Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Поликлиническая педиатрия»
студентов 6 курса специальности «Педиатрия»
Раздел 1. Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и
подростками в поликлинике и на дому.
Тема 5. Вскармливание и профилактика расстройств питания.
Обсуждена на заседании кафедры
«27»_августа 2013 г.
протокол № _____________
Методическая разработка составлена
Ассистентом Калмыковой В.С.
Ставрополь, 2013
г.
2
Раздел I: Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и
подростками в поликлинике и на дому.
Тема 5. Вскармливание и профилактика расстройств питания.
2.Актуальность темы: Вскармливание детей было и остается одной из актуальных
проблем в педиатрии. Особого внимания заслуживают вопросы правильной организации
питания детей первого года жизни. Питание ребенка начинается задолго до его рождения
и обеспечивается внутриутробным поступлением основных пищевых ингредиентов, а
значит зависит от особенностей питания будущей матери. Доказано, что нарушения в
питании беременной отрицательно сказываются на состоянии здоровья ребенка.
Только грудное вскармливание обеспечивает оптимальное питание новорожденного и
детей первого года жизни. Только в естественном вскармливании реализуются важнейшие
свойства грудного молока - синхронность возраста ребенка и возраста лактации,
иммунологическая тождественность и направленное "иммунологическое воспитание".
Чрезвычайно важное влияние оказывает естественное вскармливание на становление
нервно-психических функций и интеллекта. Это обеспечивается уникальным составом
материнского молока, который интенсифицирует процессы созревания и миелинизации
центральной нервной системы.
Характер питания ребенка на первом году жизни во многом определяет и дальнейшее
здоровье человека и даже его умственное развитие. Исследования показали, что у детей,
получавших грудное молоко, в последующие годы снижается риск развития таких
заболеваний как атеросклероз, хронические заболевания пищеварения, гипертоническая
болезнь, сахарный диабет, лейкоз, ожирение, остеохондроз, аллергические заболевания.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1.Общая цель: разъяснить значение естественного вскармливания для здоровья
ребенка. Научить принципам рационального вскармливания детей первого года жизни.
3.1.Частные цели (задачи):
Студент должен знать: Основные виды и принципы вскармливания.
 Рекомендуемые нормы потребности в пищевых ингредиентах детей первого года
жизни.
 Способы расчета количества молока для детей в возрасте до 1 года.
 Вскармливание новорожденных детей.
 Питание беременной и кормящей женщины.
 Вскармливание детей от 1 до 12 месяцев жизни.
 Современные продукты питания для искусственного вскармливания детей.
Студент должен уметь:
 Назначить рациональное питание детям первого года жизни ;
 произвести расчет и коррекцию питания детей первого года жизни;
 провести профилактику гипогалактии;
 провести профилактику гипотрофии и паратрофии.
4. Схема интегративных связей:
Кафедра ПДБ – принципы вскармливания здоровых детей раннего возраста.
Кафедра детских болезней – клиника, диагностика и лечение дистрофий у детей.
Кафедра физиологии – потребности в основных пищевых ингредиентах у детей
Кафедра биохимии – характеристика грудного молока и его заменителей.
5. Вопросы для самостоятельной работы и самоконтроля студентов во вне учебное
время.
5.1. Формулировка вопроса:
5.2. Формулировка установочной
3
1.
Понятие о естественном, смешанном
и искусственном вскармливании.
2.
Принципы расчета количества пищи
у детей раннего возраста.
3.
Режим питания детей раннего
возраста.
4.
Прикормы у детей первого года
жизни.
5.
Оценка достаточности питания у
детей.
6.
Основные
продукты
искусственного вскармливания детей.
7.
Виды
гипогалактии
и
профилактика.
для
ее
8. Гипотрофия, степени гипотрофии.
Наблюдение и лечение детей с гипотрофией
1 и 2 степени в поликлинике
инструкции:
1.
Продумать
рекомендации
по
рациональному
вскармливанию
детей
первого года жизни.
2.
Рассчитать суточное количество
пищи ребенку в зависимости от возраста.
3.
Назначить режим кормления ребенку
в зависимости от возраста.
4.
Дать рекомендации матери по
введению прикормов у детей.
5.
Оценить признаки недостаточности
питания у ребенка и возможности его
коррекции.
