Н Е В РОЛ О Г И Я Витамины группы В в неврологической практике Д.м.н. О.А. Шавловская 1 МГМУ имени И.М. Сеченова роблема лечения боли, несмотря на все современные разработки, остается актуальным вопросом для большинства специалистов. Наряду с простыми анальгетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), мышечными и эпидуральными блокадами для купирования острой боли в терапевтических дозах назначают комбинированные витаминные препараты. Использование комбинации тиамина (витамин В1), пиридоксина (витамин В6) и цианокобаламина (витамин В12) хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности [1]. Указанные витамины (В1, В6, В12) обладают нейротропным действием [2]. Так, витамин B1 необходим для окислительного декарбоксилирования кетокислот (пировиноградной и молочной), синтеза ацетилхолина, который участвует в углеводном обмене и связанных с ним энергетическом, жировом, белковом, водно-солевом обмене, в обеспечении аксонального транспорта, определяющего регенерацию нервной ткани, оказывает регулирующее воздействие на трофику и деятельность нервной системы. Витамин В6 необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, участвует в синтезе нейромедиаторов. В фосфорилированной форме обеспечивает процессы декарбоксилирования, переаминирования, дезаминирования аминокислот, участвует в синтезе белка, ферментов, гемоглобина, простагландинов, улучшает всасывание ненасыщенных жирных кислот, снижает уровень холестерина и липидов в крови, улучшает сократимость миокарда, способствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму. Витамин В12 участвует в строительстве белковых и жировых структур защитного миелинового слоя, производстве метионина, необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, в составе коферментов способствует репликации и росту клеток. Витамин B12 и метионин (а также витамин С) образуют своего рода рабочую группу, которая специализируется в основном на работе мозга и всей нервной системы, участвуя в обмене веществ при выработке моноаминов [3]. При недостатке витаминов группы В, который может возникать при диетических ограничениях у вегетарианцев или лиц с минимальным уровнем достатка, при действии различных токсических веществ (этанол) или применении лекарственных препаратов (например, изониазида), после хирургических вмешательств на ЖКТ, при заболеваниях кишечника (синдром нарушения всасывания) в организме появляется необходимость восполнить их дефицит [4]. При большинстве заболеваний целесообразно применение не одного из витаминов группы В, а их комплекса. В этом случае один витамин имеет патогенетический эффект и вместе с другими витаминами оказывает неспецифическое положительное действие на функциональное состояние структур нервной системы. Таким комбинированным препаратом, включающим витамин В1 (тиамина гидрохлорид 100 мг), В6 (пиридокси- П 1582 на гидрохлорид 200 мг), В12 (цианокобаламин 200 мкг), является Нейромультивит, фармакологическое действие которого определяется свойствами входящих в его состав витаминов [5]. Если сравнить Нейромультивит с другими комбинированными витаминными препаратами (Справочник VIDAL, 1998), можно отметить, что содержание указанных витаминов в Нейромультивите выше в 10–20 и более раз, т.е. в лечебных дозировках. Нейромультивит оказывает нейротрофическое, регенеративное, антиоксидантное, нейромодуляторное, анальгезирующее действие. Нейромультивит применяется при различных заболеваниях, ассоциирующихся с недостаточностью витаминов группы В (B1, B6, B12): алкогольная и диабетическая нейропатии, ревматическая полинейропатия, вертеброгенные болевые синдромы, кожные заболевания и т.д. Установлено, что в этих случаях Нейромультивит может рассматриваться в качестве полноценной замены инъекционной комплексной терапии указанными витаминами. Основные показания к применению: полинейропатии различной этиологии; невралгия тройничного нерва, корешковый синдром, вызванный дегенеративными изменениями позвоночника, ишиас, люмбаго, люмбоишалгия, плексит, межреберная невралгия, парез лицевого нерва. Способ применения: внутрь после еды по 1 табл. 1–3 раза/сут. [6, 7]. Недостаток каждого из витаминов группы В (В1, В6, В12) приводит к формированию полинейропатии. При хроническом дефиците тиамина в пище развивается дистальная сенсорно-моторная полинейропатия, напоминающая алкогольную и диабетическую. Дефицит пиридоксина приводит к возникновению дистальной симметричной, преимущественно сенсорной, полинейропатии, проявляющейся ощущением онемения и парестезиями в виде покалывания иголками. Недостаток кобаламина проявляется в первую очередь пернициозной анемией. У многих больных с дефицитом В12 развивается подострая дегенерация спинного мозга с поражением задних канатиков, а у относительно небольшого числа больных формируется дистальная сенсорная периферическая полинейропатия, характеризующаяся онемением и выпадением сухожильных рефлексов [4]. Витамины группы В оказывают несомненное влияние на ноцицептивную боль. В эксперименте с формалиновой моделью «воспалительной», т.