Таблица 3 - Государственный научный центр

На правах рукописи
БАЛТЕР ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА
ОСОБЕННОСТИ КОЖНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ НА ТУБЕРКУЛИН У
ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
14.00.11- кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
1
Работа выполнена на кафедрах дерматовенерологии, фтизиатрии и пульмонологии
Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Самарский государственный медицинский университет Росздрава» и ГУЗ «Самарский
областной кожно-венерологический диспансер»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор
Ильдар Гомерович Шакуров
Научный консультант:
Доктор медицинских наук,
доцент
Елена Александровна Бородулина
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор
Анна Васильевна Резайкина
Доктор медицинских наук,
профессор
Валентина Александровна Аксенова
Ведущее научное учреждение: Российский Университет Дружбы Народов, Москва
Защита диссертации состоится «____» ____________________2009 года в ___ часов на
заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном государственном
учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства
по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 107076, г. Москва, ул.
Короленко, д.3, стр.6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий»
Автореферат разослан «____» ____________________2009 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
Наталия Константиновна Иванова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Рост заболеваемости атопическим дерматитом в последнее десятилетие стоит в ряду
наиболее актуальных проблем современной медицины (Сергеев Ю.В., 2002, Ильина Н.И.,
Богова А.В., 2004, Волкова Е.Н., 2006; Hanifin J.M., 2002)
Заболеваемость атопическим дерматитом в Российской Федерации за пятилетний
период возросла у детей до 14 лет на 34,9%, у подростков от 15 до 17 лет на 15,2% (Текучева
Л.В., 2009).
В последнее десятилетие ухудшилась эпидемиологическая ситуация по туберкулезу.
Заболеваемость туберкулезом детей в России с 1990 года увеличилась с 7,4 до 19,2 к 2009
году. Число впервые инфицированных детей за последние 10 лет увеличилось более чем в 2
раза. Ежегодно инфицируется 2% всего детского населения (Аксенова В.А., 2008; Шилова
М.В., 2008; Овсянкина Е.С., 2009; Михайлова Ю.В. и соавт., 2009).
В Самарской области заболеваемость атопическим дерматитом у детей и подростков за
последнее десятилетие увеличилась более чем в два раза, возросло число детей, больных
атопическим дерматитом, состоящих на учете у дерматовенеролога,
особенно детей
дошкольного и младшего школьного возраста, и составляет более 5 тысяч (Шакуров И.Г.,
2008; Мазур Л.И. и соавт., 2009).
В городе Самара отмечается рост заболеваемости детей туберкулёзом с 4-5 на 100 тысяч
детского населения к началу 90-х годов 20 века до 17 на 100 тыс. в 2009 году, неуклонно
растёт число инфицированных детей (Барышникова Л.А. и соавт., 2009; Бородулина Е.А.и
соавт., 2009).
Основным методом выявления туберкулеза до 14 лет является кожная проба с
туберкулином по Манту 2ТЕ (Митинская Л.А., 1998, Аксенова В.А., 2002; 2008).
В соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании
противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» кожные заболевания и
аллергические
состояния
в
период
обострения
являются
относительными
противопоказаниями для постановки внутрикожных проб с туберкулином по Манту с 2ТЕ
ППД-Л в период массового обследования по выявлению инфицированности микобактериями
туберкулеза. Проведение ежегодного массового обследования с целью выявления
инфицирования микобактериями и трактовки её результатов у детей, больных атопическим
дерматитом представляет определённые трудности (Аксенова В.А., 2008).
Особенности кожных аллергических реакций на туберкулин в зависимости от метода
постановки, у детей атопическим дерматитом не изучались, что и определяет актуальность
темы исследования.
3
Цель исследования: выявление особенностей кожных аллергических реакций на
туберкулин у детей, больных атопическим дерматитом, для определения инфицированности
микобактериями туберкулеза.
Задачи исследования:
1. Оценить клинические проявления атопического дерматита у детей, подлежащих
плановому ежегодному обследованию по выявлению инфицированности микобактериями
туберкулеза.
2. Определить особенности кожных аллергических реакций на туберкулин у детей, больных
атопическим дерматитом, при проведении внутрикожной стандартной пробы по Манту с
2ТЕ, градуированной накожной туберкулиновой пробы с раствором сухого очищенного
туберкулина скарификационной пробой и прик-тестом, для выявления инфицированности
микобактериями туберкулеза.