6.
Составить план мероприятий по
профилактике гипогалактии.
Выбрать адекватные варианты смесей для
искусственного вскармливания
детям
различного возраста.
Составить план диспансерного наблюдения
за ребенком, страдающим гипотрофией 1 и
2 степени
6.Рекомендуемая литература студенту.
Основная
1. Лекционный материал.
2. Поликлиническая педиатрия. Учебник для вузов, под ред. проф. А.С.Калмыковой. Москва, «ГЭОТАР-Медиа». – 2009.
3. Справочник педиатра. Учебное пособие (под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой.)
– Изд. 3-е, переработанное и дополненное. – Ростов-на-Дону, 2007.
4. Калмыкова А.С. Ткачева Н.В., Марочкина Л.И., Климов Л.Я, Зарытовская Н.В.,
Кулешова О.К., Шайтанова В.Н., Феодосиади О.С. Здоровый ребенок от рождения до 7
лет.- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей интернов. Ростов-на-Дону.- «Феникс»..- 2008.- с.335.
Дополнительная
1. Пропедевтика детских болезней. Учебник для вузов, под ред проф. А.С. Калмыковой.
Рек. ФИРО. – Москва «ГЭОТАР Медиа». - 2010
2. Методика клинического обследования здорового и больного ребенка со схемой
истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов,
врачей интернов. Рек. УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России.- - Ставрополь.2011.
3. Уход за здоровым и больным ребенком. Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России. – Ростов-на-Дону,
изд. «Феникс». - 2006.
4. Руководство по практическим умениям педиатра (под ред. В.О. Быкова). - Ростов-наДону, изд. «Феникс». - 2009.
5. Современные аспекты вскармливания детей грудного возраста. – Методические
рекомендации. Ставрополь, 2008.
6. Национальная программа по поддержке вскармливания. – М.- 2010
7. Диагностика и диетотерапия пищевой непереносимости у детей раннего возраста. Уч.метод. пос. Рек. УМО по мед. и фарм. образ.- Ставрополь. - 2004.
7. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
1. Понятие о естественном, смешанном и искусственном вскармливании.
4
Принципы расчета количества пищи у детей раннего возраста.
Режим питания детей раннего возраста.
Прикормы у детей первого года жизни.
Оценка достаточности питания у детей.
Основные продукты для искусственного вскармливания детей.
Виды гипогалактии и ее профилактика.
Наблюдение и лечение детей с расстройствами питания в условиях поликлиники.
Профилактика их развития, реабилитация.
8.Аннотация (прилагается).
9. Контроль результатов усвоения темы
- ситуационные задачи (Типовые
ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников вузов по
специальности «Педиатрия». – ГОУВЦНМЦ, М., 2006);
-тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний (Типовые тестовые
задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских
учебных заведений по специальности 0400200 «Педиатрия». – ГОУ ВУНМЦ, М., 2006).
10. Методические рекомендации студентам по выполнению программы
самоподготовки:
Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки.
Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания.
Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия.
Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач.
Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза.
Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
5
8. Аннотация по теме занятия:
Основные виды и принципы вскармливания
Естественное вскармливание - это кормление ребенка грудным молоком матери,
когда его количество составляет более 4/5 суточного объема пищи.
Основные принципы естественного вскармливания: а) прикладывание обнаженного
новорожденного (при отсутствии противопоказаний) к груди матери через 30 минут
после рождения в родильном зале, б) обеспечение совместного пребывания в родильном
доме матери и ребенка, в) свободный режим вскармливания новорожденного "по
требованию", с количеством прикладываний к груди от 8 до 12 раз в сутки, в том числе
и в ночное время, г) пропаганда более гибкого режима кормления детей до 1 года и более
с возможными отклонениями от регламента по кратности, длительности, количеству
высасываемого молока,
при хорошем развитии ребенка, д) более позднее (чем
рекомендовалось ранее) введение пищевых добавок (соки, прикормы), е) длительное
сохранение грудного вскармливания (до года и более).
Естественное вскармливание является наиболее физиологически адекватным и
биохимически сбалансированным видом питания грудного ребенка.
