Острые нарушения мозгового кровообращения при

Актуальные вопросы неврологии, г. Новосибирск, 20—21 мая 2008 г.
Острые нарушения мозгового кровообращения при артериальной
гипертонии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС,
проживающих в Алтайском крае
Подсонная И.В., Шумахер Г.И., Головин В.А.
The stroke involving arterial hypertension among liquidators
of the Chernobyl APP in Altai region
Podsonnaya I.V., Shumakher G.I., Golovin V.A.
Краевой госпиталь для ветеранов войн, г. Барнаул
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул
 Подсонная И.В., Шумахер Г.И., Головин В.А.
Обследованы 86 ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, страдающих артериальной гипертонией, осложненной острым нару­
шением мозгового кровообращения. Проведены клинико-неврологические, лабораторные, нейрофизиологические, нейровизуализацион­
ные методы исследования. Установлено, что инсульты у ликвидаторов развиваются в относительно молодом возрасте и характеризуют­
ся благоприятным исходом относительно выживаемости в остром периоде, высоким риском летальности в раннем восстановительном
периоде; при выживаемости — тяжелой инвалидизацией и социальной дезадаптацией больных. Риск более раннего развития инсультов
у ликвидаторов зависит от их возраста на момент радиационного воздействия.
A cohort of 86 liquidators of the Chernobyl APP, suffering from the arterial hypertension complicated acute stroke. They were subjected clini­
coneurologic, laboratory, neurophysiologic and neurovisualizational methods of study. We arrived at a conclusion that liquidators of the Chernobyl
APP with arterial hypertension had stroke at the young age with favorable outcome, concerning survival within an acute period. They had a high
mortality risk within an early recovery period, in the case of survival — severe disablement with a complete social disadaptation. The risk of early
stroke in liquidators of the Chernobyl APP depends on the age at the moment of radiation’s influence.
Введение
По данным эпидемиологических исследований, веду­
щее место в структуре заболеваемости участников ликвида­
ции последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС зани­
мают болезни системы кровообращения, в том числе арте­
риальная гипертония (АГ) [2, 9, 16, 17]. У них отмечено зна­
чительное «омоложение», в среднем на 10 лет, сердечнососудистых и цереброваскулярных заболеваний по сравне­
нию с показателями в общей популяции [2, 3, 17]. Установ­
лено, что артериальная гипертония (АГ) играет важную роль
в развитии геморрагического и ишемического инсультов.
При этом не менее трети инсультов заканчиваются леталь­
ным исходом в остром периоде, увеличиваясь на 10—15% в
течение последующего года. У 80% выживших после
инсульта развиваются различные степени ограничения в
повседневной жизни [4]. Механизмы формирования
острой церебральной патологии у ЛПА многообразны.
Прежде всего это связано с действием ионизирующего из­
лучения на церебральные сосуды микроциркуляторного ру­
сла: наблюдается дегенерация, очаговая пролиферация эн­
дотелиальных клеток, утолщение стенок сосудов с последу­
ющей атрофией тканей [11]. Ионизирующая радиация усили­
вает склерозирующие процессы в сосудистой стенке,
способствуя формированию функциональной недостаточно­
сти регуляторных систем мозгового кровотока. У ликвидато­
ров наличие АГ и прогрессирование процесса атероскле­
роза, гипертрофии среднего слоя стенок артериол с ише­
мическим разрежением, липогиалинозом и образованием
микроаневризм способствуют возникновению острых це­
реброваскулярных осложнений [6, 12].
Воздействие малых доз радиации приводит к активации
сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза и раз­
витию состояния гиперкоагуляции практически по всем фа­
зам процесса свертывания крови [7, 11, 13]. Гемостазиоло­
гическая картина у ЛПА характеризуется повышением чув­
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 1
111
Подсонная И.В., Шумахер Г.И., Головин В.А.
Острые нарушения МК при АГ у ЛПА на Чернобыльской АЭС…
ствительности к агрегационным стимулам и высокой актив­
ностью факторов свертывания крови, что свидетельствует о
повышенной тромбогенной опасности как факторе риска
развития мозговой дисфункции.
Многие авторы отмечают высокую частоту структурных
изменений в магистральных артериях головы, снижение на­
дежности системы ауторегуляции мозгового кровообраще­
ния, сужение диапазона компенсаторных возможностей це­
ребральной гемодинамики за счет снижения линейной си­
столической скорости кровотока в каротидном и вертеброба­
зилярном бассейнах [8, 10, 14, 15].
Существенное значение имеет величина суммарной
дозы излучения и степень зрелости мозга в момент облуче­
ния. Чем моложе возраст лиц, подвергшихся облучению,
тем больше опасность развития у них последствий радиаци­
онного воздействия [4].
