Клинико-рентгенологические и бронхологические критерии

Г.Н. Тамашакина, П.С. Кривонос, А.В. Лантухов, М.Ю. Березин
УЗ «Республиканский научно-практический центр пульмонологии и
фтизиатрии», УО «Белорусский государственный медицинский
университет», Минск
Клинико-рентгенологические и бронхологические критерии
диагностики центрального рака легкого в условиях
фтизиопульмонологического стационара
Клинико-рентгенологические
и
бронхологические
критерии
диагностики
центрального
рака
легкого
в
условиях
фтизиопульмонологического стационара / Г.Н. Тамашакина, П.С.
Кривонос, А.В. Лантухов, М.Ю. Березин // Медицинская панорама. –
2011. – № 9. – С. 20-25.
В настоящее время противотуберкулезные диспансеры (ПТД)
становятся диагностическими центрами, куда направляются для уточнения
диагноза и лечения больные не только с подозрением на туберкулез, но и
другие заболевания легких, включая опухолевые процессы [1]. Основные
трудности при дифференциальной диагностике рака и туберкулеза легких
обусловлены клиническим патоморфозом обоих заболеваний и сходством
их клинико-рентгенологических проявлений [2]. Особенно это касается
центрального рака легкого (ЦРЛ), клинической манифестацией которого
являются не только неспецифические воспалительные процессы, но и
туберкулез легких [3]. Следовательно, ранняя диагностика ЦРЛ и
дифференциальная диагностика его с туберкулезом
является актуальной
задачей во фтизиатрической практике.
ЦРЛ – относительно скрыто текущее и поздно диагностируемое
заболевание. При профилактической флюорографии выявляется только 11%
больных ЦРЛ. В то же время больные довольно рано начинают предъявлять
различные «легочные» жалобы, часто обращаются к врачу, нередко лечатся
по поводу различных воспалительных заболеваний, как правило, имеющих
рецидивирующий или затяжной характер. При этом задержка с началом
лечения при раке легкого, связанная с ошибочной его диагностикой,
составляет от 3 месяцев до года и более [4,5,6].
Современная диагностика ЦРЛ базируется на комплексном клиникорентгенологическом и эндоскопическом методах исследования, с забором
материала для морфологической верификации диагноза. Однако часто
приоритет отдается только рентгенологическому методу исследования,
который не всегда проводится правильно и в полном объеме. Следует
обратить внимание и на порочную практику проведения больным
многократных курсов антибиотикотерапии при рецидивирующих, затяжных
воспалительных процессах или при их дифференциальной диагностике, в
том числе с опухолями легких. Состояние больного временно улучшается,
возможна и положительная динамика на рентгенограмме, что притупляет
бдительность и настороженность врачей, и дополнительные исследования
для диагностики опухоли не назначаются. [7].
Рентгенологическое исследование является первым звеном диагностики
ЦРЛ и основывается на обнаружении первичной опухоли или выявлении
осложнений вызванных ростом опухоли (проявления стеноза крупного
бронха). Однако диагностическое значение визуализации
первичной
опухоли в ранних стадиях ее развития ограничено. Так, опухолевый узел в
корне легкого дифференцируется на рентгенограмме, только когда его
диаметр достигает 2 см. При плоскоклеточном раке на его образование
необходимо несколько лет [8]. Визуализация опухоли бывает затруднена и
вследствие пространственного наложения структур и двухмерной природы
рентгеновского изображения [9].
Решающее значение в рентгенодиагностике ЦРЛ имеют выявления
стеноза крупного бронха (сегментарного или долевого) и нарушения
вентиляции в зоне легкого, дренируемой пораженным бронхом, которые
проявляются рецидивирующим пневмонитом, экспираторной эмфиземой,
гиповентиляцией, частичным или полным ателектазом. Рецидивирующий
пневмонит сохраняется в среднем 8-10мес., экспираторная эмфизема 1-2мес.,
гиповентиляция 6-8мес., ателектаз 4-6мес. В участках легкого с нарушенной
вентиляцией могут развиваться обтурационные и параканкрозные
воспалительные процессы (пневмония, абсцесс, плеврит), а также возможна
и реактивация туберкулеза. [4,8,10].
