Цитотоксические штаммы H. pylori у больных с рецидивными

Gastro 6_2008 NEW.qxd
24.12.2008
15:58
Page 23
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
УДК 616.33+616.342]089.168.106002.44
Н.Н. Велигоцкий, Г.Ю. Бука, Д.А. Кононенко
Харьковская медицинская академия
последипломного образования
Луганский государственный
медицинский университет
Цитотоксические штаммы H. pylori
у больных с рецидивными язвами
после органосохраняющих операций,
осложненных кровотечением
Ключевые слова
Рецидив язвы после операции, осложнения, Helicobacter pylori,
цитотоксические штаммы.
есмотря на современные достижения в об
ласти хирургии, повсеместное внедрение
органосохраняющих операций при лечении яз
венной болезни, разработку методов послеопера
ционной реабилитации больных, рецидивы язв
после различных органосохраняющих операций
составляют до 10—15 % [3].
Мнения по поводу роли Helicobacter pylori
(H. pylori) в генезе рецидивов язв после оператив
ного лечения разноречивы. Так, с одной стороны,
отмечают ведущую роль хеликобактерной инфек
ции в возникновении рецидива заболевания после
операции: H. pylori встречается в от 64,2 до 95,8 %
[4, 6, 7, 11] больных после органосохраняющих опе
раций. С другой стороны, существует мнение, что
роль хеликобактериоза значительно преувеличена,
надежная профилактика возникновения рецидива
язвы состоит в качественной ваготомии, коррекции
моторноэвакуаторной функции желудка [9].
Сами по себе органосохраняющие операции не
способствуют снижению инфицированности хе
ликобактериозом [12]. При сохраненных хелико
бактериозе и повышенной кислотопродукции у
больных, оперированных по поводу перфоратив
ной язвы, в отдаленный период рецидив язвен
ной болезни возникает от 9,7 [12] до 27,3 % [11]
случаев. Экстрагастральная же ваготомия в соче
тании с эрадикацией хеликобактериоза снижает
частоту рецидива до 3,5 % [5, 10].
Клинически значимыми на сегодняшний день
признаны цитотоксические штаммы H. pylori, ко
Н
СУЧАСНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ
№ 6 (44) • 2008
торые также обладают широким диапазоном экс
традигестивных проявлений [2].
В доступной литературе нет данных о роли цито
токсических штаммов хеликобактериоза в возник
новении рецидивов язв после органосохраняющих
операций и развитии осложнений у этих больных.
При диагностике хеликобактериоза у больных
с острыми желудочнокишечными кровотечени
ями (ОЖКК) необходимо руководствоваться
рекомендациями Маастрихтского консенсуса
ІІІ, согласно которым диагностику H. pylori сле
дует проводить серологическим методом, кото
рый дает возможность определять штаммы воз
будителя. К неоспоримым преимуществам серо
логических методов относится также то, что ин
гибиторы протонной помпы не влияют на досто
верность результатов [8].
Цель работы — изучить роль цитотоксических
штаммов H. pylori в патогенезе рецидивных язв
после органосохраняющих операций, осложнен
ных ОЖКК.
Материалы и методы исследования
Обсемененность H. pylori изучали при помощи
серологического метода (иммуноферментного ана
лиза) и цитологического исследования мазков от
печатков биоптатов слизистой оболочки желудка.
Хеликобактериоз вызывает системный иммун
ный ответ. В результате этого в крови появляют
ся специфические к H. pylori антитела — имму
ноглобулины классов (М, A, G), которые могут
23
Gastro 6_2008 NEW.qxd
24.12.2008
15:58
Page 24
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Таблица 1. Результаты иммуноферментного анализа
Оптическая плотность сыворотки
От 0 до КОП – 0,05
От КОП – 0,05 до КОП + 0,05
От КОП + 0,05 до 2 · КОП
От 2 · КОП до 3 · КОП
От 3 · КОП до 6 · КОП
От 6 · КОП до 9 · КОП
Более 9 · КОП
Титр
Менее 1 : 5
1:5
1 : 10
1 : 20
1 : 40
1 : 80
1 : 160
Результат
Отрицательный
Сомнительный
Слабоположительный
Положительный
Резкоположительный
Резкоположительный
Резкоположительный
Примечание. КОП — критическая оптическая плотность.
быть выявлены различными серологическими
методами, среди которых иммуноферментный
анализ наиболее надежен по сравнению с реак
цией непрямой агглютинации и реакцией связы
вания комплемента.
