НЕИНВАЗИВНЫЙ ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ДНК ТЕСТ

НЕИНВАЗИВНЫЙ
ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ДНК ТЕСТ
Лаборатория молекулярной патологии “Геномед”
www.genomed.ru
Место для штрих-кода
8–800–333–45–38
www.panoramatest.ru
Круглосуточная бесплатная федеральная горячая линия
Название направляющего учреждения
E-mail направляющего учреждения
Фамилия И.О. врача
Контактный телефон врача
Фамилия И.О. пациента
Обратите внимание на формат
написания даты. Сначала месяц,
затем день, затем год.
Дата рождения пациента
Фамилия/Имя пациента (заполняется пациентом заглавными латинскими буквами)
Last Name
First Name
Телефон
Адрес проживания
DD
(число)
YYYY
(год)
E-mail
Срок беременности по УЗИ
недель
MM
(месяц)
дней
Беременность
одноплодная
Вес пациента
Рост пациента
Дата забора образца
многоплодная
MM
(месяц)
Только при прогрессирующей
одноплодной беременности
Для пациенток ЭКО – не носитель
донорской яйцеклетки, суррогатное
материнство
Не было пересадки костного мозга
или стволовых клеток
YYYY
(год)
ОТМЕТИТЬ НЕОБХОДИМОЕ:
ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДИКИ
Тест возможен, начиная
с 9 недели беременности
DD
(число)
Многоплодная беременность ..........
Была ли редукция эмбриона
в данной беременности? .................
Носитель донорской
яйцеклетки ........................................
Суррогатная мать ............................
Была ли пересадка костного
мозга или стволовых клеток ...........
да
нет
да
нет
да
нет
да
нет
да
нет
Определить пол плода ....................
Является ли мать носительницей
известных микроделеций ..............
да
нет
да
нет
ЗАКАЗАТЬ ПАНЕЛЬ
Стандартную ..............................
(скрининг хромосом:
13, 18, 21, Х и Y, и Триплоидии)
Расширенную .............................
(скрининг хромосом: 13, 18, 21, Х и Y,
Триплоидии и микроделеции 22q11.2, 1p36,
Cri-du-chat, Angelman, & Prader-Willi)
Скрининг на наследственные
заболевания ...............................
(носительство наиболее частых
мутаций у матери)
Диагноз
Внимание: в случае недостаточности
генетического материала (фетальной
ДНК), может потребоваться перезабор.
Ф.И.О. процедурной медсестры:
Подпись процедурной медсестры:
Подпись пациента
Мои данные на пробирках
и на бланке верны:
Отметьте показания для проведения Неинвазивного Пренатального ДНК Теста
Возраст старше 35 лет, первая беременность
Возраст старше 35 лет, не первая беременность
Риск анеуплодии по результатам биохимического скрининга
Невынашивание беременности
Семейная история (были ли в роду анеуплодии или
наследственные заболевания)
Результаты комбинированного скрининга 1–го триместра:
(указать обязательно)
Подпись врача
Подозрение на хромосомную аномалию плода по УЗИ
Бесплодие в анамнезе
Мертворождения или ребенок с ВПР в анамнезе
Применялись вспомогательные репродуктивные технологии
(ЭКО) в эту беременность
Другое