Симптомы нарушения вентиляции легкого максимально выражены при
полной обтурации бронха опухолью, минимально - при частичном сужении
бронха. Так, при экзобронхиальном росте опухоль вначале увеличивается
экспансивно в форме узла снаружи от стенки бронха и лишь при достижении
определенных размеров сдавливает, прорастает стенку бронха, вызывая его
сужение [4,10]. Обтурацию бронха вызывает не только сама опухоль, но
также воспалительная реакция и скопление мокроты, сгустков крови в
области опухоли. Эти изменения могут вызвать развитие временного или
«перемежающегося» ателектаза [7,8,11 ]
Целью исследования явилась оценка
результатов клиникорентгенологического, бронхологического и морфологических методов
исследования,
для установления
причин, затрудняющих раннюю
диагностику ЦРЛ во фтизиопульмонологическом стационаре.
Материал и методы
В исследование включено 45 больных, с впервые установленным ЦРЛ,
находившихся на обследовании и лечении в клинике РНПЦ ПиФ в 2006-2010
годы. Средний возраст пациентов составил 60,9±1,8 года (от 45 до 80лет, в
т.ч. лиц старше 70 лет – 11чел.). Мужчины составили 82,2%, женщины 17,8%.
ЦРЛ был диагностирован по данным комплексного обследования и во
всех случаях был верифицирован при морфологическом исследовании
биоптатов, полученных при бронхологическом исследовании.
Все наблюдаемые больные в течение последних 2 лет обращались в
лечебные учреждения с различными бронхолегочными симптомами. При
первичном обращении к врачу клинико-рентгенологические проявления
ЦРЛ были расценены у 18 больных (40,0%) как воспалительные изменения
(пневмония, плеврит, абсцесс, туберкулез), а у 17 больных (37,8%), как
остаточные изменения поствоспалительного
или посттуберкулезного
генеза. При этом у 10 больных (22,2%) при флюорографическом
обследовании (только в прямой проекции) патологических изменений
выявлено не было
В течение 2 лет периодически получали противовоспалительное лечение
41 (91,1%) больной, в том числе и стационарное (19 чел.), по поводу ХОБЛ,
хронического бронхита, пневмонии, абсцесса, плеврита. 6 чел. лечились от
туберкулеза сроком от 5 до 16,8 мес. КТ проведено 5 больным,
а 2 –
бронхоскопия, 7 чел. консультированы онкологом. Диагноз ЦРЛ не был
установлен.
В РНПЦ ПиФ пациенты поступали из стационаров -14 (31,1%),
поликлиники - 5 (11,1%), из противотуберкулезных диспансеров – 26
(57,8%) человек.
При ретроспективном анализе рентгенограмм установлено, что у 12
(26,7%) больных опухолевый процесс развился на фоне уже имевшихся
бронхоэктазов, кистозно-буллезных и фиброзно-склеротических изменений в
легочной ткани. У 37 больных (82,2%) постепенное нарастание опухолевого
бронхостеноза обусловило хроническое развитие воспалительных изменений
в легочной ткани, с последующим формированием участков пневмосклероза,
что затрудняло правильную рентгенологическую интерпретацию.
У 40 больных
было проведено КТ уже
на этапе проведения
дифференциальной диагностики, однако, у 14 (35,0%) человек, опухоль не
была заподозрена.
Сроки установления диагноза ЦРЛ составили: до 10 дней – 15 чел.
(33,3%), до 20 дней – 17 (37,8%), 30-40 дней – 10 (22,2%), до 3 мес. – 3
больных (7,7%) и зависели от сроков проведения фибробронхоскопии (ФБС).
У 26 больных (57,8%) бронхологическое обследование проведено только
после повторных безуспешных курсов антибиотикотерапии.
Результаты и обсуждение
Трудности диагностики ЦРЛ обусловлены большим разнообразием
клинических проявлений и рентгенологических изменений, связанных с
ростом опухоли и развитием ее осложнений. Наиболее частыми диагнозами
при направлении пациентов в клинику РНПЦ ПиФ были туберкулез легких и
пневмония, а также проведение дифференциальной диагностики между
этими заболеваниями (57,8%). Только у 12 больных (26,7%) рак легкого
рассматривался как одно из возможных заболеваний, требующих проведения
дифференциальной диагностики.