Для иммуноферментного анализа использовали
тест системы компании «Вектор» (Россия). В дан
ной тестсистеме на поверхности лунок планшета
иммобилизован рекомбинантный белок СagA, ко
торый является цитотоксином и играет важную
роль в патогенезе хеликобактериоза, вырабатыва
ется штаммами H. pylori первого типа. Высокая
чувствительность серологических методик обус
ловлена одновременным выявлением иммуног
лобулинов всех классов (М, A, G). При иммуно
ферментном анализе она достигает 85—98 %, нез
начительно уступает лишь дыхательному тесту
(90—100 %). Специфичность данной тест систе
мы составляет 100 %. При этом не требуется забо
ра биоптата слизистой оболочки желудка, стои
мость исследования достаточно низкая.
Оценку результатов иммуноферментного ана
лиза проводили с учетом оптической плотности
(ОП) сыворотки крови и титра антител по схеме,
приведенной в табл. 1.
В качестве материала для цитологического
анализа использовали биоптаты слизистой обо
лочки, взятые во время фиброгастродуоденоско
пии, и интраоперационный материал. Мазокот
печаток готовили путем «раздавливания» биоп
тата. Затем материал фиксировали метиловым
спиртом, окрашивали по Романовскому — Гимзе.
Степень обсемененности определяли по
Л.И. Аруину [1]: слабая (+) — до 20 микробных
тел в поле зрения, средняя (++) — до 50, высокая
(+++) — более 50 микробных тел в поле зрения.
Изучали хеликобактериоз у 48 больных, кото
рые перенесли различные органосохраняющие
операции по поводу язвенной болезни двенадца
типерстной кишки. На момент обследования они
поступили в клинику с рецидивной послеопера
ционной язвой, осложненной ОЖКК.
Клиническая характеристика больных следую
щая: возраст колебался от 20 до 79 лет, средний
возраст составил 49,4 года, сопутствующая пато
24
логия наблюдалась у 30 (62,5 %) больных. 54,1 %
были люди молодого трудоспособного возраста —
от 30 до 50 лет. Наиболее часто встречались язвы
размером от 0,6 до 0,8 см и язвы более 1,5 см.
Преобладающей локализацией явилась передне
верхнезадняя полуокружность двенадцати
перстной кишки — 35 (72,9 %) больных.
ОЖКК I степени отмечалось у 15 (31,3 %) боль
ных, II — у 30 (62,5 %), III — у 3 (6,3 %) больных.
Результаты и их обсуждение
При иммуноферментном анализе цитотокси
ческие штаммы H. pylori выявлены у 46 (95,8 %)
больных, из них у 33 (71,7 %) титр антител был
максимальным (табл. 2).
Цитологическим методом хеликобактериоз вы
явлен лишь у 20 (41,7 %) больных, что может
быть обусловлено изменением гомеостаза опери
рованного желудка, а следовательно, изменением
колонизации H. pylori, тогда как забор исследова
ния проводили по стандартным методикам и ори
ентирам. Таким образом, цитологическое иссле
дование нельзя считать достоверным у больных с
послеоперационными рецидивными язвами.
Учитывая низкую информативность цитологи
ческого метода, последующий анализ проводили
с учетом данных иммуноферментного анализа.
Проанализирована степень выраженности об
семененности хеликобактериоза в зависимости
от возраста больных (табл. 3), при этом более вы
Таблица 2. Результаты обследования больных
на цитотоксические штаммы хеликобактериоза
Титр
Количество
больных
Отрицательный
Менее 1 : 5
1 (2,1 %)
Сомнительный
1:5
1 (2,1 %)
Слабоположительный
1 : 10
3 (6,3 %)
Положительный
1 : 20
10 (20,8 %)
Резкоположительный
1 : 40
11 (22,9 %)
Результат
Резкоположительный
1 : 80
12 (25 %)
Резкоположительный
1 : 160
10 (20,8 %)
№ 6 (44) • 2008
СУЧАСНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ
Gastro 6_2008 NEW.qxd
24.12.2008
15:58
Page 25
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Таблица 3. Выраженность обсемененности хеликобактериоза в зависимости от возраста больных
Возраст, годы
Количество больных
Титр антител к цитотоксическим штаммам H. pylori
До 30
5 (10,4 %)
Менее 1 : 5, 1 : 5
1
1 : 10
1
1 : 20
2
1 : 40 — 1 : 160
1
30—40
10 (20,8 %)
—
1
2
7
40—50
16 (33,3 %)
1
1
3
11
50—60
9 (18,7 %)
—
—
2
7
Более 60
8 (16,8 %)
—
—
1
7
Таблица 4. Взаимозависимость титра антител и сроков появления осложнений после операции
Cрок после операции
Количество больных
Титр антител к цитотоксическим штаммам H. pylori
1 (2,1 %)
Менее 1 : 5, 1 : 5
—
1 : 10
—
1 : 20
1
1 : 40 — 1 : 160
—
До 1 года
1 (2,1 %)
До 2 лет
8 (16,6 %)
—
1
—
—
—
—
3
До 3 лет
6
7 (14,6 %)
1
—
2
4
До 4 лет
3 (6,25 %)
—
1
1
1
До 5 лет
3 (6,25 %)
1
—
1
1
Более 5 лет
25 (52,1 %)
—
1
2
22
До 6 мес
сокий титр антител отмечался в старшей возрас
тной группе (старше 40 лет) — 68,8 %.
