Слайд 1 - kubanesth.ru

ПЛЕНУМ ПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЦИИ
АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
XII Всернссийская маучмн-летндическая
кнмферемция с леждумарндмыл участиел
“СТАНДАРТЫ И
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ”
Гелемджик, 17-19 лая 2015 г.
Пригородов Михаил
Васильевич, Садчиков
Дмитрий Владимирович,
Ефимов Евгений
Александрович
Повышение
эффективности оценки
транспортабельности
пациентов в
критическом состоянии
доклад
САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. В.И. Разумовского
кафедра скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи
Кафедра скорой неотложной и анестезиологореанимационной помощи (проф., д.м.н. Д.В. Садчиков)
Морфо-функциональный подход (СМОД)
 Теория функциональных систем (Иван
Петрович Павлов, Алексей Алексеевич
Ухтомский,
Николай
Евгеньевич
Введенский,
Пѐтр
Кузьми́ч
Анохин,
Константи́н Ви́кторович Судаков, Анатолий
Петрович Зильбер)
 Иерархия функциональных систем
 Основные
функциональные
системы
жизнеобеспечения
ЦНС,
кардиореспираторная,
система
ткани
крови)

Синергетика












Теория хаоса
Обратная петля (положительная и отрицательная)
Бифуркации
Странный аттрактор
Законы живой и не живой материи
Их контакт у пациентов в критическом состоянии
Функциональные системы
Циркадность
Дифференциация и интеграция
Типовые патологические процессы
Ассимиляция и диссимиляция
Взаимоотношение кислородно-энергетическипластического обмена
Особенности критического состояния











Не статика – но вращение по спирали
Критическое состояние=гипоксия!?
Буферные системы:
бикарбона́тная
фосфа́тная
белко́вая
гемоглоби́новая
рН
ПОЛ (перекисное окисление липидов)
Кислородно-энергетически-пластическая ФС
Сбалансированные в пределах одной системы процессы и
ее составляющие (ВНС – СНС и ВНС, про-и
противовоспалительные фракции, ПОЛ и АОС и пр.)
Компенсаторные изменения при
гипоксии (традиционный взгляд)

Снижение
содержания
кислорода
в
артериальной крови при гипоксии вызывает к
действию
нервно-рефлекторным
путем
прежде
всего
ряд
компенсаторных
механизмов, направленных на устранение
кислородной
недостаточности:
1. Усиление легочной вентиляции путем
учащения
и
углубления
дыхания
2. Учащение сердечной деятельности и
увеличение вследствие этого минутного
объема
крови,
увеличение
скорости
кровотока
ОТВЕТ НА ГИПОКСИЮ

3. Увеличение массы циркулирующей
крови
за
счет
рефлекторного
сокращения
селезенки,
изменения
кровообращения в печени, уменьшения
емкости крупных сосудов органов
брюшной полости и поступления при
этом в кровоток депонированной крови.
Благодаря этому происходит увеличение
в циркулирующей крови количества
эритроцитов и гемоглобина
ОТВЕТ НА ГИПОКСИЮ
Ускорение
диссоциации
оксигемоглобина. При этом для
отщепления
кислорода
от
гемоглобина не требуется большой
разности парциальных давлений
кислорода в момент прохождения
крови по капиллярам тканей.
Вследствие
этого
кислород
отдается
кровью
тканям
под
большим парциальным давлением
 4.
ОТВЕТ НА ГИПОКСИЮ
Увеличение в крови количества
эритроцитов
и
гемоглобина
благодаря
повышенному
образованию их при гипоксии в
костном мозге
 5.
ОТВЕТ НА ГИПОКСИЮ
Усиление
интенсивности
окислительно-восстановительных
ферментных процессов в тканях,
ведущее
к
лучшему
использованию кислорода
 6.
ОТВЕТ НА ГИПОКСИЮ

Особенностью
большинства
перечисленных
компенсаторных
приспособлений
является
относительно
небольшая
их
мощность. Главное значение среди
них имеют: усиление функции
внешнего дыхания и изменение
кровообращения,
возникающее
очень быстро, но также быстро и
истощающееся
ОТВЕТ НА ГИПОКСИЮ

Они
могут
сохранить
жизнедеятельность
здорового
организма
только
при
кратковременном
и
нерезко
выраженном
остром
недостатке
кислорода. С другой стороны, при
хронической гипоксии частый ввод
этих механизмов в действие ведет к
их перенапряжению и развитию
сердечно-легочной недостаточности
Гипоксия? Дизоксия?
Токсические и не токсические дозы
кислорода при ИВЛ (интактные
и
поврежденные легкие)
 Тахикардия после операции
 Сбалансированность
инфузионнотрансфузионной
терапии
при
травматичных
операциях
с
общей
анестезией
 Кислородно-белково-энергетическая
функциональная система – связующая
всех функциональных систем организма

