Клинико-рентгенологические и бронхологические критерии

Медицинская панорама 2011, №9. с.20-25
.КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И БРОНХОЛОГИЧЕСКИЕ
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО РАКА ЛЕГКОГО
В УСЛОВИЯХ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
:
Г.Н. Тамашакина, П.С. Кривонос, А.В. Лантухов, М.Ю. Березин
УЗ «Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии»,
УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск
Резюме
Проведена
оценка
результатов
комплексного
клиникорентгенологического, бронхологического и морфологического исследования
у 45 больных с впервые диагностированным центральным раком легкого во
фтизиопульмонологическом стационаре. Установлено, что форма роста и
размер опухоли, диаметр пораженного бронха определяют как рентгенологические, так и бронхологические проявления центрального рака легкого. Основная причина поздней диагностики центрального рака легкого в противотуберкулезном учреждении состоит в неправильной интерпретации клиникорентгенологических проявлений опухоли, гипердиагностике туберкулеза, а
также несвоевременном применении бронхологического исследования и
компьютерной томографии.
Ключевые слова: центральный рак легкого, туберкулез, клинико-рентгенологическое исследование, компьютерная томография, бронхоскопия.
G.Tamashakina, P.Krivonos, А.Lantuchov, M.Berezin
Clinical, X-ray and bronchologic criteria of lung central cancer diagnostics in phthisiopulmonary hospital conditiоns
Abstract
We evaluated results of complex clinical, X-ray, bronchologic and morphological
studies of 45 patients with new detected lung central cancer in phthisiopulmonary
hospital. We determined the growth form, tumor size and diameter of affected
bronch are defected as X-ray like bronchologic manifestations of lung cancer. The
main cause of late lung central cancer diagnostics in antituberculosis department is
incorrectly interpretation of tumor clinical and X-ray manifestations hyperdiagnostics of tuberculosis and inopportune application of bronchologic examination and
computed tomography.
Key words: lung central cancer, tuberculosis, clinical and X-ray examination,
computed tomography, broncholoscopy.
В настоящее время противотуберкулезные диспансеры становятся диагностическими центрами, куда направляются для уточнения диагноза и лечения больные не только с подозрением на туберкулез, но и другие заболевания
легких, включая опухолевые процессы [1]. Основные трудности при диффе-
2
ренциальной диагностике рака и туберкулеза легких обусловлены клиническим патоморфозом обоих заболеваний и сходством их клиникорентгенологических проявлений [2]. Особенно это касается центрального рака легкого (ЦРЛ), клинической манифестацией которого являются не только
неспецифические воспалительные процессы, но и туберкулез легких [3].
Следовательно, ранняя диагностика ЦРЛ и дифференциальная диагностика
его с туберкулезом является актуальной задачей во фтизиатрической практике.
ЦРЛ возникает в крупных бронхах (главном, долевом, промежуточном,
сегментарном), иногда субсегментарном бронхе [4]. ЦРЛ – относительно
скрыто текущее и поздно диагностируемое заболевание. При профилактической флюорографии выявляется только 11% больных ЦРЛ. В то же время
больные довольно рано начинают предъявлять различные «легочные» жалобы, часто обращаются к врачу, нередко лечатся по поводу различных воспалительных заболеваний, как правило, имеющих рецидивирующий или затяжной характер. При этом задержка с началом лечения при раке легкого, связанная с ошибочной его диагностикой, составляет от 3 месяцев до года и более [4, 5].
Современная диагностика ЦРЛ базируется на комплексном клиникорентгенологическом и эндоскопическом методах исследования, с забором
материала для морфологической верификации диагноза. Однако часто приоритет отдается только рентгенологическому методу исследования, который
не всегда проводится правильно и в полном объеме. Следует обратить внимание и на порочную практику проведения больным многократных курсов
антибиотикотерапии при рецидивирующих, затяжных воспалительных процессах или при их дифференциальной диагностике, в том числе с опухолями
легких. Состояние больного временно улучшается, возможна и положительная динамика на рентгенограмме, это притупляет бдительность и настороженность врачей, и дополнительные исследования для диагностики опухоли
не назначаются. [7].