3. Определить преимущества прик-теста, использованного при обследовании детей, больных
атопическим дерматитом, по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза.
Научная новизна.
Оптимизировано выявление инфицированности микобактериями туберкулеза детей,
больных атопическим дерматитом с помощью прик-теста. Прик-тест отличается высокой
чувствительностью, безопасностью и он не вызывает обострений атопического дерматита.
Среди больных атопическим дерматитом, подлежащих ежегодному плановому
обследованию
по
выявлению
инфицированности
микобактериями
туберкулеза,
на
диспансерном учете у дерматовенеролога в г. Самара находятся дети в возрасте 3-6 лет с
эритематозно-сквамозной формой, с распространенным объемом поражения и средней
степенью тяжести течения заболевания, у которых в 21% случаев имеются факторы риска
развития туберкулеза.
Выявлены особенности кожных аллергических реакций на туберкулин: на стандартную
пробу по Манту 2ТЕ отмечается меньшая выраженность ответной реакции, чаще
регистрируются монотонный характер проб и отрицательные результаты.
Выявлены снижение уровня общего IgE и степень сенсибилизации к аллергенам у детей
атопическим дерматитом, инфицированных микобактериями туберкулеза.
Практическая значимость.
Предложен доступный набор рекомендуемых исследований в практике врача
дерматовенеролога для планового ежегодного обследования детей, больных атопическим
4
дерматитом, по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза.
Применение
прик-теста
с
туберкулином
позволяет
повысить
выявление
инфицированности микобактериями туберкулеза детей, больных атопическим дерматитом, в
первичном звене здравоохранения.
Предложенный
прик-тест
повышает
качество
выявления
раннего
периода
инфицированности микобактериями туберкулеза у детей, больных атопическим дерматитом.
Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей
дерматовенерологов, фтизиатров, педиатров, врачей общей практики.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Оптимизирована тактика обследования детей, больных атопическим дерматитом,
наблюдающихся у дерматовенеролога, с использованием прик-теста с туберкулином.
2. Выявлены особенности кожных аллергических реакций на туберкулин при
атопическом дерматите. При проведении стандартной пробы по Манту 2ТЕ кожная
аллергическая реакция отличается меньшей выраженностью, частыми отрицательными
результатами, монотонными и нарастающими туберкулиновыми пробами.
3. Использование
прик-теста
способствует
повышению
качества
выявляемости
инфицирования микобактериями туберкулеза в раннем периоде.
Внедрение результатов исследования.
Результаты проведенного исследования
внедрены в клиническую практику ГУЗ
«Самарский областной кожно-венерологический диспансер», ГУЗ СО «Сызранский кожновенерологический диспансер».
Включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов,
интернов, ординаторов и врачей-педиатров на кафедрах дерматовенерологии, фтизиатрии и
пульмонологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет
Роздрава».
Апробация работы.
Основные результаты работы
доложены и обсуждены на
заседаниях научно -
практических обществ дерматовенерологов, педиатров, фтизиатров Самарской области
(2007, 2008), научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у
детей и подростков» (Самара, 2007), Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва,
2008г.), заседании Самарского отделения Российского отделения дерматовенерологов
5
(Самара 2008г.), научно-методическом совете при ГУЗ «Самарский областной кожновенерологический диспансер» (Самара 2009г.).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Получен патент на
полезную модель.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32
таблицами, 11 рисунками, содержит 3 клинических примера. Работа состоит из введения,
обзора литературы, главы «Характеристика изучаемых групп пациентов и методы
исследования», 2 глав результатов исследования,
обсуждения, выводов, практических
рекомендаций и указателя литературы, включающего 194 источника, из них 113 отечественных и 87 - зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования.
Для решения поставленных задач рандомизированным методом отобрано 110 детей
больных атопическим дерматитом, от 3 до 17 лет, мужского и женского пола, состоящих на
учете у дерматовенеролога. Группу сравнения составили 77 детей, без признаков поражения
кожи, сопоставимые по полу и возрасту.