В зависимости от характера рентгенологических изменений и их
интерпретации, по данным стандартного рентгенологического исследования,
на момент поступления в клинику РНПЦ ПиФ, все больные нами были
разделены на 3 группы. В 1 группе (19 чел.) симптомы ЦРЛ можно было
визуализировать при стандартном рентгенологическом исследовании. Во 2
группе (16 чел.) обструкция бронхов проявлялась рентгенологическими
признаками воспалительного процесса. В 3 группе (10 чел.)
рентгенологические признаки ЦРЛ не имели явных проявлений нарушения
бронхиальной проходимости.
У больных 1 группы рентгенологические изменения проявлялись
признаками бронхостеноза и/или воспалительного процесса, в виде затенения
однородной или неоднородной структуры с четкими или нечеткими
контурами (11чел.), или наличием полифокальных изменений (6 чел.) на
фоне усиленного, сгущенного и деформированного сосудистого рисунка. У
10 больных отмечено уменьшение объема доли в зоне основного теневого
синдрома. У большинства больных (17 чел.) патология в легких сочеталась с
различными изменениями корня легкого (смещение и деформация,
расширение в поперечнике, потеря структурности и др.). У 8 больных в корне
визуализировалась опухоль с бугристыми контурами и симптомами
нарушения бронхиальной проходимости. У 4 больных на боковой
рентгенограмме выявлялся ателектаз 1 и 2-3 сегментов одной из долей
правого легкого. У 2 больных, у которых на рентгенограмме определялось
расширение корня легкого с ограниченным участком усиления, сгущения и
деформации рисунка, при КТ исследовании определялась гиповентиляция с
уменьшением объема доли и сегментарным ателектазом. Следует учесть, что
развитие гиповентиляции и сегментарного ателектаза при КТ может быть
выявлено намного раньше, чем при рентгенографии. При этом характерно не
только обогащение (сгущение) легочного рисунка и признаки объемного
уменьшения пораженного сегмента (или доли), но и увеличение плотности
легкого до 400 — 600 HU. На рентгенограммах подобные изменения
визуализируются лишь при повышении плотности легочной ткани до 250 —
200 HU [12]. В качестве примера приводим наше наблюдение.
Больной М., 59 лет. На рентгенограммах в прямой и боковой
проекциях выявлялись очаговоподобные тени и
участок однородного
затенения
линейной
формы.
Изменения
трактовались
как
плевропневмофиброз после клинически излеченного туберкулеза. При КТ
выявлен ателектаз 1 сегмента правого легкого и деструкция ребер (Рис.1,2).
Диагноз: опухоль1сегментарного бронха правого легкого с метастазами в
ребра был подтвержден при бронхологическом обследовании.
Рис.1,2. Лентовидный ателектаз первого сегментарного бронха правого легкого.
У 3 больных, только при контрольной рентгенограмме на фоне
проводимой терапии отмечено снижение пневматизации в зоне
патологического процесса, что послужило поводом заподозрить обтурацию
бронха. Ошибочная интерпретация рентгенологических изменений у
больных данной группы во многом была обусловлена переоценкой данных
анамнеза и клинической симптоматики (наличие ХОБЛ или остаточных
посттуберкулезных изменений и особенно обнаружение микобактерий
туберкулеза, даже однократно). При этом результаты рентгенологического
обследования тщательно не анализировались, а служили лишь констатацией
наличия в легких патологического процесса.
Основным рентгенологическими проявлениями ЦРЛ у больных 2 группы
были
воспалительные
изменения
различного
характера
и
распространенности. В данной группе,
ни в одном случае, на
предшествующих этапах обследования, не подозревался рак легкого.
Перенесенный ранее туберкулез с наличием остаточных посттуберкулезных
изменений отмечен у 4 больных.