Смешанное вскармливание - это такое кормление ребенка, когда объем кормления
молочными смесями составляет от 20% до 80% суточного рациона. Этот вид
вскармливания применяется после безуспешной борьбы с гипогалактией у матери.
Основные принципы смешанного вскармливания: а) в каждом случае необходимо по
возможности строго учитывать количество грудного молока, получаемого от матери и
недостающее количество восполнять молочными смесями, б) даже при небольшом
количестве грудного молока его следует сохранить как можно дольше, для чего каждое
кормление следует начинать с прикладывания к груди, в) целесообразно давать докорм с
ложечки или из бутылочки с упругой соской, имеющей 3-5 мелких отверстий, г) сроки
введения продуктов и блюд прикорма при использовании современных адаптированных
смесей не должны отличаться от сроков при естественном вскармливании.
Искусственное вскармливание - это такое вскармливание, когда грудное молоко
или полностью отсутствует или составляет менее 20% суточного объема пищи.
Принципы искусственного вскармливания: а) в качестве основного продукта питания
следует применять одну смесь и не менять ее необоснованно часто, б) вследствие более
высокой осмолярности искусственных смесей детей следует допаивать кипяченой
водой, в) смеси должны быть стерильно приготовленными перед самым кормлением и
подогреты
до 35-40оС, г) при кормлении бутылочку надо держать так, чтобы ее
горлышко было заполнено смесью, д) нельзя игнорировать индивидуальные особенности
ребенка и социальные условия, необходим поиск разумных компромиссов для реального
выполнения рекомендаций, е) сроки введения прикормов
при использовании
современных адаптированных смесей не должны отличаться от сроков при естественном
вскармливании.
Таблица 1.
Рекомендуемые нормы потребности в пищевых ингредиентах детей первого года
жизни
(приказ МЗ СССР, 5786-91)
Возраст,
Энергия
месяцы
ккал/кг
0-3
115
Белки г/кг
Всего
2,2
Животные
2,2
Жиры
г/кг
6,5
Углеводы
г/кг
13
6
4-6
7-12
115
110
2,6
2,9
2,5
2,3
6,0
5,5
13
13
Потребность в белках в таблице № 1 приведена для естественного вскармливания
или вскармливания адаптированными смесями с белковой ценностью не ниже 80%.
При вскармливании неадаптированными смесями с белковой ценностью ниже 80%
потребность в белках увеличивается на 20%, а калорийность на 10-15%.
Необходимо помнить, что лактация носит циклический характер с развитием
лактационного криза через 1,5-2 месяца. В это время важно кормить ребенка по первому
требованию, в том числе и в ночное время, давать ему обе груди.
Детей, находящихся на искусственном вскармливании, рекомендуют кормить по
часам. На первом месяце жизни - 6-7 раз, с 1-го по 5 месяц - 6 раз, а с 5 месяцев до 1
года - 5 раз в сутки.
Способы расчета количества молока для детей в возрасте до 1 года.
Формулы, используемые для расчета объема пищи доношенным новорожденным
детям:
1) формула Зайцевой: суточное количество молока = 2% массы тела при рождении *n,
где n - день жизни ребенка;
2) формула Финкельштейна-Тура: суточный объем молока = n*70 (или 80), где n - день
жизни ребенка, а коэффициент зависит от массы тела при рождении (при массе
менее 3200 г используется коэффициент 70, а при массе тела при рождении более
3200 г - коэффициент 80);
3) формула Шабалова: разовый объем кормления = 3*m*n, где m - масса тела при
рождении (в килограммах), а n - день жизни ребенка.
Формулы, используемые для расчета объема пищи недоношенным детям:
1) формула Шабалова: см. выше;
2) формула Роммеля: суточный объем кормления = (п + 10) на каждые 100 г массы
тела ребенка при рождении, где п - число дней жизни.
Способы расчета суточного объема пищи детям в возрасте старше 10 дней:
1) объемный метод: ребенок в возрасте от 2 до 6 недель должен получать в сутки 1/5,
от 6 недель до 4 месяцев - 1/6, от 4 до 6 месяцев - 1/7, от 6 до 9 месяцев - 1/8 массы
тела. При этом суточный объем пищи независимо от массы тела не должен
превышать 1 литра. Во втором полугодии жизни разовый объем кормления может
превышать 200 мл, в основном за счет сока и фруктового пюре, при этом
необходимо учитывать емкость желудка ребенка;
2) калорийный метод: на 1 кг массы тела ребенок должен получать в возрасте от 0 до 6
месяцев 115 ккал/сутки, в возрасте от 6 до 12 месяцев - 110 ккал/ сутки. Суточный объем
пищи рассчитывается исходя из калорийности грудного молока или смеси.
