Статья 09 2012 - Института глазных болезней

УДК 617.7-003.8-053-003.2-08:615.357:577.175.62
КОРТИКОСТЕРОИДЫ В ЛЕЧЕНИИ ЭКССУДАТИВНОЙ ФОРМЫ
ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ
М.Б. Имантаева
КазНИИ глазных болезней, Алматы
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - одно из самых
распространенных заболеваний глаз, угрожающих значительным
снижением зрения и инвалидностью во второй половине жизни.
Увеличение продолжительности жизни неизбежно ведет к увеличению
заболеваемости ВМД (1, 2).
Несмотря на многообразие методов лечения, сложнейшей для
терапии остается экссудативная форма ВМД (3).
В лечении макулярных отеков широко применяются кортикостероиды.
Они уменьшают выработку медиаторов воспаления, блокируют экспрессию
эндотелиального фактора роста (4).
Основными
путями
введения
кортикостероидов
являются
парентеральный, пара - и ретробульбарный. В последнее время большой
резонанс получила интравитреальная методика введения кортикостероидов
(5). Но существующие пути введения лекарств несовершенны в плане
точности и безопасности доставки вещества к макулярной области. Так,
при интравитреальных инъекциях кортикостероидов возможен определенный
риск развития эндофтальмита, возникновения стероидной глаукомы,
формирования катаракты.
Среди локальных методов введения лекарственных веществ для более
быстрого их всасывания и приближения к заднему отделу глаза отдается
предпочтение методу введении в субтеноново пространство (5). Посредством
математического моделирования было доказано, что субтеноновое, также
как и эндовитреальное введение триамсинолона, позволяет создать и
поддерживать
в течение
длительного
срока
в заднем отделе
глаза концентрацию препарата, соответствующую терапевтическим
значениям и составляющую, примерно, 70% от его концентрации в
преретинальных отделах (6, 7). Экспериментально установлено, что
проницаемость склеры для дипроспана более выражена при субтеноновом
введении препарата, чем при ретробульбарном (8).
Для повышения проницаемости гематоофтальмического барьера
предложены такие методы как трансконъюнктивальная лазеркоагуляция и
криоретинопексия (8, 9). Морфологически и экспериментально доказано, что
дозированная криоретинопексия позволяет более чем в 2 раза повысить
проницаемость гематоофтальмического барьера, способствуя более
глубокому внедрению препаратов в полость глаза. На этой основе разработан
неинвазивный метод интравитреального введения медикаментов (10, 11).
Доказана эффективность криоретинопексии с введением стероидов
в субтеноново пространство при лечении рефрактерного диабетического
макулярного отека (12). Метод криовоздействия привлекает, прежде всего,
безопасностью, хорошей терапевтической эффективностью, простотой, а
также относительной дешевизной используемых приборов, кроме того,
известно, что применение сверхнизких температур приводит к активации
метаболических процессов и клеточного иммунитета.
В связи с изложенным, нами предложен метод лечения экссудативной
формы возрастной макулярной дегенерации путем проведения дозированной
криоретинопексии с введением кортикостероида в субтеноново пространство
для создания необходимой эффективной концентрации препарата
непосредственно в макулярной области.
Цель работы - оценить эффективность введения дипроспана в
субтеноново пространство после предварительной криоретинопексии в
лечении экссудативной формы ВМД.
Материал и методы исследования. Проведено лечение 34 пациентов.
Из них женщин было 25 (65%), мужчин - 9 (35%). Длительность
заболевания составила от 2 до 11 лет (в среднем 4,19±2,5 года). Возраст
больных колебался от 54 до 80 лет (в среднем 67,5±9,7 года).
Все больные были разделены на 2 группы: основную и контрольную,
идентичные по полу, возрасту, длительности заболевания и сопутствующим
заболеваниям.
Первая группа (основная) - 18 больных (18 глаз), которым проводили
криоретинопексию с введением дипроспана в субтеноново пространство на
фоне общепринятой медикаментозной терапии.
Вторая группа (контрольная) - 16 больных (16 глаз), которым
проводили общепринятую медикаментозную терапию, а дипроспан вводили
парабульбарно.
Дозированная криоретинопексия с введением дипроспана в субтеноново
пространство была произведена по следующей методике: после обработки
операционного поля и проведения местной эпибульбарной анестезии в 10-12
мм от лимба
в верхне-наружном
и нижне-наружном
квадратах
наносились криоаппликации жидким азотом с экспозицией 1 - 3 сек. Затем
производилось введение 0,5 мл дипроспана в субтеноново пространство.
