Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет»

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
Александрова Светлана Борисовна
ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ НЕЙРОПЕПТИДЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ,
ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ
ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
14.01.04 – внутренние болезни
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель –
доктор медицинских наук
профессор В.В. Павленко
Ставрополь – 2014
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
4
ВВЕДЕНИЕ
5
ГЛАВА 1. РОЛЬ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ НЕЙРОПЕПТИДОВ В
12
ПАТОГЕНЕЗЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА (обзор литературы)
1.1. Энтеральная нервная система в патофизиологии язвенного ко-
12
лита
1.2. Иммунная система и нейропептиды в механизмах язвенного
16
колита
1.2. 1. Вещество Р при язвенном колите
17
1.2.2. Нейротензин при язвенном колите
23
1.2.3. Вазоинтестинальный пептид при язвенном колите
26
1.3. Нейропептиды в биологической терапии воспалительных забо-
29
леваний кишечника
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
37
ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
56
3.1. Определение вещества Р и вазоинтестинального пептида в сы-
58
воротке крови иммуноферментным методом без экстракции
3.2. Определение вещества Р и вазоинтестинального пептида в био-
61
птатах толстой кишки иммуноферментным методом без экстракции
3.3. Определение нейротензина в сыворотке крови иммунофермент-
63
ным методом с экстракцией
3.4. Определение нейротензина в биоптатах толстой кишки имму-
67
ноферментным методом с экстракцией
3.5. Статистическая обработка результатов
68
ГЛАВА 4. ПОКАЗАТЕЛИ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
69
НЕЙРОПЕПТИДОВ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ (собственные данные)
4.1. Содержание вещества Р, нейротензина, вазоинтестинального
2
69
пептида в сыворотке крови у больных язвенным колитом
4.2. Содержание вещества Р, нейротензина, вазоинтестинального
75
пептида в слизистой оболочке толстой кишки у больных язвенным
колитом
4.3. Содержание провоспалительных нейропептидов вещества Р,
82
нейротензина, вазоинтестинального пептида в сыворотке крови в
динамике лечения больных язвенным колитом
4.4. Содержание провоспалительных нейропептидов вещества Р,
84
нейротензина, вазоинтестинального пептида в слизистой оболочке
толстой кишки в динамике лечения больных язвенным колитом
4.5. Влияние фармакологических препаратов на содержание веще-
87
ства Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина в сыворотке
крови и слизистой оболочке толстой кишки
4.6. Моделирование клинического течения и эффективности тера-
99
пии язвенного колита на основании провоспалительных нейропептидов
ОБСУЖДЕНИЕ
109
ВЫВОДЫ
119
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
121
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
122
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
5-АСК
- 5-аминосалициловая кислота
БК
- болезнь Крона
ВЗК
- воспалительные заболевания кишечника
ГКС
- глюкокортикостероиды
ДЭС
- диффузная эндокринная система
ЖКТ
- желудочно-кишечный тракт
ИЛ
- интерлейкин
ИНС
- искусственная нейронная сеть
СОТК
- слизистая оболочка толстой кишки
ФНО-α
- фактор некроза опухоли-альфа
ЦИК
- циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС
- центральная нервная система
ЭНС
- энтеральная нервная система
ЯК
- язвенный колит
СОХ-2
- циклооксигеназа-2
EGFR
- рецептор эпидермального фактора роста
Ig
- иммуноглобулин
kβ (NFkβ)
- ядерный фактор
NT
- нейротензин
SP
- вещество Р
TGFα
- трансформирующий фактор роста
VIP
- вазоинтестинальный пептид
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Язвенный колит (ЯК) – хроническое рецидивирующие заболевание,
возникновение которого связано со сложными взаимодействиями между генетическими факторами и факторами окружающей среды. ЯК является одной из актуальных проблем гастроэнтерологии, что связано с высоким ростом заболеваемости [14, 19, 42]. Данная патология имеет важное медикосоциальное значение и является одной из ведущих причин инвалидизации и
временной нетрудоспособности больных, что связано с распространенностью, хроническим и подчас тяжелым течением заболевания [21, 44, 60].
Несмотря на то, что патогенез ЯК еще недостаточно изучен, в последнее время наиболее активно обсуждается роль кишечной микрофлоры в запуске аберрантного кишечного иммунного ответа [14, 42]. У лиц с генетической предрасположенностью к ВЗК в ответ на воздействие бактериальных
антигенов и других повреждающих факторов происходит нарушение селективного иммунного ответа, что сопровождается активацией Т-лимфоцитов,
нарушением функции макрофагов, образованием иммунных комплексов с
последующим развитием воспалительно-деструктивного процесса в слизистой оболочке толстой кишки [14, 19, 42, 81].
Иммунная система кишечника в норме располагает специальными механизмами контроля за ходом реакций иммунного ответа. В последнее время
получила признание научная идея о регуляторной роли энтеральной нервной
системы кишечника в иммунном ответе и реализации воспалительной реакции в толстой кишке при ЯК [122, 140, 159, 163]. ЭНС — это протяженная
диффузная сеть сенсорных нейронов, интернейронов и мотонейронов, которые контролируют разнообразные функции ЖКТ. Вовлечение нервных волокон в патофизиологию ЯК иллюстрируется тем, что в ходе кишечного воспаления происходит повреждение нервов ободочной кишки, изменение иннервации слизистой оболочки и аномальная экспрессия нейропептидов [55, 123,
5
132, 140, 159].
Показана связь нейроэндокринной системы кишечника с
иммунной системой через высвобождение нейропептидов, в частности, вещества Р, вазоинтестинального пептида
и нейротензина – межклеточных
сигнальных молекул [98, 140, 159]. Главным источником нейропептидов являются нейроны, а также иммунные клетки (лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги) и энтероэндокринные клетки. В клинической практике и в эксперименте вещество Р, вазоинтестинальный пептид и нейротензин были способны регулировать кровоснабжение, моторную и секреторную деятельность
кишечника, регенераторную активность слизистой, увеличивать капиллярную проницаемость, вызывать дегрануляцию тучных клеток, оказывать
влияние на продукцию иммуноглобулинов, цитокинов, хемотаксис и фагоцитоз иммуноцитов, нейтрофильное лизосомальное высвобождение, потенцируя таким образом иммуновоспалительную реакцию в толстой кишке [26,
42, 55, 140, 159]. Отмечено снижение содержания VIP в слизистом/подслизистом слое толстой кишки при ЯК, что вызывало нарушения
моторики кишечника [98, 101, 195, 203]. Показано возрастание секреции медиаторов воспаления тучными клетками слизистой оболочки толстой кишки
в ответ на введение SP и NT [140, 170, 195], а нейротензин был способен активировать одновременно несколько типов иммунных клеток при экспериментальном колите [157].
Ключевыми моментами в определении стратегии и тактики лечения язвенного колита являются эффективность проводимой терапии и прогнозирование рецидива. Существующие в настоящее время клинико-лабораторные
критерии эффективности фармакотерапии ЯК не всегда приемлемы в различных клинических ситуациях и малоинформативны в отношении прогноза
заболевания.
В связи с этим, изучение особенностей продукции провоспалительных
нейропептидов (вещества Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина) у
пациентов с различными клиническими вариантами язвенного колита представляет теоретический и практический интерес.
6
Несомненно, что изучение содержания нейромедиаторов при ЯК может
иметь существенное значение для оценки активности иммунопатологического процесса и прогноза течения заболевания. Это позволит уточнить механизмы хронизации воспалительно-деструктивного процесса в толстой кишке
при ЯК и открывает перспективу для разработки дополнительных диагностических критериев, прогнозирования эффективности проводимой терапии и
создаёт предпосылки для поиска новых перспективных таргетных препаратов.
Цель исследования
Определение клинико-диагностического и прогностического значения
вещества Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина у больных с язвенным колитом.
Задачи исследования
1. Изучить продукцию вещества Р, вазоинтестинального пептида и
нейротензина в плазме крови и ткани толстой кишки у больных с язвенным
колитом в период обострения заболевания
2. Установить взаимосвязи между содержанием продукции вещества
Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина в плазме крови и ткани
толстой кишки больных язвенным колитом с одной стороны, и полом, возрастом, стадией, клиническими формами заболевания – с другой.
3. Проследить динамику продукции вещества Р, вазоинтестинального
пептида и нейротензина в плазме крови и ткани толстой кишки в ходе лечения больных с язвенным колитом при разных его результатах.
4. Разработать диагностические и прогностические критерии тяжести
язвенного колита и эффективности терапии на основе данных о продукции
вещества Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина.
Новизна исследования
Впервые проведено комплексное изучение особенностей содержания
провоспалительных нейропептидов (SP, VIP и NT) в сыворотке крови и ткани
толстой кишки у больных язвенным колитом.
7
Установлен факт повышения уровней SP, VIP и снижения уровня NT в
сыворотке крови, а также повышения содержания SP, NT и снижения уровня
VIP в СОТК в период острых клинических проявлений ЯК. Не установлено
зависимости уровня изучаемых показателей от половой принадлежности и
возраста пациентов с ЯК. Впервые показана зависимость продукции изучаемых нейропептидов от тяжести течения, распространенности деструктивного процесса, наличия системных проявлений и индекса клинической активности ЯК. Показано, что при тяжелом, тотальном ЯК, с системными внекишечными проявлениями, непрерывным характером течения и максимальной
степенью активности уровень SP и VIP в сыворотке крови был наиболее высоким, а NT, наоборот, значительно снижен. В тоже время, содержание некоторых нейропептидов в СОТК отличалось от их уровня в периферической
крови. Так, наибольшие уровни SP и NT и наименьшие – VIP в ткани кишки
регистрировались при тяжелом течении ЯК, с системными внекишечными
проявлениями, с тотальным поражением толстой кишки, непрерывном течении и максимальной степенью активности воспалительного процесса в
СОТК.
Установлена положительная корреляционная зависимость между индексом клинической активности и уровнем SP и VIP в сыворотке крови, SP и
NT в СОТК, и обратная – c NT в периферической крови и VIP в СОТК.
Впервые охарактеризована динамика продукции SP, NT и VIP в периферической крови и СОТК больных ЯК в динамике стационарного этапа лечения и в течение 48 недель наблюдения за больными. Проведена оценка
влияния основных групп препаратов на содержание SP, NT и VIP в сыворотке крови и СОТК. Установлено, что ингибитор ФНО-α Инфликсимаб обладает наибольшей ингибирующей активностью в отношении продукции изучаемых нейропептидов. Впервые показано, что стойкой клинической ремиссии
ЯК свойственна нормализация продукции провоспалительных нейропептидов. Впервые, с использованием математического аппарата интеллектуального классификационного анализа – нейросетевого моделирования, определена
8
вероятность эффективности предстоящего лечения больных язвенным колитом.
Практическая значимость исследования
Результаты диссертационного исследования имеют существенное значение для клиники внутренних болезней и практического здравоохранения в
целом.
Комплексное изучение содержания провоспалительных нейропептидов, в частности вещества Р, нейротензина, вазоинтестинального пептида в
сыворотке крови и ткани толстой кишки даёт возможность расширить
имеющиеся научные представления о патогенезе язвенного колита.
Установленные уровни нейропептидов в периферической крови и в
слизистой оболочке толстой кишки больных язвенным колитом и выявленные взаимосвязи показателей с фазой болезни, локализацией воспалительного процесса, клинической активностью, характером течения заболевания,
системными проявлениями могут использоваться в качестве дополнительных
клинико-диагностических критериев рассматриваемой патологии.
Охарактеризована динамика продукции провоспалительных нейропептидов больных язвенным колитом
на фоне базисной терапии через 6 и 48
недель наблюдения. Показано, что в случае положительного ответа на проводимую терапию и формирование стойкой клинико-эндоскопической ремиссии содержания изучаемых нейропептидов в периферической крови и в
слизистой оболочке толстой кишки нормализуется. В случае отсутствия признаков формирования клинической, но при позитивной динамике течения
болезни отмечена лишь тенденция к нормализации нейропептидов как периферической крови, так и в слизистой оболочке толстой кишки, что отражает
ограниченные возможности стандартной фармакотерапии в плане коррекции
метаболических расстройств у данной группы больных и создает предпосылки для очередной атаки язвенного колита. Использование биологического
препарата Инфликсимаба у больных с резистентными формами ЯК способствует нормализации уровней вещества Р, вазоинтестинального пептида и
9
нейротензина в крови и слизистой оболочке толстой кишки уже в начальный
период формирования клинической ремиссии язвенного колита. Установлено, что сохранению стойкой клинико-эндоскопической ремиссии язвенного
колита в течение года свойственны нормальные уровни вещества Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина как в периферической крови, так и в
слизистой оболочке толстой кишки.
На основании полученных результатов исследования разработаны дополнительные прогностические критерии возможного течения язвенного колита, а также предложен алгоритм ведения больных язвенным колитом врачам первичного звена здравоохранения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
- высокое содержание вещества Р, вазоинтестинального пептида в периферической крови и вещества Р, нейротензина в слизистой оболочке толстой кишки и снижение показателей нейротензина в сыворотке крови и вазоинтестинального пептида в слизистой оболочке толстой кишки в активной
стадии язвенного колита;
- зависимость уровня вещества Р, вазоинтестинального пептида, нейротензина от пола, возраста пациентов, активности воспалительного процесса,
локализации, тяжести, системных проявлений и характера течения язвенного
колита;
- наличие особенностей продукции вещества Р, вазоинтестинального
пептида и нейротензина в сыворотке крови и слизистой оболочке толстой
кишки в динамике лечения язвенного колита различными группами базисных препаратов и при разных его результатах;
- возможность использования показателей исследуемых нейропептидов в сыворотке крови и ткани толстой кишки с целью прогнозирования тяжести течения язвенного колита.
Личный вклад автора
Автором лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий современные представления о роли провоспалительных нейропептидов
10
в патогенезе язвенного колита. Диссертантом проведено комплексное клиническое обследование, включая особенности продукции провоспалительных
нейропептидов в динамике лечения больных язвенным колитом. Автором
лично проанализированы полученные результаты на основе статистической
обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации, построена прогностическая модель и предложен алгоритм ведения больных язвенным колитом для врачей первичного звена здравоохранения.
Практическое использование полученных результатов
Результаты исследования внедрены и используются в практике работы
гастроэнтерологического отделения ГБУЗ СК СККБ, гастроэнтерологического отделения ГБУЗ СК «Городская клиническая больница №2» г. Ставрополя,
в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедр факультетской и госпитальной терапии
Ставропольского государственного
медицинского университета.
Публикации и апробация работы
Материалы диссертации изложены в 12 научных работах, в том числе 3
в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ («Медицинский Вестник Северного Кавказа» 2013; «Фундаментальные исследования» 2013, «Современные проблемы науки и образования» 2014); доложены на 9-й СевероЗападной научной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Петербург, 2012);
на II международной научно-практической конференции «Медицина: актуальные вопросы и тенденции развития» (Краснодар, 2013); на Девятнадцатой
Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2013); на 10-й Юбилейной Северо-Западной научной сессии научного общества гастроэнтерологов России (Санкт-Петербург, 2013); на 13-м международном конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2013); на XX Всемирном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Нью-Йорк, 2014).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии, терапии с курсом диетологии Ставропольского государственного медицинского университета.
11
ГЛАВА 1. РОЛЬ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ НЕЙРОПЕПТИДОВ
В ПАТОГЕНЕЗЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
(обзор литературы)
1.1. Энтеральная нервная система в патофизиологии язвенного колита
Язвенный колит — хроническое рецидивирующее заболевание, возникновение которого связано со сложными взаимодействиями между генетическими факторами и факторами окружающей среды, вовлекающие множественные уровни взаимодействия между нервной, иммунной и эндокринной
системами [14, 19, 42]. Механизмы, запускающие первую атаку и ответственные за рецидивы ЯК еще недостаточно изучены. В течение последних нескольких лет нервную систему кишечника (ЭНС) стали включать в патофизиологию ЯК. ЭНС — это протяженная диффузная сеть миллионов сенсорных нейронов, интернейронов и мотонейронов, которые контролируют разнообразные функции ЖКТ [12, 25, 42, 140, 159, 163]. В отличие от нервных
систем (компонентов) других органов, ЭНС может работать без центрального
контроля со стороны головного мозга и часто называется «мозг в кишечнике» [140, 159].