е. ноцицептивной, боли определяли антиноцицептивный эффект при пероральном введении диклофенака, его комбинации с витаминами В1, В6, В12 или только при приеме витаминов группы В. Показано, что имеется синергический эффект диклофенака и витаминов группы В в отношении изученной формы болевого синдрома [8]. В экспериментальном исследовании на животных моделях (крысы) проведена оценка обезболивающего эффекта комплексной терапии витаминами группы В (В1, В6, В12) в купировании тригеминальной нейропатической боли в сочетании с карбамазепином [9]. Животные прошли 5–дневное лечение одним из витаминов В или единственной инъекцией карбамазепина или комбинацией РМЖ № 30, 2013 «карбамазепин – витамины группы В», далее проверяли температурную и механическую гиперчувствительность в области головы в разные временные интервалы. В ходе эксперимента было выявлено, что повторное лечение крыс в течение 5 дней витаминами B1, B6 и B12 (в 180, 180 и 18 мг/кг/сут. соответственно) уменьшило явления гипералгезии при проведении температурной и механической проб. Напротив, единственная инъекция карбамазепина (30 мг/кг) значительно уменьшила температурную, но не механическую гиперчувствительность после повреждения нерва, тогда как комбинация препаратов более низких доз каждого витамина B (B1 и B6 в 18 мг/кг/сут. и B12 в 1,8 мг/кг/сут. в течение 5 дней) с карбамазепином (10 мг/кг) заметно уменьшает температурную гипералгезию. Таким образом, назначение витаминов группы В в качестве препаратов комплексной терапии существенно снижает уровень болевого синдрома. Проведено двойное слепое рандомизированное клиническое исследование по оценке обезболивающего эффекта и безопасности диклофенака и витаминов группы В в терапии выраженного остеоартрита (артропластика коленного сустава) [10]. В исследовании приняли участие 48 пациентов с уровнем боли выше 7 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Одной группе пациентов назначали только диклофенак (75 мг) в/м, другой – комбинацию диклофенак (75 мг) в/м и витамины (В1 – 100 мг, В6 – 100 мг, В12 – 5 мг). Обезболивающий эффект оценивали через 12 ч после проведенной инъекции. Показаны более выраженный болеутоляющий эффект в группе пациентов, принимавших комбинацию препаратов «диклофенак – витамины группы В», а также лучшая оценка восприятия облегчения боли пациентами по сравнению с группой принимавших только диклофенак. Нейромультивит в терапии диабетической полинейропатии Одним из наиболее тяжелых и распространенных осложнений сахарного диабета (СД), которое не всегда своевременно диагностируется, характеризуется выраженной болевой симптоматикой, рядом тяжелых клинических нарушений, ранней инвалидизацией и значительным ухудшением качества жизни больных, является диабетическая полинейропатия (ДП) [1]. Частота регистрации нейропатических нарушений при СД колеблется от 15 до 90% [11]. С целью оценки эффективности и безопасности пероральной терапии Нейромультивитом было проведено исследование, в котором приняли участие 24 больных с СД в возрасте 23–62 года, длительность СД составляла 12±0,8 лет. Препарат назначали по 1 табл. 3 раза/сут. после еды в течение 4 нед. Все больные находились на инсулинотерапии и контролировали уровень глюкозы крови индивидуальными средствами самоконтроля [12]. До начала и после окончания лечения проводилась оценка индивидуальной переносимости препарата, наличия побочных эффектов, показателей углеводного обмена, доз инсулина и частоты гипогликемических состояний. На фоне проводимой Нейромультивитом терапии отмечена положительная динамика уровня инсулина и гликированного гемоглобина: снижение дозы инсулина (в фоне 37,7±2,9, после курса терапии – 34,3±1,9), частоты гипогликемий в месяц (в фоне 6,1±0,3, после – 5,3±0,58), уровня гликированного гемоглобина (в фоне 9,7±0,6, после 8,3±0,5). Клинически существенно снизилось количество жалоб на болезненные ощущения (боли, парестезии, онемение, жжение), получена положительная динамика при проведении проб на чувствительность (болевая, температурная, вибрационная, Н Е В РОЛ О Г И Я тактильная), а также в рефлекторной сфере (ахилловы и коленные рефлексы). Таким образом, Нейромультивит может быть рекомендован в качестве