динамика клинико-функционального состояния сердечно

ДИНАМИКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА
ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
Е.В. Юшкевич, О.М. Евдокимова, А.М. Никифоров, Г.Д. Каташкова,
В.Ю Чепрасов
Всероссийский Центр Экстренной и Радиационной Медицины МЧС России, СанктПетербург
Стр. 381-386
Анализ эпидемиологических данных свидетельствует, что у ликвидаторов последствий
аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде болезни системы
кровообращения
занимают
первое
место
в
структуре
заболеваемости,
являются
доминирующей причиной инвалидности и смертности. В последние годы наблюдается
постепенный рост числа лиц с хроническими заболеваниями - снижение частоты
вегетососудистой дистонии (ВСД), пограничных артериальных гипертензий, нарастание
гипертонической болезни (ГБ) и ишемической болезни сердца (ИБС), часто встречается
сочетание ИБС и ГБ. По состоянию на 1997-2002гг. ведущей причиной смерти в когорте
ЛПА являются болезни системы кровообращения, а среди сердечно-сосудистых заболеваний
ведущая роль принадлежит ИБС (59,5%). Удельный вес остальных болезней этого класса
(ГБ, цереброваскулярные болезни др.) колеблется от 11,7 до 13,2%. По данным Северозападного регионального медико-дозиметрического регистра у 41% больных, умерших от
кардиальной патологии, при жизни заболевание не было диагностировано,
В связи с этим, существует необходимость в продолжение изучения особенностей
формирования и течения заболеваний сердечно-сосудистой системы у ЛПА, разработке
методов их раннего выявления.
При возникновении радиационных аварий на людей действует комплекс факторов:
ионизирующее излучение, физические, химические, психологические, социальные и другие,
изолированно оценить влияние которых не представляется возможным. Наиболее
распространенной в настоящее время считается позиция, объясняющая развитие у ЛПА
“постчернобыльской”
патологии
комбинированным
воздействием
целого
комплекса
неблагоприятных факторов. Наиболее сложным в этой связи представляется установление
“первичных” механизмов патогенеза развивающихся расстройств (Легеза В.И.,1998;
Карташов В.Т.,1998)
Большинство исследователей отмечает отсутствие ближайших последствий при
воздействии малых доз ионизирующей радиации и полагает, что для них является
характерным
медленное
функциональных
развитие
нарушений,
патологических
напряжения
процессов:
защитно-компенсаторных
от
выраженных
механизмов,
до
структурных изменений с нарушением компенсаторно-восстановительных процессов
(Василенко И.Я., 1993). Ионизирующая радиация оказывает дестабилизирующее действие на
мембраны клеток, инициируя аутоиммунные процессы, перекисное окисление липидов. Эти
процессы приводят к истощению функциональных резервов и способствуют развитию
хронической патологии в широком спектре соматических нозологических форм.
В ближайшем периоде после аварии на ЧАЭС у ЛПА нами (Каташкова Г.Д., 2002) был
выявлен ряд особенностей клинического течения сердечно-сосудистых заболеваний. Более
ранний возраст развития заболевания, чем в популяции. Отмечено, что ВСД протекала с
выраженными
вегетативными
кризами,
быстро
прогрессировала
и
приводила
к
декомпенсации, выраженному снижению физической и умственной работоспособности. В
клинической картине ИБС преобладали нетипичные кардиалгии, часто встречались
безболевые формы ИБС, ГБ уже на ранних стадиях осложнялась дисциркуляторной
энцефалопатией. В отдаленном периоде после аварии у 50% ЛПА с ИБС мы отмечаем
наличие синдрома стенокардии, который в большинстве случаев сочетается с кардиалгиями,
реже встречаются безболевые формы заболевания. Одной из ведущих жалоб у пациентов с
сердечно-сосудистыми заболеваниями является одышка как показатель прогрессирования
кардиореспираторных нарушений. По-прежнему у большинства ЛПА с кардиальной
патологией встречается дисциркуляторная энцефалопатия различной степени выраженности.
Заболевания сердечно-сосудистой системы развиваются на фоне комплекса соматической
патологии. Важной особенностью кардиальной патологии у ЛПА является ее сочетание с
выраженными изменениями психологического статуса личности.
Результаты наших исследований центральной гемодинамики и функционального
состояния сердечно-сосудистой системы у ЛПА с различной патологией, в том числе и
кардиальной, проведенных в раннем поставарийном периоде выявили изменения,
обусловленные развитием гиперкинетического типа гемодинамики, в основе которого
лежали функциональные регуляторные расстройства сосудистого тонуса центрального
(гипоталямического) и периферического (изменение чувствительности адренорецепторов)
генеза. Характерный для ЛПА гиперкинетический тип кровообращения на начальных этапах
формирования кардиальной патологии, а также выраженные
кардиореспираторные
нарушения вели к ускорению трансформации ВСД в ИБС и ГБ, способствовали истощению
энергетических ресурсов системы кровообращения, неблагоприятно влияя на течение
заболевания и отдаленный прогноз (Каташкова Г.Д., 2002).