Рентгенологическое исследование является первым звеном диагностики
ЦРЛ и основывается на обнаружении первичной опухоли или выявлении
осложнений вызванных ростом опухоли (проявления стеноза крупного бронха). Однако диагностическое значение визуализации первичной опухоли в
ранних стадиях ее развития ограничено. Так, опухолевый узел в корне легкого дифференцируется на рентгенограмме, только когда его диаметр достигает
2 см. При плоскоклеточном раке на его образование необходимо несколько
лет [8]. Визуализация опухоли бывает затруднена и вследствие пространственного наложения структур и двухмерной природы рентгеновского изображения [9].
Решающее значение в рентгенодиагностике ЦРЛ имеют выявления стеноза крупного бронха (сегментарного или долевого) и нарушения вентиляции
в зоне легкого, дренируемой пораженным бронхом, которые проявляются
рецидивирующим пневмонитом, экспираторной эмфиземой, гиповентиляцией (или частичный ателектаз), ателектазом. Следует учесть, что рецидивиру-
3
ющий пневмонит сохраняется в среднем 8-10мес., экспираторная эмфизема
1-2мес., гиповентиляция 6-8мес., ателектаз 4-6мес. за указанный период в
участках легкого с нарушенной вентиляцией могут развиваться обтурационные и параканкрозные воспалительные процессы (пневмония, абсцесс, плеврит), а также возможна и реактивация туберкулеза. [4, 8, 10].
Симптомы нарушения вентиляции легкого максимально выражены при
полной обтурации бронха опухолью, минимально - при частичном сужении
бронха. Так, при экзобронхиальном росте опухоль вначале увеличивается
экспансивно в форме узла снаружи от стенки бронха и лишь при достижении
определенных размеров сдавливает, прорастает стенку бронха, вызывая его
сужение [4, 10]. Обтурацию бронха вызывает не только сама опухоль, но
также воспалительная реакция и скопление мокроты, сгустков крови в области опухоли. Эти изменения могут вызвать развитие временного или «перемежающегося» ателектаза [7, 8, 11]
Цель настоящего исследования: оценка результатов клиникорентгенологического, бронхологического и морфологических методов исследования для установления причин, затрудняющих раннюю диагностику ЦРЛ
во фтизиопульмонологическом стационаре.
Материал и методы
В исследование включено 45 больных, , находившихся на обследовании
и лечении в клинике РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии (РНПЦ ПиФ) в
2006-2010 годы. Средний возраст пациентов составил 60,9±1,8 года (от 45 до
80лет, в т.ч. лиц старше 70 лет – 11чел.). Мужчины составили 82,2%, женщины -17,8%.
ЦРЛ был впервые диагностирован в условиях РНПЦ ПиФ по данным
комплексного обследования, и во всех случаях был верифицирован при морфологическом исследовании биоптатов, полученных во время бронхологического исследования.
Все наблюдаемые больные в течение последних 2 лет обращались в лечебные учреждения с различными бронхолегочными симптомами. При первичном обращении к врачу клинико-рентгенологические проявления ЦРЛ
были расценены у 18 больных (40,0%) - как воспалительные изменения
(пневмония, плеврит, абсцесс, туберкулез), у 17 больных (37,8%) - как остаточные изменения поствоспалительного или посттуберкулезного генеза. При
этом у 10 больных (22,2%) при флюорографическом обследовании (только в
прямой проекции) патологических изменений выявлено не было.
В течение 2 лет периодически получал противовоспалительное лечение
41 (91,1%) больной, в том числе и стационарное (19 чел.), по поводу: ХОБЛ,
хронического бронхита, пневмонии, абсцесса, плеврита, лечились от туберкулеза 6 больных (сроком от 5 до 16,8 мес.). Компьютерно-томографическое
исследование органов грудной клетки (КТ) проведено 5 больным, бронхоскопия - 2, консультированы онкологом 7 пациентов. Диагноз ЦРЛ не был
установлен.
