ХПН и нутритивная поддержка Милованов Ю.С. (Москва) Высокобелковое питание (особенно с преобладанием в рационе животных протеинов) усугубляет ацидоз Wesson D.E. et al. Kidney Int. 2007; 71 (3): 210-217 Ацидоз и в меньшей степени уремия и ее осложнения вызывают нарушение метаболизма и дефицит ряда незаменимых аминокислот у больных с ХБП, усугубляя нутритивные нарушения K. Graham et al. Kidney Int. 1996; 49: 1396-1400 Восполнение дефицита аминокислот является необходимым компонентом предупреждения и лечения белково-энергетической недостаточности у больных с нарушением функции почек V. Teplan et al. Wien. Klin. Wschr. 2001; 113: 661-669 Превращение принимаемых перорально кетокислот в эссенциальные аминокислоты обратно пропорционален белковой нагрузке и прямо зависит от калорийности диеты D. Laouari et al. Kidney Int. 1987; 32(Suppl. 22): S186-S190 Ограничение суточной квоты белка в еде до 0,6 г/кг/сутки с применением ЭАК и КА предупреждает накопление токсических продуктов, уменьшает или отдаляет развитие терминальной уремии M. Walser et al. J. Am. Soc. Nephrol. 1999; 10: 110-116 MDRD (Modification of Diet in Renal disease) исследование, включавшее 840 больных с III-IV стадиями ХБП Некоторое замедление СКФ (на 19%; r=0,07) за 3 года наблюдения отмечено только у больных, получавших 0,28 г/кг/сутки белка и смесь ЭАК и КА Лечение не влияло на сроки появления уремических симптомов и перевода больных на ЗПТ, а также на летальность Метаанализ, включавший 13 рандомизированных исследований Замедление СКФ составляет в среднем 0,53 мл/мин/год Kasiske B. et. al., Am. J. Kidney Dis., 1998; 31: 954-961 Метаанализ, включивший 7 рандомизированных исследований 1494 больных Почечная смерть (перевод на ЗПТ) снижалась на 40% у больных ХБП, которые до перевода на ЗПТ не менее года находились на МБД, по сравнению с больными, которые получали обычное питание, а выживаемость пациентов на ЗПТ значимо не различалась Fouque D. et al., Nephrol. Dial. Nransplant. 2000; 15: 1986-1992 Факторы риска нарушений нутритивного статуса у больных с ХБП на додиализном этапе (n=220) Факторы Коэффициенты парной корреляции Пирсона (r) p n=220 Калорийность питания (ккал/кг/сут) < 34 0,495 < 0,01 СКФ < 30 (мл/мин/1,73 м2) 0,328 <0,01 Протеинурия > 2 (г/сут) (-) 0,526 < 0,01 Лечение кортикостероидами (период > 6 мес) (-) 0,534 < 0,01 Милованов Ю.С. и соавт, 2006 Частота выявления нарушения нутритивного статуса у обследованных больных с ХБП в зависимости от степени почечной недостаточности Группы больных СКФ (30-59 мл/мин/1,73 м2) СКФ (15-29 мл/мин/1,73 м2) Подгруппы / число больных (абс.,%) Хронический ГН), n =175 0/100 (0%) ГН при системных заболеваниях, n=45 5 / 30 (16,7%) Всего (n=220) 5/130 (3,8%) 10/75 (13,3%) 9/15 (60%) p < 0,05 19/90 (21,1%) p < 0,05 50% 40% 30% ХГН (n=175) ГН при системных заболеваниях (n=45) 20% 10% 0% 30-59 мл/мин 15-29 мл/мин СКФ Рис. 1. Динамика частоты нарушений нутритивного статуса у больных ХБП III-IV стадий в зависимости от этиологии заболевания Цель исследования – определить: • способна ли МБД с назначением незаменимых аминокетокислот и высокоочищенного соевого белка исправить существующие нутритивные нарушения и обеспечить профилактику нарушений нутритивного сатуса, при этом: • затормозить прогрессирование ХБП, а также: • возможно ли усиление благоприятных эффектив МБД с помощью частичной замены в диете животного белка соевым изолятом? Режим проведения МБД у больных 1 и 2 групп 220 больных с III-IV стадиями ХБП Диета № 1 0,6 г белка/кг/сут - 0,4 г/кг/сут животного белка и 0,2 г/кг/сут растительного белка (n=120) Диета № 2 0,6 г белка/ кг/сут – 0,3 г/кг/сут животного белока и 0,3 г/кг/сут соевого белка (n=100) В 1-й и 2-й группах всем больным дополнительно назначали «Кетостерил» 1 табл. на 5 кг массы тела в сутки Смесь «ПОЛИПРОТЭН-НЕФРО» практически не содержит натрий, калий, фосфор, образует минимальное количество пуринов, не вызывает аллергии В состав питательной смеси включены витамины группы В, витамины С, Е, фолиевая кислота, биотин, никотинамид, пантотенат кальция Общая калорийность смеси составляет 405 ккал (1693 кДж)/100 г При снижении СКФ до 25-30 мл/мин/1,73 м2 рекомендуется диета с низким содержанием белка: 0,6 г/кг массы тела в сутки с включением в пищевой рацион питательной смеси «ПОЛИПРОТЭН-НЕФРО». При этом доля соевого белка в диете должна составлять 45-50% (0,2-0,3 г/кг массы тела в сутки) В 25 г порошка – 2 столовые ложки – содержится 4,25 г белка Динамика основных показателей нутритивного статуса у больных ХБП с нарушением нутритивного статуса при использовании МБД и питательных смесей (n=24) 100% 75% И МТ (кг/м2) КЖ СТ (мм) 50% ОМП (см) Альбумин (г/л) 25% 0% до после лечения СКФ (мл/мин/1,73 м2) 28 27 26 Диета № 1 (n=18) 25 Диета № 2 (n=18) 24 23 Обычное питание (n=10) 22 21 20 0 0,5 1 1,5 Длительность наблюдения (годы) Рис. 1. Влияние диеты № 1 и № 2 и обычного питания на скорость прогрессирования почечной недостаточности у больных ХБП III-IV стадий Заключение 1. У больных ХГН с III-IV стадиями ХБП нарушения нутритивного статуса могут возникать уже на III стадии и прогрессировать по мере нарастания почечной недостаточности к IV стадии 2. Для развития нутритивных нарушений среди больных системными заболеваниями дополнительное значение имеют факторы активности болезни (повышение уровня провоспалительных цитокинов) и продолжительность кортикостероидной терапии 3. МБД, сбалансированная амино- и кетокислотамии, предупреждает накопление токсических продуктов, уменьшает или отдаляет появление уремической диспепсии, обеспечивает профилактику развития нутритивных нарушений 4. Прием амино- и кетокислот требует адекватных энергетических затрат, обеспечение которых возможно с помощью включения в рацион питания высокоэнергетической смеси, приготовленной на основе очищенного соевого белка (изолята)