препарата комплексной патогенетической терапии у больных ДП. Лечение периферической диабетической нейропатии принято разделять на патогенетическое (ингибиторы альдозоредуктазы, витамины группы В, α-липоевая кислота, эссенциальные жирные кислоты) и симптоматическое (устранение болевого синдрома, улучшение качества жизни) [13]. Витамины группы В, с одной стороны, являются средством патогенетической терапии, оказывая метаболическое влияние на аксональный транспорт и процессы миелинизации в периферических нервных волокнах, с другой, средством симптоматической терапии, оказывая влияние на ноцицептивную боль. Одним из препаратов выбора в лечении диабетической нейропатии является Нейромультивит. Результаты его применения свидетельствуют о снижении болевых ощущений, улучшении вибрационной чувствительности и возрастании скорости нейронального проведения. В Эндокринологическом научном центре (Москва) изучали влияние Нейромультивита на интенсивность проявлений дистальной полинейропатии у больных СД 2 типа. В исследовании приняли участие 15 больных, средний возраст 61,5±0,7 г., с длительностью заболевания от 1 года до 30 лет (17,7±0,9 л.) [14]. Все пациенты предъявляли жалобы на неприятные ощущения в нижних конечностях. Критерием исключения являлась ишемия нижних конечностей (по данным ультразвуковой допплерографии). В ходе исследования подробно оценивались жалобы больных (боли в покое, ночные боли, парестезии, судороги в мышцах голеней), данные осмотра стоп (сухость кожи, гиперкератоз, деформация стоп и пальцев), а также динамика этих показателей в процессе лечения. У всех пациентов определяли уровень компенсации углеводного обмена, HbА1с. Изменения вибрационной чувствительности определяли с помощью градуированного камертона. Практически все включенные в исследование пациенты входили в группу риска развития синдрома диабетической стопы, несмотря на то, что давность заболевания у некоторых из них составляла лишь 2 года. При определении компенсации углеводного обмена выявлена декомпенсация СД у подавляющего большинства больных (HbА1с – 8,7±0,4% при норме до 5,7%). У всех больных диагностированы выраженные признаки ДП, протекающей на фоне декомпенсированного углеводного обмена. Нейромультивит назначали по 3 таблетки в сутки, длительность терапии составила 3 мес. Проведенное исследование состояния периферической нервной системы у больных СД 2 типа показало, что Нейромультивит оказывает достоверное положительное влияние на тактильную и вибрационную чувствительность стоп, а также значительно уменьшает интенсивность болевого синдрома, что позволяет рекомендовать его в качестве препарата, снижающего риск развития трофических язв стоп. Предложен патентованный способ лечения ДП, заключающийся в назначении антиоксиданта на фоне инсулинотерапии [15]: одновременно назначают мельдоний по 0,25 г 3 раза/сут. за 30 мин. до приема пищи и дополнительно Нейромультивит по 1 табл. 2 раза/сут. после еды в течение 8 нед. Данный способ обеспечивает стойкое улучшение функционального состояния периферической нервной системы за счет комплексного воздействия на патогенез полинейропатии данной категории больных. В проведенном исследовании проанализированы результаты лечения мельдонием и Нейро- 1584 мультивитом у 20 больных СД с наличием ДП в возрасте 17–38 лет. Лечение проводят на фоне инсулинотерапии. Отмечено повышение эффективности лечения ДП за счет получения более выраженного и стойкого эффекта при снижении числа осложнений. Одновременное назначение Нейромультивита, обладающего нейротропным эффектом, позволяет усилить лечебный эффект мельдония, что способствует нормализации углеводного, белкового и жирового обмена, улучшению процессов проведения нервного возбуждения в синапсах и биосинтеза многих нейромедиаторов. Продолжительность лечения предлагаемым способом составляет 8 нед., это оптимальный срок для получения стойкого лечебного эффекта, направленного на стабилизацию нарушенных функций периферической нервной системы при СД. Таким образом, предложенная схема лечения позволяет именно повысить эффективность лечения больных СД с ДП при снижении побочных явлений. Для закрепления этого эффекта рекомендовано повторить курс лечения через 6–8 мес. Нейромультивит в терапии алкогольной нейропатии Алкогольная нейропатия занимает второе место по частоте (после диабетической) среди соматических нейропатий. Считается, что алкоголь нарушает защитный барьер периферической нервной системы, с одной стороны, и может быть фактором риска развития хронической гипергликемии, нарушая утилизацию витаминов группы В, с другой [16]. Проведенное исследование показало