Приобретенные пороки сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
Ташкентская медицинская академия
кафедра пропедевтики внутренних болезней, гематологии и ХДТ, профессиональные
болезни
предмет пропедевтики внутренних болезни
«Утверждаю»
_______________________________
Декан лечебного факультета ТМА
Проф.С.П.Абдуллаев
«___»________________2011г.
ЛЕКЦИЯ№8
Тема: Ревматизм. Диагностика приобретенных пороков сердца. Митральные и
аортальные пороги.
Ташкент – 2011
Лекция №8
1. Тема лекции: Ревматизм. Диагностика приобретенных пороков сердца. Митральные и аортальные пороги.
2. Лекция пр е д н а з н а ч е н а с т уд е н т а м З курса лечебного и медико-педагогического факультетов.
З. Цель лекции. Воспитательные вели.
3адачи лекции Краткое обоснование. Обучать студентов методам диагностики ревматизма митральных и
аортальных пороков сердца. На основании физикальных методов исследовании мы можем
определить имеющиеся какие-либо патологические изменения в сердце и их локализация в зависимости от
перекусим в точки выслушивания. Необходимо уточнить наличие фунциональных шумов в сердце.
Интерпретация п о л ученных данных п р и обследовании больных с данной патологией.
Воспитательные цели: Приобщение к профессии.
Умение работать с различными больными
страдающими митральными порохами сердца Учитывая психологические особенности больных,
4. Вопросы, подлежащие освещению
1. Краткая этиология и патогенез ревматизма.
Ранняя диагностика.
2. Диагностика митральных пороков сердца
3. Диагностика аортальных пороков сердца
5. Содержание лекции.
Ревматизм
Ревматизм системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца (развитие
пороков его клапанов), а также суставов и центральной нервной системы. В развитии болезни большую роль
играют стрептококки группы А и своеобразная реакция организма на него в связи с нарушением
иммунологических процессов, что может быть обусловлено генетически. Ревматизм после ангины, скарлатины,
обострения хронического тонзиллита, фарингита и др. В патогенезе ревматизма большую роль играют
иммунологические наруш е н и я . Бактериальная инфекция служит как бы пусковым механизмом
заболевания и в дальнейшем особого значения не имеет. У больных обнаружены значительные нарушения как
гуморального, так и клеточного иммунитета. В сыворотке определяются циркулирующие противокардиальные
антитела, перекрестно реагирующие со стрептококковой мембраной, а также антитела к гликопротеидам
и компонентам соединительной ткани клапанов. При ревматизме морфологические изменения обна-
руживаются, прежде всего, в сердце. Могут поражаться все три его оболочки (эндокард, миокард, перикард).
Поэтому чаще употребляют термин "ревматический кардит”.Ревматической эндокардит вызывает бородавчатые
изменения клапонов.
Клиника: ревматизм может вызываться в л ю б о м возрасте, но чаще первая атака наблюдается между 5 и 5
годами. В 75-80% случаев является кардит миокардом, эндокардит, реже перикардит. Типичный
ревматический артрит характеризуется летучими поражением суставов, их резкой болезненностью и
другими явными признаками воспаления.
В период ревматической атаки повышается температура тела, чаще до субфебрильных цифр. Ревматический
миокардит обычно бывает легким, очаговым. Часто диагноз эндокардита можно поставить лишь через
1-2 года после его начала, когда разовьется сужение левого венозного отверстия. Приблизительно у 40% больных острая атака
ревматизма не распознается, а поражение сердца выявляется лишь после того, как сформировался порок сердца.
Для диагностики возвратного ревмокардита к р о м е общей ассенизации, усиления ж алоб на слабость, одышку,
сердцебиение,
кардиалгии,
наиболее
существенным
является
прогрессировавшее
недостаточности
кровообращения, которая часто служит основным признаком затяжного и латентного возвратного
ревмокардита Атака ревматизма бывает разнообразной. По данным клинико-лабораторных и
инструментальных методов при остром начале ревматическая атака практически з а канчивается в течение 1-1
,5 месяцев. Возрасту ревматизма способствует рецидив стрептококковой инфекции.
Распознавайте ревматизма важно на ранних стадиях болезни, что д а ж е в случае выраженных основных
симптомов не всегда просто. Обращают внимание и так называемые большие диагностические
критерии: артрит, кардит. хорею, подкожные узлы апоневрозов, аннулярную зритему. Для подтверждения диагноза
ревматизма достаточно двух или трех больших признаков, или одного их них с двумя малыми признаками (лихорадка,
удлинения интервала Р-Q н а Э К Г , увеличение СОЭ, частые носовые кровотечения, б о л ь в области сердца).