ЭНС в физиологии и медицине изучается более 150 лет. Все исследования можно разделить на три этапа:

Первый этап – анатомическое исследование внутренних систем
человека, включая нервную систему. Начинается в 1850 г. с исследований
анатомов Ауэрбаха и Мейснера, открывших две тончайшие нейронные сети,
расположенные в стенке и в подслизистом слое кишечника.

Второй этап – физиология нервной системы внутренних органов.
Начинается с конца 19 века с работ двух английских физиологов - Бейлиса и
Старлинга, а позднее немецкого фармаколога Ульриха Тренделенбурга, открывших перистальтический рефлекс.
12

Третий этап – понимание функциональной автономности ЭНС.
Этот этап активно развивается на протяжении последних тридцати лет. В исследованиях занято более трехсот ученых различных стран мира. Хотя ряд
авторов оспаривают автономность этой системы, предоставляя новые данные
о влиянии ЦНС на ЭНС, исследования в этой области продолжаются [12, 140,
167].
В общем плане нервная система состоит из центральной и периферической нервной системы, которые тесно взаимосвязаны друг с другом и следуют точным правилам. Вне этих правил находятся нервные сплетения ЖКТ,
клетки которых расположены в два ряда на протяжении всего пищеварительного тракта [12, 140, 159].
Кишечник является высокоиннервируемым органом, насчитывая порядка 108 нейронов, что соизмеримо с количеством нейронов в спинном мозге [12, 123, 140]. По сравнению с количеством нервных клеток в кишечнике
количество нервно-двигательных волокон, связанных с головным или спинным мозгом и кишечником невелико. У человека насчитывается только 2000
нервных преганглионарных волокон, расположенных в блуждающем нерве.
Следовательно, большая часть нервных клеток пищеварительного тракта не
имеет прямой связи с ЦНС. Именно потому, что эта связь не может быть отнесена ни к симпатической, ни к парасимпатической, данная часть нервной
системы была названа энтеральной [12].
На данный момент в категории многочисленных исследований были
получены разнообразные данные о строении и функционировании ЭНС. В
ней присутствует более 30 нейромедиаторов (нейропептидов), подобных тем,
что присутствуют в головном мозге. Некоторые нейроны ЭНС секретируют
гормоны [71, 123, 126, 167]. ЭНС обеспечивает на 70% работу иммунной системы организма. Было доказано, что взаимодействия между ЭНС и местными
иммуноцитами ответственны за адаптивные функциональные изменения,
включая подвижность и секрецию, а энтеральные нейроны вовлечены в ругу13
ляцию воспалительного процесса и могут косвенно влиять на местные нейроиммунные реакции [71, 72, 140, 167].
Функциональное взаимодействие между брюшными нервами, гормонами и нейропептидами играет главную роль в патофизиологии ЯК. В подтверждение этой связи приводится клиническое наблюдение пациента с рефрактерным колитом, который вошел в полную ремиссию после паралича
Brown-Sequard (Броун-Секара) на уровне C5 [98]. Сходные функциональные
взаимосвязи показаны в эксперименте на животных. Так, развитие колита у
крыс индуцировалось разрушением сенсорных нервов после введения капсаицина (алкалоид - ванилиламид 8-метил-6-ноненовой кислоты). Кроме того, прицельное удаление брюшных глиальных клеток у мышей ведет к фульминантному еюноилеиту, что подчеркивает важность этих клеток в патофизиологии ЯК [98, 170].
Вовлечение нервных волокон в патогенез ЯК иллюстрируется тем, что
в ходе воспалительного процесса в толстой кишке происходит повреждение
энтеральных нервов с последующим нарушением иннервации слизистой
оболочки и избыточной экспрессии провоспалительных нейропептидов [98,
123, 140]. Нейрональные изменения при ЯК включают гиперплазию ганглионарных клеток, обширную аксональную дегенерацию, изменение содержания
нейропептидов в кишечнике и инфильтрацию нервно-мышечного сплетения
плазматическими, тучными клетками и лимфоцитами [101, 154, 159, 175].
Эти изменения отмечены как у людей, так и в экспериментальных моделях на
животных [98, 101, 140].
Афферентные и эфферентные (внешние и внутренние) нейроны кишечника содержат множество нейропептидов, которые посредством сложных
взаимодействий модулируют защитные процессы в слизистой оболочке: воспаление и восстановление в ответ на повреждение. Наличие множества нейропептидов в одном нейроне и интегральные взаимодействия с иммунной
системой, которая сама по себе обладает способностью к синтезу нейропептидов, предоставляют обширные возможности для идентификации и описа14
ния биологических свойств и функций каждого нейропептида [12, 123, 159].
Нейроваскулярная пептидергическая система обладает огромными приспособительными возможностями в отношении изменения продукции, секреции,
связывания и расщепления пептидов в ответ на воспаление. Начальные изменения нейроваскулярной пептидергической системы могут соответствовать
нормальным защитным механизмам в ответ на повреждение ткани, тогда как
последующие изменения нейроваскулярной регуляции могут участвовать в
патогенезе и поддержании процесса воспаления [159, 164, 167, 175]. Обнаружены многообразные взаимодействия между сенсорными нейронами, иммунной системой и факторами роста, а также отмечена пластичность (приспосабливаемость) нейроваскулярной пептидергической системы, проявляющаяся в возможности изменения продукции, секреции, связывания и
расщепления пептидов в ходе процессов иммунного воспаления [12, 42, 98].
Сенсорная составляющая нервной системы играет исключительно важную роль в формировании интегрированного ответа организма на воздействие повреждающих агентов [128, 163]. Хорошо известно, что функция афферентных нервных волокон — это передача информации о локализации и распространенности повреждения в отделы центральной нервной системы. При
этом функционирование эфферентного сенсорного отдела изучено значительно меньше. Высвобождение нейропептидов из сенсорных периферических нервных волокон с целью модуляции или инициации воспалительного
ответа на периферии называется «нейрогенным воспалением». Большинство
нейропептидов сенсорных нервных волокон транспортируются на периферию, что указывает на важность эфферентного направления деятельности
сенсорных волокон [133, 163].
Сенсорные нервные волокна, содержащие многочисленные нейропептиды, в том числе SP, VIP, нейротензин, обладают многими функциями. Сохранение целостности слизистой оболочки при повреждении — один из
главных эффектов сенсорных нервов в кишечнике. Сенсорные нервы также
играют важную иммунорегуляторную роль, что, вероятно, опосредуется ве15
ществом Р. В нескольких моделях воспаления вещество Р демонстрировало
провоспалительную активность, что приводило к индукции воспаления в
слизистой оболочке (например, при остром инфекционном Cl. difficile, T.
spiralis колите).
Центральная нервная система способна усиливать или модулировать
многие этапы кишечного воспаления посредством стимулирования гипоталамо-гипофизарной системы и секреции нейропептидов, которые служат
главными связующими факторами между ЭНС и ЦНС [12, 98, 140, 159]. В
желудочно-кишечном тракте постоянно регулируется и поддерживается определенный баланс провоспалительных (SP, VIP, NT и др.) и противовоспалительных нейропептидов (CGPR, соматостатин, бомбезин и др.). Нарушение
указанного баланса вносит определенный вклад в патогенез ЯК [140].
Нейропептиды — это пептиды, высвобождаемые из нервных окончаний, которые служат межклеточными сигнальными молекулами. В этой
сложной системе на секрецию одного нейропептида могут влиять другие
нейропептиды, нейротрансмиттеры, цитокины, гормоны и лекарственные
средства, которые, в свою очередь, взаимодействуют со специфическими рецепторами нескольких клеточных типов, чтобы осуществлять или оказывать
влияние на центральные и периферические реакции. Когда нейропептиды
высвобождаются из нервных окончаний в кишечнике, они проникают в окружающие ткани и связываются с соответствующими рецепторами, воздействуя на близкорасположенные мышечные волокна, эпителий, эндотелий и
иммунные клетки [98]. Поэтому органы с высокой плотностью рецепторов к
нейропептидам, как, например, кишечник, особенно чувствительны к эффектам нейропептидов [128, 129, 140].
16
1.2. Иммунная система и нейропептиды в механизмах язвенного
колита
Хорошо известно, что иммунная система играет ключевую роль в патофизиологии ЯК. В последнее время получила признание идея о регуляторной роли нейроэндокринной системы в реализации иммуно-воспалительного
процесса в кишечнике [47, 159]. Механизм, посредством которого нейроэндокринная система связывается с иммунной системой, осуществляя «нейроиммунный диалог», осуществляется через высвобождение нейропептидов и
цитокинов [12, 163]. Главным источником нейропептидов в ЖКТ являются
нейроны и иммунные клетки, как, например, лимфоциты, макрофаги и энтероэндокринные клетки. Нейропептиды способны влиять на ряд иммунных
функций, в том числе, продукцию иммуноглобулинов, лимфоцитарный митогенез, хемотаксис, фагоцитоз, нейтрофильное лизосомальное высвобождение и миграцию, а также местные реакции иммунных эффекторных клеток
[140, 163, 175]. В нескольких исследованиях показано, что взаимодействие
нейронов и тучных клеток играет одну из ведущих ролей в механизмах кишечного воспаления [140].
Иммунная система взаимодействует с мозгом и активирует гипоталамо-гипофизарную систему через определенные центры [12, 98, 171]. Иммунокомпетентные клетки, участвующие в воспалении, расположены в собственной пластинке кишечника, тесно контактируя с брюшными нервами, демонстрируя, таким образом, функциональную взаимосвязь между энтеральной нервной системой и процессом воспаления [42, 98]. Нейроиммунное
взаимодействие также осуществляется и через энтероглию, которая в большом количестве находится рядом с нервами, иммунными клетками и кровеносными капиллярами, что дает ей возможность выполнять иммуномодулирующие функции в ЭНС [101]. Энтероглия обладает способностью реагировать на нейротрансмиттеры и модулировать иммунный ответ в кишечнике в
ответ на повреждение [101, 140].
17
Нейроэнтеральная иммунная система — это сложная система, состоящая из клеток различных типов, нейропептидов и их рецепторов, которые
взаимодействуют на многих уровнях, что создает трудности в их изучении
[98, 140, 167]. Нейротрансмиттеры, содержащиеся в нейронах ЭНС, способны воздействовать на многие клетки воспаления [101, 123], тогда как лимфоциты и другие клетки воспаления экспрессируют рецепторы к гормонам и
нейропептидам гипоталамо-гипофизарной системы [101]. Кроме того, различные нейропептиды часто локализуются в тех же нейронах и регулируют
те же функции и активируют сходные или идентичные нервные пути.
1.2.1. Вещество Р при язвенном колите
Вещество P – нейропептид, состоящий из 11 аминокислот, первоначально выделен Chang и Leeman из гипофиза быка, широко распространен в
ЦНС и на периферии [42, 131, 132, 196]. Этот нейропептид выявлен в нейронах и нервных волокнах всего пищеварительного тракта, а также в вегетативных нервных образованиях поджелудочной железы. Действие SP тщательно изучалось, однако, до настоящего времени не ясно, какие из выявленных свойств имеют реальное физиологическое значение. SP обладает выраженным сосудорасширяющим действием, вызывает гипергликемию, тормозит выделение инсулина и глюкагона, стимулирует экзокринную функцию
поджелудочной железы и слюнных желез, может стимулировать сокращения
гладкой мускулатуры всего ЖКТ. В кишечнике наблюдается очень высокое,
по сравнению с другими органами, содержание SP; оно содержится в нервномышечном сплетении, подслизистом сплетении, а также в ганглиях задних
корешков, внешних и внутренних сенсорных нейронах [42, 131, 133]. Иммунные клетки, как, например, моноциты, макрофаги собственной пластинки
слизистой, эозинофилы и лимфоциты также способны экспрессировать SP
[42, 98, 131, 139, 140, 143, 146, 195].
18
Эффекты SP опосредованы тремя рецепторами, принадлежащими к суперсемейству G-протеиновых рецепторов: NK-1, NK-2 и NK-3. Рецептор
NK-1 – это высокоаффинный рецептор к SP, а NK-2 и NK-3 обладают намного меньшей аффинностью к нему [86, 98, 131, 182, 184, 196]. NK-1-рецепторы
в большом количестве экспрессируются в ЖКТ клетками многих типов, в
том числе, нейронами ЭНС, гладкомышечными клетками, иммунными, эндотелиальными и эпителиальными клетками. Принято считать, что именно
NK-1, а не NK-2 или NK-3-рецепторы экспрессируются в толстой кишке
при ЯК [86, 175, 182, 209].
Известно, что вещество Р высвобождается в ответ на повреждение слизистой. В нескольких исследованиях показана важная роль SP и рецепторов
NK-1 в патофизиологии ЯК. Увеличение экспрессии SP наблюдается как в
тканях [101, 109, 140, 159, 178], так и в нервных волокнах толстого кишечника больных ЯК [101, 109, 178]. Повышение уровня SP у пациентов с ЯК коррелирует с активностью заболевания [140].
Цитокины способны стимулировать синтез вещества Р. Фактор некроза
опухоли-α (ФНО -α) индуцирует синтез вещества Р в симпатических ганглиях посредством последовательной индукции интерлейкина-1 и фактора ингибирования лейкемии [97, 103, 142, 208, 209]. При экспериментальном колите
инъекции IL-1β увеличивали аксональный транспорт вещества Р, что можно
было предотвратить предварительным введением капсаицина или дексаметазона [148, 179, 183]. Полагают, что IL-1β является медиатором гиперчувствительности ноцицепторов при хроническом воспалении и, возможно, гипералгезии (посредством долговременных изменений нейрональной адаптивности). Вероятно, вещество Р участвует в ноцицептивных ответах спинного
мозга, поскольку эти ответы ингибируются антагонистом NK-1 SPрецепторов – CP-96,345 [101, 148, 175, 185].
В исследованиях in vitro показано стимулирующее влияние SP на моноциты/макрофаги, лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы и тучные клетки
[98, 101, 139, 146, 172, 174]. В эксперименте блокада SP-рецепторов (NK-1)
19
при помощи СР-96,345 уменьшает адгезию нейтрофилов и эозинофилов в
дыхательных путях более чем на 50% и снижает экстравазацию плазмы более
чем на 90% в ответ на введение гипертонического раствора или однократное
применение капсаицина, что приводит к высвобождению сенсорных нейропептидов из нервных волокон [140, 148].
Пептидергические нервные волокна, дающие положительную окраску
на SP и VIP были обнаружены в пейеровых бляшках у кошек, а рецепторы к
SP и VIP были найдены в лимфоидных фолликулах, что указывает на иммунорегуляторную роль нейропептидов в иммунных реакциях слизистой оболочки кишечника [104, 175, 179, 207].
Исследования на моделях животных четко указывают на важную роль
SP и его высокоаффинных рецепторов в механизмах ЯК. Уровень SP был
увеличен в периферической крови крыс с колитом, индуцированным декстраном сульфата натрия (DSS) [96, 136, 140]. Иммунореактивность SP снижается на всем протяжении толстой кишке сразу после введения TNBS (тринитробензолсульфоновой кислоты). Однако, отмечено увеличение экспрессии SP в циркулярном мышечном слое через 7 дней после индукции колита,
свидетельствуя о его возможном влиянии на репаративные процессы в толстой кишке [140]. Инъекция крысам антагониста NK-1-рецептора уменьшает
толстокишечное воспаление и окислительный стресс в ответ на DSS [98] и
влияет как на активность колита, так и на степень сократимости кишки через
14 дней после введения TNBS в толстую кишку [175]. Тяжесть экспериментального колита может быть значительно снижена применением SR 140333 –
специфического антагониста NK-1-рецептора [175].