При изучении центральной гемодинамики у ЛПА с ИБС и ГБ в отдаленном периоде
методом эхокардиографии у большинства больных (80%) была выявлена диастолическая
дисфункция левого желудочка, у 54% она сочеталась с гипертрофией миокарда левого
желудочка, у 38% - с наличием зон локального нарушения сократимости. В тоже время
сократительная способность миокарда была нормальной или незначительно сниженной,
среднее значение фракции выброса составило 57,4%.
Доказано,
что
диастолическая
дисфункция
часто
предшествует
нарушению
систолической функции и может приводить к появлению хронической сердечной
недостаточности (ХСН) даже в тех случаях, когда показатели центральной гемодинамики
еще не изменены. Именно поэтому изменения показателей диастолического наполнения
левого желудочка считают наиболее ранними маркерами заболевания, предшествующими
развернутой клинической картине ХСН.
Большое значение для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой
системы имеет определение физической работоспособности как интегрального показателя
состояния здоровья. Однако, учитывая, что в получении и интерпретации результатов
нагрузочных проб имеется известная доля субъективизма, в последние годы для оценки
резервов адаптации кардиореспираторной системы предложено исследование анаэробного
порога, который является объективным показателем, отражающим способность сердечнососудистой
системы
снабжать
организм
кислородом
и
уровень
протекающих
метаболических процессов в организме во время физической нагрузки. Существенно
дополняет информацию о физической работоспособности уровень потребления кислорода
при пиковой нагрузке. Эти показатели используются для количественной оценки
выраженности сердечной недостаточности (Флоря В.Г. с соавт., 1992).
В ранних работах, посвященных изучению физической работоспособности у
участников ЛПА нами (Каташкова Г.Д., 2002; Чепрасов В.Ю.,2002) отмечалась тенденция к
снижению этого показателя, было выявлено снижение уровня анаэробного порога и
максимального потребления кислорода, но статистически значимое снижение имелось
только у ликвидаторов с НЦД, в то время как при ИБС и ГБ эти показатели не отличались от
нормы, что по нашему мнению было связано с гиперкинетическим типом гемодинамики,
свидетельствовало о глубоком дисбалансе вегетативных функций у пациентов этой группы.
Вместе с тем, у части обследованных при относительно невысокой мощности нагрузки (75%
от должной) наступало истощение сократительной функции миокарда, что могло
свидетельствовать о недостаточной обеспеченности его энергетического резерва. Была
выделена также группа лиц, у которой при нагрузке субмаксимальной интенсивности
отмечалось прекращение роста гемодинамических параметров и парциального напряжения
кислорода крови пропорционально росту мощности физической нагрузки
В отдаленном периоде после аварии у ликвидаторов с ИБС и ГБ в клинической картине
становятся все более выраженными симптомы, указывающие на развитие ХСН: слабость,
одышка, сердцебиение, снижение работоспособности. Учитывая тот факт, что у ЛПА
синдром ХСН возникает на фоне комплексной психосоматической патологии, становится
очевидной необходимость
объективной количественной диагностики степени сердечной
недостаточности, ее раннего выявления.
С этой целью было обследовано 45 больных –ЛПА с диагнозом ИБС, ГБ. Средний
возраст составил 51±1,03 г.; рост 173±1,12 см; масса тела 82±2,04 кг.
Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке проводилось с
помощью эргоспирометрического тредмил-теста на аппаратуре фирмы Erich Jaeger (тредмил
LE500, газоанализатор Oxycon Champion). Использовался непрерывно возрастающий
протокол с начальной скоростью 1,5 км/ч и приращением скорости 0,3 км/ч и угла подъема
тредмила 1,5º каждую минуту. Регистрация потребления кислорода и выделения углекислого
газа осуществлялась каждые 30 с., артериального давления и электрокардиограммы – каждые
2 мин. Прекращение пробы проводилось согласно критериям, предложенным Николаевой
Л.Ф., Ароновым Д.М., (1988).
По результатам выполнения нагрузочного теста всех обследованных разделили на три
группы. В группу 1 включили
больных, у которых проба была прекращена в связи с
достижением субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), составляющей 80%
максимальной возрастной. В группе 2 проба останавливалась в связи с появлением
клинических и/или электрокардиографических
критериев прекращения нагрузки вне
зависимости от того, достигнута или не достигнута субмаксимальная ЧСС. В третьей группе
причинами досрочного завершения теста явились симптомы сопутствующих заболеваний:
перемежающаяся хромота, боли в тазобедренных суставах, приступ бронхиальной астмы и
другие, в связи с чем, группа 3 из дальнейшего анализа исключена.