У всех больных определялись изменения корня легкого, в виде
нарушения его
структуры или фиброзной перестройки. При
ретроспективной оценке рентгенограмм
установлено, что
тень
перибронхиальной опухоли перекрывалась суммарным
эффектом от
осложнений ЦРЛ, в виде параканкрозных изменений, вторичной пневмонии,
острого абсцесса, плеврита). Пневмонии рентгенологически проявлялись в
виде неоднородного затенения, очагово-фокусными изменениями на фоне
ячеистой деформации
легочного рисунка. Классическое проявление
ателектаза, в виде уменьшение объема доли, установлено только у 1
пациента. Следует учитывать, что ателектазированной участок легкого может
не уменьшаться, а увеличиваться в объеме, если в зоне ателектаза
развивается воспаление. При этом паренхима легкого инфильтрируется
богатыми липидами макрофагами, воспалительными клетками, в просвете
бронхов накапливается муцин, жидкость [11,12].
КТ-обследование выполнено 14 больным. У 8 больных выявлена полная
или частичная обтурация крупного бронха, в т.ч. у 3 чел. за счет
перибронхиального компонента. У 7 больных выявлен ателектаз 1 сегмента
или 2 сегментов легкого. У 6 человек изменения трактовались как
воспалительный процесс, в том числе у 1- специфической природы. При
этом, в
4 случаях воспалительные изменения и ателектаз скрывали
опухолевую обструкцию бронхов (денситометрические показатели изменений
были близки по своему значению) В 2 случаях имелась неверная трактовка
полученных данных, из-за неправильной оценки рентгенологических симптомов, характерных как для ЦРЛ, так и других заболеваний.
При сравнительном анализе рентгенограмм и данных КТ установлено,
что на рентгенограмме ателектаз одного или нескольких сегментов не имел
типичных скиологических признаков и носил ―скрытый‖ характер. Это было
обусловлено рядом причин: смещением ателектазированного сегмента, тень
которого проецировалась на изображение корня легкого, средостение или
сердце; эмфизематозным увеличением соседних участков легкого
прикрывающих тень ателектаза; воспалительными и поствоспалительными
изменения легочной ткани в зоне бронхообструкции и рядом расположенных
областях, изменяющих рентгенологические проявления ателектаза.
Подтверждением может служить наше клиническое наблюдение.
Больная П., 80 лет. При поступлении в клинику характер клиникорентгенологических изменений расценивался как воспалительный процесс
специфической природы. Проведено КТ, заключение – инфильтративный
туберкулез
правого
легкого
(Рис.3,
4).
Больная
получала
противотуберкулезное
лечение.
Только
после
контрольного
рентгенологического исследования через 2,5 месяца заподозрен ЦРЛ,
который
и
был
подтвержден.
Рис.3. Просвет дренирующего бронха отдавлен фокусом. Стенки бронха утолщены, в
латеральных отделах легкого изменения инфильтративного характера. Сдавление бронха
опухолевым узлом. В зоне бронхостеноза –гиповентиляция.
Рис.4. Через 2,5 мес. фокус увеличивается, четко выражен симптом «обрубленного»
бронха, нарастают изменения в легких на подобие инфильтративных, которые могут быть
обусловлены и апневматизацией легочной ткани.
Рентгенографическое выявление ателектазов затрудняется и при
поражении отдельных сегментов в многосегментарных долях (нижней доле
правого легкого, одной из долей левого легкого) [7,11,13]. Наибольшие
диагностические трудности при оценке рентгенологических изменений
возникли у больных 3 группы, поскольку отсутствовали типичные признаки
ЦРЛ.
Основным рентгенологическим проявлением ЦРЛ в данной группе было
двухстороннее расширение корней и изменения в легких, в виде усиления
легочного рисунка, наличие очаговоподобных уплотнений, инфильтрации и
локального пневмофиброза. В зависимости от патологии легочного рисунка в
зоне уплотнений процессы трактовались как плевропневмофиброз,
пневмония на фоне поствоспалительного пневмофиброза, туберкулез легких.
Только при ретроспективном анализе рентгенограмм можно было
определить, что расширение корней легких было обусловлено
метастазированием опухоли в лимфоузлы средостения, а изменения в легких
связаны с проявлениями гиповентиляции и ателектазов.
КТ выполнено 9 пациентам, при этом рентгенологические изменения
трактовались как ХОБЛ, рецидивирующий воспалительный процесс и
саркоидоз. Установлено, что на сканах КТ имели место признаки обтурации
бронха опухолью (6 чел.), признаки ателектаза 1-2 сегментов (7 чел.),
дольковые и сегментарные ателектазы (6 чел.). Основная причина
неправильной трактовки результатов КТ была обусловлена недооценкой
имевшихся рентгенологических симптомов.