Проведенные in vitro исследования, направленные на определение воздействия вещества Р на антиген-индуцированную продукцию интерферонагамма у мышей с shistosomiasis mansoni, показали, что специфический антагонист вещества Р – СР-96,345 (антагонист NK-1-рецептора) блокирует тахикинин-индуцированную продукцию интерферона-гамма, что приводит к
формированию меньших по размеру гранулем [141, 142, 209]. Данные, полу20
ченные in vitro, подчеркивают ключевую роль вещества Р в иммунной регуляции. Иммунокомпетентные клетки обладает способностью к самостоятельной продукции SP и VIP. Эта способность недавно было обнаружена у эозинофилов с помощью RIA, иммуногистохимического анализа и анализа гибридизации in situ [104, 139, 140, 159, 175].
Провоспалительная активность вещества Р была подтверждена in vivo с
использованием нескольких моделей экспериментального колита. Раннее
увеличение числа NK-1-рецепторов наблюдалось в слизистой оболочке подвздошной кишки у крыс при воспалении, вызванном токсином А (Clostridium
difficile) с возрастающей экспрессией рецепторов в кишечном эпителии [98,
114, 141, 155, 156, 182, 184], что также наблюдалось у больных с Clostridium
difficile-ассоциированным колитом [107, 155, 171]. Эту инфекцию связывали
с причиной повторных рецидивов ЯК [107, 140].
При экспериментальном энтероколите у крыс, индуцированном токсином А (Clostridium difficile), специфический антагонист вещества Р – CP96,345 (Pfizer Diagnostics), способный блокировать нейрокинин-1-(NK-1)рецепторы, значительно снижал секрецию жидкости в просвет кишки, проницаемость маннитола, высвобождение протеазы II тучных клеток, а также
подавлял процессы воспаления и повреждения слизистой оболочки кишечника [98, 138, 139, 178, 205]. Подобные результаты были получены в другом
исследовании с использованием другого антагониста рецепторов NK-1 – СР99,994 [140, 156, 169, 195]. Авторы полагают, что NK-2-рецепторы, опосредующие эффекты вещества Р и нейрокинина также участвуют в осуществлении этих реакций [140]. Секреция жидкости, индуцированная
Clostridium
difficile, подавлялась в присутствии антагониста рецептора интерлейкина-1
(IL-1ra), что говорит о посредническом участии интерлейкина-1 в указанных
реакциях воспаления [107, 185]. Вероятно, цитокин ФНО-α также вовлечен в
эти процессы, так как увеличение содержания ФНО-α в ответ на применение
токсина А можно было ингибировать in vivo и in vitro (в макрофагах собственной пластинки слизистой, выделенных из нервных ганглиев, в которые
21
делались инъекции токсина А) при помощи антагониста вещества Р – СР96,345 [98, 107, 140, 159] или антител к веществу Р [140]. Капсаицинчувствительные нейроны кишечника топографически расположены рядом с
тучными клетками. Роль тучных клеток в развитии экспериментального энтероколита, индуцированного Clostridium difficile, подтверждается в исследованиях на крысах, которым предварительно вводился стабилизатор тучных
клеток – кетотифен. При этом, у животных наблюдалось значительное
уменьшение кишечной секреции (на 42%), проницаемости маннитола (на
56%), активности воспаления и некроза по сравнению с контролем [98, 107,
141, 159, 209]. Однако, действие антагонистов вещества Р ограничивалось
исключительно энтероколитом, индуцированным токсином А, поскольку
секреторные эффекты холеротоксина не изменялись под влиянием СР-96,345
[140]. У больных с инфекционным колитом, индуцированным
Clostridium
difficile было обнаружено большое количество связывающих центров для
вещества Р на кровеносных сосудах и лимфодных агрегатах по сравнению с
контролем [107, 159].
Механизмы повышения функциональной активности NK-1-рецепторов
в ходе кишечного воспаления связывают с увеличенной экспрессией провоспалительных цитокинов, характерной для ЯК [101, 183]. В человеческих макрофагах провоспалительные цитокины IL-1β и ФНО-α увеличивают экспрессию рецепторов NK-1 через NF-кB-связывающие центры, присутствующие в
промотерных зонах NK-1-рецепторов [98, 101, 103, 164, 174]. В ответ на это
ядерный фактор NF-кB модулирует экспрессию NK-1-рецепторов в Tклетках. В то же время, IL-10 снижает активность ответа Th-1, блокируя активацию ядерного фактора кB [107, 109, 114].
Патогенетическая роль биологической системы - SP-NK-1R - при ЯК
была уточнена в исследованиях с биоптатами слизистой кишечника пациентов язвенным колитом. Было показано возрастание секреции провоспалительных медиаторов тучными клетками слизистой оболочки в ответ на введение SP по сравнению с нормальной кишечной слизистой [140, 172, 173].
22
Это указывало на функциональное взаимодействие SP и тучных клеток при
ЯК. Поддерживая эту концепцию, Riegler [159] сообщил, что SP через NK-1R
стимулирует высвобождение гистамина тучными клетками слизистой оболочки толстой кишки больных колитом, который
потенцирует секрецию
хлоридов в просвет кишечника.
У крыс, инфицированных Trichinella spiralis, отмечалось повышение
содержания иммунореактивного вещества Р в продольном мышечном слое
тощей кишки (нервно-мышечное сплетение - LM/MP). Повышение содержания вещества Р подавлялось предварительным применением капсаицина.
Экспрессия вещества Р, в этом случае, опосредуется сенсорными нервными
волокнами [95, 96, 101]. Также не исключено, что секреция вещества Р в данном случае зависит и от активности лимфоцитов, поскольку у крыс, лишенных тимуса, повышения содержания вещества Р не наблюдалось [95]. В исследованиях in vitro на крысах показано, что медиатор воспаления – IL-1β
повышает уровень вещества Р в кишечнике [101, 103, 135, 155]. Блокада вещества Р специфическими антителами [155, 159] или его антагонистом СР96,345 [140] приводит к значительному уменьшению воспалительных проявлений в тощей кишке.
Показано, что высокие концентрации вещества Р
в слизи-
стом/подслизистом слое толстой кишки пациентов с ЯК коррелируют со степенью гистологической активности воспаления [98, 138, 140, 159, 209]. В
недавних исследованиях у пациентов с ЯК обнаружено значительное повышение содержания вещества Р в собственной пластинке слизистой и продольном мышечном слое толстой кишки [101, 139, 179, 195]. Препараты толстой кишки больных ЯК, полученные после тотальной колопроктэктомии,
содержали повышенное количество SP-иммунореактивных нервных волокон,
что коррелировало со степенью выраженности воспаления в препаратах
кишки [101, 140]. Было обнаружено значительное увеличение количества
NK-1-рецепторов на артериолах, венулах и в лимфатических узлах воспаленной кишки [101, 159]. Однако, сообщались и противоположные результаты
23
[101, 140]. Последние данные продемонстрировали снижение содержания
вещества Р в нервных волокнах участков кишки с тяжелым ЯК [159].
На экспериментальных моделях ЯК и в биологических клеточных системах было показано, что SP и рецепторы NK-1, помимо провоспалительной
способности, возможно, играют и протективную роль в отношении слизистой
оболочке кишки, способствуя процессам репарации. Например, при экспериментальном колите у мышей, индуцированном TNBS и DSS и дефицитных
по рецепторам NK-1, морфологические признаки колита были более выражены, чем в контроле, а также увеличена продукция провоспалительных цитокинов в слизистой оболочке и повышена летальность [136, 142]. Возможно,
эти явления связаны с активацией SP-зависимых рецепторов трансформирующим фактором роста (EGFR), что может приводить к пролиферации фибробластов и эпителиальных клеток толстой кишки [155]. SP также был способен индуцировать митоз в различных типах клеток, в том числе, Т-клеток,
астроцитов и гладкомышечных клеток у здорового человека [112, 152, 153].
Кроме того, связывание с рецепторами NK-1 SP в колоноцитах человека приводит к выбросу матричных металлопротеиназ, секреции трансформирующего фактора роста (TGFα) и клеточной пролиферации [98, 150].
Таким образом, данные, полученные in vitro и in vivo позволяют считать SP важным медиатором нейроиммунных реакций при развитии патологических состояний, включая язвенный колит.
1.2.2. Нейротензин при язвенном колите
Нейротензин – пептид из 13 аминокислот, синтезируется в больших
количествах на протяжении всего кишечника, а в меньшем количестве – в головном мозге [42, 53, 140, 163]. В тонкой кишке NT продуцируется специализированными клетками (N-клетки), которые локализуются между эпителиальными клетками тощей и подвздошной кишки [42, 53, 159]. NT стимулирует моторную активность ЖКТ, подавляет секрецию соляной кислоты желуд24
ком, принимает участие в регуляции уровня глюкозы в крови, усиливает гликогенолиз, стимулирует выброс глюкагона и подавляет высвобождение инсулина. Последние исследования указывают также на то, что нейротензин
является мощным нейроиммуномодулятором [42, 127]. Показана способность
нейротензина индуцировать высвобождение провоспалительных цитокинов
лейкоцитами, тучными клетками и макрофагами и активировать их хемотаксис [42, 157, 159]. NT осуществляет свои функции путём связывания с двумя
специфическими G-протеин- рецепторами – NT-1 (NTR1) и NT-2 (NTR2)
[140, 156]. Выполненные на сегодняшний день исследования с использованием антагониста NTR1 показали, что именно этот подтип рецепторов опосредует большинство эффектов нейротензина при патологии кишечника. Установлено, что NTR1 присутствует в неизмененных колоноцитах человека и
животных, а также в клетках аденокарциномы толстой кишки [42, 53, 140].
In vivo получены доказательства того, что нейротензин участвует в
процессах как острого, так и хронического воспаления. Так, при остром колите, индуцированном токсином А (Clostridium difficile), нейротензин активизировал дегрануляцию тучных клеток и усиливал приток нейтрофилов в
очаг воспаления,
способствуя более выраженному повреждению тканей
[107, 114, 157].
При патологии кишечника экспрессия эпителиоцитами и иммуноцитами NT и его рецептора – NTR1 зависит от повреждающего агента. Так, например, в тонкой кишке больных целиакией происходит повышение секреции NT [42, 154]. Содержание NTR1 в толстой кишке крыс снижается во
время иммобилизационного стресса. Этот ответ связывают с увеличением
циркуляции NT [140, 147, 179]. Однако, в другом исследовании, проведенном
на крысах с токсин А -индуцированном колите, авторы описали исходно повышенную экспрессию NTR1 и NT в подвздошной кишке (до того, как произошли воспалительные изменения и секреторные расстройства в толстой
кишке) [114, 159]. Brun L.S. и соавторы [140] показали наличие небольшого
количества NTR1-позитивных клеток в нормальной слизистой оболочке обо25
дочной кишки и увеличение экспрессии этих рецепторов на уровне протеинов и мРНК в биоптатах СОТК больных ЯК. NTR1-позитивные клетки прежде всего обнаруживались в эпителиальных криптах и клетках собственной
пластинки слизистой толстой кишки больных ЯК [107, 157].
В ограниченном числе исследований показано, что NT вовлекается в
воспалительные реакции в кишечнике. Впервые об этом сообщили
Castagliuolo D.A. и соавторы [140], которые показали, что инъекция антагониста NTR1 – SR48692 подавляет секрецию жидкости в толстой кишке, снижает проницаемость для маннитола, миграцию нейтрофилов и активацию
тучных клеток в ответ на токсин А. Авторы установили функциональную
взаимосвязь между NT и SP в механизмах повреждения кишки при экспериментальном колите.
Показано, что провоспалительные эффекты NT могут включать прямое
взаимодействие с кишечными клетками нескольких типов, в том числе, с
эпителием толстой кишки. Взаимодействие NT-NTR1 в эпителиальных клетках толстой кишки приводит к стимуляции транскрипции мощного хемоаттрактанта IL-8, что ведет к активации транскрипции NF-кB-фактора через
мобилизацию резервов кальция [160, 164]. Интересно, что активация системы
NF-кB также связана с экспрессией гена NT в толстой кишке. Полагают, что
фактор транскрипции NF-кB тесно связан с NT-NTR1-сигналами при воспалительной реакции в кишечнике [140, 160].
Считают, что способность NТ активировать несколько типов иммунных клеток может оказаться центральным звеном в механизмах воспаления
при патологии кишечника. Показано участие NT и его рецептора NTR1 в дегрануляции тучных клеток в тощей и ободочной кишке человека [42, 159,
160, 161]. NT способен влиять на передвижение, фагоцитоз и адгезию нейтрофилов [142], а также увеличивать хемотаксис лимфоцитов [140] и, взаимодействуя с макрофагами, стимулировать их фагоцитарную активность [98,
159] и синтез IL-1β [140]. Установлено, что NT через свой рецептор NTR1
способен связываться с умбиликальными васкулярными эндотелиальными
26
клетками человека [159] и стимулировать синтез ими простациклина [140,
159], а также увеличивать их миграцию, что свидетельствует о важной роли
NT в ангиогенезе [42, 161]. В предварительных сообщениях показано, что
микроваскулярные эндотелиальные клетки слизистой оболочки толстой
кишки больных ЯК также способны экспрессировать NTR1. Авторы полагают, что при ЯК NT может оказывать влияние на развитие эндотелиальной
дисфункции, потенцируя процессы воспаления в кишке [161].
Недавно полученные результаты показывают, что NT может влиять на
процессы регенерации при колите. В опытах на мышах показано, что ежедневное применение антагониста рецептора NTR1 усиливало воспалительную реакцию в кишке в ответ на повреждающее воздействие DSS (декстран
сульфата натрия), тогда как инъекции NT оказывали заживляющий эффект
при экспериментальном колите [114, 136]. Полагают, что антагонисты NTR1
предотвращали заживление слизистой оболочки толстой кишки в репаративную фазу, вероятно, посредством блокады механизмов, ответственных за миграцию эпителиальных клеток и синтез цитопротективных простагландинов
[130, 159]. В то же время, применение NT стимулировало миграцию кишечного эпителия в очаг деструкции, усиливало экспрессию гена СОХ-2 и высвобождение простагландина Е2 [130]. Интересно, что блокада синтеза цитопротективных простагландинов также опосредует секрецию хлоридов в нативном препарате толстой кишке человека в ответ на воздействие NT [140].
Кроме того показано, что NT способен индуцировать высвобождение аденозина из нативной слизистой оболочки толстой кишки человека [160], а активация аденозиновых рецепторов способствует уменьшению кишечного воспаления [161]. Способность in vitro [159] и in vivo [177] стимулировать высвобождения муцина из бокаловидных клеток кишечника – один из важных
эффектов NT в создании защитного барьера эпителия слизистой при колите.
27
1.2.3. Вазоинтестинальный пептид при язвенном колите
Вазоинтестинальный пептид – нейропептид, состоящий из 28 аминокислот [42, 53, 69, 71]. Said S.S. и Mutt R.W. в 1972 г. впервые удалось получить VIP в чистом виде. Этот пептид экстрагировали из кишечника свиньи и
показали, что он обладает мощным сосудорасширяющим влиянием, что отразилось в его названии. VIP обнаруживается в нервных образованиях всего
ЖКТ, ЦНС, легких, мочеполовой системе [42, 523 170]. Показано, что VIP
играет важную роль в регуляции кишечной секреции и моторики, уменьшает
тонус гладкой мускулатуры, способен влиять на продукцию цитокинов в
клетках воспаления, а также может подавлять реакции иммунного ответа [42,
140]. Ему присущи вызодилатирующий эффект, усиление гликогенолиза, липолитическая активность, влияние на электролитный обмен путем увеличения экскреции магния, кальция, фосфатов, натрия, калия, хлоридов. [42, 53,
63, 71, 110, 128]. VIP снижает активность соматотропного гормона и повышает активность соматостатина в гипоталамусе [42]. Установлено, что VIP
вовлекается в нейропластические реакции, заключающиеся в перестройке
нервной системы кишечника в ответ на его повреждение [138]. В кишечнике,
как и в других органах, VIP участвует в регулировании трофических и регенераторных процессов [113]. Показано, что все слои толстой кишки содержат
VIP, с максимальной концентрацией в нервно-мышечном сплетении [113].
