БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ Беременность называют

БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ
Беременность называют эктопической, если имплантация произошла вне полости матки.
Наиболее частое место имплантации - маточные трубы (98%), реже - яичник, рудиментарный рог
матки, брюшная полость, шейка матки. Статистические данные. Частота возникновения - 1:200
беременностей. Материнская смертность от внематочной беременности в России в 2001 г.
составила 1,83:100 000 беременностей, закончившихся рождением живого ребёнка. Этиология
• Воспалительные заболевания половых органов • Реконструктивно-пластические операции на
маточных трубах • Околотрубные спайки (после операций на органах малого таза или брюшной
полости, после аппендэктомии) •Экстракорпоральное оплодотворение • Опухоли и опухолевидные
образования матки и её придатков •Эндометриоз • Половой инфантилизм • Аномалии положения и
развития половых органов • Нарушения миграции плодного яйца (migratio ovi
externum) • Эндокринные заболевания • ВМС. Классификация •Трубная беременность ♦
Ампулярная трубная беременность (43%) ♦ Интерстициальная (межуточная)
трубная беременность (3%) ♦ Перешеечная трубная беременность (истмический отдел маточной
трубы) (54%) • Абдоминальная (брюшная) беременность. Протекает в ограниченном пространстве
брюшной полости. Может быть первичной и вторичной ♦ Первичная брюшная беременность
(возникает редко) - имплантация плодного яйца в брыжейке кишечника, широкой связке матки или
других органах ♦ Вторичная брюшная беременность возникает при выталкивании плодного яйца из
трубы в брюшную полость или при вторичной имплантации живого эмбриона после разрыва
трубной беременности. В редких случаях происходит донашивание брюшной беременности до
срока родов • Шеечная
• В рудиментарном роге матки • Яичниковая беременность
• Комбинированная.
Клиническая картина разрыва трубы • На фоне задержки менструации внезапно возникают
резкие боли в низу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку
• Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания • Снижение АД, слабый частый пульс,
бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны
разрыва, симптом Щёткина-Блюмберга положителен. Перкуторно - признаки свободной жидкости в
брюшной полости •Влагалищное исследование: матка незначительно увеличена, мягкая, более
подвижная, чем обычно («плавающая» матка); пастозность в области придатков матки; задний
свод влагалища уплощён или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа); при попытке
смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль. Клиническая картина трубного аборта
• На фоне задержки менструации возникают приступообразные боли в низу живота, кровянистые
выделения из половых путей, кратковременные обморочные состояния • Влагалищное
исследование: матка мягкая, слегка увеличена; пальпируется опухолевидное образование в
области одного из придатков, болезненное, малоподвижное; болезненность при смещении матки
кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражена слабее, чем при разрыве трубы;
нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки • При гистологическом
исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки
выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.
Лабораторные данные • Проба на определение в сыворотке крови β-субъединицы ХГТ
положительна при любой беременности (при эктопической беременности, даже при её
прогрессировании, продукция ХГТ снижена по сравнению с таковой при маточной беременности) ♦
Скорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую
(эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГТ
в крови удваивается каждые 2 дня ♦ При пороговом уровне 1500-2000 мМЕ/мл маточную
беременность выявляют при трансвагинальном УЗИ •ОАК: возможно увеличение числа
лейкоцитов до 10-15х109/л. Инструментальные данные
• УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки
чётко определяют плодное яйцо через 7 нед после последней менструации; этот срок
беременности коррелирует с уровнем ХГТ 5000-6000 мМЕ/мл. Если в полости матки нет эмбрио-
на, можно предположить эктопическую беременность. Выявление увеличенной матки и яичника
при УЗИ не имеет диагностической ценности, т.к. эти признаки также характерны для ранней
маточной беременности и существующего жёлтого тела ♦ Трансвагинальное УЗИ выявляет
плодное яйцо раньше трансабдоминальной эхографии. Плодное яйцо в полости матки можно
обнаружить при уровне ХГТ 1500-2000 мМЕ/мл, соответствующем 6 нед беременности.
Следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить
на 4-6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ.
• Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления
свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с
патологическим кровотечением, обмороком или шоком ♦ Иглу 18-го размера вводят через задний
свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление для получения жидкости ♦ Нормальное
содержимое шприца - 3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в
брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при
спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.
• Лапароскопия даёт возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает
сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных
последствий при недиагностированной эктопической беременности.
• Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу
патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт)
полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на
эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен АриасСтелла - атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы,
гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные
изменения при беременности.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение • Сальпингэктомия - наилучший метод при прервавшейся эктопической
беременности, сопровождающейся значительным кровотечением. Операцию и гемотрансфузию
начинают одновременно. Сразу после вскрытия брюшной полости можно начать аутореинфузию
крови, излившейся в брюшную полость, что быстро выводит больных из тяжёлого состояния.
Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся внематочной беременности • При
прогрессирующей трубной беременности возможен более щадящий метод лечения ♦
Сальпинготомия. При расположении плодного яйца в середине трубы для удаления
имплантированной бластоцисты выполняют продольную сальпинготомию (вскрытие просвета
трубы - «кесарево сечение» маточной трубы); разрез маточной трубы после удаления плодного
яйца обычно не ушивают ♦ Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы,
несущий плодное яйцо, и выполняют анастомоз двух концов трубы. Концы трубы можно
перевязать и соединить анастомозом позднее.
Оперативная лапароскопия - новый метод лечения, постепенно заменяющий традиционную
лапаротомию. Преимущества оперативной лапароскопии: сокращение продолжительности
операции, послеоперационного периода и времени пребывания в стационаре • Термокоагуляция и
рассечение - методы, применяемые как для частичной, так и тотальной сальпингэктомии •
Продольная сальпинготомия может быть выполнена с помощью различных аппаратов электрокаутера высокой мощности, углеродного (СО 2) или оптиковолоконного лазера.
Лекарственная терапия • При прогрессирующей внематочной беременности на ранних сроках метотрексат (основной препарат) • При брюшной беременности (при оставшейся после удаления
плода плаценте) - метотрексат (дополнительное лечение) ♦ Метотрексат - 1 мг/кг в/м через день,
чередуя с кальция фолинатом по 0,1 мг/кг в/м (не более 4 инъекций метотрексата), или 50
мг/м2 поверхности тела однократно без назначения кальция фолината; при отсутствии эффекта
лечение можно повторить один раз • Противопоказание - псориаз • Альтернативный препарат дактиномицин. Ведение больной после операции. С 4-5-го дня послеоперационного периода
начинают неспецифическую терапию: общеукрепляющую, гемостимулирующую,
десенсибилизирующую, физиотерапию. При необходимости проводят антибактериальное
лечение. В течение 5-6 мес после операции проводят 3 курса реабилитационной терапии. Затем
рекомендовано санаторно-курортное лечение. На время лечения - контрацепция.
Осложнения • Кровотечение и гиповолемический шок • Инфицирование • Бесплодие • Острая
постгеморрагическая анемия • ДВС.
Прогноз. У 40% пациенток беременность в будущем невозможна. Из 60% вновь забеременевших
женщин у 12% повторно возникает эктопическая беременность и у 15-20% возможен спонтанный
аборт. Из-за высокого риска повторной эктопической беременности женщина должна знать о
необходимости немедленного обращения к врачу при задержке менструации для определения
локализации новой беременности.
Синонимы • Беременность внематочная • Беременность несвоеместная.
МКБ-10 • O00 Внематочная [эктопическая] беременность.