4
В РНПЦ ПиФ пациенты поступали из стационаров -14 (31,1%), поликлиники - 5 (11,1%), противотуберкулезных диспансеров - 26 чел. (57,8%)
При ретроспективном анализе рентгенограмм установлено, что у 12
(26,7%) больных опухолевый процесс развился на фоне уже имевшихся
бронхоэктатических, кистозно-буллезных и фиброзно-склеротических изменений в легочной ткани.
У 37 больных (82,2%) постепенное нарастание опухолевого бронхостеноза обусловило хроническое развитие воспалительных изменений в легочной ткани, с последующим формированием участков пневмосклероза, что затрудняло правильную рентгенологическую интерпретацию.
У 40 больных было проведено КТ в процессе дифференциальной диагностики в клинике РНПЦ НиФ, однако, у 14 (35,0%) человек, опухоль не
была заподозрена.
Сроки установления диагноза ЦРЛ составили: до 10 дней – 15 чел.
(33,3%), до 20 – 17 (37,8%), 30-40 дней – 10 (22,2%), до 3 мес. – 3 больных
(7,7%) и зависели от сроков проведения фибробронхоскопии (ФБС). У 26
больных (57,8%) бронхологическое обследование проведено только после
повторных безуспешных курсов антибиотикотерапии.
Результаты и обсуждение
Трудности диагностики ЦРЛ обусловлены большим разнообразием клинических и рентгенологических проявлений, связанных с ростом опухоли и
развитием ее осложнений. Наиболее частыми диагнозами при направлении
пациентов в клинику РНПЦ ПиФ были туберкулез легких и пневмония, а
также проведение дифференциальной диагностики между этими заболеваниями (57,8%). Только у 12 больных (26,7%) рак легкого рассматривался как
одно из возможных заболеваний, требующих проведения дифференциальной
диагностики.
В зависимости от характера рентгенологических изменений и их интерпретации, по данным стандартного рентгенологического исследования, на
момент поступления в клинику РНПЦ ПиФ, все больные нами были разделены на 3 группы. В 1 группе (19 чел.) симптомы ЦРЛ можно было визуализировать при стандартном рентгенологическом исследовании. Во 2 группе (16
чел.) обструкция бронхов проявлялась рентгенологическими признаками
воспалительного процесса. В 3 группе (10 чел.) рентгенологические признаки
ЦРЛ не имели явных проявлений нарушения бронхиальной проходимости.
У больных 1 группы рентгенологические изменения проявлялись признаками бронхостеноза и/или воспалительного процесса, в виде затенения
однородной или неоднородной структуры с четкими или нечеткими контурами (11чел.), или наличием полифокальных изменений (6 чел.) на фоне усиленного, сгущенного и деформированного легочного рисунка. У 10 больных
отмечено уменьшение объема доли в зоне основного теневого синдрома. У
большинства больных (17 чел.) патология в легких сочеталась с различными
изменениями корня легкого (смещение и деформация, расширение в попе-
5
речнике, потеря структурности и др.). У 8 больных в корне визуализировалась опухоль с бугристыми контурами и симптомы нарушения бронхиальной
проходимости. У 4 больных на боковой рентгенограмме выявлялся ателектаз
1 и 2-3 сегментов одной из долей правого легкого. У 2 больных, на рентгенограмме определялось расширение корня легкого с ограниченным участком
усиления, сгущения и деформации рисунка. При КТ исследовании у них
определена гиповентиляция с уменьшением объема доли и сегментарным
ателектазом. Следует учесть, что развитие гиповентиляции и сегментарного
ателектаза при КТ может быть выявлено намного раньше, чем при рентгенографии. При этом характерно не только обогащение (сгущение) легочного
рисунка и признаки объемного уменьшения пораженного сегмента (или доли), но и увеличение плотности легкого до 400 — 600 HU. На рентгенограммах подобные изменения визуализируются лишь при повышении плотности
легочной ткани до 250 — 200 HU [12]. В качестве примера приводим наше
наблюдение.