эффективность терапии алкогольной нейропатии Нейромультивитом при режиме дозирования по 1 табл. 3 раза/сут. в течение 21 дня. Производители не рекомендуют применять препарат в высоких дозах более 4 нед., а также на фоне приема поливитаминных комплексов, в состав которых входят витамины группы В. Следует также помнить, что при сочетанном применении Нейромультивита и этанола резко снижается абсорбция тиамина, входящего в состав препарата (уровень в крови снижается на 30%). Терапия болевых синдромов витаминами группы В Витамины группы В назначают для лечения вертеброгенных болевых синдромов, для профилактики хронизации и рецидивов боли. Боль в спине, острая или хроническая, определяется не только временными параметрами длительности болевого синдрома, но и различием патофизиологических механизмов, лежащих в основе ее формирования. Острая боль, как правило, обусловлена ноцицептивной афферентацией от различных структур позвоночника, связок, мышц и гораздо реже имеет невропатическую природу (обусловленную поражением периферических структур соматосенсорной системы). Хроническая боль в спине возникает в результате вовлечения как ноцицептивного, так и невропатического механизмов. Витамины группы В оказывают несомненное влияние на ноцицептивную боль. В эксперименте с формалиновой моделью «воспалительной», т.е. ноцицептивной, боли определяли антиноцицептивный эффект при пероральном введении диклофенака, его комбинации с витаминами В1, В6, В12 или только при приеме витаминов В [4]. Показано, что имеется синергический эффект диклофенака и витаминов группы В в отношении изученной формы болевого синдрома [8]. Выдвинуто предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [17]. В экспериментальных исследованиях (сдавление дор- РМЖ № 30, 2013 Н Е В РОЛ О Г И Я сального ганглия, наложение лигатуры на седалищный нерв и спинальный корешок) показан обезболивающий эффект отдельных витаминов группы В и их комплексов при невропатической боли [4]. Так, при сдавлении дорсального ганглия или наложении лигатуры на седалищный нерв интраперитонеально вводимые витамины В1, В6, и В12 уменьшают температурную гипералгезию. Повторные введения витаминов В вызывают стойкое уменьшение температурной гипералгезии, а комбинация витаминов группы В оказывает синергетический эффект при обеих моделях невропатической боли [18]. В эксперименте с тактильной аллодинией (лигатура, наложенная на спинальный корешок) показано, что витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) значительно уменьшают ее. Одновременное введение тиамина или цианокобаламина с дексаметазоном значительно увеличивало антиаллодинический эффект [19]. В другом исследовании с экспериментальной тактильной аллодинией подтверждено подавляющее невропатическую боль действие витамина В12 [20]. В эксперименте (компрессия дорсального ганглия) показано, что тиамин проявляет дозозависимое уменьшение температурной гипералгезии и подавляет гипервозбудимость нейронов дорсального ганглия (преимущественно в нейронах малого размера) [21]. Наряду с этими подходами достаточно популярными в купировании острой боли оказались комбинированные витаминные препараты, содержащие тиамин, пиридоксин и цианокобаламин в терапевтических дозах. В Российской Федерации также накоплен опыт клинического применения препаратов витаминов группы В для лечения пациентов с болью в нижней части спины (БЧС). Так, было установлено, что применение этих препаратов в условиях комбинированного лечения таких больных (наряду с НПВП) позволяет добиться устранения болевого синдрома в более короткие сроки, чем в условиях монотерапии только противоболевыми средствами или НПВП. Кроме того, было продемонстрировано, что комбинированная терапия позволяет добиться уменьшения суточных доз противоболевых препаратов, а также сокращения длительности их приема. В последующих исследованиях было также установлено, что комбинированная терапия не только снижает потребность в приеме НПВП при одновременном применении витаминов группы В, но и достоверно уменьшает риск развития повторных обострений поясничной боли, а также увеличивает сроки ремиссии. Нейромультивит следует назначать уже в острой стадии БЧС с целью сокращения сроков купирования обострения и предупреждения формирования хронического болевого синдрома по 1 таблетке 1–3 раза/сут. на протяжении не менее 1,5–2 нед. одновременно с НПВП и другими препаратами, рекомендованными для лечения пациентов с БЧС. Веские показания для пролонгированного курса лечения – хронический характер болевого синдрома, наличие клинических признаков сдавления спинального корешка. Учитывая отсутствие возможности