Прежде всего он локализован в нейронах, однако иммунокомпетентные клетки, такие как T-клетки и эозинофилы, также способны синтезировать VIP
[140, 159, 175]. Полагают, что VIP осуществляет свои функции, связываясь с
двумя G-протеин-связанными рецепторами – VPAC1 и VPAC2 [140, 205].
Доказано большое значение VIP в физиологии кишечника. Высвобождаясь из нервных окончаний VIP вместе с оксидом азота (NО) являются первичными компонентами неадренергической и нехолинергической нервной
передачи в кишечнике [101, 108].
28
Содержание VIP в биологических средах при патологии внутренних
органов, включая болезни кишечника, мало изучено. Из работ, посвященных
уровню этого нейропепттида в крови, следует назвать работу С.А. Бельмера
[42], изучавшего концентрацию VIP в крови при энтеропатиях у детей. Автором выявлен высокий уровень VIP в крови пациентов с диареей.
Отмечено снижение содержания VIP в слизистом/подслизистом слое
пациентов с ЯК [101]. Эти данные недавно подтвердились в независимых исследованиях биоптатов слизистой, полученных от пациентов с ЯК [108]. В
ряде исследований с использованием иммуногистохимии также установлены
низкие уровни VIP в нервных волокнах из образцов ткани кишки больных
ЯК с высокой активностью воспаления [111, 159]. В то же время, повышение
числа VIP-иммунореактивных нервных волокон обнаружено недавно в биоптатах слизистой оболочки пациентов с ЯК, перенесших восстановительную
операцию после колпроктэктомии. Авторы полагают, что VIP участвует в патогенезе ЯК [98, 140].
В опытах с TNBS-индуцированным колитом у мышей показано, что
применение VIP привело к снижению синтеза провоспалительных цитокинов лимфоцитами Тh-1 и гистологической активности колита, что может указывать на его потенциальное использование в терапии ЯК [87, 136]. Однако,
используя ту же линию мышей, другая группа ученых не смогла воспроизвести сходные эффекты VIP, даже когда VIP применяли еще до воздействия
TNBS [159]. Интересно, что применение VIP уменьшало экспрессию TLR2 и
TLR4 на кишечных макрофагах, дендритных клетках, CD4 и CD8 Tлимфоцитах у мышей с TNBS-индуцированным колитом [87, 201]. Однако, в
этом исследовании клинические последствия эффектов, вызванных VIP не
были сообщены [87]. Противоречивость результатов исследования была очевидны при изучении биоптатов ткани кишки больных ВЗК на предмет определения уровня экспрессии VIP. Одни авторы сообщали о более чем 200%
возрастании содержания VIP в нейронах толстой кишки у больных БК по
сравнению с больными ЯК или с контролем [159]. Сходное увеличение кон29
центрации VIP наблюдалось и в биоптатах из прямой кишки больных БК, но
не ЯК [140]. Авторы двух других исследований сообщили, что нет никаких
существенных особенностей экспрессии VIP в толстой кишке больных ЯК
или БК [124, 167]. Другие исследователи обнаружили сниженную экспрессию VIP в толстой кишке больных ЯК и БК по сравнению с контролем [204].
У 115 больных ЯК уровень VIP в периферической крови, определяемый радиоиммунным методом положительно коррелировал с клинической активностью, причем с двукратным увеличением содержания VIP в начальной стадии болезни [159].
Установлена причастность VIP к механизмам воспаления путем индукции иммунных клеток [140, 159]. Было показано, что VIP продуцируется Тхелперами 2 типа (Th-2) в ответ на антигенную стимуляцию и подавляет ответы Т-хелперов 1 типа посредством стимуляции синтеза цитокинов соответствующими клетками-эффекторами [98]. Кроме того, VIP присутствует в
нервных волокнах лимфоидных органов и, возможно, реализует нейронный
путь стимуляции цитокинового каскада [98]. Установлено, что кроме индукции цитокинов лимфоцитами Th-2 типа , VIP обладает и другими мощными
противовоспалительными эффектами – например, подавляет миграцию лейкоцитов и лимфоцитов и уменьшает активность NK-клеток [171]. VIP также
способен индуцировать продукцию человеческого IgA1 и IgA2 и модулировать продуцию IgA лимфоцитами собственной пластинки слизистой кишечника [108, 159].
1.3 Нейропептиды в биологической терапии воспалителтных заболеваний кишечника
Несмотря на значительный прогресс в изучении патогенеза воспалительных заболеваний кишечника и широкий спектр применяемых лечебных
средств, терапия не всегда оказывается эффективной [17, 20, 50]. Современные представления о патогенезе ВЗК, участие цитокинов и нейропептидов в
30
этом процессе, несовершенство существующих методов лечения выдвигают
на первый план необходимость новых подходов к терапии.
В последние 10 лет углубленное изучение молекулярных механизмов
воспаления и бурное развитие высоких технологий в генной инженерии, молекулярной биологии и иммунологии привели к созданию нового стратегического направления в лечении иммуновоспалительных заболеваний, к которым, в частности, относятся воспалительные заболевания кишечника. Это
направление основано на использовании в качестве лекарственных препаратов химерных или натуральных биологически активных молекул, которые
блокируют различные этапы воспалительной реакции в ткани. Подобные
препараты получили в англоязычной литературе название «biologics» [8, 10,
125]. Основная задача биологической стратегии – разрыв порочного круга
воспаления и подавление эффекторных сигналов на разных уровнях. [8].
Любое звено воспалительного каскада теоретически может быть точкой приложения лекарственных препаратов биологического действия. Главное преимущество данных методов – блокирование одного из ключевых патологических звеньев, т. е. селективность [8, 10, 17, 20, 30, 36]. Биологических методов на сегодняшний день уже достаточно много, но лишь немногие
из них с успехом используются, в то время как практическое применение остальных возможно в ближайшем или отдаленном будущем. Биологическая
стратегия включает несколько основных направлений: супрессию эффектов
провоспалительных цитокинов их ингибиторами или специфическими моноклональными антителами, использование моноклональных антител к другим
сигнальным молекулам (интерлейкинам, интегринам, адгезинам, NFk–B, активированным субпопуляциям лимфоцитов) и применение цитокинов с противовоспалительным действием [8, 92, 94]. Основную группу препаратов
биологического действия составляют моноклональные антитела, блокирующие различные молекулы, участвующие в воспалении и препятствующие их
взаимодействию с клеточными рецепторами [7, 8, 137, 199].
31
Биологические методы широко применяют при лечении ЯК [4, 5, 8].
Ингибитор фактора некроза опухоли-α Инфликсимаб способен быстро купировать рецидив, уменьшает потребность в гормонах у значительного числа
больных с гормонорезистентными и гормонозависимыми формами ЯК и
обеспечивает длительную ремиссию. Инфликсимаб, обладая высокой аффинностью к ФНО-α, быстро связывается и образует устойчивое соединение
с обеими его формами (растворимой и трансмембранной), снижая его функциональную активность и подавляя воспалительную реакцию в кишечнике
[9, 83, 90, 168, 193, 207]. ФНО-α является точкой приложения в терапевтических разработках, проходящих сейчас клинические испытания; блокада активности ФНО-α — это новый подход в терапии ЯК.
Механизмы, посредством которых ингибиторы ФНО-α подавляют продукцию провоспалительных нейропептидов, в настоящее время изучаются.
Известно, что ФНО-α активирует синтез вещества Р в симпатических
ганглиях посредством последовательной индукции интерлейкина-1 и фактора
ингибирования лейкемии. В то же время SP может усиливать прямые провоспалительные реакции в клетках-мишенях, в том числе секрецию ИЛ-1β,
ИЛ-6 и мощных хемоаттрактантов – ИЛ-8 и ФНО-α [93, 97, 119, 134]. Действуя в качестве провоспалительного медиатора, SP способен индуцировать
клеточную пролиферацию, в частности, Т-лимфоцитов, фибробластов кожи и
гладкомышечных клеток [101, 109].
Рядом исследователей показано, что у мышей, дефицитных по NK-1R,
развивается значительно более тяжелый колит (в моделях DSS- и TNBSиндуцированного колита). Возможно, что SP способствует заживлению слизистой при ее повреждении [121, 136]. Дальнейшие исследования показали,
что этот эффект, вероятно, вызван SP-индуцируемой клеточной пролиферацией, которая происходит благодаря взаимодействию между NK-1R и рецептором эпидермального фактора роста (EGFR), что было продемонстрировано
на примере кишечных фибробластов in vivo, клетках астроцитомы человека,
а также человеческих эпителиальных клетках кишечника [93, 97, 101, 109,
32
134]. SP-индуцированная трансактивация и тирозиновое фосфорилирование
EGFR, проводящие к пролиферации клеток, связаны с образованием активированного комплекса из EGFR и адаптерных протеинов SHC и Grb2 [143].
Также
известно,
что
в
колоноцитах
человека
процессы
NK-1R-
индуцированной активации EGFR и клеточной пролиферации происходят
при условии высвобождения матриксных металлопротеиназ (преимущественно TACE) и секреции трансформирующего фактора роста (TGF-α). Эти
сигнальные механизмы, вероятно, участвуют в реализации протективной
функции NK-1R при хроническом колите [150, 171]. Способность провоспалительных цитокинов модулировать экспрессию рецепторов NK-1R в клетках слизистой оболочки толстой кишки и увеличенная экспрессия SP наблюдались в нескольких исследованиях пациентов с ЯК, и те же данные были
получены на моделях-животных с индуцированным кишечным воспалением,
что свидетельствует о потенциальной терапевтической значимости этих рецепторов при ЯК. Ожидается, что лекарственные препараты - антагонисты
NK-1R рецепторов будут уменьшать SP-опосредованную активацию и высвобождение медиаторов из нескольких типов иммунных и воспалительных
клеток, а также снизят секрецию ионов хлора, кишечную проницаемость и
нормализуют моторику толстой кишки у пациентов с ЯК. Разработка высокоспецифических антагонистов рецепторов нейропептидов ведется несколькими главными фармацевтическими компаниями, а их текущее использование при ревматоидном артрите, депрессии, тревожных состояниях и при рвоте, связанной с химиотерапией, указывает на возможность их использования
и при ЯК [155, 169]. Однако, результаты предварительных клинических испытаний на добровольцах и при ЯК в настоящее время еще не опубликованы.
Кроме того, двойственная роль рецепторов NK-1, заключающаяся в содействии двум противоположным процессам в кишечнике, а именно, воспалению
и восстановлению тканей, указывает на то, что эффективность антагонистов,
возможно, будет ограничена специфическими подгруппами пациентов с ЯК.
Ясно одно, что нужны контролируемые клинические исследования, чтобы
33
рассмотреть все потенциальные возможности использования этих антагонистов. На настоящий момент данные клинических испытаний антагонистов
NK-1R относительно лечения ЯК довольно ограничены, а о результатах пилотных исследований еще не сообщалось [169].
Недавно полученные результаты исследований показывают, что NT
может влиять на процессы репарации слизистой при хроническом колите.
Известно, что экспрессия высокоактивного NT-рецептора нейротензина типа
1 у больных с активным ЯК достоверно повышается. Ежедневное применение антагониста NTR1 усиливало воспалительные проявления в ответ на воздействие DSS у мышей, тогда как инъекции NT оказывали заживляющий эффект [157]. При повреждении ткани медиаторы, секретируемые иммуноцитами в очаге поражения и вокруг него, стимулируют процессы пролиферации и
миграцию клеток (фибробластов), модулирующих заживление [157]. Рассматривая нейротензин-опосредованные эффекты, можно отметить, что нейротензин включается в различные этапы процесса восстановления тканей:
стимулирует миграцию соединительнотканных и эпителиальных клеток,
пролиферацию эндотелиальных и эпителиальных клеток (неоангиогенез).
Кроме того, нейротензин активирует протеазы, например, активатор плазминогена урокиназного типа, который участвует в процессе восстановления
тканей [161]. Нейротензин повышает экспрессию генов, отвечающих за процессы роста клеток, а также усиливает активность киназ, что ведет к пролиферации кишечного эпителия in vivo и in vitro [140, 159, 161]. Следовательно,
ингибирование нейротензин-опосредованных реакций после повреждения
слизистой, таких как клеточная миграция и пролиферация, негативно влияет
на репаративные процессы в слизистой, что выражается в образовании более
обширных участков изъязвления и более значительном повреждении тканей
[157, 206]. Антагонисты NTR1 предотвращали заживление слизистой оболочки в репаративную фазу колита, вероятно, посредством механизмов, вовлекающих NT-индуцированную стимуляцию миграции эпителиальных клеток и высвобождение простагландинов [157]. Система нейротензина активи34
зируется при DSS-индуцированном повреждении слизистой, что является одним из механизмов восстановления слизистой оболочки. Поэтому ингибирование эффектов нейротензина in vivo путем введения непептидного ангагониста его рецепторов повышает активность воспаления и ведет к более выраженным клиническим проявлениям заболевания. В подтверждение этого
факта можно привести данные о том, что нейротензин in vitro стимулирует
миграцию эпителиальных клеток кишечника в модели восстановлении целостности поврежденных эпителиальных монослоев, а также усиливает продукцию протективных простагландинов посредством повышения экспрессии
гена COX-2 [159], что играет ключевую роль в поддержании и восстановлении целостности слизистой оболочки [157].
В ряде исследований показано, что NT может влиять на регенерацию
слизистой оболочки кишечника и его использование в терапии ЯК весьма
перспективно [159, 161]. Один из механизмов, опосредующих NTиндуцированное восстановление и заживление слизистой связан с вовлечением сигнальных путей с металлопротеиназа-зависимым тирозиновым фосфорилированием (EGFR) на уровне колоноцитов [161]. Показана способность
EGFR к восстановлению слизистой оболочки толстой кишки при его повреждении [161]. В колоноцитах взаимодействие NT-NTR1 вызывает высвобождение матричных металлопротеиназ из клеточных мембран, что стимулирует
высвобождение EGFR лиганда трансформирующего фактора роста-α (TGF-α)
[160, 161]. Этот сигнальный путь запускает как провоспалительные, так и
восстановительные NTR1-ассоциированные реакции при колите. Несколько
других путей, активированных NT, могут также участвовать в восстановлении слизистой оболочки толстой кишки. NT запускает высвобождение аденозина из нативной слизистой оболочки толстой кишки человека [172], а активация аденозиновых рецепторов приводит к уменьшению кишечного воспаления [161, 172]. Стимуляция высвобождения муцина из бокаловидных клеток кишечника in vitro [160] и in vivo [157, 172] — это один их эффектов NT,
35
который важен в создании защитного барьера для эпителия слизистой при
колите.
Представленные факты свидетельствует, что взаимодействие NTNTR1, с одной стороны, вызывает острое воспаление, нарушает моторику
кишки, стимулирует секрецию жидкости, хлоридов в просвет кишечника, с
другой, способствует заживлению слизистой при ЯК [140, 157, 159].
Учитывая, что NT и его рецепторы локализованы в ЦНС и вдоль всего
ЖКТ, а также то, что NT может непосредственно активировать иммунные,
воспалительные, эпителиальные и нервные клетки, механизмы, посредством
которых этот пептид участвует в патофизиологии ЯК, оказываются слишком
сложными для создания универсального препарата. Возможно, нейротензин
выступает в качестве медиатора различных по характеру процессов, что может зависеть от специфики повреждающего фактора и типа запущенной этим
фактором воспалительной реакции.