Больной М., 59 лет. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях
выявлялись очаговоподобные тени и участок однородного затенения линейной формы. Изменения трактовались как плевропневмофиброз после клинически излеченного туберкулеза. При КТ выявлен ателектаз 1 сегмента правого легкого и деструкция ребер (Рис.1,2). Диагноз: опухоль1сегментарного
бронха правого легкого с метастазами в ребра был подтвержден при бронхологическом обследовании.
Рис.1,2. Больной М. Лентовидный ателектаз первого сегментарного бронха
правого легкого.
У 3 больных, только при контрольной рентгенограмме на фоне проводимой терапии отмечено снижение пневматизации в зоне патологического
процесса, что послужило поводом заподозрить обтурацию бронха.
Ошибочная интерпретация рентгенологических изменений у 7 больных
данной группы во многом была обусловлена переоценкой данных анамнеза
и клинической симптоматики (наличие ХОБЛ или остаточных посттуберку-
6
лезных изменений и особенно обнаружение микобактерий туберкулеза, даже
однократно). При этом результаты рентгенологического обследования тщательно не анализировались, а служили лишь констатацией наличия в легких
патологического процесса.
Основным рентгенологическими проявлениями ЦРЛ у больных 2 группы (16чел.) были воспалительные изменения различного характера и распространенности. В данной группе, ни в одном случае, на предшествующих этапах обследования, не подозревался рак легкого. Перенесенный ранее туберкулез с наличием остаточных посттуберкулезных изменений отмечен у 4
больных.
У всех больных определялись изменения корня легкого, в виде нарушения его структуры или фиброзной перестройки. При ретроспективной оценке
рентгенограмм установлено, что тень перибронхиальной опухоли перекрывалась суммарным эффектом от осложнений ЦРЛ, в виде параканкрозных
изменений, вторичной пневмонии, острого абсцесса, плеврита. Пневмонии
рентгенологически проявлялись в виде неоднородного затенения, очаговофокусными изменениями на фоне ячеистой деформации легочного рисунка.
Классическое проявление ателектаза, в виде уменьшение объема доли, установлено только у 1 пациента. Следует учитывать, что ателектазированной
участок легкого может не уменьшаться, а увеличиваться в объеме, если в
зоне ателектаза развивается воспаление. При этом паренхима легкого инфильтрируется богатыми липидами макрофагами, воспалительными клетками, в просвете бронхов накапливается муцин, жидкость [11, 12].
КТ-обследование выполнено 14 больным. У 8 пациентов выявлена полная или частичная обтурация крупного бронха, в т.ч. у 3 за счет перибронхиального компонента. У 7 больных выявлен ателектаз 1 или 2 сегментов легкого. У 6 человек изменения трактовались как воспалительный процесс, в
том числе у 1- специфической природы. При этом в 4 случаях воспалительные изменения и ателектаз скрывали опухолевую обструкцию бронхов (денситометрические показатели изменений были близки по своему значению). В
2 случаях имелась неверная трактовка полученных данных, из-за неправильной оценки рентгенологических симптомов, характерных как для ЦРЛ, так и
других заболеваний.
Подтверждением может служить наше клиническое наблюдение.
Больная П., 80 лет. При поступлении в клинику характер клиникорентгенологических изменений оценивался как воспалительный процесс специфической природы. Проведено КТ, заключение – инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (Рис.3). Больной назначен курс противотуберкулезной терапии. После контрольного рентгенологического и КТ исследования через 2,5 месяца (Рис.4) заподозрен ЦРЛ, который и был подтвержден при бронхологическом и морфологическом обследовании.
7
Рис.3. Больная П. Просвет дренирующего бронха отдавлен увеличенным
лимфоузлом. Стенки бронха утолщены, в латеральных отделах легкого определяются изменения инфильтративного характера. При ретроспективной
оценке сканов КТ - изменения оценены как сдавление бронха опухолевым
узлом. В зоне бронхостеноза – гиповентиляция.
Рис.4. Через 2,5 мес. фокус увеличился, четко выражен симптом «обрубленного» бронха, нарастают изменения в легких на подобие инфильтративных,
которые могут быть обусловлены и апневматизацией легочной ткани.
