Малобелковые диеты при хронической болезни почек

Малобелковые диеты при хронической
болезни почек: долгосрочные нутритивные
и почечные исходы
Проф.Vincenzo Bellizzi, Италия
Материалы сателлитного симпозиума,
ХV Международный Конгресс по питанию
и метаболизму при заболеваниях почек,
Лозанна, Швейцария, 2010
В ранние шестидесятые малобелковые диеты (МБД)
назначались больным с хронической болезнью почек (ХБП) с целью лучшего контроля метаболических нарушений, чтобы избежать гиперкатаболизма и
последующего возможного ухудшения нутритивного
статуса, но также и отсрочить начало диализа. Соответственно была обнаружена ассоциация между более низким потреблением белка и более медленным
падением СКФ, такой дополнительный эффект МБД
вскоре привлек большой интерес среди нефрологов и
ученых. Большие усилия были предприняты десятилетиями по всему миру для демонстрации, что МБД могут замедлять прогрессирование ХБП в додиализной
стадии. Первичное заключение MDRD (Modification
of Diet in Renal Disease) не уточнило однозначно, МБД
замедляет падение СКФ в выборке больных исследования. Этот предварительный вывод, вместе с общим
ощущением, что МБД обременена низкой комплаентностью и повышенным риском малнутришн, переключило общий интерес МБД к ранней цели, для которой
они использовались.
Действительно, большое количество доказательств
показало, что такие метаболические нарушения при
тяжелой ХБП как фосфорно-кальциевые нарушения,
поразительно влияют на исход; кроме того, время,
когда начинать диализ не просто выводится из скорости падения СКФ, но и также связано с метаболическими нарушениями из-за ХБП. Таким образом, прежде, чем обсуждать МБД, и особенно строгую МБД,
критический пункт, который остается для уточнения,
это четкое подтверждение безопасности, которую
обеспечивают МБД в долгосрочном периоде, и насколько МБД могут улучшить метаболический контроль ХБП и эффективно тормозить начало диализа.
У больных ХБП, не только МБД, но также эффективно
и уменьшение потребления белка даже на 0,2 г/кг/сут
(эквивалентно 15 г белка для человека весом 75 кг, которое соответствует замещению порции телятины или
сыра моцарелла тарелкой овощей, приправленных
оливковым маслом), и в результате приводит к быстрому метаболическому восстановлению, улучшению
ацидоза, снижению уровня мочевины и фосфора, и
со временем и ПТГ в сыворотке крови, но долгосрочный эффект МБД, также как и оптимальное снижение
потребления белков, являются до сих пор поводом
для дебатов.
В недавно проведенном сравнении в большом контролируемом исследовании длительный метаболический контроль при почечной недостаточности был
получен и на умеренной малобелковой диете (0,8 г/
кг/сут белка), и на более строгой малобелковой диете (0,55 г/кг/сут белка). Но сывороточный уровень
бикарбонатов уменьшался и сохранялся ниже на диете с потреблением белка 0,55 г/кг/сут, в то время
как он не снижался при диете с 0,8 г/кг/сут белка.
Сходным образом, уровень сывороточного ПТГ снижался на обоих диетах, но поддерживался на низком
уровне только при 0,55 г/кг/сут. Таким образом,
строгая малобелковая диета позволяет лучше контролировать метаболические нарушения при ХБП.
Интересно отметить, такой лучший метаболический
контроль достигался даже при меньшем соблюдении
предписанного количества белка в группе строгой
малобелковой диеты (27% vs.53%). Действительно, абсолютное снижение количества потребления
белка, достигавшееся на этой диете приводило к
лучшему метаболическому контролю. В результате,
строгие малобелковые диеты, хотя характеризуются
более низкой комплаентностью, позволяют лучше
добиваться клинической цели.
Основным опасением, связанным с МБД, в дополнение к более низкому соблюдению ограничения белка,
представляется «риск» ухудшения нутритивного статуса во время длительного применения МБД. Однако несколько исследований четко показали, что чем
ограничение потребление белка, скорее сниженное
потребление энергии, подвергает отрицательному
азотному балансу, и следовательно, риску нарушения питания; несмотря на это, существует заблуждение, что нарушение питания якобы неизбежно при
длительном применении МБД. Такое заключение, однако, основано только на мнении, а если обратиться к доказательствам, то в течение 3 лет применения
как умеренной малобелковой диеты, так и строгой
малобелковой диеты, частота основных критериев
белково-энергетической недостаточности (потеря
массы тела >5% за 1 мес. или 7,5% за 3 мес.; индекс
массы тела <20 кг/м2; уровень сывороточного альбумина <3,2 г/дл) составила менее 1%. Это является
убедительным доказательством, что при ХБП строгое
ограничение потребления белка по сравнению с его
умеренным ограничением, кроме гарантии лучшего
метаболического контроля, не вызывает существенного риска нарушения питания и никогда не приводит
к белковой недостаточности (см. рис.)
4,4
Более того, малобелковые диеты могут улучшить почечную выживаемость, а строгая малобелковая диета
дает дополнительные преимущества и требует меньше затрат. Эти результаты требуют большого клинического исследования для подтверждения в общей
популяции ХБП.
104
4,3
103
4,2
102
4,1
4,0
101
3,9
100
3,8
99
3,7
3,6
В целом, МБД являются до сих пор краеугольным
камнем в ведении больных ХБП, позволяя получать
соответствующие метаболические преимущества, будучи безопасной в нутритивном отношении.
Вес тела, %
Сывороточный альбумин, g/dl
Нутритивные изменения в течение длительной МБД
аминокислот, др. препараты, диализ) была почти
на 35% в месяц ниже при строгой МБД, более того,
строгая МБД занимала меньше времени как при мед.
обслуживании, так у больных, и были меньше затраты на транспортировку в больницу. Таким образом,
у соблюдающих диету больных ХБП строгая МБД отсрочивает необходимость в диализе, также экономит
деньги и время как для пациентов, так для системы
здравоохранения.
BW0,80
0
6
BW0,55
12
18
24
Alb0,80
30
36
Alb0,55
42
48
98
Продолжительность, месяцы
Обращаясь к почечному исходу, степень падения
СКФ не может считаться лучшим маркером эффективности. Доказано, что МБД может отсрочить почечную смерть независимо от темпа падения СКФ. Тем
не менее, имеется пока небольшое количество рандомизированных исследований, определяющих эффекты от различной степени снижения потребления
белка на почечную смерть. В настоящее время проводится большое рандомизированное клиническое
исследование (ERIKA, www.ClinicalTrials.gov, идентификационный номер NCT00323713), дизайн которого
посвящен этой цели. В то же время, для верификации
выполнимости данного исследования уже завершено
пилотное исследование в небольшой группе отобранных пациентов ХБП с подтвержденной приверженностью соблюдения МБД. Эти пациенты были рандомизированы в группы умеренной малобелковой диеты и
строгой малобелковой диеты, и их наблюдали до наступления почечной смерти. При сравнении средняя
выживаемость у пациентов на строгой МБД составила 59 мес., в то время как у пациентов на умеренной
МБД выживаемость оказалась 23 мес. Следовательно, преимущество почечной выживаемости получали
в группе строгой МБД. Анализ затрат подтвердил, что
стоимость лечения (диета, кетоаналоги незаменимых