Таким образом, биологическая система «нейротензин-рецептор» оказывает весьма разностороннее влияние на состояние тканей в норме и патологии. Стоит подчеркнуть потребность в детальном изучении клеточных и
молекулярных механизмов, вовлеченных в NT-связанные пути и реакции,
перед тем, как встанет вопрос о терапевтических возможностях этого универсального пептида [157].
VIP и его аналоги рассматриваются в качестве потенциальных терапевтических агентов для лечения острого и хронического воспаления, включая
аутоиммунные заболевания [202, 204]. Лечение с использованием VIP после
атаки TNBS-индуцированного колита у мышей привело к снижению клинической и гистологической активности колита, также как и уровней цитокинов
Тh-1 класса, указывая на его потенциальное использование в терапии ЯК
[202]. Однако, используя ту же линию мышей, другая группа ученых не
смогла воспроизвести сходные эффекты VIP [106]. Интересно, что применение VIP уменьшало уровни TLR2 и TLR4 на кишечных макрофагах, дендритных клетках, CD4 и CD8 T-лимфоцитах у мышей с TNBS-колитом [87].
36
Однако, наблюдаемые в этом исследовании клинические эффекты VIP до
настоящего времени не опубликованы.
Рядом
исследователей
показано,
что
VIP-терапия
TNBS-
индуцированного колита у мышей (который является известной моделью
ВЗК) приводит как к полному излечиванию [87, 140]. В другом исследовании, с использованием той же модель колита, терапия VIP не предотвращала
прогрессирование язвенного поражения толстой кишки и не влияла на показатели смертности животных. Авторы полагают, что использование VIP в качестве лечебного препарата возможно только при слабой степени воспалительной реакции в толстой кишке. Не исключено, что небольшая эффективность препарата связана с низким уровнем экспрессии его рецепторов в зоне
выраженного воспаления [159]. Кроме того, применение VIP в высоких дозах
имеет выраженные побочные эффекты, как, например, понижение АД и диарею.
Видимо, при использования VIP в качестве терапевтического средства
в перспективе, необходима комбинация с другими медикаментами, способными влиять и на другие механизмы воспаления при ВЗК. Единственная
клиническая область, где VIP может быть применен уже сейчас – это использовать его в качестве параметра для определения активности ЯК [203, 204].
Анализ литературы по изучаемому вопросу убедительно свидетельствует, что проблема «нейропептиды и воспалительные заболевания кишечника» весьма актуальна. Нельзя не отметить значительную противоречивость
суждений о месте и роли этих биологически активных соединений в метаболических процессах.
Несовершенство традиционных методов лечения ЯК и многоплановость возможного использования нейропептидов позволяет говорить о широких перспективах разработок новых технологий в лечении заболеваний кишечника.
37
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
Под нашим наблюдением находилось 104 больных язвенным колитом,
проходившим обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении
ГБУЗ СК «Городская клиническая больница №2» г. Ставрополя, а также на
кафедре пропедевтики внутренних болезней Ставропольского государственного медицинского университета.
Диагноз язвенного колита устанавливали на основании комплексной
оценки клинической картины, данных клинико-лабораторного, рентгенологического, эндоскопического и гистологического методов исследования.
В качестве контрольной группы было обследовано 20 здоровых лиц, в
возрасте от 20 до 49 лет.
Возраст больных ЯК варьировал от 20 до 60 лет (рис. 2.1). Наиболее
часто язвенный колит регистрировался в возрасте 30-39 лет (34,6%). Большинство из них были старше 40 лет (37,5%). Больные ЯК возрастной группы
моложе 30 лет составили 27,8% от общего числа обследованных. Средний
возраст больных с ЯК составил 37,3 лет.
%
34,6%
27,9%
25%
10,5%
2%
Рис. 2.1. Распределение больных ЯК по возрасту
38
Среди обследованных больных отмечалось явное преобладание женщин при ЯК, что не противоречит литературным данным. На рисунке 2.2
представлено распределение больных ЯК в зависимости от пола.
Мужчины 41,3%
Женщины 58,7%
Рисунок 2.2. Распределение больных по полу
При анализе анамнеза ЯК в группе обследуемых больных оказалось,
что чаще заболевание начиналось в возрасте до 40 лет (72,1%), из них у 17
больных первая атака ЯК была диагностирована в возрасте до 20 лет. Наиболее высокая заболеваемость отмечалась у лиц 30-39 лет (рис.2.3).
%
26,0%
29.8%
18,3%
16,3%
9,6%
Рис. 2.3. Распределение больных ЯК по возрасту начала заболевания
Длительность заболевания в группе обследованных больных ЯК колебалась от 1 месяца до 29 лет и в среднем составила 5,5 лет.
39
При этом, длительность заболевания до одного года установлена в
13,5% случаев, от 1 года до 5 лет в 48,0%; от 5 лет до 10 лет - в 18,3%; свыше
10 лет – в 20,2% случаев.
Основными клиническими характеристиками ЯК принято считать
форму заболевания (характер течения), протяжённость (локализацию) воспалительного процесса, его активность и тяжесть течения болезни [2, 3, 14, 23,
37, 52, 54, 76, 82]. Нами был проведен анализ в обследуемых группах больных по перечисленным параметрам. При ЯК выделяют 3 формы заболевания:
острую, рецидивирующую и непрерывную [2, 14, 23, 37, 54, 76, 82].
Распределение больных в зависимости от характера (форме) течения
ЯК представлены в таблице 2.1. По данным таблицы, наиболее характерным
являлось рецидивирующее течение заболевания (в 74,0% случаев). Менее
часто встречалась непрерывная форма ЯК (12,5%), острая форма регистрировалась в 13,5% случаев.
Таблица 2.1
Распределение больных в зависимости от характера /формы/ течения
заболевания
Характер течения
Количество больных
ЯК
Абс. число
%
1-я атака – острая форма
14
13,5
Непрерывный
13
12,5
Рецидивирующий
77
74,0
В зависимости от локализации (распространенности) воспалительнодеструктивного процесса в толстой кишке у больных ЯК выделяли тотальный колит (с поражением всей толстой кишки), левосторонний колит (с поражением левой половины толстой кишки до середины поперечноободочного отдела) и дистальный колит с вовлечением прямой и сигмовидной кишки [2, 14, 23, 37, 52, 76, 82]. Как показано в таблице 2.2, в большинстве случаев воспалительно-деструктивный процесс локализовался в дистальных отделах кишки (проктит, проктосигмоидит).
40
Таблица 2.2
Распределение больных ЯК в зависимости от локализации поражения
толстого кишечника
Локализация поражения
Количество больных
Абс. число
%
Тотальное (субтотальное)
23
22,1
Левостороннее
26
25,0
Дистальное (проктит, проктосигмои55
52,9
дит)
Для оценки активности воспалительного процесса в толстой кишке
(индекс Мейо) [14, 19, 28], а также гистологического изучения биоптатов
толстой кишки всем больным выполнялось эндоскопическое исследование
(ректороманоскопия, сигмоскопия, колоноскопия). Эндоскопические признаки характеризовались выраженностью складок слизистой оболочки толстой
кишки, наличием грануляций слизистой оболочки толстой кишки, выраженностью сосудистого рисунка, наличием контактной или спонтанной кровоточивости, наличием наложений (слизь, гной, фибрин), наличием эрозий и/или
язв [14, 37, 41]. При морфологическом исследовании биоптатов СОТК определялась картина неспецифического воспаления разной степени выраженности.
Минимальная (1-я) степень активности воспалительного процесса характеризуется отёком слизистой оболочки, гиперемией, зернистостью слизистой, отсутствием сосудистого рисунка, слабо выраженной контактной кровоточивостью без видимых дефектов СОТК, мелкими геморрагиями. В биоптатах СОТК поверхностный эпителий неровный, с небольшими выступами,
слизистая оболочка диффузно неинтенсивно инфильтрирована лимфоцитами
и плазмоцитами с примесью нейтрофильных лекоцитов. Отмечалось уменьшение бокаловидных клеток, в криптах преобладали цилиндрические клетки
с крупными ядрами. Структура бокаловидных клеток и железистого аппарата (либеркюновых крипт) была сохранена.
41
При умеренной или средней (2-й) степени активности процесса определялись отёчность, гиперемия и зернистость СОТК, отсутствие сосудистого
рисунка, выраженная контактная кровоточивость, множественные эрозии,
сливные геморрагии. При гистологическом исследовании микропрепаратов
СОТК обнаруживалось нарушение целостности эпителия с образованием
эрозий и небольших язв, более выраженная воспалительная инфильтрация и
отек собственной пластинки. Отмечалось значительное полнокровие сосудов, расширение просвета сосудов, диапедезные кровоизлияния в строму,
различные изменения железистого аппарата в виде расширения, перестройки
желёз, нарушения архитектоники и гиперплазии либеркюновых крипт.
Основными признаками выраженной (3-й) степени воспалительного
процесса явились: наличие в просвете кишки большого количества крови с
примесью слизи и гноя, спонтанная кровоточивость, появление множественных сливающихся язв и эрозий, без признаков эпителизации, наличие воспалительных полипов (псевдополипов). В микропрепаратах СОТК выявлялась
обильная диффузная воспалительная инфильтрация собственной пластинки с
выраженными деструктивными явлениями: обширные сливающиеся язвы,
проникающие в подслизистый слой, формирующиеся крипт-абсцессы, резкое
уменьшение или полное отсутствие бокаловидных клеток.
Эндоскопическая картина в период ремиссии заболевания зависила от
степени тяжести перенесенного ранее процесса и характеризовалась утолщением слизистой, зернистостью слизистой, частичным восстановлением сосудистого рисунка, отсутствием эрозий, язв, кровоточивости, сглаженностью
циркулярных складок и появлением подслизистых вен, псевдополипов. В ряде случаев при ремиссии ЯК слизистая была идентична нормальной слизистой оболочке. При морфологическом исследовании биоптатов СОТК критериями начала ремиссии были: утолщение СОТК, сохранение зернистости
слизистой оболочки, признаки гиперплазии в виде углубления крипт с увеличением числа бокаловидных клеток, сохранение небольшого воспалительного инфильтрата, представленного преимущественно плазмоцитами с приме42
сью лимфоцитов и эозинофилов, появление фибробластов, уменьшение степени расширения сосудов, а также склеротические изменения в подслизистой
основе.
Выявленные нами эндоскопические особенности воспалительнодеструктивного процесса в СОТК у обследуемых больных чаще соответствовали 3-й (высокой) степени (42,3%). На втором месте по частоте встречаемости (у 38,5% больных) регистрировалась умеренная (2-я) степень воспалительно-деструктивного процесса в СОТК (рис. 2.4).
19,2%
42,3%
первая
вторая
третья
38,5%
Рис. 2.4. Распределение больных ЯК в зависимости от степени эндоскопической активности (индекс Мейо)
При оценке тяжести заболевания (по Truelove и Witts) определялась
степень активности и локализация воспалительных изменений в СОТК [15,
37, 41, 54]. Также учитывались характерные клинические проявления ЯК:
боли в животе, диарея, кишечные кровотечения, тенезмы и иногда запоры,
внекишечные системные проявления в виде поражения суставов, кожи, легких, печени, щитовидной железы, общие проявления эндотоксемии (интоксикация, лихорадка, анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, увеличение СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение в
крови уровня острофазовых показателей) и метаболические расстройства с
развитием синдрома мальабсорбции, характеризующегося снижением массы
тела, гипопротеинемией, отеками, дегидратацией, электролитными наруше43
ниями, и другими проявлениями. Для определения активности ЯК рассчитывали индекс Рахмилевича.
В зависимости от выраженности указанных симптомов, выделяли легкое, среднетяжёлое и тяжёлое течение ЯК [14, 37, 41, 42, 54]. Распределение
больных по тяжести представлено на рисунке 2.5. По данным рисунка 2.5
следует, что среди обследованных больных ЯК преобладало среднетяжелое
(63,5%) и легкое (25 %) течение заболевания. Тяжелые формы ЯК диагностировались всего лишь у 11,5% больных.
11,5%
25,0%
легкое
среднетяжелое
тяжелое
63,5%
Рис. 2.5. Распределение больных ЯК в зависимости от тяжести течения
У больных с дистальным (56,7%) или левосторонним (7,2%) поражением толстой кишки чаще регистрировали легкое течение и, как правило, 1-ю
степень активности воспалительно-деструктивного процесса в СОТК. Характерными жалобами больных были: увеличение частоты стула до 3-4 раза в
день с примесью слизи и прожилками крови, количество каловых масс не
превышало 250-300 мл в сутки. Отмечалось отсутствие метаболических расстройств, токсемии и системных проявлений у этой группы больных.
При среднетяжёлом течении ЯК частота дефекаций у больных увеличивалась до 5-10 раз в сутки, в кале постоянно присутствовали патологические примеси (слизь, кровь, тканевый детрит). Отмечалось увеличение дневного объёма стула до 300-600 мл. У 67% больных наблюдались симптомы
44
эндотоксемии: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, увеличенное СОЭ до 20-30 мм/ч (76%), лейкоцитоз до 12,7х109/л со сдвигом
формулы влево (89%), повышением уровня острофазовых показателей (у 59
больных) в крови. У 62% больных этой группы выявлена гипохромная анемия со снижением показателей гемоглобина до 100 г/л. У 61% больных при
биохимическом исследовании крови выявлена гипоальбуминемия до 25-30
г/л. Снижение массы тела до 10-20% от исходной отмечалось у 43% больных.
У 6,8% больных этой группы выявлялись внекишечные проявления с поражением суставов, кожи и печени. С наступлением клинической ремиссии эти
проявления, как правило, исчезали.
По данным колоноскопии и ирригоскопии у 30 (45,5%) больных среднетяжёлым ЯК выявлен дистальный колит, у 20 (30,3%) - левосторонний, у
16 (24,2%) - тотальный колит. У 33% больных определена 3-я степень активности воспалительно-деструктивного процесса в СОТК, у 28% - 2-я степень.
Для тяжёлого течения ЯК характерна диарея более 10 раз в сутки с
примесью значительного количества слизи, крови и гноя в каловых массах,
иногда выделение крови сгустками, увеличение дневного объёма стула более
1000 мл. Снижение массы тела до 20% от исходной величины отмечено у
72% больных. Внекишечные проявления с поражением печени, суставов и
щитовидной железы, не исчезающие в период ремиссии ЯК регистрировались у 22,3% больных. Наблюдались признаки эндотоксемии: лейкоцитоз более 15х109/л с палочкоядерным сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ
более 30 мм/ч, гипохромная анемия с содержанием гемоглобина менее 100
г/л; гипергаммаглобулинемия (до 26%), гипоальбуминемия (менее 25 г/л),
положительные острофазовые реакции, фебрильная температура - у 76%
больных; более чем у 80% больных этой группы определялось снижение
уровня сывороточного железа. При поражении гепатобиллиарной системы (у
6 больных) отмечалось повышение в крови уровня билирубина, щелочной
фосфатазы, аминотрансфераз, снижение уровня глюкозы и холестерина. При
эндоскопическом и рентгенологическом обследовании у 16,8% больных ус45
тановлен левосторонний колит, у 58,3 % - тотальный колит, у 25% – дистальный колит, с активностью воспаления 2-й (25,2% больных) и 3-й (74,8%
больных) степени.
У трех больных тяжёлым ЯК (2,8%) течение заболевания осложнилось
кишечным кровотечением. У 1 больного были диагностированы стриктуры
преимущественно в дистальном отделе толстой кишки. У 2 больных с длительностью течения тотального ЯК более 10 лет, наблюдали развитие рака
дистального отдела толстой кишки. Отметим, что данные осложнения чаще
развивались у больных гормонозависимыми формами заболевания (77,8%).
Клиническую активность ЯК оценивали с помощью специального индекса (CAI), введенного Rachmilewitz в 1989 г. Оценка клинической активности ЯК проводится по полученной сумме баллов (таблица 2.3).