Расчет питания для детей родившихся с крупной массой и имеющих высокие
показатели физического развития: в возрасте 1 месяца такой ребенок должен получать
700-800 мл молока, а на каждый последующий месяц на 50 мл больше. С 5-и месяцев
объем пищи не должен превышать 1000-1100 мл молока.
Вскармливание новорожденных детей
Здоровый новорожденный ребенок сразу после рождения имеет хороший сосательный
рефлекс.
В последние годы здоровых новорожденных все чаще рекомендуют
прикладывать к груди уже в родильном зале, продлевая такой контакт до 30 минут.
Раннее прикладывание к груди стимулирует лактацию, способствует сокращению матки,
ускоряет отделение последа.
В настоящее время с первых дней жизни ребенка рекомендуют кормить по требованию,
без фиксированного расписания. Наиболее предпочтительно совместное пребывание
7
матери и ребенка в родильном доме. Без серьезных медицинских показаний не следует
докармливать и допаивать новорожденных.
После выписки из родильного дома желательно продолжить кормление ребенка по
методу свободного вскармливания до 10-12 раз в сутки, в том числе и в ночное время на
весь период новорожденности.
При вскармливании близнецов первым начинают кормить наиболее беспокойного
ребенка. Второго ребенка следует прикладывать к той же груди для более полного ее
опорожнения, а затем кормить из другой груди. Следующее кормление надо начинать той
же грудью, из которой кормили второго ребенка.
Питание беременной и кормящей женщины
При неполноценном питании беременной страдает не только выработка молока, но и
его химический состав. В первой половине беременности средняя потребность в энергии
составляет 2500-3000 ккал в день, во второй половине она повышается до 3000-3500
ккал. Общее количество белка в рационе беременной должно составлять 100-120 г в
сутки (из них 60% животного происхождения), жира - 80-100 г (растительных масел 1520%). Количество углеводов, особенно легко усвояемых, должно ограничиваться за счет
сахара, кондитерских, макаронный изделий, хлеба. В рацион беременной необходимо
включать овощи и фрукты. Во второй половине беременности, особенно два последних
месяца, количество соли не должно превышать 5 г в сутки.
Беременная женщина нуждается в повышенном количестве витаминов. Особое
значение для развития ребенка имеет витамин D. По данным ВОЗ для беременной и
кормящей женщины потребность в витамине D составляет 1000 МЕ в сутки. В
дополнительном количестве витамина D нуждаются: городские женщины, первородящие,
женщины с профессиональным дефицитом пребывания на свежем воздухе, находящиеся
на обязательном постельном режиме,
с вегетарианским питанием,
длительно
получающие противосудорожную терапию. В первые 7 месяцев беременности женщина
должна получать ежедневно 400 МЕ витамина D, позднее - 1000 МЕ. Для более
надежного обеспечения плода витамином D в начале 7 месяца беременности,
протекающей в осенне-зимнее время, можно дать однократно ударную дозу в 200000 МЕ
витамина D.
Питание кормящей матери должно быть примерно таким же, как и в период
беременности. Женщине, кормящей грудью, целесообразно принимать пищу 5-6 раз в
день, за 30-40 минут до кормления ребенка, что способствует лучшей секреции молока.
Примерный суточный набор продуктов должен включать: 200 г мяса или рыбы, 1 литр
молока или кисломолочных продуктов, 150г творога, 20-30 г сыра, 500-600 г овощей,
200-300 г фруктов. Из жиров лучше употреблять сливочное (15-20 г) и растительное (2530г) масло. Для коррекции питания применяют "Фемилак-2", "Эмфа-мама", «ДумилМама плюс», обогащенные белками, витаминами и минеральными веществами.
Количество жидкости в суточном рационе (суп, чай, молоко, кефир, соки) доводится
до 2 литров. Не разрешается употребление алкоголя, курение т.к. вредные вещества легко
проникают в грудное молоко и приводят к нарушениям в нервной системе ребенка.