Также прослежена взаимосвязь титра антител
и сроков возникновения осложненной язвы пос
ле операции (табл. 4).
Анализ данных показал, что максимальный
титр антител у больных с рецидивной послеопе
рационной дуоденальной язвой, осложненной
ОЖКК, наблюдался в сроки более 5 лет от пер
вой операции. При этом можно предполагать,
что хеликобактериоз как фактор патогенеза ре
цидивного язвообразования реализуется в более
поздние сроки после операции, тогда как в гене
зе ранних рецидивов язв после операции преоб
ладают другие факторы агрессии, например, сох
раненная гиперсекреция в желудке.
При детальном анализе зависимости титра ан
тител к цитотоксическим штаммам H. pylori и та
ких признаков как размеры язв, их локализация,
степень тяжести кровопотери корреляционной
взаимосвязи не выявили.
Учитывая тотальную обсемененность цитоток
сическими штаммами H. pylori больных с реци
дивными осложненными послеоперационными
дуоденальными язвами, значимость хеликобак
териоза в генезе рецидивного ульцерогенеза,
всем больным в ранний послеоперационный пе
риод показана антихеликобактерная терапия. В
настоящее время оптимальным препаратом для
эрадикации H. pylori является комбинированный
препарат «Пилобакт Нео» (омепразол — 20 мг,
кларитромицин — 500 мг, амоксицилин — 1000 мг)
производства компании «Ранбакси». «Пилобакт
Нео» максимально эффективен в отношении
СУЧАСНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ
№ 6 (44) • 2008
эрадикации H. pylori (до 92—95 %), соответствует
требованиям Маастрихтских соглашений.
Выводы
Цитотоксические штаммы H. pylori выявлены
при помощи иммуноферментного анализа у
95,8 % больных с рецидивными послеоперацион
ными дуоденальными язвами, осложненными
ОЖКК. Это дает основание считать цитотокси
ческие штаммы H. pylori ведущим фактором их
патогенеза.
Цитотоксические штаммы H. pylori как фактор
патогенеза рецидивного язвообразования чаще
реализуются в старшей возрастной группе (стар
ше 40 лет) в сроки более 5 лет после первой опе
рации.
Корреляции между титром антител к цитоток
сическим штаммам H. pylori, степенью кровопоте
ри, размерами и локализацией язв не выявлено.
Основным методом диагностики хеликобакте
риоза у больных с рецидивными послеопераци
онными осложненными дуоденальными язвами
должен быть серологический.
Цитологический метод нельзя считать досто
верным у больных с послеоперационными реци
дивными язвами, что может быть обусловлено
изменением колонизации хеликобактериоза в
оперированном желудке.
В программу консервативной терапии после
оперативного лечения язвенной болезни всем
больным должна быть включена антихеликобак
терная терапия с последующим контролем эф
фективности и коррекцией реабилитационного
лечения.
25
Gastro 6_2008 NEW.qxd
24.12.2008
15:58
Page 26
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая
диагностика болезней желудка и кишечника.— М.: Триада'
Х., 1998.— 484 с.
Бабак О.Я., Зеленая И.И. Хеликобактерная инфекция и же'
лезодифицит. Современное состояние проблемы // Су'
часна гастроентерол.— 2005.— № 6 (26).— С. 82—84.
Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Бука Г.Ю. и др. Органо'
сохраняющий подход в реконструктивной хирургии реци'
дивных послеоперационных язв двенадцатиперстной киш'
ки // Харківська хірургічна школа.— 2008.— № 2.— С. 31—34.
Верхолаз І.Л. Причини виникнення, діагностика та ліку'
вання рецидивних та пептичних виразок після селектив'
ної проксимальної ваготомії: Автореф. дис. …канд. мед. на'
ук.— Дніпропетровськ, 2003.— 19 с.