Диагноз атопического дерматита подтверждался результатами аллергологического
исследования: кожных проб с неинфекционными аллергенами, повышения уровня IgE в
сыворотке крови (Ig Е > 100 МЕ/мл), провокационных тестов со специфическими
аллергенами. В группе сравнения все дети имели отрицательные кожные пробы с
неинфекционными
аллергенами,
были
исключены
дети
с
наследственной
предрасположенностью (аллергические заболевания у родителей), Ig Е < 100 МЕ/мл, не
имели видимых клинических проявлений и в анамнезе не было заболеваний кожи. Таким
образом, группы были репрезентативны для реализации поставленной цели.
В группах определялись факторы риска по развитию атопического дерматита и
заболеванию туберкулезом.
Детям, больным атопическим дерматитом, проводили кожное тестирование вне
обострения, после отмены за 24–48 часов до постановки проб антигистаминных,
симпатомиметических, метилксантиновых препаратов и глюкокортикостероидов. Для
определения этиологически значимых аллергенов использовали эпикутанные, капельные,
скарификационные и внутрикожные пробы. Выбор метода кожного тестирования
определялся групповой принадлежностью аллергенов и предполагаемым по данным
аллергологического анамнеза уровнем сенсибилизации.
6
Лабораторные
Иммунологические
методы
методы
включали
исследование
исследования
крови
включали
с
лейкоцитограммой.
определение
путем
иммунофенотипирования субпопуляций лимфоцитов периферической крови методом
лазерной проточной непрямой цитофлюориметрии (проточный цитометр «FACS-TRAK»
фирмы Becton Dickenson, США; наборы реагентов для проточной цитометрии фирм Becton
Dickenson, США и DACO, Финляндия) использовали моноклональные антитела к их
поверхностным дифференцировочным антигенам. Определяли CD4+, CD8+, CD16+ клетки,
уровень IgA, IgM, IgG в сыворотке крови пациентов. Концентрацию общего IgE в сыворотке
пациентов определяли иммуноферментным методом с
помощью наборов ДИА-плюс,
Швейцария и НПФ Хема, Москва, Россия.
Обследование детей по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза
проводилось согласно приказа МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании
противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», которая включала пробу
Манту с очищенным туберкулином ППД-Л в стандартном разведении 2 ТЕ в 0,1мл в период
ремиссии
заболевания.
Для
изучения
влияния
антигистаминных
препаратов
на
туберкулиновую чувствительность, через месяц проводилась проба Манту с 2ТЕ на фоне
применения антигистаминных препаратов.
Всем детям проводилась накожная градуированная проба с 100%, 25%, 5% и 1%
растворами туберкулина скарификатором и прик-тестом. На правой руке поверхностную
скарификацию кожи проводили оспенным пером через нанесенные капли вначале
контрольного раствора снизу вверх и постепенно переходили к цельному туберкулину. На
левой руке индивидуальным прик-тестом проводили укол кожи через нанесенные капли
аналогичным способом (патент № 41969). Для сравнительной оценки стандартной пробы с
помощью скарификатора и с использованиепм прик-теста использовали 5-бальную шкалу
(выраженность и округлость папулы, четкость границ, контуры, наличие гиперемии).
Результаты исследования анализировали с применением дескриптивной статистики,
факторного, кластерного, дискриминантного анализа и обрабатывались на персональном
компьютере в среде Windows XP с использованием пакетов статистических программ
«Statistica» фирмы StatSoft (США). Все значения ρ брались для двусторонних тестов
статистической значимости. Уровень достоверности принимался при ρ ≤0,05
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клиническая характеристика обследованных пациентов.
Диагноз заболевания каждому обследованному пациенту (форма патологии, стадия,
степень)
ставился
на
основании
жалоб,
анамнеза,
тщательного
клинического,
7
аллергологического и иммунологического исследований, в соответствии с клиническими
рекомендациями по дерматовенерологии (Под редакцией А.А. Кубановой, 2007).
Распределение детей в группах по полу и возрасту проводили в зависимости от сроков
ревакцинации вакциной БЦЖ: в возрасте 3-6 лет 80 (42,8%), 7-14 - 63 (33,6%) детей, 15-17
– 44 (23,5%) подростков. В группе обследованных было 73 (39,0%) мальчика и 114 (70,0%)
девочек. Атопический дерматит преобладал в возрастной группе от 3 до 6 лет, чаще у
девочек - в 32 (29,1%) случаев.
При выявлении обстоятельств направления к врачу дерматовенерогу установлено, что
чаще всего детей направлял врач педиатр – 35 человек (31,8%) или пациенты обращались
самостоятельно – 31 человек (28,2%) (р<0,05).