В рационе следует ограничить шоколад, натуральный кофе, орехи, мед, грибы,
цитрусовые, которые могут вызвать у ребенка аллергические реакции. Лук, чеснок могут
вызвать отказ ребенка от груди.
Способы стимуляции лактации
При незначительном дефиците молока у матери стоит прикладывать ребенка
поочередно к каждой груди и тщательно сцеживать молоко. Количество кормлений
может быть увеличено, в том числе и за счет ночных кормлений. Увеличения лактации
можно добиться за счет
прекращения кормления
ребенка из бутылочки,
психопрофилактики, нормализации питания матери, расслабления во время кормления
ребенка грудью, постоянного контакта с ребенком, увеличения продолжительности
8
кормления грудью. Большое количество жидкости, употребляемой матерью, может
снизить выработку молока.
С целью
увеличения выработки молока рекомендуют употребление напитков,
приготовленных с использованием растительных стимуляторов лактации: одуванчик,
крапива, укроп, душица, тмин, салат, морковь, редька. Стимулируют лактацию душевомассажная процедура - после кормления грудь обмывают горячей водой (45оС) и
одновременно проводят массаж от центра к периферии и сверху вниз. Процедура
проводится в течение 10 минут по 2 раза в день для каждой груди. Душ можно
заменить компрессами из махровой ткани, смоченной в горячей воде.
Для лечения гипогалактии могут быть использованы: УФО молочных желез (с 1/4 до
1 биодозы в течение 10 дней), электрофорез с никотиновой кислотой, ультразвук,
согревание лампой "Солюкс" (с 5 до 30 минут с ежедневным увеличение времени сеанса
на 5 минут, курс - 5-10 дней), парафиновые аппликации на грудные железы,
чередование вибрационного массажа и диатермии, иглорефлексотерапия.
Рекомендуют использование трубки для кормления (принцип соломинки
для
коктейля). Один конец тонкой (!) трубки опускают с чашку с молоком, а другой
закрепляют вдоль соска. Поток молока регулируют зажимая трубку.
Медикаментозное лечение гипогалактии должно использоваться в комплексе с
другими методами. Длительность курса терапии 7-10 дней, при необходимости курсы
можно повторять.
1-й комплекс: апилак по 0,01г 3 раза в день под язык, "Гендевид" или "Ундевид" по 1
драже 2 раза в день после еды, витамин Е по 0,1г 3 раза в день, глутаминовая кислота по
1,0 г 3 раза в день через 20 минут после еды (запивать крепким чаем), никотиновая
кислота в индивидуально подобранной дозе (0,05-0,1 г) 4 раза в день после еды за 15-30
минут до кормления ребенка. Подбор дозы препарата проводится так: если молока
хватает на два первых кормления, то перед третьим кормлением дается никотиновая
кислота в дозе 0,05 г. Если эта доза дает ощущение тепла, то это и есть необходимая доза
препарата, если этого чувства нет, то дозу постепенно увеличивают до 0,1г.
2-й комплекс: (назначается через 7-10 дней после первого комплекса в случае его
недостаточного эффекта) пивные дрожжи по 60 г 3 раза в день (если дрожжи сухие, то их
принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день) или гефефитин по 1 таблетке 4 раза в день,
липоевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день, аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день.
Положительный эффект можно получить при назначении 0,05% раствора йодистого
калия по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 7-10 дней. Для лечения гипогалактии
после преждевременных родов применяют церукал, который стимулирует секрецию
пролактина. На 10-15 день после родов, при безрезультатных попытках увеличения
объема молока назначается церукал по 1 таблетке 3 раза в день за 15 минут до еды в
течение 7 дней (препарат можно давать до 3-х месяцев). Препарат противопоказан при
гипертонии. По рекомендациям ВОЗ назначают хлорпромазин по 25 мг три раза в день 7
дней.
В качестве мер, препятствующих развитию гипогалактии, предлагают кормление в
расслабленном состоянии, употребление теплого напитка перед кормлением, начинать
кормление сразу, как мать почувствует давление в груди.