При сравнительном анализе рентгенограмм и данных КТ больных 2
группы выявлено, что на рентгенограммах ателектаз одного или двух сегментов доли не имел типичных скиалогических признаков и носил “скрытый”
характер. Это было обусловлено рядом причин: ателектазированный сегмент
легкого смещался, тень его проецировалась на изображение корня легкого,
средостение или сердце; воспалительные и поствоспалительные изменения
легочной ткани в зоне ателектаза и/или рядом расположенных областях изменяли рентгенологическую картину ателектаза; эмфизематозно увеличенные соседние участки легкого прикрывали тень ателектаза (чаще при поражении бронхов в многосегментарных долях: нижней доле правого легкого, в
одной из долей левого легкого) [7, 11, 13].
Наибольшие диагностические трудности при оценке рентгенологических изменений имели место у больных 3 группы (10чел.).
Рентгенологические изменения, вызванные ЦРЛ, имели следующие характеристики: расширение корней/корня легкого и изменения в легких, которые трактовались как усиление легочного рисунка, очаговоподобные уплотнения, инфильтрация, локальный пневмофиброз. В зависимости от трактовки
изменений процессы оценивались как саркоидоз, ХОБЛ, плевропневмофиброз, пневмония на фоне поствоспалительного пневмофиброза, туберкулез
легких.
Только при ретроспективном анализе рентгенограмм можно было определить, что расширение корней обоих легких у 4 больных было обусловлено
метастазированием опухоли в лимфоузлы средостения, а изменения в легких
связаны с проявлениями гиповентиляции и ателектаза.
КТ выполнено 9 пациентам, у 5 - выявленные изменения трактовались
как ХОБЛ, рецидивирующий воспалительный процесс и саркоидоз. При ре-
8
троспективном анализе результатов КТ-обследования 9 больных 3 группы
установлено, что на сканах КТ имели место признаки обтурации бронха опухолью (6 чел.), признаки ателектаза 1-2 сегментов (7 чел.), дольковые и субсегментарные ателектазы (6 чел.).
Основная причина первоначальной неправильной трактовки результатов
КТ была обусловлена особенностями течения патологического процесса, а
также недооценкой имевшихся рентгенологических симптомов.
Опухолевое сужение долевого или сегментарного бронха часто способствует развитию воспалительного процесса в более мелких бронхах и в легочной ткани. Воспалительная инфильтрация и слизистая пробка может приводить к блокаде мелких бронхов и вызывать ателектаз соответственно, субсегмента, ациноза, долек легкого. Известно, что интерпретация рентгенологических проявлений подобных ателектазов затруднена, поскольку они имеют вид узких полосок, округлых уплотнений (диаметром от 0,5 до 1,5 см)
(Рис.5, 6, 8). Изменения обычно располагаются в ограниченной зоне, их в течение длительного времени могут расценивать как сегментарный пневмосклероз [14, 15].
Клинический пример больного Ж, 48лет (Рис. 4,5,6).
Рис.4. При первичном КТ обследовании выявлено утолщение и деформация
стенок бронха, которые могут наблюдаться и при воспалительном процессе в
бронхе.
Рис.5. Через 3 мес. опухоль блокирует устье бронха, выбухает в просвет
главного бронха.
Рис.6. Очаговоподобная, мало интенсивная, инфильтрация, в некоторых местах имеющая вид кольца (за счет перибронхиальной инфильтрации).
Необходимо учитывать, что обтурация долевых бронхов обычно приводит к ателектазу, а закрытие просвета сегментарных бронхов может определенное время сопровождаться нормальной или несколько пониженной воздушностью за счет коллатерального воздухообмена [8, 11, 12]. В 4 случаях
мы наблюдали подобные изменения. Приводим наше наблюдение - больной
П., 51год (Рис.7 - 9).
9
Больной П. (Рис.7,8,9).
Рис.7. Частично проходим 3 правый сегментарный бронх, стенки бронха
утолщены, неравномерно зазубрены. Просвет 1,2 сегментарных бронхов обрублен.
Рис.8. Опухоль частично суживает просвет 3 сегментарного бронха. В легочной ткани 2 сегмента – субсегментарные и дольковые ателектазы.