Іскра Н.І. Шляхи оптимізації хірургічного лікування хво'
рих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки:
Автореф. дис. …канд. мед. наук.— К., 2003.— 21 с.
Мамчич В.І., Шуляренко В.А., Йосипенко М.О., Шуляренко О.В.
Проблема виконання реконструктивних втручань після
операцій з приводу виразкової хвороби шлунка // Клін.
хір.— 2005.— № 4—5.— С. 17—18.
7.
Милиця М.М. Діагностика та лікування ускладнених після'
операційних рецидивних виразок шлунка та дванадцяти'
палої кишки: Автореф. дис. ....д'ра мед. наук.— Харків,
1996.— 41 с.
8. Принципы лечения хеликобактерной инфекции. Резюме
3'го Маастрихтского консенсуса 2005 г. // Сучасна гаст'
роентерол.— 2005.— № 5 (25).— С. 87—90.
9. Саенко В.Ф., Полинкевич Б.С., Диброва Ю.А., Пустовит А.А.,
Щитов А.В. Современное состояние хирургии язвенной
болезни: Матер. ХХ з’їзду хірургів України.— Тернопіль:
Укрмедкнига, 2002.— 717 с.
10. Суходоля А.І. Шляхи покращення результатів органозбе'
рігаючих операцій при виразковій хворобі дванадцяти'
палої кишки: Автореф. дис. ...д'ра мед. наук.— К., 1999.—
32 с.
11. Фатула Ю.М. Комплексне лікування перфоративних піло'
родуоденальних виразок з урахуванням гелікобактеріозу
та стану кислотності шлунка: Автореф. дис. ...канд. мед. на'
ук.— Львів, 2003.— 18 с.
12. Четверіков С.Г. Ерадикація H. pylori як фактор підвищення
ефективності органозберігаючих операцій при виразко'
вій хворобі дванадцятипалої кишки: Автореф. дис. ...канд.
мед. наук.— К., 1999.— 20 с.
М.М. Велігоцький, Г.Ю. Бука, Д.О. Кононенко
Цитотоксичні штами H. pylori у хворих
з рецидивними виразками після органозберігаючих
операцій, ускладнених кровотечею
Вивчали гелікобактеріоз у 48 хворих. Цитотоксичні штами H. pylori виявлено за допомогою імунофер'
ментного аналізу у 95,8 % хворих з рецидивними післяопераційними дуоденальними виразками, усклад'
неними кровотечею після органозберігаючих операцій. Цитотоксичні штами H. pylori як чинника пато'
генезу рецидивного виразкотворення найчастіше виявляють у старшій віковій групі (понад 40 років)
більше ніж через 5 років після першої операції. Кореляції між титром антитіл до цитотоксичних штамів
H. pylori, ступенем крововтрати, розмірами та локалізацією виразок не виявлено. Головним методом діаг'
ностики гелікобактеріозу у хворих з рецидивними післяопераційними ускладненими дуоденальними
виразками повинен бути серологічний. У програму консервативного лікування після органозберігаючих
операцій з приводу виразкової хвороби всім хворим повинно бути введено антигелікобактерну терапію
з подальшим контролем ефективності й корекцією реабілітаційного лікування.
N.N. Veligotckiy, G.Yu. Buka, D.A. Kononenko
Citotoxical H. pylori strains in patients with recurrent ulcers
after conservative surgery complicated with bleeding
The study of helicobacteriosis has been conducted with 48 patients. The citotoxical cultures H. pylori strains
were isolated with enzyme immunoassay in 95.8 % of patients with recurrent postoperative duodenal compli'
cated with gastro'intestinal bleeding after conservative surgery. It has been revealed that citotoxical H. pylori
strains as a factor of the pathogenesis of recurrent ulserogenesis in the most cases actualizes in a senior age
group (more than 40 years old) more than 5 years after the first operation. The correlations between the anti'
bodies titer and citotoxical H. pylori strains, degree of bleeding and sizes and localization of ulcers were not
revealed. The basic diagnostic method of helicobacteriosis for patients with the recurrent ulcers after opera'
tions should be serological one. It has been concluded that antihelicobacter therapy should be included in the
program of medical treatment of all patients after surgery of with subsequent control of efficiency and correc'
tion of rehabilitation treatment.
Контактна інформація
Велігоцький Микола Миколайович, д. мед. н., проф., зав. кафедри торакально#абдомінальної хірургії ХМАПО
61000, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1
Тел. (057) 343#77#55
Стаття надійшла до редакції 17 листопада 2008 р.
26
№ 6 (44) • 2008
СУЧАСНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