ОСОБЕННОСТИ

При развитии критического состояния
возможна ситуация роста потребления
кислорода
на
фоне
падения
энергопотребности
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
 Транспортировка
- переноска и
перевозка раненых, пораженных
(пациентов)
к
месту
оказания лечебно-диагностической
помощи
ТРАНСПОРТИРОВКА КЛАССИФИКАЦИЯ






В пределах одного ЛПУ (диагностика и/или
лечение)
В другое ЛПУ (более высокий уровень оказания
лечебно-диагностической помощи)
Перемещение в зависимости от концентраций
образований по разную сторону барьера (унипорт)
Однонаправленное
перемещение
двух
образований (симпорт – с активным участием
АТФ)
Разнонаправленное
перемещение
двух
образований (антипорт - с активным участием
АТФ)
Против градиента концентраций (контрапорт - с
участием АТФ)
Традиционные противопоказания к
транспортировке

Шок, тяжелая гиповолемия и анемия,
интракраниальная
гипертензия
с
компрессионно-дислокационным
синдромом,
глубокая
кома
любой
этиологии,
судорожный
синдром;
нарушения дыхания, сопровождающиеся
дыхательной недостаточностью тяжелой
степени, интоксикация с выраженным
СМОД, неукротимая рвота и выраженный
метеоризм
Традиционные противопоказания к
транспортировке

После операции на черепе эвакуация
самолетом на 2 - 3-и сутки, автомобилем на 14 - 21-е сутки; раненные в грудь могут
перевозиться
наземным
транспортом
через 10 - 15 суток после операции, а
воздушным - на 3 - 4-е сутки
Составляющие транспортировки
- участники
 - мониторинг
 - документация
 - фазы транспортировки
 - стабилизация после
транспортировки
 - условия транспортировки

ТРАНСПОРТИРОВКА ВОДНЫМ
ТРАНСПОРТОМ
ТРАНСПОРТИРОВКА
ВОЗДУШНЫМ ТРАНСПОРТОМ
ТРАНСПОРТИРОВКА
ТРАНСПОРТИРОВКА
Вертодром на территории городской
клинической больницы № 7, г. Москва
ТРАНСПОРТИРОВКА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫМ
ТРАНСПОРТОМ
Определение тяжести состояния (ШОВС)
индивидуальный подход
Системы
С.С.С.
Д.С.
Ц.Н.С.
Показатели компенсация
Состояние витальных систем
балл
субкомпенсация
балл
декомпенсация
АД ср.
(мм.рт.ст.)
90-130
50-89 / 131160
<50 / >160
ЧСС
( в мин)
60-120
40-59 / 121160
<40 / >160
ЦВД
(мм водн.ст.)
60-120
Допмин
(мкг/кг/мин)
--------
до 5
>5
ЧДД
( в мин)
10-35
6-9/ 36-50
<5 / >50
FiO2 (%)
до 30
31-50
> 50
SpO2 (%)
95-100
ПДКВ
(см водн.ст.)
--------
Балл ШКГ
13-15
0
0
0-59 / 121140
90-94
1
1
до5
0
9-12
отр. / >140
< 90
балл
4
4
>5
1
<9
4
Определение тяжести состояния и его стабилизация





Бальная оценка каждой системы производится по худшему
показателю, сумма баллов трех витальных систем соответствует:
0 баллов - компенсированное состояние витальных систем;
от 1 до 3 баллов - субкомпенсированное состояние витальных
систем;
более 3 баллов - декомпенсированное состояние витальных
систем
Применили
методику
более
чем
у
2000
пациентов
реанимационных отделений при меж- и внутригоспитальном
транспортировании. Ухудшения состояния пациентов и летальных
исходов в ближайшие 2-4 часа после транспортирования не было.
Выраженные отклонения гемодинамики от указанных параметров
характеризуют больного как нетранспортабельного в данный
момент
(показатели
гемодинамики
выходят
за
патофизиологические индивидуальные границы). Транспортная
бригада ожидает стабилизации состояния пациента [Mannarino L.
& Timerman S., 1998]
Связующий фактор морфофункциональных
систем




Состояние системы ткани крови [Пригородов М.В.,
2012] – текучесть, передача информации (Д.В.
Садчиков, 2001), газообмен, буферные системы,
состав (глобулярный и плазменный объем), кривая
диссоциации Hb (влияние на этот процесс pH
крови, эндотоксемии) [Д.В. Садчиков, 2011]
Связь системы крови с кардиореспираторной
системой – связующий фактор ИDO2
Связь ЦНС и кардиореспираторной системы уровень сознания
Связь всех функциональных систем – состояние
кислородно-белково-энергетической системы
Цель
 Разработать
шкалу функциональной
транспортабельности
(ШФТ)
пациентов, перенесших критическое
состояние
Задачи