Важны динамическое наблюдение
за 5ольным и тщательная оценка каждого симптома, а не простое
математическое сложение
признаков.
Приобретенные пороки сердца
Пороки сердца характеризуются наличием повреждения клапанног о аппарата сердца, приводящими к
тем или иным нарушениям внутрисердечной и общей гемодинамики. Приобретенные пороки чаще вызываются
ревматическим эндокардитом.
Митральный стеноз
Сужение левого венозного отверстия изолированно или в сочетании с другими пороками сердца наиболее часто
встречается у взрослых. Выраженное нарушение
гемодинамики возникает лишь в тех случаях, когда
площадь митрального отверстия уменьшается от 4-б до 2-1 см2. Повышение давления в левом преддверии и
легочных венах приводит к легочной артериальной гипертонии, в основном зависящей от спазма
артер и о л легких, что в дальнейшем способствует выраженным склеротическим изменениям артериол
с их
облитерацией.
Кл и ни ка . У бо ль ног о от ме чаю тс я о дышк а, кашель, иногда кровохарканье, тахикардия. При
осмотре можно обнаружитъ цианоз, своеобразный румянец на щеках. При нарушении определяется
смещение г р а ниц сера в п р а в о и вверх Н а и б о л ь ш е е значение имеют данные аускультации на
верхушке сердца. Типичным для митрального стеноза является громкий, хлопающий первый т о н и
слитый с ним короткий пресистолический шум. Характерным для митрального стеноза является также так
называемый тон открытия митрального клапана, возникающий вскоре после второго тона.
Второй то н на легочной артерии бывает усиленным вследствие л е г очной гипертензии. Часто
развивается мерцательная аритмия. К л и н и ч е ские прояснения у больных в значительной мере зависят от
степени сужен и я отверстия (первый барьер), величины и стойкости легочной артериальной гипертонии
(второй барьер) и развития внутритрипредсердного
тромбоза с последующими эмболиями
или
мерцательными аритмиями.
В течение митрального стеноза выделяют
компенсация
порока
3 периода. В первом пер и о д е достигается полная
:гипертрофированным
работоспособность и отсутсв ую т ж алобы
ли
выл
преддверием.
При
этом
сохраняется
. В о втором периоде в о з н и к а ю т т е или иные
признаки застоя в малом круп к р о в о о б р а ш е н и я . Вначале сердцебиение, одышка, кашель имеются
тенденции к нарастанию . В третьем периоде при легочной гипертон и и развивается гипертрофия
дилятация правого желудочка с появлением симптомами правожелудочковой недостаточности: набухание
щейних
вен, увеличивается печень появляются отека, асцит, гидроторакс, нарастает истощение. На Э' зазубренность
эубца Р 1 ,11 правограмма.
Недостаточность митрального клапана
Изолированная недостаточность встречается да % всех случаях
случаев обусловлены ревматическим
пороков сердца. Этот порок в 5 0 % всех
эндокардитом. Причиной могуть быть также инфек ц ио н н ы й
э н д о к ардит, атеросклероз клапанов, системная красная волчанка. При митральной недостаточности
наблюдается возврат крови в левое преддверие в течение всей сис олы желудочков. В с л е д ствие
регургитации увеличивается объем левого предсердия, наполнения левого желудочка в диа столу и
его конечный диастолический объем
Клинически систолический шум на верхушке сердца, Т тон ослаблен на верхушке. Для ди а г н о за
митральной недостаточности имеет значение сочетание систолического шума с ослаблением первог о т о н а
н а в е р х ушке с акцентом второго тона над легоч н о й а р терией, увеличение размеров левого преддверия
и левого желудочка. Пролапс митрального клапана - это синдром, прогиб, вьпячивание какой-либо
из
створок митрального клапана может наблюдаться при ряде болезней сердца. Характерным
аускультативным признаком является дополнительный тон в сердце систолы и нарастающий систолический шум у
левого края ниж ней трети грудины.
Н ед ост ат оч нос ть клапана аорты
Наиболее частой причиной является ревматизм. У таких б о л ь н ы х во время диастолы значительная часть
крови (до 5О%) возвращается из аорты назад в левый желудочек Это приводит к увеличению конечного
диастолического объема и диастолического давления в полости левого желудочка. Нарушения
гемодинамики компенсируется мощным левым желудочком, и поэтому б о л ь ш е не предъявляют
каких -либо жалоб. Но при развитии симптомов декомпенсации они с трудом поддаются лечебным
мероприятием.
Нарушается кров снабжение миокарда, поэтому больные жалуются на боли в области сердца, а, иногда
приступы стенокардии.