Учитывая вышеизложенное, представляет интерес изу­
чить варианты клинического течения и исходы острой цере­
броваскулярной патологии при артериальной гипертонии у
лиц, подвергшихся малоинтенсивному ионизирующему из­
лучению.
Цель исследования — изучить особенности развития и
варианты клинического течения острого нарушения мозгово­
го кровообращения (ОНПМК) у ликвидаторов последствий
аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих артериальной
гипертонией.
Материал и методы
Проведено комплексное обследование 86 мужчин, при­
нимавших участие в ликвидации последствий аварии на
ЧАЭС в период с 1986 по 1988 г., в возрасте от 39 до 69 лет
(средний возраст (47,8 ± 1,2) года). Все они перенесли
ОНМК, осложнившее течение артериальной гипертонии. Бо­
лее половины (71,1%) ЛПА страдали АГ 2-й степени, АГ 3-й
степени — 19,8%, АГ 1-й степени — 8,1%. Важной особенно­
стью развития инсульта у ЛПА с АГ, несмотря на их относи­
тельно молодой возраст, было наличие полиорганной сома­
тической патологии (табл. 1) — до 4,9 случая хронических
заболеваний на 1 обследованного больного.
Таблица 1
Структура сочетанной соматической патологии у ЛПА с ОНМК
Заболевания
Артериальная гипертония
Ишемическая болезнь сердца
Атеросклероз сосудов нижних конечностей
112
Количество больных
Абс.
%
86
100
27
31,4
21
24,4
Болезни органов дыхания
Болезни органов пищеварения
из них:
язвенная болезнь
Гепатит
Сахарный диабет
Болезни щитовидной железы
Болезни мочевыводящей системы
Болезни опорно-двигательного аппарата
(артрозы, остеохондроз позвоночника)
Онкозаболевания
58
77
67,4
89,5
50
13
15
48
22
58,1
15,1
17,4
55,8
25,6
26
11
30,2
12,8
Помимо артериальной гипертонии большинство ЛПА с
ОНМК имели клинические проявления поражения желудочнокишечного тракта, болезни бронхолегочной и эндокринной си­
стем. Каждый третий ликвидатор испытывал боли в области
сердца за счет ишемической болезни сердца, у каждого чет­
вертого пациента выявлены болезни мочевыводящей систе­
мы и атеросклеротическое поражение периферических сосу­
дов. У 11 ликвидаторов ОНМК развилось на фоне имеющегося
верифицированного онкологического заболевания.
Диагноз инсульта верифицирован клинико-невро­
логическими, лабораторно-функциональными и нейровизуа­
лизационными методами исследования. Для оценки состоя­
ния системы гемостаза проводили подсчет количества тром­
боцитов, агрегацию тромбоцитов с помощью агрегационного
теста на стекле в модификации З.С. Баркагана (1999), опре­
деляли активированное парциальное тромбопластиновое
время (АПТВ) на автоматическом коагулометре «Clot 1A
Hospitex» («Diagnostics S.A.», Италия), протромбиновый ин­
декс по Quick, содержание фибриногена и количество
растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) в
плазме — ортофенантролиновый тест (ОФТ), международ­
ное нормализованное отношение (МНО), этаноловый тест
(визуально, как отрицательную или положительную реак­
цию). Исследовали липидный профиль: общий холестерин,
липопротеины высокой и низкой плотности. Церебральную
гемодинамику изучали методом ультразвукового дуплексно­
го сканирования (УЗДС) экстра- и интракраниальных отде­
лов сосудов головы и шеи по стандартной методике с ис­
пользованием аппарата «Vivid 7» (США).
Полученные данные обработаны с помощью статисти­
ческой программы Biostat. Использовались критерии Стью­
дента для парных величин, различия считались достовер­
ными при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 1
Актуальные вопросы неврологии, г. Новосибирск, 20—21 мая 2008 г.
По данным исследования (рис. 1), из общеизвестных
факторов риска ОНМК у ЛПА, кроме артериальной гиперто­
нии, ведущее место занимают дискоагуляция, дислипиде­
мия, патология магистральных артерий головы, нарушение
сердечного ритма, наличие эпизодов ОНМК в анамнезе.
Не менее важным для формирования острой цере­
бральной ишемии являлось наличие никотиновой и алко­
гольной интоксикации на фоне длительного психоэмоциональ­
ного напряжения, малоподвижного образа жизни, избыточ­
ной массы тела.