- установить сдвиги в группах (критерий
Вилкоксона), различия между группами
(критерий Манна-Уитни)

- определить клинически значимую связь
между параметрами ШФТ (корреляционная
сила связи по Спирмену)
 - построить шкалу прогноза стабильности
основных параметров ШФТ (логистический
регрессионный анализ)
 создать
шкалу
функциональной
транспортабельности (ШФТ) пациентов в
соответствии с иерархией функциональных
систем
Материал и методы

Обследовали
53
пациента
хирургического
профиля. Выделили 23 пациента, перенесших
сочетанную травму. Проведена статистическая
непараметрическая
обработка
данных
параметров основных функциональных систем
жизнеобеспечения после оценки нормальности
распределения
по
критерию
КолмогороваСмирнова. Использованы непараметрические
критерии и методики: Вилкоксона, Манна-Уитни,
Спирмена, логистический регрессионный анализ
Шкала функциональной транспортабельности
Системы
Показатели
Состояние основных функциональных систем жизнеобеспечения
дисфункция
балл
недостаточность
балл
несостоятельность
балл
<8
Центральная
нервная система
Система
кровообращения
Респираторная
система
ШКГ (балл)
13 - 15
0
9 - 12
1
Прогрессирующее
ухудшение
сознания
4
СДД (мм.рт.ст)
90 - 130
0
60 - 130
Без нарушения
регионарного
кровотока
ЧСС (в мин)
60 – 90
0
47 - 120
1
< 47 / > 120
4
Перфузионное
давление и ИТТ
Без ИТТ
0
С помощью
ИТТ
1
ИТТ и КХА
4
Темп диуреза
[мл/(кг*ч)]
Более 1,0
0
0,5 – 0,7
1
< 0,5
4
ЧДД (в мин)
12 - 20
0
10 - 30
1
< 8 / > 35
4
FiO2 (%)
До 30
0
31 - 50
1
> 50
4
0
90 – 94
С
инсуффляцией
O2
1
< 90
С
инсуффляцией
O2
4
SpO2 (%)
95 – 98
На
самостоятельном
дыхании
1
< 60 / > 130
С нарушением
регионарного
кровотока
4
Система ткани
крови (без
кровотечения)
ВСК по Ли –
Уайту (в мин)
2-4
0
10 - 12
1
> 12
4
КЁК
120
0
<100
1
< 80
4
Система ткани
крови
(состоявшееся
кровотечение)
Ht (%)
≥ 30 / ≤ 40
0
≥ 20 / ≤ 30
1
< 20
4
Hb / Ht
120 / 40
0
90 / 30
1
60 / 20
4
Тромбоциты
(106 \ л)
200
0
100
1
< 30
4
Оценка ШФТ

Сумма балов четырех витальных систем
соответствует: 10 – дисфункция, 10 – 30
–
недостаточность, > 30
– несостоятельность.
Сумма баллов, при которой состояние пациента
можно считать безопасной для транспортировки –
10. При сумме баллов 30 - транспортировка
должна быть отсрочена на сутки (стандартное
время стабилизации основных функциональных
систем жизнеобеспечения). При критической
сумме баллов свыше 30 транспортировка не
представляется возможной
Медиана и ИР (25-75%) основных параметров ШФТ
Показатели
Медиана
25
75
ШКГ (баллы) до
8
6
11
ШКГ (баллы) после
13
12
14
СДД (торр) до
60
55
80
СДД (торр) после
90
80
90
ЧСС (в мин) до
122
110
130
ЧСС (в мин) после
90
85
100
0,3
0,1
0,5
1
0,5
1
95
92
97
spO2 (%) после
98
97
98
FiO2 (%)
20
19
80
ВСК (мин) до
6
4
11
ВСК (мин) после
4
4
4
Тромбоциты (106\л) до
220
150
300
Тромбоциты (106\л)
после
260
210
300
Темп диуреза (мл/(кг*ч)
до
Темп диуреза (мл/(кг*ч)
после
spO2 (%) до
Критерий Вилкоксона