При истинной гипогалактии необходимо: 1) кормить ребенка каждой грудью по два
раза. 2) проводить стимуляцию рефлекса окситоцина: сцеживать молоко в спокойной
обстановке (можно с помощником). Во время сцеживания надо держать ребенка на
коленях или смотреть либо на него, либо на его фотографию. Выпить теплый
успокоительный напиток (но не кофе). Нагреть грудь (компресс, грелка, теплый душ).
Осторожно массировать грудь по направлению к соску. Попросить ассистента потереть
матери спину 1-2 минуты с обеих сторон от позвоночника, начиная от шеи и до плеч.
Вскармливание детей от 1 до 12 месяцев жизни
9
При достаточной лактации у матери (получающей полноценное питание) потребности
ребенка в основных пищевых ингредиентах в первые 6 месяцев полностью
удовлетворяются за счет грудного молока. Обычно ребенок сосет грудь 15-20 минут,
однако некоторые дети насыщаются уже через 5-10 минут. Длительное пребывание
ребенка у груди нерационально. Вялого сосуна следует побуждать к активности
(потрепать за щечки, попытаться отнять грудь и т.д.).
В течение первых месяцев жизни ребенок, получающий грудное молоко, не нуждается
ни в каких пищевых добавках, а так же в дополнительном введении жидкости, даже в
жаркую погоду.
Постепенный перевод ребенка с лактотрофного питания на дефинитивное (питание
взрослого человека) осуществляется с использованием продуктов прикорма. Прикормом
называются все продукты и блюда, используемые в питании детей первого года жизни,
кроме женского молока и его заменителей. В соответствии с этим определением к
продуктам и блюдам прикорма относятся соки, творог, желток. сливочное и растительное
масло. хлеб, печенье. каши. овощные. фруктовые, мясные и рыбные пюре, кефир, молоко.
Первую пищевую добавку в виде фруктовых соков и фруктового пюре можно дать
ребенку с четвертого месяца жизни. Назначение соков ранее этого возраста может вызвать
метеоризм, срыгивания, "колики", беспокойство ребенка.
Соки лучше начинать давать с яблочного сока (из зеленого яблока), постоянно
расширяя ассортимент соков: сливовый, вишневый, морковный. Осторожно, с 5-6 месяцев
назначают апельсиновый, свекольный, гранатовый, клубничный соки. При
неблагоприятном аллергическом анамнезе эти соки могут плохо переноситься ребенком
(боли в животе, слизь в кале, дерматит). Терпкие соки разводят кипяченой водой. Соки
начинают вводить постепенно, с небольших количеств (капель), постепенно увеличивая
объем до 50 мл к 6 месяцам и до 100 мл к году. С 4-х месяцев ребенку дают
гомогенизированное фруктовое пюре, так же постепенно увеличивая объем к году, до 100
г.
Показаниями для введения первого прикорма являются: возраст ребенка более 5
месяцев, сформированный рефлекс проглатывания пищи,
угасание рефлекса
"выталкивания соски", готовность к жевательным движениям при попадании соски в
рот, владение головой и эмоциональными реакциями, зрелость функций желудочнокишечного тракта. Дети, которые в 6 месяцев не начинают питаться дополнительно,
перестают расти.
В настоящее время выделяют следующие шаги (этапы) введения прикормов:
Обучающий прикорм: овощи, фрукты, натертые ложечкой или пюрированные для
обучения взятию губами с ложечки и жеванию перед введением основного прикорма;
сухарик или печенье для «занятия» и тренирования десен и прорезывающихся зубов. Он
может даваться после или при прорезывания зубов независимо от основного прикорма и
просто при грудном вскармливании.
Основной прикорм 1 - на одно кормление и ограниченный, с элементами щажения и
испытания толерантности: овощное пюре (картофель, морковь, капуста, шпинат);
вводится первый вид прикорма в нарастающем объеме от 10 до 100-150 г с контролем
переносимости и аллергических реакций.
Основной прикорм 2 - каши безглютеновые (рисовая. гречневая, кукурузная)
желательно промышленного производства. Если каша домашняя, то сначала она готовится
полугустая (5%) в течение 2 недель, затем густая (10%), через месяц в прикорме
сочетаются одно кормление пюре и одно кормление кашей.