Впервые ОНМК развилось у 79,1% ЛПА (табл. 2), мозго­
вые инсульты в анамнезе имел каждый пятый наблюдаемый
ликвидатор. В основном они протекали по ишемическому
типу с остаточным неврологическим дефицитом, значитель­
но реже по типу малого инсульта, когда регресс очаговой не­
врологической симптоматики наступал в течение 21 дня от
начала заболевания. В 8,1% случаев наблюдались транзи­
торные ишемические атаки (ТИА). Геморрагический инсульт
зарегистрирован у 4 ЛПА: 2 случая субарахноидального кро­
воизлияния, 2 случая внутримозгового кровоизлияния.
Вероятность развития ОНМК у ЛПА с АГ в зависимости
от возраста представлена на рис. 2.
Рис. 1. Частота факторов риска ОНМК у ЛПА с АГ
Таблица 2
Характеристика церебральных инсультов у ликвидаторов с АГ
(86 человек)
Количество больных
Варианты ОНМК
Первичные ОНМК
ОНМК в анамнезе
Геморрагический инсульт
Ишемический инсульт
из них:
по типу ИИ с остаточным неврологическим
дефицитом
по типу «малого» ИИ
по типу ТИА
Абс.
%
68
18
4
82
79,1
20,9
4,7
95,3
55
24
7
64,0
27,9
8,1
Рис. 2. Частота ОНМК у ЛПА с АГ в разных возрастных группах (86 человек)
Инсульты у ЛПА развивались преимущественно в относи­
тельно молодом возрасте: каждый третий ликвидатор перенес
ОНМК в возрасте до 49 лет, каждый второй — не достигнув 60
лет, и лишь у 20,9% обследованных ЛПА ОНМК развилось в
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 1
113
Подсонная И.В., Шумахер Г.И., Головин В.А.
Острые нарушения МК при АГ у ЛПА на Чернобыльской АЭС…
возрасте старше 60 лет. Таким образом, чем моложе был
возраст людей на момент радиационного воздействия, тем
выше риск более раннего развития у них ОНМК (р < 0,001).
Установлена прямая зависимость между риском развития
ОНМК и возрастом ликвидаторов на момент облучения
(r = 0,7; р < 0,05).
Исходы ОНМК у ЛПА (табл. 3) были чаще всего благо­
приятные — в постинсультном периоде умерло 11,6% из 86
больных.
к прежней работе
Признаны инвалидами
из них:
I группа инвалидности
II группа инвалидности
III группа инвалидности
4
80
4,7
93,0
6
54
20
6,9
62,8
23,3
Социальная активность 76 участников аварийных работ
на Чернобыльской АЭС, выживших после инсульта, была
низкой (рис. 3).
Таблица 3
Варианты исходов острой церебральной ишемии у ЛПА с АГ
в период 1996—2006 гг.
Исходы ОНМК
Благоприятный
Летальный
из них:
в течение 1-го года
в течение 2-го года
после 2 лет
Количество больных (86 человек)
Абс.
%
76
10
88,4
11,6
5
3
2
5,8
3,5
2,3
Критическими для прогноза выживаемости являются
первые 12 мес после перенесенного ОНМК. Достаточно вы­
сокая угроза смертности (у каждого третьего ликвидатора)
сохраняется еще в течение первых 2 лет после инсульта.
Причиной смерти у 4 больных (40,0%) был повторный
инсульт, как правило, более тяжелый по течению, с обостре­
нием хронической сопутствующей соматической патологии.
У каждого третьего ЛПА с АГ смерть ассоциировалась с
острым инфарктом миокарда или раковой интоксикацией.
Острое нарушение мозгового кровообращения в после­
дующем значимо ухудшало социальную адаптацию ЛПА
(табл. 4). После перенесенной острой цереброваскулярной
катастрофы снижались качество жизни и социальная адап­
тация больных ЛПА. К работе смогли приступить лишь
16,3% больных, причем к прежней работе по специальности
вернулись только 4,7% из них. Подавляющее большинство
ЛПА по состоянию здоровья были признаны инвалидами,
преимущественно второй группы (62,8%).
Таблица 4
Социальная характеристика ЛПА с АГ после перенесенного ОНМК (86
человек)
Социальные факторы
Количество больных
Рис. 3. Социальная активность ЛПА с АГ, выживших
в постинсультном периоде (68 человек)
Работать в прежнем режиме, в том числе по своей спе­
циальности, после перенесенного ОНМК могли лишь 7,9%
ЛПА, еще 10,5% больных имели возможность работать пе­
риодически по временным контрактам на низкооплачивае­
мых
работах.
Постоянной
общественной работой в постинсультном периоде занялись
5,3% ЛПА. Большинство ликвидаторов оставались социаль­
но малоактивными, что указывает на значительное сниже­
ние качества их жизни.