Всем больным проводили обследование: определение остроты зрения,
биомикроскопию, прямую офтальмоскопию, циклоскопию, компьютерную
периметрию (аппарат Centerfield фирмы Ascin&Co, программа «macula
treshhold» с оценкой средней чувствительности в децибелах (db), оптическую
когерентную томографию (ОКТ, аппарат ОСТ-3000 фирмы Zeiss/Humphrey,
протоколом сканирования «macular thickness»). Статистический анализ
проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel, SPSS.
Собственные данные. Результаты исследования остроты зрения
больных ВМД на фоне проводимого лечения представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Показатели остроты зрения до и после лечения
Обследованные группы
Острота зрения
до лечения
после лечения
1 группа
0,1±0,01
0,2±0,01*
2 группа
0,09±0,01
0,095±0,01
Примечание: * - достоверность по отношению к данным до лечения (Р<0,05)
Как видно из представленных в таблице данных, повышение остроты
зрения наблюдалось в первой группе в 2 раза, тогда как у больных
второй группы острота зрения имела лишь тенденцию к незначительному
повышению.
Изменение остроты зрения сопровождалось положительной динамикой
со стороны глазного дна, что характеризовалось уменьшением отека в
макулярной зоне. Данные офтальмоскопии подтверждались результатами
ОКТ (таблица 2).
Таблица 2 - Динамика показателя толщины фовеолярной зоны по
данным ОКТ
Обследованные группы
Толщина сетчатки в зоне фовеа (мкм)
1 группа
До лечения
325,4±17,8
После лечения
219,3 ±11,01*
2 группа
310,2±7,14
305,7±13,17
Примечание: * - достоверность по отношению к данным до лечения (Р<0,05)
Как видно из таблицы, после проведенного лечения у больных 2
группы отмечалась тенденция к уменьшению отека фовеолярной зоны,
однако значительное снижение наблюдалось в первой группе (на 32%).
Субъективно больные отмечали уменьшение и «просветление»
центральных пятен, улучшение четкости контура предметов.
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод
о том, что проведение дозированной криоретинопексии с введением
дипроспана в субтеноново пространство является эффективным
методом лечения экссудативной формы ВМД и может служить
альтернативой интравитреального введения препарата.
Литература
1. Klein R., Klein В.Е. К;, Lee К.Е., et al. Changes in visual acuity in
population over a 10- year period. The Beaver Dam Study. // Ophthalmol. - 2001. v. 108. - p 1757-1766.
2. Martidis A., Duker J.S., Greenberg P.B. Changes in visual acuity in a
population over a 10-year period. The Beaver Dam Study //Ophthalmology.- 2002.
Vol. 105. - Vol.1632-1636.
3. Williams R.A., Brady B.L., Thomas R.J. The psychosocial impact of
macular degeneration//Arch. Ophthalmol.- 1998,-v. 116 (4).-p. 514-520.
4. Игнатова H.B. Местное введение глюкокортикостероидов при
макулярном отеке различного генеза // Автореферат дисс. канд. мед. наук.- М,
2008.- 25 с.
5. Cunningham M.A., Edalman J.L., Kaushal S. Bitravitreal steroids for macular
edema the past, the present, and the future. Sury Ophrhalmol.- 2008.- Mar-Apr, 53(2); 139-49.
6. Нестеров А.Л., Егоров Е.А., Егоров А.Е. и др. //Новый путь введения
лекарственных веществ при заболеваниях заднего отрезка глаза и использование его
для лечения глаукомной оптической нейропатии// Клиническая офтальмология.- 2000.-№
2.- том 1.- С.39-41.
7. Шмыкова П.А. Изучение эффективности комбинированного метода
лечения макулярного отека при сосудистых заболеваниях глаз // Автореферат
... канд. мед. наук.- М, 2008.- 22 с.
8. Stevens J.D., Foss A.J., Hamilton A.M. No-needle one-quadrant sub-tenon
anastesia for panretinal potocougulation // Eye.- 1993.-7.-P.768-771.
9. Репко О.В., Бездетко П.А., Семенченко О.А, Демин Ю.А. К вопросу о
патогенетических изменениях в очаге криоретинопексии // Тез. докл. II межд.
конф. «Успехи современной криобиологии».- Харьков, 1993.-С.150.
10. Бездетко П.А., Ивков С.М. Экспериментальное обоснование
нового неинвазивного метода интравитреального введения медикаментов//
Тез. докл. школы-семинара «Применение масс-спектрометрии в биологии и
медицине»- Харьков, 1992.-С.78.
11. Имантаева М.Б., Степанова И.С. Способ лечения пролиферативной
диабетической ретинопатии (предпатент 8230 по заявке 980243.1 от 12.03.98).
12. Жазини Б.С., Имантаева М.Б. Эффективность криоретинопексии с
субтеноновым введением стероидов в лечении рефрактерного диабетического
макулярного отека // Материалы научного конгресса офтальмологов,
посвященного 75-летию КазНИИ ГБ. - Алматы, 2008.- С.178-181.