Таблица 2.3
Индекс клинической активности ЯК (CAI) пo Rachmilewitz
Параметр
Кличество стула за последние
7 дней:
Кровь в стуле (или поверх)
(еженедельно):
Общее самочувствие
(еженедельно):
Боль в животе / спазмы
(еженедельно):
Температура / жар (С):
Внекишечные проявления:
Лабораторные данные:
Классификация баллов
<18
18-35
36-60
>60
нет: 0-1 стул с кровью
немного: <30%
много: >30%
0-3 (хорошее)
4-10 (среднее)
11-17 (плохое)
18-21 (очень плохое)
0-3 (нет)
4-10 (слабая)
11-17 (средняя)
18-21 (тяжелая)
< 38˚
> 38 ˚
нет
ирит
узловатая эритема
артрит
СОЭ < 50 мм/ч и
Нв > 100 г/л
СОЭ > 50 мм/ч
СОЭ > 100 мм/ч, Нв < 100
г/л
46
Шкала
0
1
2
3
0
2
4
0
1
2
3
0
1
2
3
0
3
0
3
3
3
0
1
2
4
Оценка клинической активности ЯК по полученной сумме баллов:
0-7 – легкая степень активности;
8-16 – средняя степень активности;
17-23 – тяжелая степень активности
Распределение больных ЯК в зависимости от степени клинической активности показано в таблице 2.4.
Таблица 2.4
Распределение больных ЯК в зависимости от степени активности
Степень активности
Первая
Вторая
Третья
Абс. число
22
47
35
%
21,1
45,1
33,6
Объективными показателями тяжести течения ЯК, как указывалось
выше, являются внекишечные системные проявления.
Данные о частоте выявленных у обследованных больных системных
поражениях представлены в таблице 2.5.
Таблица 2.5
Частота внекишечных (системных) проявлений у больных ЯК
Системные проявления
ЯК
Абс.число
%
Периферический артрит
4
3,8
Остеопороз
15
19,5
Аутоиммунный тиреоидит
4
3,8
Аутоиммунный гепатит
6
5,8
Псориаз
1
0,9
Узловатая эритема
3
2,9
Гангренозная пиодермия
1
0,9
Витилиго
2
1,9
Афтозный стоматит
2
1,9
38
41,4
Всего:
47
Из всего полиморфизма внекишечных системных поражений, выявленных у 38 больных ЯК, наиболее часто (5,8%) выявлялись иммунные поражения печени, проявляющиеся повышением в крови уровня билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гамма-глутаминтранспептидазы, снижением уровня глюкозы и холестерина. Периферические артриты (полиартриты), связанные с активностью воспалительного процесса в кишечнике выявлялись в 3,8 % случаев. Патологический процесс характеризовался развитием синовитов, отёком, болезненностью суставов и нарушением их функции. С наступлением ремиссии колита отмечалось исчезновение симптомов
артрита. Подобная динамика внекишечных системных проявлений была характерна для гангренозной пиодермии, узловатой эритемы. Остальные системные осложнения составили 19,5%. С наступлением ремиссии ЯК отмечалось уменьшение выраженности иммунозависимых внекишечных симптомов.
При анализе частоты и характера сопутствующих заболеваний, было
установлено, что 81 (77,4%) обследуемых больных страдали различной патологией внутренних органов (табл.2.6).
Патология со стороны ЖКТ при ЯК встречалась наиболее часто. У трех
больных ЯК с сопутствующей патологией желудка, двенадцатиперстной
кишки и желчевыводящих путей при эндоскопии была выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, у 29 больных отмечалось наличие гастрита.
Возможно, что данная патология была обусловлена длительным приёмом
ульцерогенных препаратов, используемых в лечении основного заболевания.
У 20 больных с длительным анамнезом язвенного колита отмечено развитие
панкреатита. У 4 больных ЯК имели место заболевания сердечно-сосудистой
системы (гипертоническая болезнь), что было более характерно для пожилого контингента больных. У двух больных тяжёлым ЯК и анамнезом заболевания более 5 лет были обнаружены маркеры гепатита В, и у одного – гепатита С. Активная стадия гепатита В и С была подтверждена ПЦР-анализом.
Другие сопутствующие заболевания встречались значительно реже.
48
Таблица 2.6
Перечень сопутствующих заболеваний у больных ЯК
Сопутствующие заболевания
ЯК
Абс. число
%
Язвенная болезнь желудка и/или 12 п/кишки
3
2,9
ГЭРБ
3
2,9
Хронический гастрит
29
27,9
Дисфункция сфинктера Одди
4
3,8
Хронический калькулёзный холецистит
4
3,8
Хронический вирусный гепатит В, С
2
1,9
Хронический рецидивирующий панкреатит
19
18,2
Хроническая ревматическая болезнь сердца
1
0,9
Гипертоническая болезнь
4
3,8
Хронический обструктивный бронхит
2
1,9
Хронический пиелонефрит
2
1,9
Сахарный диабет
2
1,9
Миома тела матки
1
0,9
Варикозная болезнь н/конечностей
2
1,9
Хронический тонзиллит
2
1,9
Эпилепсия
1
0,9
Всего
81
77,4
У всех обследуемых больных был исследован микробиоценоз толстой
кишки (табл.2.7).
По данным исследования выявлено, что дисбиотические нарушения
были характерны практически для всех больных. Синдром дисбиоза был
обусловлен снижением или отсутствием бифидо- и лактобактерий, нормальных эшерихий и увеличением числа факультативных (условно-патогенных)
форм бактерий – различных энтеробактерий, протея, кандиды, гемолизирующими кокками, клостридий, клебсиел, что составило 91,8%. Бактерии
кокковой группы - стафилококки, стрептококки, энтерококки обнаружива49
лись в 16,3% случаев в количестве 105-107 кл/г. Среди патогенной микрофлоры наиболее часто (38,4%) выявлялись микробы рода Proteus, причём в
значительном количестве (106 кл/г). У 13,4% больных определялись дрожжеподобные грибы в количестве 107-109 кл/г. Частота высеваемости патогенных микробов была особенно значительной у больных с высокой степенью
активности язвенного колита.
Таблица 2.7
Виды нарушения микробиоты у больных ЯК
Микробиота
ЯК
Абс. Число
%
Снижение общего количества кишечной палочки
58
55,7
Повышение общего количества кишечной палочки
9
8,6
Гемолизирующая кишечная палочка
18
17,3
Слабо ферментирующая кишечная палочка
8
7,7
Лактозонегативные эшерихии
7
6,7
Кокковые формы
17
16,3
Грибы рода Candida albicans
14
13,4
Микробы рода Proteus
40
38,4
Клостридии
8
7,7
Клебсиела
6
5,8
Отсутствие или снижение бифидобактерий
82
78,8
Отсутствие или снижение лактобактерий
73
70,1
Дисбиотические нарушения микрофлоры вносят определённый вклад в
патофизиологию язвенного колита. Изменение трофической, морфокинетической, защитной иммуностимулирующей и метаболической функции микробных популяции приводит к нарушению регуляции всасывания, проницаемости кишечной стенки и моторики кишки [14, 42, 60, 76]. Антиинфекционная резистентность СОТК и иммунологический ответ на различные бактериальные и пищевые антигены нарушается в связи со снижением содержания в
50
толстом кишечнике нормальной кишечной палочки и активизации условнопатогенной флоры, что может приводить к сдвигу в системе фагоцитарной
защиты, клеточном и гуморальном звене иммунитета [29, 14, 76].
Согласно литературным данным, течение ЯК сопровождается формированием комплексной интегрированной реакции иммунной системы. Она
опосредуется клеточными и гуморальными факторами и направлена на нейтрализацию, разрушение и элиминацию патогенных факторов. Изменения
клеточного и гуморального иммунитета можно рассматривать как конкретные иммунные механизмы, опосредующие развитие патологического процесса, его хронизацию и прогрессирование [1, 40, 42, 177, 180]. Учитывая
данные о роли иммунологических нарушений в патогенезе ЯК, у 44 больных
ЯК нами было изучено гуморальное звено иммунитета, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и некоторые факторы неспецифической защиты (табл. 2.8 и 2.9).
Таблица 2.8
Показатели гуморального звена иммунитета у больных ЯК
Показатели иммунограммы
Здоровые
Больные ЯК
ЦИК (усл.ед)
38,6±4,2
66,5±14,3*
Ср. молекула (г/л)
0,6±0,2
1,1±0,4
Ig A (г/л)
2,3±0,1
7,6±0,06*
Ig M (г/л)
1,4±0,2
3,5±0,04*
Ig G (г/л)
13,2±0,1
45,5±0,2*
*Р<0,05 в сравнении со здоровой группой.
Как показано в таблице 2.8, в группе обследованных больных были выявлены нарушения в системном иммунитете. Отмечалось достоверное повышение содержания основных классов сывороточных иммуноглобулинов А,
М, G, отмечалось наибольшее повышение секреции Ig G (в 3,5 раза с контролем). Уровень ЦИКов также был повышен, что соответствует литературным данным.
51
В группе обследованных больных были выявлены определённые нарушения в системном иммунитете, что выражалось в снижении количества натуральных киллеров (CD16) и Т-супрессоров (CD8) и умеренным повышением сывороточного IgG (таб. 2.8).
Соотношение CD4/CD8 (иммунорегуляторный индекс) было повышено за счёт относительного преобладания Т-хелперов. Отмечалось увеличение В-лимфоцитов, что по данным различных авторов приводит к гиперглобулинемии и избыточному образованию аутоантител к эпителию СОТК.
Функциональная активность нейтрофилов (спонтанный НСТ-тест и ФАН)
была повышена.
Таблица 2.9
Показатели клеточного звена иммунитета у больных ЯК
Показатели /%/
Здоровые
Больные ЯК
Т-лимфоциты (CD3)
64,0±1,8
72,2±4,6
Т-хелперы
(CD4)
37,0±2,4
42,5±3,0
Т-супрессоры (CD8)
26,8±1,6
21,0±2,1*
CD4/CD8
1,3 – 1,9
2,2
В-лимфоциты
7,6±1,9
8,8±1,6
NK-клетки
(CD16)
15,0±2,0
7,4±2,1*
Спонтанный НСТ-тест
10,1±1,1
23,4±2,3*
Стимулированный НСТ-тест
37,4±4,3
55,3±7,2
Фагоцитарная активность нейтрофилов
74,3±2,2
82,5±2,6*
(ФАН)
*Р<0,05 в сравнении со здоровой группой.
При построении лечебной программы в каждом конкретном случае ЯК
мы руководствовались «Российскими рекомендациями по диагностике и лечению воспалительных заболеваний кишечника» [54] и рекомендациями Европейской организации по изучению болезни Крона и язвенного колита
(ECCO - 2013) [116, 117].
Выбор вида терапии определялся тяжестью течения ЯК, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившей52
ся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [6, 7, 15, 22, 31, 32, 36,
38, 50, 54]. Комплекс лечебных мероприятий включал диету ЩД- 4, средства
базисной терапии (препараты 5-АСК, глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры), биологическую терапию, антибактериальную терапию, пре- и
пробиотики, симптоматическую терапию.
В лечении легких и среднетяжёлых форм ЯК при дистальных колитах
применяли препараты 5-АСК (салофальк, месалазин) в виде свечей, суспензии в клизмах или ректальной пены (1-2 г/сут.). При этих формах колита хороший лечебный эффект наблюдался при ректальном использовании гидрокортизона в дозе 125 мг или суппозиториев с преднизолоном в дозе 10 мг 1-2
раза в сутки. При левосторонних и тотальных колитах в качестве базисной
терапии использовали препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) сульфасалазин, месалазин (салофальк, мезавант) и глюкокортикоиды - преднизолон, гидрокортизон, будесонид. Препараты 5-АСК использовали в дозах
2,4-4,8 (мезавант), 1,5-4 г/сут. (салофальк), и 6-8 г/сут. (сульфасалазин).
В случаях непереносимости или резистентности к препаратам 5-АСК, а
также при тяжёлом течении заболевания применяли глюкокортикоиды в рекомендованных дозировках (преднизолон 1мг/кг или метилпреднизолон 0,8
мг/кг с последующим снижением дозы до полной отмены). При острой атаке
ЯК глюкокортикоиды вначале вводились парентерально (внутривенно, внутримышечно) с последующим переходом на пероральный приём. При дистальных формах ЯК глюкокортикоиды назначались ректально: гидрокортизон -125 мг 2 раза в день на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или преднизолон - 20 мг.
При тяжёлых колитах (в основном с системными внекишечными проявлениями) при отсутствии эффекта от стероидной терапии, а также в случаях резистентности к глюкокортикоидам
назначали иммунодепрессанты
(препараты «первой линии») - азатиоприн или 6-меркаптопурин в дозах 1,52,5 мг/кг в сутки в качестве монотерапии или в комбинации с глюкокортикоидами (синергисты-партнёры для глюкокортикоидов). Это позволяло в не53
которых случаях преодолевать гормональную резистентность и в последующем снизить дозы глюкокортикоидов. Клинический эффект от применения
иммунодепрессантов, как правило, наблюдался не ранее 3 месяцев от начала
терапии.
В настоящее время наиболее перспективным методом воздействия на
воспаление при ЯК является биологическая терапия. К таким препаратам относится Инфликсимаб (Ремикейд) – единственный препарат, зарегистрированные в России для лечения ЯК. Препарат был назначен 7 пациентам с ЯК
тяжелой и среднетяжелой формой заболевания с развившейся устойчивостью
к основным базисным препаратам. Инфликсимаб назначали внутривенно в
дозе 5мг/кг массы тела в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6 неделе и
каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии. Инфликсимаб содержит в своем составе нейтрализующие антитела к провоспалительному цитокину - ФНО-α и обеспечивает опосредованное ингибирование активации
CD4+.
По показаниям в комплекс лечебных мероприятий включали препараты
для коррекции белковых нарушений (альбумин, инфезол и другие), дезинтоксикационную терапию (физиологический раствор NaCI, глюкоза), препараты железа (феррум-лек, ферро-фольгамма, венофер, феринжект), калия,
кальция, витамины.
С целью устранения дисбиоза, с учётом спектра высеваемости кишечной микрофлоры и тяжести дисбиотических нарушений, использовали бактериальные препараты (энтерол, линекс, бифиформ, бифидумбактерин и др.),
поливалентные бактериофаги. Ферментные препараты использовали с целью
улучшения процессов кишечного пищеварения и всасывания.
При тяжелом ЯК, в случаях гнойных осложнений на фоне гормональной терапии и выраженных симптомов интоксикации назначались антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, фторхинолоны, метронидазол) [183].
54
Результаты стационарного этапа лечения больных ЯК представлены в
таблице 2.10.
При анализе результатов комплексной терапии больных ЯК оказалось,
что у 42 больных (40,3%) с различной степенью тяжести ЯК к концу шестой
недели удалось достигнуть клиническо-эндоскопической ремиссии, которая
характеризовалось нормализацией стула, клинических и биохимических показателей крови, исчезновением или сохранением незначительных эндоскопических и морфологических признаков воспаления в СОТК. У 60 больных
ЯК (57,7%), не достигших клинико-эндоскопической ремиссии к указанному
сроку в период формирования ремиссии отмечалось уменьшение эндоскопических и морфологических признаков воспаления в сравнении с периодом
атаки заболевания. Данная группа пациентов была выделена в отдельную
группу, которую наблюдали в течение 48 недель, при необходимости проводилась соответствующая коррекция лечения для достижения клиникоэндоскопической ремиссии.
Таблица 2.10
Распределение больных язвенным колитом с учётом результатов лечения
Результаты
Всего
Тяжесть течения ЯК
лечения
(Абс.число)
Легкая
Средняя
Тяжёлая
Ремиссия
42
15
23
6
Улучшение
60
11
43
4
Без эффекта
2
-
-
2
Отметим, что лучшие результаты лечения были достигнуты в группе
больных с легким и, в основном, дистальным ЯК (42,3% ремиссий). Менее
значительные результаты были получены в группе больных со среднетяжёлым течением ЯК (34,8%). В группе больных с тяжёлым, тотальным, непрерывным, с внекишечными системными проявлениями язвенным колитом, в
60% случаев была достигнута клиническая ремиссия в течение года, что связано с назначением индукционного курса антицитокиновой терапии (реми55
кейда) по схеме 0-2-6 недель. Этой категории пациентов при выписке из стационара был рекомендован длительный приём (не менее 1,5-2 лет) поддерживающих доз препаратов 5-АСК (месалазин - 1,5-2 г/сут, салофальк – 3-4
г/сут), иммуносупрессоров (азатиоприна в дозе 2,5 мг на 1 кг массы тела, в
среднем 100-150 мг в сутки), а также повторные введения ремикейда каждые
8 недель.
