроцитов, проводилось отмытыми
эритроцитами с подбором на станции переливания крови. Восполнение белка осуществлялось трансфузией
10% альбумина.
3).Гипокоагуляционная терапия, которая необходима при лечении сепсиса проведена
низкомолекулярным гепарином (фраксипарином) в дозе 0,6 мл в сутки. Кроме этого применяли препараты
улучшающие микроциркуляцию и восстанавливающую сосудистую стенку трентал, дицинон, актовегин.
4).Иммунотерапию проводили препаратом ронколейкин в дозе 1000000 ЕД раз в двое суток на 200 мл
физиологического раствора в присутствии 10 мл 10% альбумина. Инфузия проводилась медленно в течении
4-5 часов.
5).Постоянно проводилась исскуственная вентиляция лёгких на аппарате «Акома» в режиме
перемежающего ПДКВ, при поддержании SрO2 на уровне (95-97). На четвёртые сутки вентиляции, больная
переведена на вентиляцию через трахеостому с манжетой низкого давления. Санация трахеобронхиального
дерева гибким бронхоскопом 1-2 раза в сутки. .
6).Энергопластическое обеспечение больной проводилось парентеральным введением растворов
аминокислот с декстрозой (селемин) и энтеральное зондовое питание- адаптированная смесь (нориш).
Блокада катаболизма ретаболилом 1 раз в 6 суток.
7).Эфферентную терапию проводили по восстановлению белкового и электролитного состава крови,
на седьмые сутки. В программу лечения тяжёлого сепсиса, осложнённого СПОН, нами включён дискретный
плазмаферез. Показанием
для проведения которого, послужили- тяжесть состояния больной,
сохраняющееся повышение лейкоцитарного индекса интоксикации, просчитанного нами по формуле
Химич-Костюченко. Лейкоцитарный индекс превышал пятикратную отметку. Проведено два сеанса
плазмафереза.. Обьём забора плазмы составил 1200 мл за сеанс. Возмещение с 150% перевозмещением
свежезамороженной плазмы, преднагрузка гелофузином в дозе 500-700 мл, стабилизатор глюгоцир.
Последняя доза эритроцитарной взвеси экстракорпорально пропущена через кварцевую кювету (аппарат
«Изольда»).
После проведения плазмафереза состояние больной значительно улучшилось клинически и
лабораторно. Больная пришла в сознание, проведено отлучение её от аппарата ИВЛ. Через сутки после
второго сеанса плазмафереза в сознании, дыхание через трахестому самостоятельное, параметры сатурации
и показатели гемодинамики в норме.
Лабораторные показатели на 12 сутки пребывания больной в отделении реанимации и интенсивной
терапии: Нв-100 г/л, Эр- 3,0; Нт-28, Л-7,6Х10/9, п-я-8, лим-16, белок-55 г/л, РН-7,434, РСО2-49,5 мм Нд,
РО2 324 мм Нд, ТСО2-34,9ммоль/л, НСОз-33,4ммоль/л,ВЕв-7,6 ммоль/л, ВЕесf-8,8 ммоль/л, SBC-31,0
ммоль/л. АЧТВ-50, ПТИ-68, плазменный антитромбин-92%, Д-димер-0,45,ЛИИ в норме.
.