Выводы
В ходе исследования были сделаны следующие выво­
ды:
1. У ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС острые
нарушения мозгового кровообращения развивались в отно­
сительно молодом возрасте на фоне полиорганной соматиче­
ской патологии.
2. Имеется прямая зависимость между риском развития
мозговых инсультов и возрастом ликвидаторов на момент
радиационного воздействия.
3. Течение ОНМК у участников аварийных работ на
ЧАЭС характеризуется благоприятным исходом относитель­
Абс.
%
Вернулись к работе
из них:
14
16,3
114
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 1
Актуальные вопросы неврологии, г. Новосибирск, 20—21 мая 2008 г.
но выживаемости в остром периоде, высоким риском ле­
тальности в раннем восстановительном периоде; при выжи­
вании — тяжелой инвалидизацией и социальной дезадапта­
цией больных.
Литература
1. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений ге­
мостаза. М.: Ньюдиамед-АО, 1999.
2. Василенко И.Я. Радиобиологические проблемы малых доз ра­
диации // Воен.-мед. журн. 1993. № 3. С. 28—32.
3. Григорьев Ю.Г., Попов В.И., Шафиркин А.В., Антипенко Ж.Б.
Соматические эффекты хронического гамма-облучения. М.:
Энергоатомиздат, 1986.
4. Гуськова А.К., Шакирова И.Н. Реакция нервной системы на по­
вреждающее ионизирующее излучение // Журн. невропатоло­
гии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. Т. 89. С. 138—141.
5. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Наруше­
ния кровообращения в головном и спинном мозге // Болезни
нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н.Н.
Яхно, Д.Р. Штульман. М., 2003.
6. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В., Котовская Ю.В. Церебровас­
кулярные осложнения артериальной гипертонии // Качество
жизни. Медицина. 2005. № 3 (10). С. 17—21.
7. Кручинский Н.Г. Длительное взаимодействие малых доз радиа­
ции: механизмы формирования гемостазиопатий // Эфферент­
ная терапия. 2003. Т. 9. № 4. С. 15—26.
8. Кузнецова С.М., Красиленко Е.П., Кузнецов В.В. Сосудистые
заболевания головного мозга и церебральное кровообращение
у участников ликвидации последствий аварий на Чернобыль­
ской АЭС // Клинич. геронтология. 2004. № 8. С. 18—28.
9. Легеза В.И. Ликвидаторы последствий аварии на Чернобыль­
ской АЭС — 10 лет спустя // Тер. архив. 1998. № 1. С. 77—79.
10. Мерзликина М.В., Крячкова Т.В., Желобецкая Е.Д., Беспалов
А.Г. Особенности реакции мозговой гемодинамики на легкую
физическую нагрузку у ликвидаторов последствий аварии на
Чернобыльской АЭС // Сб. тез. III съезда врачей ультразвуко­
вой диагностики Сибири / Под ред. В.П. Куликова. 2005. С. 18.
11. Москалев Ю.А. Отдаленные последствия воздействия ионизи­
рующих излучений. М.: Медицина, 1991.
12. Палеев Н.Р., Ковалева Л.И., Савченко М.В., Хохлова Т.Ф. Изме­
нения центральной гемодинамики у ликвидаторов последствий
аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленные сроки после воз­
действия малых доз ионизирующего излучения // Кардиология.
2000. № 4. С. 63—65.
13. Подсонная И.В., Ефремушкин Г.Г., Головин В.А. Возрастные
особенности состояния гемостаза у ликвидаторов последствий
аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде // Кли­
нич. геронтология. 2005. Т. 11. № 9. С. 62.
14. Подсонная И.В., Головин В.А. Изменения кровотока в каротид­
ном бассейне по данным ультразвукового ангиосканирования у
ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС //
Сб. тез. III съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири /
Под ред. В.П. Куликова. 2005. С. 19.
15. Подсонная И.В., Шумахер Г.И., Шамшина Т.В. Состояние
мозговой гемодинамики при цереброваскулярных заболевани­
ях у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Сб. тез.
докладов I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока.
2005. С. 571—572.
16. Чепрасов В.Ю., Юдина Н.Л., Рюмина Е.П. Патофизиологиче­
ские особенности изменений системы кровообращения при
воздействии ионизирующего излучения и других факторов ава­
рии // Патология отдаленного периода у ликвидаторов послед­
ствий аварии на Чернобыльской АЭС / Под ред. проф. Никифо­
рова. М.: Бином, 2002. С. 104—110.
17. Ушаков И.Б., Давыдов Б.И., Солдатов С.К. Отдаленные по­
следствия при условно малых дозах облучения // Медицина труда
и промышлен. экология. 2000. № 1. С. 15—26.
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 1
8.*
115