При осмотре области сердца отмечается риподнимающий верху шейный толчок смещенный влево
и вниз. При аускультации продолжительный диастолический шум с макс и м у м о м в точке Боткина
или во II межреберное справа. Наблюдается ослабление 11-го и 1-го тона на верхушке. Имеются многочисленные так
называемые периферические признаки аортальной регургитации. При измерение АД тоны иногда бывают
слышны при отсутствии повышения давления в манжете. Пульс характеризуется б ы ст рым п одъ е мом и
с пад ом (сеlег еt altus). Наблюдается пульсация периферических артерий: сонных (пляска каротид"),
подключичных, плечевых височных и др.
Ритмичное,синхонное с пульсом покачивание головы(симптом Мюссе);капиллярний пульс (симптом Квинке
).Иногда при этом пороке на бедренной артерии выслушивается два тона (двойной тон Траубе) и давйной шум
Виноградов-Дюрозье.
На ЭКГ гипертрофия левого желудочка. R -грамма аортальная конфигурация сердца.
Сужение устья аорты (Аортальный стеноз)
Изолированный аортальный стеноз встречается редко, но в сочетании с другими поражениями клапанов
он наблюдается в 45 всех случаев пороков.
Аортальный стеноз характеризуется значительным уменьшением размеров клапанного отверстия в результате
спадания свободных краев полулунных клапанов. Обычно наблюдается и кальциноз клапанов. Резное
снижение (до 25% нормальной величины) площади аортального отверстия вызывает отчетливое
уменышение минутного объема сердца. Аортальный стеноз может долго не сопровождаться жалобами.
Однако у так их больных прогноз серьезен, так как случаи внезапной смерти встречаются значительно чаще.
При выслуживании у таких больных выявляется систолический шум с максимумом во II межреберное справа
о т грудины. В том месте при пальпации часто выявляется систолическое дрожание ("кошачье
мурлыканье"). Систолический шум хорошо проводится н а с о суды шеи Второй тон на аорте обычно
ослаблен. Пульс бывает мягким слабого наполнения с медленным подъемом. Отмечается склонность к
снижению пульсового и систолического давления.
Рентгенологически аортальная конфигурация сердца.
ЭКГ имеет левый тип: признаки гипертрофии левого желудочка нередко признаки недостаточности коронарного
кровоснабжения.
1. Мужчина 32 Жалоб нет Направлен военкоматом для уток пения диагноза.Объективно. кожа бледная,
отмечается симптом "плеска и "Мюссе" Верхушечная пульсация смещена влево и вниз. Пальпаторно
толчок размыт, высокий, резистентный, куполообрзный, расположен в VII межреберье. Аускультативно 1 тон
на верхушке и II юн на аорте ослаблен В точке Боткина выслушиватся дистонический шум, ослабленно
в вертикальном положены больного. Пульс 72 в 1 мин высокий. быстрый и большой. АД
145 на 20
мм.рт.ст. Пульсовое давления 125 мм.рт.ст. ЭКГ левограмма.
Здесь недостаточность клапанов аорты.
6. Мужчина 19 лет, у которого аускультативно I тон на верхушке
и II тон над аортой ослаблены, сильный и грубый систол ичский шум на
аорте, проводящейся на сонные артерии в межлопаточную область.
В данном случае: Стеноз устья аорты.
7. Таблицы, слайды. Кассеты с записью шумов и тонов сердца. Больные и к истории болезни
8. 3аключение
Таким образом, мы коротко разборали этиологию и патогенез
ревматизма. Нарушение геодинамики при пороках сердца и их
компесаторные механизми. Имели понятие о клинике ревматизме , митральных и аорталных пароков
сердца .
Методи исследования этих заболевания этих заболеваний.
9. Вопроси к аудитории
1 В чем различия с физической точки зрения между тонами и шумами.
2.В чем состоит определение понятия «ревматизм»?
3.Что является этиологическим фактором ревматизма?
4.Что рассматривается в качестве диагностических критериев ревматизма?
5.Как определяется активность ревматизма?
6. Как определяется понятие «приобретенные пороки седца»?
7.Что понимают под недастотаточностью?
8.Что такое пролапс клапана?
9.Каковы причины митральной недастаточности стеноза?
10.Какова клиническая картина аортального стеноза?
11..Что можно сказать о клинической картине аортальной недастаточности?
10.Самостоятельная работа студентов.
“Диагностика врожденных пороков сердца”.
11.Литература
1.Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней М.1989,1992
2. Василенко В.Х.Приобретенные пороки сердца М.1980
3.Шелагурев А.А. Методы исследования в клинике внутренних болезней.М.1964.