Необходимо учитывать, что обтурация
долевых бронхов обычно
приводит к ателектазу, а закрытие просвета сегментарных бронхов может
длительное время сопровождаться нормальной или несколько пониженной
воздушностью за счет коллатерального воздухообмена [8,11,12]. В 4 случаях
мы
наблюдали
подобные
изменения.
(рис.5,6).
Рис.5. Больной П., 51 год. Опухоль частично суживает просвет 3 сегментарного бронха. В
легочной ткани 2 сегмента – субсегментарные и дольковые ателектазы.
Рис.6. Выявляются просветы правого переднего бронха, в проекции бронхов 1,2 сегмента
просветы бронхов не определяется, но пневматизация легочной ткани сегментов не
нарушена.
Опухолевое сужение долевого или сегментарного бронха часто
способствует развитию воспалительного процесса в более мелких бронхах
легочной ткани. Воспалительная инфильтрация и слизистая пробка может
приводить к блокаде мелких бронхов и вызывать ателектаз соответственно,
субсегмента, ациноза, долек легкого. Известно, что интерпретация
рентгенологических проявлений подобных ателектазов затруднена,
поскольку они имеют вид узких полосок, округлых уплотнений (диаметром
от 0,5 до 1,5 см). Изменения обычно располагаются в ограниченной зоне, их
в течение длительного времени могут расценивать как сегментарный
пневмосклероз [14,15].
Всем больным было проведено бронхологическое обследование с
взятием тканевого материала для морфологического исследования. Вид
опухоли и характер ее роста определяет не только рентгенологические, но и
бронхологические проявления ЦРЛ. Среди больных разных групп чаще
встречался эндобронхиальный и смешанный характер роста опухоли
(табл.1.).
Таблица 1.
Характер роста опухоли бронха, в зависимости от рентгенологических
изменений
Характер роста опухоли бронха
Эндобронхиальный
Перибронхиально-узловой
1-я группа
n=19чел.
2-я группа
n=16чел.
3-я группа
n=10чел.
10
1
6
4
1
Всего
n=45чел.
(абс.число/%)
20/44,4
2/4,4
Разветвленный
2
3
2
7/15,6
Смешанный
6
7
3
16/35,6
В ранней диагностики опухолевого процесса важное значение имеют
также выяснение локализации и распространенности опухоли в
бронхиальном дереве. Только у 5 больных (11,1%) опухоль локализовалась в
границах сегментарного бронха, а в остальных случаях опухолевый процесс
распространялся за пределы долевых и главного бронха одного легкого, а
также второго легкого и трахею (табл. 2)
При бронхоскопии установлена разная степень обтурации бронха
опухолью: от сужения до полного его стеноза.
Таблица 2.
Локализация и распространенность опухоли в бронхах
Локализация и распространенность
опухоли в бронхах
Опухоль бифуркации трахеи
Опухоль 1 сегментарного бронха
Опухоль не выходит
за пределы долевого бронха
Опухоль распространяется на долевой
бронх, соседний долевой, промежуточный
и/или главный бронх
Опухоль распространяется на трахею,
главный бронх второго легкого
1
1
2
1
2
Всего
n=45чел.
абс.число/%)
2 / 4,4
5 / 11,1
9
5
3
17 / 37,8
5
9
4
18 / 40,0
3
-
1-я группа 2-я группа 3-я группа
n=19чел. n=16чел.
n=10чел.
3 / 6,7
У 18 больных 1 группы выявлена обтурация бронха, при этом
поражение 1 сегментарного бронха имело место у 1 больного, 2 бронхов – у
6, и 3 бронхов доли – у 11 человек. Среди 12 больных 2 группы с обтурацией
бронха, поражение 1 сегментарного бронха имело место у 3 чел., 2 бронхов –
у 9 человек. Из 4 больных 3 группы с обтурацией бронха, поражение 1
сегментарного бронха имело место у 3 больных, 2 бронхов – у 1. При
сравнительном анализе рентгенологических и эндоскопических данных
установлено,
что
выраженность
рентгенологических
проявлений
опухолевого бронхостеноза зависела от степени сужения и диаметра
пораженного бронха.