ШКГ [М 8-13; ИР (6-11)-(12-14)], СДД [М 6090; ИР (55-80) – (80-90)], темп диуреза [М
0,3-1; ИР (0,1-0,5) – (0,5-1)], SpO2 [М 95-98,
ИР (92-97) – (97-98)], уровень тромбоцитов
[М 220-260; ИР (150-300) – (210-300)]
выросли (n=23; p<0,001). Снизились ВСК [М
6-4; ИР (4-11) – (4-4)] (p<0,002), ЧСС [М
122-90; ИР (110-130) – (85-100)] (n=23;
p<0,001)
Различия между группами по критерию Манна-Уитни и
корреляционный анализ связи по критерию Спирмена
С
помощью критерия Манна-Уитни
установлена клинически важная связь
между СДД до-после транспортировки
[М 60-90; ИР (55-80) – (80-90) (р<0,078)]
 Установили
умеренной
силы
корреляционную связь по критерию
Спирмена между СДД [М 60; ИР (55-80)]
и уровнем тромбоцитов [М 220; ИР 150300)] до транспортировки (r“-”0,32;
р<0,05; n=23)
Корреляционный анализ связи по
критерию Спирмена
Корреляция по Спирмену (с вязь СДД и уровня тромбоцитов до транс портировки)
сдд до
тромб до
Обсуждение
Система кровообращения и система ткани
крови тесно связаны друг с другом,
выполняя единую роль – оптимизации DO2
 Являясь тесно связанным с УО – СДД
представляет собой важный параметр
системы кровообращения для решения
вопроса
о
функциональной
транспортабельности

Обсуждение
 Показатели
СДД-ВСК
после
транспортировки
связаны
с
исходной
тяжестью
состояния
(применение ИВЛ в сочетании с
КХА или только ИВЛ без КХА)
Логистический регрессионный анализ
Model: Logistic regression (logit)
z=exp(-12,56+(0,26)*x+(-2,57)*y)/(1+exp(-12,56)
1, 2
1, 0
0, 8
0, 6
код
0, 4
0, 2
0, 0
7,5
7,0
6,5
6,0
,5
5
вс
5,0
кп
ос
4,5
ле
4, 0
3, 5
3, 0
7
70 2
6
5
8
2,
9
9 6
9 4
90 2
8
8 8
8 6
82 4
8
ле
7 0
пос
76 8
д
д
74
с
>
<
<
<
<
0,8
0,7
0,5
0,3
0,1
Логистический регрессионный анализ


Model: Logistic regression (logit) N of 0's: 5 1's: 4
(статист бд.sta) Dep. var: код Loss: Max
likelihood Final loss: 3,745400442 Chi?(
2)=4,8745, p=0,08742
Формула прогноза исхода транспортировки в
зависимости от состояния СДД и ВСК после
транспортировки:
z=exp(-12,56+(0,26)*x+(2,57)*y)/(1+exp(-12,56), где х – СДД, у – ВСК;
(p=0,08742)
Обсуждение
 Формула
прогноза
исхода
транспортировки в зависимости от
состояния
СДД
и
ВСК
после
транспортировки
определяет
возможность
ухудшения
состояния
основных
функциональных
систем
жизнеобеспечения,
связанных
с
транспортировкой
Заключение

Большинство параметров основных функциональных систем
жизнеобеспечения существенно изменяются под влиянием
транспортировки. Установленная связь между параметрами
СДД и уровнем тромбоцитов до начала транспортировки
определяет
необходимость
поддержания
адекватной
доставки кислорода к тканям. Клинически важное различие
между параметрами СДД до и после транспортировки
подтверждает необходимость достижения и поддержания
стабильного уровня основного параметра гемодинамики в
перитранспортабельный период. Опираясь на параметры
СДД и ВСК после транспортировки можно судить об исходе
транспортировки и транспортабельности пациентов. В
соответствии с иерархией функциональных систем создана
шкала
функциональной
транспортабельности
(ШФТ)
пациентов с сочетанной травмой в критическом состоянии
Выводы




необходимо
добиться
перед
началом
транспортировки стабильного и оптимального
индивидуального уровня параметров СДД и
тромбоцитов
- следует тщательно контролировать показатель
СДД до и после транспортировки
- прогнозировать исход транспортировки в
зависимости от состояния СДД и ВСК после
транспортировки
по
формуле:
z=exp(12,56+(0,26)*x+(-2,57)*y)/(1+exp(-12,56), где х – СДД,
у – ВСК
создана
шкала
функциональной
транспортабельности
(ШФТ)
пациентов
в
критическом состоянии в соответствии с иерархией
функциональных систем
Литература





1. Анестезиология и реаниматология. Учебник под редакцией
И.М.Чижа, С-Петербург, 1995. - С. 478.
2. Военно-полевая хирургия под редакцией П.Г.Брюсова,
Э.А.Нечаева, "ГЭОТАР", Москва, 1996. - С. - 37.
3. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А. Тенденции
развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах
второй половины XX века // Военно-медицинский журнал. - 2001. №10. - С.16.
4. Чиж И.М., Шелепов А.М., Лобастов О.С. Становление, развитие
и пути дальнейшего совершенствования системы лечебноэвакуационного обеспечения войск // Военно-медицинский
журнал. - 2001. - №10.
Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М: Мед. 1988. с. 228.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