У 60 % больных установлена положительная динамика течения ЯК, что
составило 57,7% от всех пролеченных пациентов. У этой группы больных
под влиянием комплексной терапии отмечалось уменьшение частоты стула в
2-3 раза по сравнению с исходной и объёма ректальных кровопотерь, улучшение клинико-биохимических показателей крови, исчезновение симптомов
интоксикации и уменьшение эндоскопических и гистологических признаков
активности воспаления в слизистой кишечника на 1-2 порядка.
По данным таблицы 2.10 видно, что у больных с тяжёлым и среднетяжёлым ЯК на стационарном этапе лечения у 45,1 % случаев удалось добиться
положительных результатов лечения. Однако, в течение последующих 48 недель у 23 больных ЯК из этой группы наблюдали повторную атаку заболевания, что явилось поводом для очередной госпитализации. В течение 12 месяцев только у 60,4% больных ЯК из этой группы удалось достигнуть стойкой
клинико-эндоскопической ремиссии. У 2 пациентов с тяжёлым, непрерывным, гормонозависимым, с системными внекишечными проявлениями ЯК в
период стационарного этапа лечения не удалось добиться заметной положительной динамики, не смотря на применение «агрессивных» методов лечения. С целью достижения положительных результатов лечения в условиях
стационара и при дальнейшем амбулаторном лечении этой группе больных
назначались различные комбинации базисных препаратов «первой и второй
линии», в случае положительной динамики лечения рекомендовали длительный прием подобранных комбинаций препаратов.
Таким образом, для обследованной нами группы больных ЯК характерен достаточно выраженный клинический полиморфизм, что проявлялось
56
разным возрастом начала заболевания, характером его течения и длительностью заболевания, наличием системных проявлений, различной активностью
и локализацией воспалительно-деструктивного процесса в кишечнике и другими признаками. Это позволило произвести объективный анализ профиля
изучаемых нейропептидов и определить их роль в патогенезе, диагностике и
прогнозировании результатов лечения язвенного колита.
57
ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней
Ставропольского государственного медицинского университета на базе ГБУЗ
СК «Городская клиническая больница №2» г. Ставрополя.
Полное клиническое и специальное обследование осуществляли в первые дни пребывания больных в стационаре до назначения лечения в соответствии с поставленными задачами.
Обследование включало сбор и анализ жалоб больных, анамнеза, изучение объективного статуса. Всем больным было проведено исследование
общего анализа крови и мочи, биохимических показателей (общий белок,
белковые фракции, С-реактивный протеин, фибриноген, глюкоза, железо сыворотки крови, мочевина, креатинин), функциональных проб печени (билирубин, активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ), холестерин, ГГТ, ЩФ),
показатели осадочных проб (тимоловая), уровня электролитов (К+, Cl-, Na+, P, Ca2+). У всех больных проведено исследование бактериологического и копрологического анализа кала, исследование кишечного микробиоценоза, серологические методы исследования для исключения инфекционного колита
(РНГА, РПГА, метод ИФА на инфекции, паразиты, простейшие). У части
больных был исследован фекальный кальпротектин.
Состояние гуморального звена иммунитета оценивали по содержанию
в крови иммуноглобулинов классов A, M, G методом иммунодиффузии в
агаре по Манчини.
Из инструментальных методов исследования использовали: эндоскопический (колоноскопия, сигмоскопия, ректороманоскопия, ЭГДС), рентгенологический (ирригоскопия с одинарным или двойным контрастированием,
обзорная рентгенография органов брюшной полости), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭКГ. При наличии системных проявлений заболевания по показаниям проводили необходимые дополнительные
инструментальные и клинические обследования (рентгенографию легких,
58
суставов, позвоночника, денситометрию, РХПГ, КТ и другие), исследование
маркеров вирусных гепатитов и т. д.
Известно, что эндоскопия в диагностике воспалительных заболеваний
толстой кишки позволяет дифференцировать различные варианты колитов,
верифицировать диагноз, визуально оценить степень активности воспалительно-деструктивного процесса в СОТК, установить протяжённость поражения, выявить дополнительные образования (полипы, дивертикулы, стриктуры, опухоли), произвести забор биопсийного материала для гистологического исследования.
Иногда, в случае тяжёлого состояние больного или
опасности развития осложнений заболевания (токсической дилатации, перфорации кишки), эндоскопическое исследование ограничивалось ректороманоскопией или сигмоскопией. Как правило, эндоскопическое исследование
дополнялось рентгенологическими методами. При наличии противопоказаний к эндоскопическому исследованию для исключения развития возможных
осложнений ЯК проводили обзорное исследование брюшной полости, а при
ликвидации острых симптомов эндотоксемии проводили ирригоскопию с
сульфатом бария. При ЯК характерными рентгенологическими признаками
были: неровность, отёк, «зернистость» и изъязвления слизистой оболочки,
воспалительные полипы - утолщенные и отечные складки слизистой оболочки и утолщение стенок кишки, отсутствие гаустрации, ригидность, иногда –
стриктуры, преимущественно в дистальном отделе. С целью верификации
диагноза язвенного колита проводили морфологическое исследование биоптатов СОТК из дистальных отделов толстой кишки, что позволяло дифференцировать данную патологию в рамках ВЗК и с другими формами колитов
(коллагеновый, псевдомембранозный, лимфоцитарный и другие), а также давало возможность выявить дисплазию эпителия СОТК, являющейся маркёром возникновения рака толстой кишки [41, 42].
Повторное клинико-инструментальное обследование больных, включая
морфологические и специальные исследования, определение уровня нейропептидов: вещества Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина в сыво59
ротке крови и ткани толстой кишки проводили в динамике лечения в стадии
формирования клинико-эндоскопической ремиссии, в среднем, через 6 недель от начала лечения и в отдалённые сроки (через 12 месяцев).
3.1. Определение вещества Р и вазоинтестинального пептида в сыворотке крови иммуноферментным методом без экстракции
Определение SР и VIP в сыворотке крови проводилось в динамике лечения у 104 пациентов с ЯК. Контрольную группу составили 20 здоровых
добровольцев.
Нейропептиды SР и VIP в сыворотке крови определяли методом ИФА
с помощью стандартных тест-систем (Peptide Ensyme Immunoassay, Peninsula
Laboratories, LLC, USA) согласно прилагаемой инструкции.
Кровь у больных для исследований получали из кубитальной вены в
утренние часы, натощак. Собирали образцы крови (5 мл) в охлажденный
шприц и переносили в полипропиленовую пробирку, содержащую ЭДТА (1
мг/мл крови) в качестве антикоагулянта и апротинин (500 КМЕ/мл крови) в
качестве ингибитора протеаз, при 4°C. Кровь центрифугировали при 1.600 g
в течение 15 минут при 4°C. Собирали верхний слой (плазму) в полипропиленовую пробирку и замораживали образцы при -50°C для хранения.
Метод основан на принципе конкурентного иммуноферментного анализа. Антитела к специфическому пептиду, биотинилированный специфический пептид и образец пациента либо стандарт вносятся в ячейку планшета и
смешиваются. Антитела к специфическому пептиду связываются со специально обработанными стенками ячеек. Биотинилированный специфический
пептид конкурирует за участки связывания антител с немеченым специфическим пептидом образца или стандарта. После инкубации не связавшийся
биотинилированный специфический пептид удаляется промыванием планшета, после чего в ячейки туда вносится пероксидаза хрена, конъюгированная со стрептавидином, образуя при этом комплекс с иммобилизованными в
60
ячейках антителами и биотинилированным специфическим пептидом. После
промывки, в ходе которой удаляется избыток конъюгата пероксидазы хрена
со стрептавидином, в ячейки вносится хромогенный субстрат - тетраметилбензидин (ТМБ), который реагирует с пероксидазой в составе комплекса с
развитием окраски. Интенсивность развивающейся окраски пропорциональна
количеству биотинилированного специфического пептида, связавшегося с
иммобилизованными в планшете антителами. В свою очередь количество
биотинилированного специфического пептида, связавшегося с иммобилизованными антителами, обратно пропорционально количеству немеченого специфического пептида в образце.
Используемые материалы:
• Концентрат рабочего буфера (разводили концентрат рабочего буфера
до 1000 мл деионизированной водой и тщательно перемешивали);
• Один микропланшет на 96 ячеек;
• Две пленки для запечатывания планшета;
• Один флакон антител к специфического пептиду (лиофилизированы,
добавляли 1 мл разбавителя стандарта во флакон с лиофилизированным
стандартом и тщательно перемешивали на вортексе. Концентрация аналита в
данном исходном растворе - 1000 нг/мл);
• Одни флакон стандарта специфического пептида (лиофилизирован,
добавляли 5 мл рабочего буфера во флакон с лиофилизированными антителами к специфическому пептиду и тщательно перемешиваали на вортексе);
• Один флакон биотинилированного специфического пептида (лиофилизирован, добавляли 5 мл рабочего буфера во флакон с лиофилизированным
биотинилированным специфическим пептидом и перемешивали на вортексе);
• Один флакон разбавителя стандарта;
• Концентрат конъюгата пероксидазы хрена со стрептавидином (15
мкл);
• Раствор хромогенного субстрата (11мл ТМБ и перекиси водорода);
• Стоп-раствор - 2N HCl (15 мл).
61
Приготавливали 6 пробирок 12х75 мм. Помечали пробирки согласно
таблице. В каждую пробирку добавляли разбавитель стандарта согласно таблице. В пробирку S1 вносили 25 мкл исходного раствора специфического
пептида стандарта (1000 нг/мл). Тщательно перемешивали на вортексе. Переносили 200 мкл полученного раствора из пробирки S1 в пробирку S2 как
показано в таблице, тщательно перемешивали на вортексе. Выполняли последующие серийные разведения согласно таблице.
Таблица 3.1
Исходный раствор
S1
Калибровочная кривая из 6 точек
Объем стандарта
Разбавитель
стандарта
1000 мкл
---25 мкл исходного р-ра
975 мкл
Концентра-ция
1000 нг/мл
25 нг/мл
S2
S3
S4
S5
S0 – стандарт 0 нг/мл
200 мкл S1
200 мкл S2
200 мкл S3
200 мкл S4
-
5.0 нг/мл
1.0 нг/мл
0.2 нг/мл
0.04 нг/мл
0 нг/мл
Стандарт
800 мкл
800 мкл
800 мкл
800 мкл
500 мкл
Удаляли пленку, закрывающую планшет. Оставляли незанятыми 2 лунки - они использовались как «бланк» (в эти лунки вносили только по 100 мкл
хромогенного субстрата и стоп-раствора на соответствующих стадиях реакции). Вносили в каждую ячейку по 25 мкл раствора антител. Инкубировали 1
час при комнатной температуре. Не промывая планшет, вносили по 50 мкл
каждого приготовленного стандарта в соответствующие ячейки. Затем вносили по 50 мкл исследуемых образцов в соответствующие ячейки. Инкубировали 2 часа при комнатной температуре. Через 2 часа вносили в каждую
ячейку по 25 мкл раствора биотинилированного аналита. Осторожно встряхивали планшет и закрывали его пленкой. Инкубировали в течение ночи при
комнатной температуре. Выполнялась ферментная детекция: центрифугировали флакон с конъюгатом стрептавидина и пероксидазы хрена в течение 2
минут, после чего осторожно перемешивали на вортексе. Вносили 12 мл рабочего буфера в 15 мл пробирку. Добавляли 6 мкл конъюгата стрептавидина
62
и пероксидазы хрена в 12 мл рабочего буфера и тщательно перемешивали на
вортексе.
Удаляли пленку, закрывающую планшет. Удаляли содержимое
ячеек перед первой промывкой, резко стряхнув планшет. Промывали планшет 5 раз 300 мкл рабочего буфера, каждый раз высушивая планшет фильтровальной бумагой. Вносили в каждую ячейку по 100 мкл рабочего раствора
конъюгата стрептавидина и пероксидазы хрена. Накрывали планшет пленкой, инкубироваали планшет 60 минут при комнатной температуре. Промывали планшет 5 раз рабочим буфером. Вносили по 100 мкл раствора хромогенного субстрата ТМБ в каждую ячейку, включая «бланк». Накрывали
планшет пленкой.
Инкубировали планшет, пока раствор не разовьёт голубую окраску (в
течение 1 часа. Вносили по 100 мкл стоп-раствора (р-р 2N HCl) в каждую
ячейку, включая «бланк», для остановки ферментативной реакции (раствор в
ячейках становился желтым). Протирали дно планшета 70% раствором этанола. Удаляли пленку, закрывающую планшет, и поместили планшет в микропланшетный ридер. Считали оптическую плотность при длине волны 450
нм. Измеряли интенсивность цветной реакции на автоматическом фотометре
для микропланшетов.
Результаты ИФА регистрировали с помощью фотометра вертикального
сканирования («Мультискан FC», Венгрия). Строили калибровочную кривую
на миллиметровой бумаге. Отметили точки полученных средних значений
поглощения стандартов на вертикальную ось Y (логарифмическая), а соответствующие концентрации аналита на горизонтальную ось X (линейная).
Проводили оптимальную кривую по полученным точкам. Калибровочная
кривая имела сигмоидальную форму и отражала обратную зависимость оптической плотности от концентрации аналита. Искомые концентрации находили по калибровочной кривой, результаты выражали в нг/мл.
Данные о продукции SP и VIP 20 здоровых добровольцев представлены
в таблице 3.2.
63
Таблица 3.2
Содержание SP и VIP в сыворотке крови здоровых in vitro
Изучаемый нейропептид
Сыворотка крови ng/ml
SP
0,04±0,01
VIP
0,251±0,01
3.2. Определение вещества Р и вазоинтестинального пептида в
биоптатах толстой кишки иммуноферментным методом без экстракции
Исследование SP и VIР в биоптатах толстой кишки в динамике лечения
было осуществлено у 45 пациентов с ЯК. Образцы ткани толстой кишки у
больных язвенным колитом получали при проведении колоноскопии. Контрольные образцы ткани кишки были получены от 10 людей, не имевших
клинических признаков ЯК, но нуждающихся в проведении колоноскопии по
каким-либо иным причинам (абдоминальная боль, полипы, хронический геморрой, функциональные расстройства ЖКТ).
Нейропептиды SP и VIР в ткани толстой кишки определяли методом
ИФА с помощью стандартных тест-систем (Peptide Ensyme Immunoassay,
Peninsula Laboratories, LLC, USA) согласно прилагаемой инструкции.
Кусочки биоптатов, полученные во время эндоскопии взвешивали (5–
10 мг), гомогенизировали в ледяном растворе 0,9% NaCl, помещали в полипропиленовую пробирку, содержащую ЭДТА (этилендиаминтетрауксусную
кислоту) в качестве антикоагулянта и апротинин в качестве ингибитора протеаз, при 4°C гомогенизировали в ледяном соляном растворе фосфатного
буфера (pH 7,4), содержащем протеазные ингибиторы (1 мкмоль фенилметилсульфонилфторида (PMSF), 10 мкг/мл апротинина (aprotinin), 10 мкг/мл
лейпептина (leupeptin). Гомогенаты центрифугировали при 20.000хg в течение 10 минут при температуре 4°C, после чего надосадочную жидкость (супернатанты) собирали в полипропиленовую пробирку и хранили при –50°C,
затем в них определяли содержание SP и VIP методом иммуноферментного
64
анализа без экстракции. Содержание SP и VIP выражали в нанограммах на 1
грамм сырой ткани (нг/г).