У 12 (11%) детей выявлены признаки
атопического дерматита фтизиатром после проведения туберкулиновой пробы, которые
направлялись к дерматовенерогу на консультацию.
При изучении данных анамнеза выявлена наследственная отягощенность у всех 110
(100%) детей, больных атопическим дерматитом, при этом у 78 (70,9%) детей
аллергическими заболеваниями страдали родители (р<0,05). В группе детей, больных
атопическим дерматитом, искусственное вскармливание имело место у 78 (70,9%), раннее
введение прикорма - у 81 (73,6%), в группе сравнения - у 23 (30,0%) и у 26 (33,7%)
соответственно (р<0,05). Психоэмоциональные нагрузки (психотравмирующие ситуации,
стрессы, высокие нагрузки в школе) были у 46 (41,8%) детей, больных
атопическим
дерматитом, частые конфликты в семье (разобщение, конфликтные ситуации, моральные
и/или физические наказания) - у 35 (31,8%), в группе сравнения - у 27 (35,0%) и у 20 (25,9%)
соответственно (р>0,05).
Проживание детей в неудовлетворительных жилищных условиях, нерациональное
использование синтетических моющих средств, наличие синтетических и ковровых
покрытий отмечались у 42 (38,1%) детей, больных атопическим дерматитом и у 37 (33,6%)
в группе сравнения (р>0,05). Курение в семьях у детей, больных атопическим дерматитом
было у 72 (65,4%), в группе сравнения - у 28 (36,3%) (р<0,05).
Патология органов желудочно-кишечного тракта выявлялась у 44 (40,0%) детей,
больных атопическим дерматитом, в группе сравнения – у 12 (15,6%). В 3 раза чаще
наблюдались аллергические заболевания органов дыхания – 21 человек (19,0%), чем в группе
сравнения– 5 человек (6,5%) (р<0,05).
Важную роль в реализации заболевания играли факторы окружающей среды и
различные
аллергены
(пищевые,
бытовые,
пыльцевые,
грибковые,
эпидермальные,
паразитарные). Нами изучены причинно – значимые аллергены в развитии атопического
дерматита в изучаемой группе. Наиболее чаще обострение атопического дерматита
8
наблюдалось после приема пищевых продуктов - у 37 (33,6%) пациентов, реакции на
бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи, перо подушки, шерсть животных) - у 24
(21,8%), на цветение растений (пыльцевая аллергия) - у 18 (16,3%). Выявлена
сенсибилизация к аллергенам: грибковым - у 9 (8,2%) пациентов, эпидермальным - у 10
(9,1%), паразитарным - у 8 (7,3%). У 4 (3,7%) детей причинно-значимые аллергены не
выявлены.
У всех обследуемых пациентов, больных атопическим дерматитом, из анамнеза
отмечалось раннее начало болезни, хроническое рецидивирующее течение, отягощенный
анамнез (у родственников есть проявления атопии или аллергические заболевания). При
клиническом обследовании в период обострения выявлялись: у всех кожный зуд, типичная
для атопического дерматита морфология и локализация кожных высыпаний. В зависимости
от
преобладания
отдельных
морфологических
признаков
выделены
клинико-
морфологические формы атопического дерматита в изучаемой группе (табл.1).
Таблица 1
Клинические проявления атопического дерматита
Клинико-морфологические
формы
Число детей
Абс.
%
Экссудативная форма
4
3,6%
Эритематозно-сквамозная форма
52
47,2%
Эритематозно-сквамозная форма
42
38,2%
Лихеноидная форма
12
11,0%
Всего
110
100%
с лихенификацией
Наиболее часто наблюдалась эритематозно-сквамозная форма атопического дерматита 52 человека (47,2%), эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией – 42 человека
(38,2%).
По распространенности процесса был выделен ограниченный, распространенный и
диффузный атопический дерматит. В изучаемой группе у 81 (73,6%) ребенка наблюдался
распространенный процесс, у 21 (19,1%) - ограниченный и у 8 (7,3%) - диффузный.
По степени тяжести атопического дерматита наблюдалось легкое течение заболевания у
18 (16,4%) детей, средней степени тяжести - у 82 (74,5%) и тяжелое течение - у 10 (9,1%).
У всех детей, больных атопическим дерматитом на момент взятия на учет отмечался
повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови (средний показатель 350 ±90,3 МЕ/мл)
(р<0,01).