накопления препарата в организме, курс лечения может быть продлен настолько, насколько этого требует состояние больного [22]. Заключение В ряде проведенных исследований показана высокая эффективность поливитаминного комплекса Нейромультивит в качестве препарата комплексной терапии. На основании проведенных исследований предложена схема назначения Нейромультивита: 1) в терапии больных СД, страдающих диабетиче- № 30, 2013 ской полинейропатией: 1 таблетка 3 раза/сут. после еды в течение 4 нед. [11,12]; 2) в качестве средства симптоматической терапии алкогольной нейропатии: по 1 таблетке 3 раза/сут. в течение 3 нед. [16]; 3) для лечения ДП в комплексной терапии с одновременным назначением мельдония по 0,25 г 3 раз/сут. за 30 мин. до приема пищи и дополнительно Нейромультивит по 1 табл. 2 раза/сут. после еды в течение 8 нед. [15]; 4) в комплексном лечении при терапии БЧС по 1 таблетке в сутки 1,5–2 нед., терапию можно продлить в зависимости от состояния больного [22]. Литература 1. Аметов А.С., Солуянова Т.Н. Роль витаминов группы B в лечении диабетической полинейропатии // Мед. совет. 2010. № 7. 2. Привалов А.Н. Нейромультивит – новый эффективный препарат нейротропного действия // Фарматека. 1998. № 2. С. 37–38. 3. Воробьева А.А. Диабетическая нейропатия: некоторые вопросы распространенности, патогенеза и лечения // РМЖ. 2009. № 11. С. 748–750. 4. Строков И.А. Боль в спине: возможности терапии витаминами группы В // РМЖ. Клиническая фармакология. Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. 2010. № 25. С. 1509–1514. 5. Нейромультивит. http://neuromultivit.ru/ 6. Нейромультивит. Инструкция по применению: http://sibastro23.narod.ru/index/0-19 7. Нейромультивит. Инструкция по применению: http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_1643.htm 8. Roch-Gonzalez H.I., Teran-Rosales F., Reyes-Garcia G. et al. B vitamins increase the analgetic effect of diclofenac in the rat // Proc. West Pharmacol. Soc. 2004. Vol. 47. P. 84–87. 9. Kopruszinski C.M., Reis R.C., Chichorro J.G. B vitamins relieve neuropathic pain behaviors induced by infraorbital nerve constriction in rats // Life Sci. 2012. Vol.91. № 23–24. Р. 1187–1195. 10. Magaña-Villa M.C., Rocha-Gonz lez H.I., Fern ndez del Valle-Laisequilla C. et al. B-vitamin mixture improves the analgesic effect of diclofenac in patients with osteoarthritis: a double blind study // Drug Res (Stuttg). 2013. Vol.63. № 6. Р. 289–292. 11. Мохорт Т.В. Нейропатия при сахарном диабете: современные принципы лечения // Мед. новости. 2008. № 1. С. 40–47. 12. Манушарова Р.А., Черкезов Д.И. Применение Нейромультивита при диабетической периферической полинейропатии // Мед. совет. 2011. № 1–2. С. 68–71. 13. Thomas P.K. Classification of the diabetic neuropathies. Textbook of Diabetic Neuropathy / F. A. E. Gries, P.A. Low, D. Ziegler (eds.). Stuttgart, Thieme, 2003. P. 175–177. 14. Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б. Возможности использования Нейромультивита в комплексной терапии полинейропатии у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2001. Т.11. № 2. С. 33–35. 15. Кравец Е.Б., Милованова Т.А., Калюжин В.В. и др. Способ лечения диабетической полинейропатии: пат. 2262928 Рос.Федерация №2004105302/14; заявл. 02.24.04; опубл. 10.27.05, Бюл №. 16. Грацианская А.Н. Нейромультивит в лечении полинейропатии // Фарматека. 2007. № 15. С. 37–41. 17. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. et al. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice // Eur J Pharmacol. 2001. Vol.421. №3. Р.157-164. 18. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L., Zeng Y.M., Song X.J. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combinatuin inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron loss // Pain. 2005. Vol.114. P.266–277. 19. Caram-Salas N.L., Reyes-Garcia G., Medina-Santillian R. et al. Thiamine and cyanocobalamin relieve neuropathic pain in rats: synergy with dexamethasone // Pharmacology. 2006. Vol.77. №2. P.53-62. 20. Granados-Soto V., Sanchez-Ramirez G., La-Torre M.R. et al. Effect of diclofenac on the antiallodinic activity of vitamin B12 in a neuropathic pain model in the rat // Proc West Pharmacol Soc. 2004. Vol.47. P.92-94. 21. Song X.S., Huang Z.J., Song X.J. Thiamine suppressed thermal hyperalgesia, inhibits hyperexitability, and lessens alterations of sodium currents in injured, dorsal root ganglion neurons in rats // Anesthesiology. 2009. Vol.110. №2. P.387-400. 22. Умарова Х.Я. Хронические болевые синдромы – применение нейротропных витаминов // Справочник поликлинического врача. 2013. №10. С.48–50. РМЖ 1585