Рис.9. Min IP реформат. Хорошо визуализируются просветы бронха правого переднего
бронха, в проекции бронхов 1,2 сегмента просветов содержащих воздух не определяется, но
пневмотизация легочной ткани сегментов не
нарушена за счет коллатеральной вентиляции
[9, 11]. На верхушке определяются разновеликие воздушные буллы.
Всем 45 больным было проведено бронхологическое обследование с взятием тканевого
материала для морфологического исследования.
При сравнительном анализе рентгенологических и эндоскопических
данных установлено, что выраженность рентгенологических проявлений
опухолевого бронхостеноза зависела от степени сужения и диаметра пораженного бронха.
В ранней диагностике опухолевого процесса важное значение имеют
также выяснение локализации и распространенности опухоли в бронхиальном дереве. Только у 5 больных (11,1%) опухоль локализовалась в границах
сегментарного бронха, а в остальных случаях опухолевый процесс распространялся за пределы долевых и главного бронха одного легкого, а также
второго легкого и трахею (табл. 1)
Таблица 1.
Локализация и распространенность опухоли в бронхах
Локализация и распространенность 1 группа 2 группа 3 группа Всего n=45чел.
опухоли в бронхах
n=19чел. n=16чел. n=10чел. абс.
абс.
10
Опухоль бифуркации трахеи
1
1
2
4,4
Опухоль 1 сегментарного бронха
1
2
2
5
11,1
Опухоль не выходит
9
5
3
17
37,8
за пределы долевого бронха
Опухоль распространяется на долевой бронх, соседний долевой,
5
9
4
18
40,0
промежуточный и/или главный
бронх
Опухоль распространяется на трахею,
3
3
6,7
главный бронх второго легкого
Форма роста и размер опухоли, диаметр пораженного бронха определяли не только рентгенологические, но и бронхологические проявления ЦРЛ.
В эндоскопической картине среди больных разных групп чаще отмечен
эндобронхиальный и смешанный характер роста опухоли (табл.1.).
Таблица 2.
Эндоскопическая картина форма роста опухоли бронха
у больных с различными рентгенологическими проявлениями бронхостеноза
Форма роста
опухоли бронха
Эндобронхиальный
Перибронхиальноузловой
Разветвленный
Смешанный
1-я груп- 2-я груп- 3-я группа
па
па
n=19чел. n=16чел. n=10чел.
10
6
4
1
2
6
3
7
Всего n=45чел.
абс.
%
20
44,4
1
2
4,4
2
3
7
16
15,6
35,6
Степень сужения бронха (от незначительного сужения до полного стеноза) зависела от формы роста и размера опухоли.
Полного стеноза долевого бронха опухолью у обследованных больных
не выявлено. У больных 1-3 групп наблюдались разные степени блокады
бронха опухолью. Сужение бронха опухолью чаще диагностировано у больных 3группы (у 6 из 10), реже у больных 1группы (у 1 из 19). Полный стеноз
(обтурация) опухолью одного или нескольких сегментарных бронхов доли
чаще был диагностирован у больных 1 группы (у 18 из 19 чел .), реже у
больных 3 группы (у 4 из 10чел.).
Характерно, что среди 18 больных 1 группы полный стеноз 2-3 сегментарных бронхов доли наблюдался у 17 чел., стеноз 1 сегментарного бронха
доли - у 1 больного. Среди 12 больных 2 группы - полный стеноз 2 сегментарных бронхов доли отмечен у 9 чел., стеноз 1 сегментарного бронха - у 3
больных. Из 4 больных 3 группы – стеноз 2 сегментарных бронхов доли имел
место у 1 чел., 1 сегментарного бронха доли - у 3чел.
11
В гистологической структуре преобладал плоскоклеточный рак (37 чел.–
82,2%), в других случаях установлена аденокарцинома (3чел.), мелкоклеточный (2чел.), мукоэпидермоидный малодифференцированный рак (2), карциноидная опухоль (1чел.).