Факторы риска по развитию туберкулеза были выявлены у 43 детей из обеих изучаемых
9
групп (187 человек), что составило 22,9%. При этом, из них, наиболее часто выявлялись
социальная дезадаптация – 17 человек (39,5%), неэффективная вакцинация – 16 человек
(37,2%) и контакт с больным туберкулезом – 10 человек (23,3%) (р>0,05). Неэффективная
вакцинация выявлялась чаще в возрасте 3-6 лет у 16,2% детей, больных атопическим
дерматитом. Социальная дезадаптация чаще в возрасте старше 7 лет в группе сравнения
(р>0,05). Среди детей, больных атопическим дерматитом, факторы риска по развитию
туберкулеза чаще выявлялись в возрасте 3-6 лет (20,9%).
При проведении анализа результатов пробы Манту 2ТЕ в группе детей, больных
атопическим дерматитом, были выявлены отрицательные кожные реакции при проведении
пробы Манту 2ТЕ у 50 (45,5%) обследуемых. При анализе положительных кожных реакций
при проведении пробы Манту 2 ТЕ у 60 (54,5%) детей и оценки результатов в динамике по
годам, они распределились на следующие группы: инфицирование - «вираж» у 4 (3,6%)
пациентов, гиперергические - у 2 (1,8%), монотонные - у 40 (36,4%), нарастающие - у 14
(12,7%) (р > 0,05).
В группе сравнения отрицательные результаты были у 24 (31,2%) обследуемых,
положительные - у 53 (68,8%), при этом «вираж» отмечался у 8 (10,3%), гиперергические - у
10 (13%), монотонные - у 17 (22,1%), нарастающие - у 18 (23,4%) детей (табл.2).
Таблица 2
Характер кожных аллергических реакций на туберкулин у детей, больных
атопическим дерматитом
Кожные
АД
Группа сравнения
реакции
Абс.(%)
Абс.(%)
4 (3,6%) *
8 (10,3%)
2 (1,8%)
10 (13%)*
Монотонные
40 (36,4%)*
17 (22,1%)
Нарастающие
14 (12,7%)
18 (23,4%)
Отрицательные
50 (45,5%)*
24 (31,2%)
110 (100)
77 (100%)
Вираж
Гиперергические
Всего
Примечание: Между группами сравнения р > 0,05; * р < 0,05
При сравнительном анализе было выявлено, что в группе детей, больных атопическим
дерматитом чаще встречаются отрицательные и монотонные кожные реакции, чем у детей
группы сравнения (р < 0,05). Гиперергические реакции в 7 раз чаще выявлялись в группе
сравнения (13%) (р < 0,05).
10
При сравнении размера папулы при положительных реакциях пробы Манту с 2 ТЕ у
детей, больных атопическим дерматитом отмечалось преобладание слабоположительных
проб 5-9мм над 10-16мм. Особенно такая тенденция отмечалась в группе детей с
нарастающими результатами (р < 0,05). На фоне применения антигистаминных препаратов
отмечено уменьшение размеров папулы в группе с нарастающими результатами у 71,4% (35)
детей
атопическим
дерматитом
(р<0,05).
Антигистаминные
препараты
при
поствакцинальной аллергии уменьшают выраженность кожных реакций на туберкулин.
Сохранение кожных аллергических реакций на туберкулин или их нарастание подтверждает
инфекционный характер пробы.
400
300
200
АД
100
ГС
АД
отриц
гиперэ
нараст
монот
вираж
0
Рис. 1. Сравнительная оценка средних значений общего IgE в сыворотке крови в изучаемых группах,
в зависимости от выраженности кожных реакций на туберкулин.
При изучении уровня общего IgE в зависимости от выраженности кожных реакций на
туберкулин выявлено,
что у детей с отрицательными результатами при атопическом
дерматите
максимально
отмечался
высокий
уровень
IgЕ,
при
инфицировании
микобактериями туберкулеза происходило снижение показателя, наиболее выраженное было
при гиперергических результатах. В группе сравнения при инфицировании происходило
увеличение IgЕ, наиболее выраженное при нарастающих реакциях (рис.1).