Дополнение овощного пюре мясным фаршем, рыбой или мясом птицы. Желательно из
мясных консервов для детского питания. Ассортимент блюд расширяется: разные
овощные пюре, расширение круга фруктов и ягод. Срок адаптации к этому этапу 1-1,5
месяца.
Введение каш, содержащих глютен: перловая. манная, овсяная.
10
Основной прикорм 3 - восполняющий молочный прикорм адаптированными смесями
2-го порядка («последующие формулы»), несколько хуже в плане гарантии
сбалансированности питания введение цельного коровьего молока, кефира. йогурта.
Молоко целесообразнее использовать для приготовления каш и овощных пюре,
последующие смеси - для кормления.
Начало «кусочкового» питания для дальнейшей стимуляции кусания и жевания:
кусочки булки и хлеба, нарезанные фрукты, паровые котлеты, непюрированные овощи.
Эти продукты дополняют и замещают меню к существующим кормлениям.
Введение прикормов нельзя начинать при острых заболеваниях, в жаркое время года.
При введении прикормов следует соблюдать следующие правила: 1) любой вид питания
следует вводить постепенно, начиная с 1-2 чайных ложечек и увеличивать за 10 дней
объем порции до рассчитанного; 2) не следует одновременно вводить несколько новых
продуктов, а переходить к следующему прикорму надо только после адаптации ребенка к
предыдущему; 3) прикорм надо давать из чайной ложечки, начиная с полужидкой
консистенции, постепенно переходя к более густой; 4) блюда основного прикорма
вводить с интервалом в 2-4 недели для лучшей адаптации к предыдущему виду пищи; 5)
первое и последнее кормление освобождаются от продуктов, требующих
функционального напряжения системы пищеварения ребенка.
Следует особо подчеркнуть, что фруктовые соки и пюре, творог, яичный желток
вводятся после прикладывания к груди , а продукты основных прикормов (овощные пюре,
каши и «последующие» смеси или цельномолочные продукты), способные энергетически
заменить кормления грудью, назначаются до прикладывания к груди, постепенно
вытесняя одно из кормлений по очереди.
Для того, чтобы избежать быстрого угасания лактации, рекомендуется каждое
кормление заканчивать прикладыванием ребенка к груди. Это способствует сохранению
лактации
до 1 года и более, что имеет большое значение, особенно в плане
предупреждения инфекционных заболеваний.
Современные продукты питания для искусственного вскармливания детей
Объективным сигналом
недостаточного
пищевого обеспечения ребенка,
получающего грудное вскармливание, является совокупность поведенческих признаков
голодания вместе со снижением (отсутствием) необходимой прибавки массы тела.
Затянувшаяся недостаточность питания для ребенка несет не меньшую опасность, чем
потеря биологических эффектов грудного вскармливания.
Изменения массы тела у детей точнее оценивать не по возрасту, а по
индивидуальному росту ребенка. Для этого существуют оценочные таблицы массы по
росту. Снижение массы тела относительно роста ниже 1 сигмы (или в зоне менее 25
центилей) свидетельствует о недостаточности питания ребенка или, применительно к
детям первого года жизни, о гипотрофии 1 степени - дефицит массы тела от 10 до 20%.
Дефицит 20-30% (-2 сигмы или зона менее 10 центилей ) - гипотрофия 2 степени. Дефицит
более 30% массы (-3 сигмы или зона менее 3 центилей) - гипотрофия 3 степени.
Причинами снижения массы тела у детей могут быть:
*
экзогенное голодание,
*
психо-социальные ограничения, «эндогенное» голодание, например, при
невозможности усвоения отдельных пищевых ингредиентов при ферментопатиях,
*
дефицит микроэлементов (Fe, Zn, Se и др.),
*
отравления тяжелыми металлами (свинец и др.),
*
эндокринная патология (сахарный диабет, гипертиреоз и др.),
*
иммунологические дефициты,
*
ВИЧ-инфекция.
Современные заменители молока содержат все необходимые ребенку основные
ингредиенты, минералы, витамины, микроэлементы. В смеси добавляется селен,
являющийся структурной частью фермента глутатионпероксидазы, необходимой для
11
поддержания иммунного статуса, антиоксидантной защиты организма. Современные
смеси содержат эссенциальные для грудного ребенка вещества - биотин, холин.