Регистрировались
следующие параметры: ЧСС, артериальное давление (АД), потребление кислорода (VO2),
потребление кислорода на 1 кг массы тела (VO2/кг), минутная вентиляция (VE),
рассчитывались кислородный пульс (O2/HR) и метаболический эквивалент (МЕ). По
возрасту, росту, массе тела и исходным параметрам, зарегистрированным в состоянии покоя,
группы в среднем достоверно не различались.
Как и ожидалось, в группе 1 достоверно выше достигнутая мощность нагрузки,
минутная вентиляция и потребление кислорода, что свидетельствует о более высокой
толерантности к физической нагрузке больных группы 1. В то же время максимально
достигнутая ЧСС между группами 1 и 2 достоверно не отличалась, а
VO2/кг и МЕ у
больных группы 2 достоверно ниже, чем у больных первой группы.
Табл.1
Результаты теста с физической нагрузкой ЛПА на Чернобыльской АЭС в отдаленном
периоде
Группа
Мощн.
VO2
VO2/кг
ЧСС
ЧСС
O2/HR
МЕ,
нагрузки %
%
мл/мин
макс
макс.
%
мет
%долж.
долж.
/кг
%
должн.
VE,
долж.
долж.
1 (n=17)
118±15
60±7
87±11
28±4
139±18
82±10
107±14
8,1±1,1
2 (n=16)
88±8*
49±4*
68±4*
21±1**
131±5
78±3
87±4*
6,1±0,4**
Достоверность различий при *- при р<0,05; ** - при р<0,01.
Больные первой группы, по результатам нашего обследования, могут быть отнесены к I
функциональному классу физической
активности
NYHA
(VO2/кг=28±4
мл/мин/кг;
МЕ=8,1±1,1МЕТ) с высокой толерантностью, без признаков сердечной недостаточности.
Вторая группа характеризуется снижением толерантности к физической нагрузке и уровня
достигнутого потребления кислорода (II функциональный класс, VO2/кг= 21±1 мл/мин/кг;
6,1±0,4 МЕТ), что позволяет предполагать наличие ранних признаков ХСН у этих больных.
Вышеописанные изменения сочетались с нарушениями гемодинамики, выявленными при
проведении ЭХОКГ.
Выводы.
1.В отдаленном периоде после Чернобыльской аварии у ЛПА отмечен переход
преимущественно функциональных нарушений в хронические заболевания сердечнососудистой системы - формирование ИБС и ГБ. Важной особенностью течения этой
патологии является развитие дисфункции миокарда левого желудочка уже на ранних стадиях
заболевания, наличие скрытой или малосимптомной сердечной недостаточности.
2. Снижение толерантности к физической нагрузке, обусловленное клиническими
проявлениями
ИБС
и
ГБ,
сопровождается
начальными
признаками
ухудшения
функционального состояния сердечно-сосудистой системы, которые выявляются при
исследовании газообмена во время нагрузочной пробы.
3. Наличие скрытой сердечной недостаточности у ЛПА с кардиальной патологией
указывает
на
необходимость
комплексного
обследования
для
уточнения
степени
выраженности морфологических и функциональных нарушений сердечно-сосудистой
системы, целесообразность длительного диспансерного наблюдения за этой категорией
пациентов.
Список литературы.
1. Василенко И.Я. Радиобиологические проблемы малых доз радиации //Воен.-мед.
журн. – 1993. -№3. – С.28-32.
2. Карташов В.Т., Кныш В.И., Новиков В.С. и др. Опыт диспансерно-динамического
наблюдения за ликвидаторами последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Воен.мед. журн. – 1998. - №6. – С.28-33.
3. Каташкова Г.Д., Бонитенко Ю.Ю., Никифоров А.М. и др. Заболевания сердечнососудистой системы. // Патология отдаленного периода у ликвидаторов последствий
аварии на Чернобыльской АЭС // Под ред. профессора Никифорова. – М.: Изд-во
“Бином”, 2002. – С. 165-185.
4. Легеза В.И. Ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС-10 лет спустя
// Тер. архив. - 1998. - № 1. - С. 77-79.
5. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца
// Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1988. - 288с.
6. Флоря В.Г., Айдаргалиева Н.Е., Синицин В.Е. и др. Анаэробный порог у пациентов с
хронической недостаточностью кровообращения. // Кардиология. – 1992. - №5. –
С.75-79.
7. Чепрасов В.Ю., Юдина Н.Л., Рюмина Е.П. и др. Патофизиологические особенности
изменений системы кровообращения при воздействии ионизирующего излучения и
других факторов аварии. // Патология отдаленного периода у ликвидаторов
последствий аварии на Чернобыльской АЭС/ Под ред. профессора Никифорова. – М.:
Изд-во “Бином”, 2002. – С.104-110.