В результате проведенного комплексного обследования 1ст. ЦРЛ была
установлена только у 6 (13,3%) больных, 3 и 4ст. - у 86,7% чел. Больные 1ст.
рака имели эндобронхиальную форму роста опухоли бронха, относились к 1
и 2 группам наблюдения - с более типичными рентгенологическими проявлениями опухолевого процесса и его осложнений.
Заключение
Диагностика ЦРЛ базируется на комплексном клинико-рентгенологическом и эндоскопическом методах исследования, информативность которых
зависит от формы роста опухоли, от степени сужения и диаметра пораженного бронха.
Рентгенологическому методу исследования традиционно отводится основная роль в диагностике легочной патологии. При этом информативность
метода зависит от его технических возможностей, соблюдения алгоритма обследования, квалификации врача-рентгенолога. Надежды интернистов на
рентгенологический метод в диагностике ЦРЛ не всегда оправдываются, а
непререкаемая вера в заключение рентгенолога служит источником диагностических ошибок. Даже развернутое рентгенологическое заключение имеет
характер более или менее обоснованного предположения, в нем отсутствует
конечный аргумент – морфологическая верификация диагноза.
Основная причина поздней диагностики ЦРЛ в противотуберкулезных
учреждениях состоит в неправильной интерпретации клинико-рентгенологических проявлений рака, гипердиагностике туберкулеза, а также несвоевременном применении современных информативных диагностических технологий. Ранняя диагностика ЦРЛ должна строится на основе выполнения
стандартизированного комплексного обследования больных, включающих
рентгенологическое исследование (прямая и боковая проекция), компьютерную томографию и обязательную бронхоскопию с забором материала для
морфологического исследования. В настоящее время эндоскопический метод
становится главенствующим в диагностике ЦРЛ. При этом в сомнительных
или подозрительных случаях на опухолевое поражение, необходимо прибегать к повторному КТ исследованию и бронхоскопии, что существенно
улучшить выявление ЦРЛ на более ранних стадиях.
Литература
1. Салина, Т.Ю. Анализ причин позднего распознавания туберкулеза и рака
легкого и пути повышения эффективности их дифференциальной диагностики / Т.Ю. Салина, Т.И. Морозова // Туберкулез и болезни легких. –
2009. – № 10. – С. 7-12.
12
2. Туберкулез легкого и канцерогенез / Е.А. Коган [и др.] // Пульмонология. –
1997. – № 3. – С. 46-52.
3. Рабухин, А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых / А.Е. Рабухин. –
М.,1976. – 328 с.
4. Трахтенберг, А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чисов – М.,2009. –
656 с.
5. О диагностике рака легкого / Р.И. Вагнер [и др.] // Вестник хирургии. –
1989. – № 5. – С. 6-10.
6. Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей легкого / В.И.
Чисов [и др.] // Тер. архив. – 2004. – № 10. – С. 5–12.
7. Углов, Ф.Г. Рак легкого / Ф.Г. Углов. – Л., 1962. – 540 с.
8. Власов, П.В. Рентгенодиагностика рака легкого / П.В. Власов // Медицинская визуализация. – 2005. – № 2. – С. 49-59.
9. Михайлов, А.Н. Рентгенологическая визуализация опухоли на фоне ателектаза при раке легкого / А.Н. Михайлов, С.А. Хоружик // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2005. - № 3. – С. 28-37.
10. Чисов, В.И. Онкология / В.И. Чисов, С.Л. Дарьялова – М., 2006. – С. 202.
11. Розенштраух, Л.С., Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания /
Л.С. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М.Г. Винер – М., 1987. – 640 с.
12. Тюрин, И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости / И.Е.
Тюрин. – СПб., 2003. – 371 с.
13. Помельцов, К.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких/
К.В. Помельцов. – М., 1971. – 368 с.
14. Завадская, В.Д. Лучевая диагностика: учебное пособие / В.Д. Завадская. –
М., 2009. – Ч. 1 – 305 с.
15. Линденбратен, Л.Д. Медицинская радиология / Л.Д. Линденбратен, И.П.
Королюк – М., 2000. – 672 с.