В гистологической структуре преобладал плоскоклеточный рак (37 чел.–
82,2%), в 3 случаях была аденокарцинома, по 2 человека - мелкоклеточный и
мукоэпидермоидный малодифференцированный рак, и у 1 больного карциноидная опухоль.
Заключение
Диагностика ЦРЛ базируется на комплексном клинико-рентгенологическом и эндоскопическом методах исследования, информативность которых
зависит от формы роста опухоли, от степени сужения и диаметра
пораженного бронха.
Рентгенологическому методу исследования традиционно отводится
основная роль в диагностике легочной патологии. При этом
информативность метода зависит от его технических возможностей,
соблюдения алгоритма обследования, квалификации врача-рентгенолога.
Надежды интернистов на рентгенологический метод в диагностике ЦРЛ не
всегда оправдываются, а непререкаемая вера в заключение рентгенолога
служит источником диагностических ошибок. Даже развернутое
рентгенологическое заключение имеет характер более или менее
обоснованного предположения, в нем отсутствует конечный аргумент –
морфологическая верификация диагноза.
Основная причина поздней диагностики ЦРЛ в противотуберкулезных
учреждениях состоит в неправильной интерпретации клинико-рентгенологических проявлений рака, гипердиагностике туберкулеза, а также
несвоевременном
применении
современных
информативных
диагностических технологий. Ранняя диагностика ЦРЛ должна строится на
основе выполнения стандартизированного комплексного обследования
больных, включающих рентгенологическое исследование (прямая и боковая
проекция), компьютерную томографию и обязательную бронхоскопию с
забором материала для морфологического исследования. В настоящее время
эндоскопический метод становится главенствующим в диагностике ЦРЛ.
При этом в сомнительных или подозрительных случаях на опухолевое
поражение, необходимо прибегать к повторному КТ исследованию и
бронхоскопии, что существенно улучшить выявление ЦРЛ на более ранних
стадиях.
Литература
1.
Салина, Т.Ю. Анализ причин позднего распознавания туберкулеза и
рака легкого и пути повышения эффективности их дифференциальной
диагностики / Т.Ю. Салина, Т.И. Морозова // Туберкулез и болезни легких. –
2009. – № 10. – С. 7-12.
2.
Туберкулез легкого и канцерогенез / Е.А. Коган [и др.] //
Пульмонология. – 1997. - № 3.- С. 46-52.
3.
Рабухин, А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых / Е.А. Рабухин.
– М., 1976. – 328.
4.
Трахтенберг, А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чисов. – М.,
2009. – 656 с.
5.
О диагностике рака легкого / Р.И. Вагнер и др. // Вестник хирургии. –
1989. – 1989. – № 5. – С. 6-10.
6.
Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей легкого /
В.И. Чисов [и др.] // Тер. архив. – 2004. – № 10. – С. 5-12.
7.
Углов, Ф.Г. Рак легкого / Ф.Г. Углов. – Л., 1962. – 540 с.
8.
Власов, П.В. Рентгенодиагностика рака легкого / П.В. Власов //
Медицинская визуализация. – 2005. - № 2. – С. 49-59.
9.
Михайлов, А.Н. Рентгенологическая визуализация опухали на фоне
ателектаза при раке легкого / А.Н. Михайлов, С.А. Хоружик // Вестник
рентгенологии и радиологии. – 2005. - № 3. – С. 28-37.
10. Чисов, В.И. Онкология / В.И. Чисов, С.Л. Дарьялова. – М., 2006. – С.
202.
11. Розенштраух, Л.С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
/ Л.С. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М.Г. Винер. – М., 1987. – С. 640 с.
12. Тюрин, И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости / И.Е.
Тюрин. – Спб, 2003.- 371 с.
13. Помельцов, К.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких /
К.В. Помельцов. – М., 1971. – 368 с.
14. Завадская, В.Д. Лучевая диагностика : учебное пособие / В.Д.
Завадская. – Ч. 1. – М., 2009. – 305 с.
15. Линденбратен, Л.Д. Медицинская радиология / Л.Д. Линденбратен,
И.П. Королюк. – 2000. – 672 с.