При изучении степени сенсибилизации к неинфекционным аллергенам, в зависимости
от выраженности кожных реакций на туберкулин, отмечено, что у 13 (26%) ребенка с
отрицательными результатами при проведении Манту 2ТЕ была высокая степень
сенсибилизации, у 15 (28,4%) – умеренная.
У 12 (20%) детей с положительной кожной реакцией при проведении пробы Манту
выявлялась высокая степень сенсибилизации, у 29 (48,3%) – умеренная. У 9 (18%) детей,
больных атопическим дерматитом, имеющих отрицательные кожные реакции при
проведении пробы Манту отмечалась поливалентная сенсибилизация, тогда как подобная
сенсибилизация в группе детей с положительными пробами Манту была лишь у 5 (8,3%).
11
Для уточнения характера кожных реакций на туберкулин (дифференциальная
диагностика послевакцинной и инфекционной аллергии) всем детям с положительными
результатами (60 детей, больных атопическим дерматитом и 53 ребенка группы сравнения)
была проведена индивидуальная туберкулинодиагностика растворами сухого очищенного
туберкулина 100%, 25%, 5% и 1% скарификатором (правая рука) и прик-тестом (левая рука)
(табл.3).
Таблица 3
Положительные результаты градуированной накожной пробы у детей с
положительными результатами пробы Манту 2ТЕ.
Результаты пробы
Скарификатор
АД
ПМ/ГП (%)
Вираж
ГС
Прик-тест
АД
ПМ/ГП (%) ПМ/ГП (%)
ГС
ПМ/ГП (%)
4/3 (75)
8/8 (100)
4/4 (100)
8/8 (100)
Монотонные
40/10 (25)
17/6 (35)
40/18 (45)
17/8 (47)
Нарастающие
14/3 (21)
18/9 (50)
14/10 (71)
18/12 (67)
Гиперергические
2/2 (100)
10/10 (100)
2/2 (100)
10/10 (100)
Итого
60/18
53/33
60/34
53/38
% подтверждения
30%
62,3%
56,6%
71,7%
инфицирования
Примечание: АД - атопический дерматит, ГС - группа сравнения, ПМ -проба Манту, ГП
- градуированная проба.
При проведении пробы скарификатором у детей, больных атопическим дерматитом,
отмечались случаи повреждения поверхностных сосудов, что сопровождалось гиперемией.
В течение первых 15 минут 12 (10,9%) детей, больных атопическим дерматитом отмечали
зуд кожи на правой руке. При постановке пробы прик-тестом подобных явлений не
отмечено. Оценка результатов пробы проводилась через 24, 48 и 72 часа. Сравнивались
результаты на обеих руках. При проведении пробы традиционным способом (скарификатор)
отмечалась папула неправильной формы с неровными контурами, в связи с этим имелись
трудности в измерении папулы и оценки результата.
При применении прик-теста отмечалась четкая реакция, что выражалось наличием
папулы округлой формы с четкими границами, равномерными размерами в диаметре,
отсутствием перифокальной размытой гиперемии.
12
По результатам градуированной кожной пробы у детей положительные ответы на 100%,
25%, 5% и 1% растворы туберкулина преобладали: с гиперергией у всех детей, как у больных
атопическим дерматитом, так и группы сравнения; с «виражом» – у 75% детей, больных
атопическим дерматитом, в группе сравнения - у 100%. В группе детей, больных
атопическим дерматитом при монотонных кожных реакциях на данные концентрации
туберкулина выявлялись в 25%, при нарастающих результатах – в 21,4%. В группе
сравнения: при монотонных реакциях в 35,2%, при нарастающих – в 50%.
Градуированная проба с проведением прик-теста у детей с положительными
результатами пробы Манту 2ТЕ показала инфекционный характер - при вираже - 100%, при
монотонных пробах - 45%, при нарастающих результатах - 71% по пробе Манту с 2 ТЕ (р <
0,05). В группе сравнения - при монотоных 47%, при нарастающих 67%.
Градуированная кожная туберкулиновая проба повысила эффективность выявления
инфицированности микобактериями туберкулеза в сложных диагностических случаях.
При сравнении кожных реакций при проведении прик-тестом (уколом) и традиционной
скарификационной пробой по принятой 5-бальной шкале можно выявить преимущества
прик-теста: отсутствует зависимость от квалификации среднего медицинского персонала,
одинаковая глубина повреждения кожи с меньшей поверхностью, четкой и ровной границей
папулы, отсутствие гиперемии, объективный характер оценки позволяет повысить качество
пробы.