К промышленным заменителям женского молока относят смеси: а)адаптированные, с
сывороточными белками, обогащенные таурином и карнитином, б)адаптированные,
только с добавлением сывороточных белков, в) адаптированные «казеиновые» формулы,
г) частично адаптированные смеси, д) «последующие» формулы, е) смеси для
недоношенных детей, ж) специализированные лечебные продукты.
Первые две группы являются максимально адаптированными заменителями женского
молока. Несколько менее адаптированными являются «казеиновые
формулы»,
изготавливаемые на основе сухого коровьего молока, основной белковый компонент
которого представлен казеином, без добавления деминерализованной молочной
сыворотки.
В последние годы разработаны и широко используются так называемые «последующие
смеси», предназначенные для вскармливания детей на «последующем» возрастном этапе с 5-6 месяцев. Они отличаются меньшей степенью адаптации и представляют собой
частично адаптированные молочные смеси. Эти смеси содержат все необходимые
ребенку второго полугодия жизни витамины, минеральные соли и микроэлементы.
Неадаптированные молочные смеси, которые еще применяются в некоторых случаях
для вскармливания грудных детей, приготавливаются путем разведения коровьего молока
или кефира отварами круп (риса, гречи, овса) с добавлением сахарного сиропа в объеме
5%. Разведение молока 1:1 называют смесью «Б», 2:1 - смесью «В». К простым
неадаптированным смесям относят смеси «Крепыш», «Здоровье» - это промышленные Всмеси. Неадаптированные смеси неполноценны по содержанию аминокислот, жира,
полиненасыщенных жирных кислот, витаминов. При их применении требуется
обязательная коррекция питания. Из неадаптированных смесей практическое значение
сохранил кефир и его разведения, который можно применять детям старше 8 месяцев.
В последние годы приобрели особую популярность продукты, обогащенные
пробиотиками и пребиотиками. Пробиотики - микроорганизмы, являющиеся
представителями нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта и оказывающие
положительное влияние на состояние его здоровья путем нормализации кишечного
микробиоценоза. К ним относятся различные виды лактобактерий, бифидобактерии,
молочнокислый стрептококк. В результате ферментации молочной основы
микроорганизмами-пробиотиками образуются кисломолочные продукты. В настоящее
время разрабатываются оригинальные продукты с пробиотическими свойствами: сухая
молочная смесь «Нан кисломолочный» для детей с рождения до года и молочная смесь
для детей 2-го полугодия жизни «Нан 6-12 с бифидобактериями», сухая кисломолочная
смесь «Лактофидус» для детей старше 6 месяцев.
Пребиотики - пищевые компоненты, которые избирательно используются полезными
микроорганизмами желудочно-кишечного тракта в процессе их роста. Новое поколение
адаптированных смесей, обогащенных пребиотиками, представлено смесью «Омнео» и
смесью «Семпер-бифидус», применение которых показано детям с нарушениями
пищеварения для коррекции состава кишечной микрофлоры.
В рационе детей первого года жизни не рекомендуется использовать лишь
кисломолочные смеси, в особенности, неадаптированные. Необходимо чередование
кормлений кисломолочными и пресными смесями, причем оптимальным считается
соотношение не более 1:2 в суточном рационе.
К адаптированным кисломолочным смесям для детей первого года жизни относят:
ацидофильную смесь «Малютка», ацидофильную смесь «Малютка с лизоцимом», сухой
«Бифидолакт», «Виталакт кисломолочный» с добавлением сывороточных белков»,
«Биолакт адаптированный», «Биолакт адаптированный с лизоцимом», «Агу-1», «Агу-2»,
«Бифилин».
12
При выборе смеси для питания необходимо учитывать следующее: 1) количество белка
в смеси должно быть около 13 г/л, 2) смеси должны содержать незаменимые
аминокислоты: триптофан, метионин, аргинин, таурин; 3) углеводы должны быть
представлены лактозой в количестве около 70 г/л; 4) жиры в смеси на 95-100% должны
быть представлены растительными маслами, при этом доля легкоусвояемых
среднецепочечных триглициридов должна быть от 10 до 50%; 5) смесь должна содержать
сбалансированный состав микроэлементов и витаминов, а так же профилактическую дозу
железа.