Таблица 4
Сравнительный анализ кожных проявлений у детей, больных атопическим
дерматитом при различных туберкулиновых пробах
Кожные проявления
Проба Манту
Скарификатор
Прик-тест
2 ТЕ абс./%
абс./%
абс./%
13/11,8
24/21,8
0*
Перифокальная гиперемия
79/71,8
52/47,2
12/10,9*
Универсальный зуд кожи,
7/6,3
0*
0*
Зуд кожи на месте введения
туберкулина
обострение АД
Примечание: при сравнении в группах р < 0,05
Сравнительный анализ кожных проявлений при постановке туберкулиновых проб при
атопическом дерматите показал, что при постановке пробы Манту 2 ТЕ зуд кожи на месте
введения туберкулина отмечался у 13 (11,8%) детей, перифокальная гиперемия - у 79
(71,8%), обострение атопического дерматитаь - у 7 (6,3%). При проведении накожной
градуированной пробы скарификатором зуд кожи на месте введения туберкулина отметили
13
24 (21,8%) пациентов, перифокальную гиперемию – 52 (47,2%), обострения атопического
дерматита не наблюдалось. При проведении пробы прик-тестом у 12 детей (10,9%)
наблюдалась перифокальная гиперемия, зуда кожи на месте введения туберкулина и
обострений атопического дерматита не было (табл.4).
Таким образом, при постановке пробы прик-тестом обострений атопического дерматита
не отмечалось и гиперемия была всего у 10,9% детей (р < 0,05), что позволяет считать пробу
прик-тестом самой оптимальной для выявления инфицированности микобактериями
туберкулеза у детей, больных атопическим дерматитом.
С целью выявления характера кожных реакций на туберкулин у пациентов, больных
атопическим дерматитом нами впервые проведен кластерный анализ изучаемых показателей
с учетом результатов факторного анализа.
Кластерный анализ осуществлялся среди групп обследования, он является методом
поиска закономерностей группирования как объектов исследования, так и признаков в
отдельные локальные подмножества (кластеры) (Реброва О.Ю., 2002).
кластерное распределение показателей по туберкулиновой чувствительности
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
показатели
20
Кластер 1
Кластер 2
Рис.1. Результаты кластерного анализа показателей в группе детей, больных
атопическим дерматитом. (Кластер 1 – кожные реакции на туберкулин инфекционного
характера; кластер 2 – послевакцинная аллергическая кожная реакция на туберкулин)
В обоих кластерах весьма близкие значения по результатам исходной пробы Манту с
2ТЕ, пробы Манту на фоне антигистаминного препарата, накожной пробы с 1%
туберкулином, эозинофилов. Наибольшие различия между кластерами выявлены
по
результатам пробы Манту 2 ТЕ в динамике, накожной градуированной пробы со 100%, 25%,
5%, исходным уровнем общего IgE, иммунологических показателей клеточного звена
иммунной системы: CD4+, CD8+, CD16+ клетки.
14
ВЫВОДЫ
Установлено, что среди больных детей атопическим дерматитом, состоящих на
1.
диспансерном учете у дерматовенеролога, наблюдаются дети в возрасте 3-6 лет (47%), с
эритематозно-сквамозной формой заболевания (48%) и распространенным поражением
кожи (73%), у которых факторы риска по развитию туберкулеза выявляются в 21% случаев.
Выявлены особенности кожных аллергических реакций при атопическом
2.
дерматите на туберкулин: на стандартную пробу Манту 2ТЕ в 1,5 раза чаще наблюдаются
отрицательные результаты, в 3 раза меньше виража туберкулиновой пробы, в 1,6 раза чаще
монотонный характер туберкулиновых проб.
3.
Показано, что при обследовании детей, больных атопическим дерматитом,
использование прик-теста является более эффективным из всех применяемых проб с
туберкулином. Преимуществом этого теста является наличие перифокальной гиперимии
меньшей выраженности и отсутствие обострений заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При наблюдении за детьми, больных атопическим дерматитом в период проведения
массовых туберкулиновых проб, дерматовенерологу следует проводить комплексную оценку
состояния кожи и иммунного статуса. Рекомендовать детям, больным атопическим
дерматитом проводить накожную градуированную пробу прик - тестом в период ремиссии
атопического дерматита.
2. При оценке туберкулиновых проб у детей, больных атопическим дерматитом следует
учитывать, что инфицирование микобактериями туберкулеза может быть при меньшей
выраженности кожных реакций на туберкулин.
3.
При
подготовке
детей,
больных
атопическим
дерматитом,
к
постановке
туберкулиновых проб назначать антигистаминные препараты в течение 5 дней до постановки
пробы и 2 дней после постановки пробы.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Шакуров И.Г. Особенности туберкулиновых проб при атопическом дерматите / И.Г.
Шакуров, Е.А. Бородулина, И.А. Балтер и др. // Вестник дерматологии и венерологии. – М,
2008. - № 4. – С. 63-66
15
2.
Бородулина Е.А. Туберкулинодиагностика при атопических заболеваниях / Е.А.
Бородулина, И.А. Балтер // Аллергология и иммунология в педиатрии. – 2008. - № 3. – С. 3940
3.
Балтер И.А. Особенности туберкулинодиагностики у детей с атопическим дерматитом
// Тезисы научных работ X Всероссийского съезда дерматовенерологов. – М, 7-10 октября,
2008. – С. 43
4.
Шакуров И.Г. Влияние инфицирования микобактериями туберкулеза на течение
атопического дерматита / И.Г. Шакуров, Е.А. Бородулина, И.А. Балтер// Тезисы научных
работ X Всероссийского съезда дерматовенерологов. – М, 7-10 октября, 2008. – С. 47
5.
Балтер И.А. Кожные туберкулиновые пробы у детей с атопическим дерматитом //
Материалы V научно-практической конференции памяти профессора А.Л. Машкиллейсона.
– М, 2008. – С. 10-11
6.
Шакуров И.Г. Особенности диагностики туберкулеза у детей с атопическим
дерматитом / И.Г. Шакуров, В.М. Глезерова, И.А. Балтер и др.// Материалы V научнопрактической конференции памяти профессора А.Л. Машкиллейсона. – М, 2008. – С. 85-86
7.
Шакуров И.Г. Атопический дерматит и внутрикожная проба Манту 2 ТЕ / И.Г.
Шакуров, Е.А. Бородулина, И.А. Балтер // Клиническая дерматология и венерология. – 2008.
- № 6. – С. 20-23
8.
Балтер И.А. Туберкулиновая чувствительность у детей с атопическим дерматитом /
И.А. Балтер, Е.Д. Кузнецова, Е.В. Морозова // Материалы Х научно-практической
конференции дерматовенерологов Оренбургской области. – Оренбург, 28 ноября, 2008. – С.
20-21
9.
Балтер И.А. Тактика проведения туберкулинодиагностики у детей с атопическим
дерматитом // Материалы научных трудов I Международного форума медицины и красоты. –
М, 17-19 ноября, 2008. – С. 50-51
10.
Балтер И.А. Оптимизация кожной туберкулиновой пробы у детей с атопическим
дерматитом / И.А. Балтер, Е.А. Бородулина, А.Ю. Титугина // Материалы научных трудов I
Международного форума медицины и красоты. – М, 17-19 ноября, 2008. – С. 51-52
11.
Шакуров И.Г. Туберкулинодиагностика у детей с атопическим дерматитом / И.Г.
Шакуров, И.А. Балтер // Тезисы научных работ научно-практической конференции
дерматовенерологов «Актуальные вопросы дерматовенерологии». – Казань, 20 февраля,
2009. – С. 98-99
12.
Балтер И.А. Атопический дерматит и проба Манту 2ТЕ // Материалы научно-
практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней
и инфекций, передаваемых половым путем». – Казань, 26 марта, 2009. – С. 10-11
16
13.
Балтер И.А. Индивидуальная диагностика инфицирования туберкулезом у детей с
атопическим дерматитом / И.А. Балтер, Е.А. Бородулина // Материалы научно-практической
конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций,
передаваемых половым путем». – Казань, 26 марта, 2009. – С. 11-12
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Абс. – абсолютное количество пациентов;
АД – атопический дерматит;
ГП – градуированная проба;
ГС - группа сравнения;
МБТ – микобактерии туберкулеза;
МЕ/мл – международных единиц активности в 1мм;
мм- миллиметр;
ПМ – проба Манту;
ТЕ - туберкулиновые единицы;
BCG – противотуберкулезная вакцина;
р - уровень достоверности