Данные о продукции SP и VIP в СОТК 20 здоровых добровольцев
представлены на таблице 3.3.
Таблица 3.3
Содержание SP и VIP в ткани толстой кишки здоровых in vitro
Изучаемый нейропептид
Показатели нейропептидов,
нг/г
SP
0,198±0,02
VIP
0,178±0,01
3.3. Определение нейротензина в сыворотке крови иммуноферментным методом с экстракцией
NT в сыворотке крови определяли у 104 пациентов с ЯК в динамике
лечения и наблюдения методом ИФА с помощью стандартных тест-систем
(Peptide Ensyme Immunoassay, Peninsula Laboratories, LLC, USA) согласно
прилагаемой инструкции. 20 здоровых добровольцев составили контрольную
группу.
Кровь у больных для исследований получали из кубитальной вены в
утренние часы, натощак. Собирали образцы крови (5 мл) в охлажденный
шприц и переносили в полипропиленовую пробирку, содержащую ЭДТА (1
мг/мл крови) в качестве антикоагулянта и апротинин (500 КМЕ/мл крови) в
качестве ингибитора протеаз, при 0°C. Центрифугировали кровь при 1,600xg
в течение 15 минут при 0°C. Собирали верхний слой (плазму) в новую полипропиленовую пробирку. Для достижения максимальной стабильности хранили неиспользованную плазму при -50°С.
Метод определения нейротензина в сыворотке крови основан на принципе конкурентного иммуноферментного анализа. Антитела к пептиду, био65
тинилированный пептид и образец пациента, либо стандарт вносятся в ячейку планшета и смешиваются. Антитела к пептиду связываются с специально
обработанными стенками ячеек. Биотинилированныи пептид конкурирует за
участки связывания на антителах с немеченым петидом образцов. После инкубации несвязавшийся биотинилированныи пептид удаляется промыванием
планшета, после чего в ячейки вносится конъюгат пероксидаза хренастрептавидин (SA-HRP), образуя при этом комплекс типа «сэндвич» с иммобилизованными в ячейках первичными антителами / биотинилированным
белковым комплексом. После промывки, в ходе которой удаляется избыток
SA-HRP, в ячейки вносится хромогенный субстрат - тетраметилбензидин
(ТМВ), который реагирует с пероксидазой в составе сэндвич-комплекса с
развитием окраски. Интенсивность развивающейся окраски пропорциональна
количеству биотинилированного пептида, связавшегося с иммобилизованными в планшете антителами. В свою очередь, небиотинилированный пептид
конкурирует за ограниченное количество антител, и его количество обратно
пропорционально интенсивности окраски.
Используемые материалы:
• Концентрат Рабочего буфера
• Один микропланшет на 96 ячеек с пленкой для запечатывания планшета (APS)
• Один флакон антител к пептиду (лиофилизированы)
• Одни флакон стандарта пептида (лиофилизирован)
• Один флакон биотинилированного пептида (лиофилизирован)
• Концентрат конъюгата SA-HRP (100 мкл)
• Раствор субстрата (11 мл ТМБ и перекиси водорода)
• Стоп-раствор - 2N НС1 (15 мл)
• Схема планшета
Подготовка образцов и экстракция на разделительных картриджах (колонках) С18.
Данный набор разработан для количественного определения белков
66
методом иммуноферментного анализа в буферных растворах. Метод может
не дать точных результатов, если пептид находится в разных аналитических
средах (плазма, сыворотка, моча, ткань). Данная проблема обычно устраняется экстракцией белков из биологических жидкостей. Качественная процедура
экстракции служит двум целям:
1. Отделение белка от потенциально интерферирующих веществ
2. Увеличение концентрации белка в образце.
Методика экстракции на разделительных колонках C18Sep.
Необходимые хроматографические реагенты:
1. Буфер A: 1% раствор TFA (трифторацетата) (для HPLC) в 99% дистиллированной воде.
2. Буфер В: 60% (объёмные проценты даны для концентрации веществ
в готовом растворе) ацетонитрил (для HPLC), 1% TFA в 39% дистиллированной воды.
Процедура экстракции:
1. Добавляли равное количество Буфера А. Центрифугировали при
15000 g в течение 20 минут при 4°С. Сохраняли супернатант, удалив включения.
2. Обработали разделительные картриджи (колонки), содержащие 200
мг С18 (Кат.№ RIK-SEPCOLI), 1 мл 100% ацетонитрила (Буфер В, однократно), после чего обработали картридж 3 мл Буфера А Буфером А (трехкратно).
3. Загрузили образцы сыворотки крови в обработанные колонки С18
4. Медленно промыли колонки Буфером А (3 мл, трехкратно), удалили
жидкость.
5. Медленно элюировалие белок Буфером В (3 мл, один раз), собирали
элюат в полипропиленовую пробирку.
6. Выпаривали жидкость до высушивания образца в центрифужном
концентраторе.
7. Хранили сухой экстракт при -20°С.
67
Приготовление реагентов:
A. Рабочий буфер: разводили концентрат рабочего буфера до 1000 мл
деионизированной водой (18 Мом/см) и тщательно перемешивали.
B. Разведение лиофилизированного стандарта: добавляли 1 мл Рабочего буфера во флакон с лиофилизированным стандартом и тщательно перемешивали на вортексе. Концентрация стандарта в данном исходном растворе
- 1000 нг/мл.
C. Разведение лиофилизированных первичных антител: добавляли 5 мл
Рабочего буфера во флакон и тщательно перемешивали на вортексе.
D. Разведение биотинилированного аналита: добавляли 5 мл Рабочего
буфера и тщательно перемешивали на вортексе.
Приготовили 6 пробирок 12x75. Пометили пробирки согласно таблице.
В каждую пробирку добавили соответствующий объем Рабочего буфера согласно таблице. В пробирку S1 внесли 5 мкл исходного раствора стандарта
(1000 нг/мл). Тщательно перемешали на вортексе. Перенесли 200 мкл полученного раствора из пробирки S1 в пробирку S2, тщательно перемешали на
вортексе. Выполнили последующие серийные разведения согласно таблице
3.4.
Удалили пленку (APS), закрывающую планшет и сохранили ее для
дальнейшего использования. Оставили 2 лунки пустыми - они будут использоваться как «Бланк». В эти лунки вносятся только по 100 мкл хромогенного
субстрата и стоп-раствора на соответствующих стадиях реакции. Внесли по
50 мкл каждого из приготовленных стандартов в соответствующие ячейки в
последовательности от низшего к высшему по концентрации стандарта. Внесли по 50 мкл исследуемых образцов в соответствующие ячейки. Затем внесли в каждую ячейку по 25 мкл раствора первичных антител. Осторожно
встряхнули планшет. Накрыли планшет пленкой и инкубировали 1 час при
комнатной температуре. Растворили лиофилизированный биотинилированный пептид добавлением 5 мл Рабочего буфера во флакон и перемешали. Через 1 час удалили пленку с планшета и не промывая планшет внесли в каж68
дую ячейку по 25 мкл раствора биотинилированного аналита. Осторожно
встряхивали планшет, накрывали планшет пленкой, инкубировали 2 часа при
комнатной температуре.
Таблица 3.4
Стандартная кривая из 6 точек
Стандарт
Объем стандарта Разбавитель стандарта
Исходный стоп-раствор 1000 мкл
S1
5 мкл стоп995 мкл
раствора
S2
200 мкл S1
800 мкл
S3
200 мкл S2
800 мкл
S4
200 мкл S3
800 мкл
S5
200 мкл S4
800 мкл
S0 –Стандарт 0 нг/мл
1000мкл
Концентрация нг/мл
1000
5.0
1.0
0.2
0.04
0.008
0
Ферментная детекция. Центрифугировали флакон с конъюгатом SAHRP в течение 2 минут, после чего осторожно перемешади на вортексе. Внесли 12 мл Рабочего буфера в пробирку объемом 15 мл. Добавили 60 мкл
конъюгата SA-HRP в 12 мл Рабочего буфера и тщательно перемешали на
вортексе. Через 2 часа удалили пленку, закрывающую планшет. Удалили содержимое ячеек перед первой промывкой, резко стряхнув планшет. Промыли
планшет 5 раз 300 мкл Рабочего буфера, каждый раз промокая планшет
фильтровальной бумагой. Внесли в каждую ячейку по 100 мкл рабочего раствора конъюгата стрептавидина и пероксидазы хрена. Накрыли планшет
пленкой. Инкубировали планшет 60 минут при комнатной температуре.
Промывали планшет 5 раз рабочим буфером, как описано выше. Вносили по
100 мкл раствора хромогенного субстрата ТМБ в каждую ячейку, включая
«бланк». Накрыли планшет пленкой. Инкубировали в течение 1 часа при
комнатной температуре, раствор окрасился в голубой цвет. Внесли по 100
мкл стоп-раствора (2 N НС1) в каждую ячейку, включая «бланк», для остановки ферментативной реакции (раствор в ячейках стал желтым).
Считывание результатов.
Протирали дно планшета 70% раствором
этанола, помещали планшет в микропланшетный ридер. Считали оптическую
69
плотность при длине волны 450 нм. Использовали в качестве «бланка» ячейки с 100 мкл раствора ТМБ и 100 мкл стоп-раствора.
Расчет результатов.
Автоматический метод: используя калибровочный график и значения
оптической плотности исследуемых образцов (на фотометре «Мультискан
FC» при длине волны 450 нм) определяли изучаемые нейропептиды. Результаты выражали в нг/мл.
Содержание нейротензина в сыворотке крови в контрольной группе составило 0,682±0,19 нг/мл.
3.4. Определение нейротензина в биоптатах толстой кишки иммуноферментным методом с экстракцией
NT в СОТК определяли у 45 больных ЯК и 10 здоровых людей методом
ИФА с помощью стандартных тест-систем (Peptide Ensyme Immunoassay,
Peninsula Laboratories, LLC, USA) согласно прилагаемой инструкции.
В период проведения колоноскопии получали биоптаты из толстой
кишки. Кусочки биоптатов, полученные во время эндоскопии взвешивали (5–
10 мг), гомогенизировали в ледяном растворе 0,9% NaCl, помещали в полипропиленовую пробирку, содержащую ЭДТА (этилендиаминтетрауксусную
кислоту) в качестве антикоагулянта и апротинин в качестве ингибитора протеаз, при 4°C гомогенизировали в ледяном соляном растворе фосфатного
буфера (pH 7,4), содержащем протеазные ингибиторы (1 мкмоль фенилметилсульфонилфторида (PMSF), 10 мкг/мл апротинина (aprotinin), 10 мкг/мл
лейпептина (leupeptin). Гомогенаты центрифугировали при 20.000хg в течение 10 минут при температуре 4°C, после чего надосадочную жидкость (супернатанты) собирали в полипропиленовую пробирку и хранили при –50°C,
затем в них определяли содержание нейротензина методом иммуноферментного анализа c экстракцией, как описано выше. Содержание нейротензина
выражали в нанограммах на 1 грамм сырой ткани (нг/г).
70
Содержание нейротензина в ткани толстой кишки в контрольной группе составило 0,03±0,01 нг/г.
3.5. Статистическая обработка результатов
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием персонального компьютера на базе процессора "Pentium III", с помощью пакета программ «Excel», «Biostat», «Statistica 6» используя непараметрический критерий Манна-Уитни и парный t критерий Стьюдента для выборок с односторонним распределением и неравными дисперсиями, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, программа Statistica Advanced Neural
Networks for Windows v.10. с использованием многофакторного и дискриминантного анализа для «нейросетевого» моделирования клинического течения
и прогнозирования эффективности терапии ЯК.
71
ГЛАВА 4. ПОКАЗАТЕЛИ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
НЕЙРОПЕПТИДОВ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ (собственные данные)
4.1. Содержание вещества Р, нейротензина, вазоинтестинального
пептида в сыворотке крови у больных язвенным колитом
Содержание провоспалительных нейропетидов SP, NT, VIP в сыворотке крови было изучено у 104 больных (43 мужчин и 61 женщин) в возрасте
20-60 лет с различными клиническими формами ЯК.
Длительность заболевания ЯК в этой группе составила в среднем 5,5
лет. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев.
На рисунке 4.1 представлены результаты изучения содержания SP, NT
и VIP в сыворотке крови.
нг/мл
0.7
*
0.6
*
0.5
0.4
контроль
0.3
обострение
0.2
0.1
*
0
SP
NT
VIP
Рис. 4.1. Сравнительная характеристика содержания SP, NT и VIP в
сыворотке крови здоровых и больных активным ЯК
*- Р<0,05 с контрольной группой.
Как показано на рисунке 4.1, в период обострения ЯК содержание SP и
VIP в сыворотке крови больных активным ЯК достоверно превышали исследуемые показатели в контрольной группе, а содержание NT, наоборот, было
значительно снижено в сравнении со здоровыми. Содержание SP, NT, VIP
72
составило 0,583±0,07 нг/мл, 0,439±0,21 нг/мл, 0,023±0,009 нг/мл соответственно (Р<0,05 с контролем).
Уровень провоспалительных нейропептидов SP, NT и VIP в сыворотке
крови был проанализирован с учетом гендерных различий больных. При
этом не было установлено достоверной разницы показателей SP, NT и VIP в
сыворотке крови в зависимости от пола (рисунок 4.2). Содержание SP, NT и
VIP в сыворотке крови у мужчин составило 0,579±0,07 нг/мл, 0,023±0,01
нг/мл и 0,404±0,23 нг/мл, соответственно (Р < 0,001 с контролем), у женщин 0,585±0,58 нг/мл, 0,023±0,008 нг/мл и 0,451±0,21 нг/мл, соответственно (Р <
0,001 с контролем).
нг/мл
*
*
*
0,6
*
0,5
0,4
0,3
*
мужчины
*
женщины
0,2
0,1
0
SP
NT
VIP
Рис. 4.2. Содержание SP, NT и VIP в сыворотке крови больных ЯК в зависимости от пола
*- Р < 0,001 с контрольной группой.
Были исследованы особенности продукции изучаемого показателя с
учетом возраста больных ЯК (рисунок 4.3). Согласно данным рисунка, не
выявлено различий в содержании SP, NT и VIP в сыворотке крови в различных возрастных группах пациентов с ЯК. Содержание SP, NT и VIP в 1-й
группе (20-30 лет) составило 0,578±0,06 нг/мл, 0,016±0,008 нг/мл, 0,445±0,18
нг/мл соответственно (Р < 0,05 с контролем), во 2-й группе (31-40 лет) 0,565±0,06 нг/мл, 0,030±0,006 нг/мл, 0,415±0,23 нг/мл соответственно (Р<0,05
с контролем), в 3-й группе (41-50 лет) - 0,569±0,05 нг/мл, 0,025±0,006 нг/мл,
0,454±0,16 нг/мл соответственно (Р<0,05 с контролем), в 4-й группе (51-60
73
лет) - 0,565±0,06 нг/мл, 0,035±0,09 нг/мл, 0,437±0,23 нг/мл соответственно
(Р<0,05 с контролем).
нг/мл
0.6
*
*
*
0.5
*
*
*
*
*
0.4
SP
0.3
NT
VIP
0.2
0.1
*
*
*
*
0
20-30 лет
31-40 лет
41-50 лет
51-60 лет
Рис. 4.3. Сравнительная характеристика содержания SP, NT, VIP в
сыворотке крови больных ЯК в зависимости от возраста больных ЯК.
*- Р < 0,05 с контрольной группой.
Был проведен анализ изучаемых показателей у больных с различной
тяжестью течения заболевания (табл.4.1).
Таблица 4.1
Содержание SP, NT, VIP в сыворотке крови больных ЯК
с различной тяжестью ЯК ( X  m x )
Степень тяжести
Изучаемые показатели, нг/мл
SP
NT
VIP
Легкая, (n=26)
(1) 0,510±0,08*
0,07±0,004*
0,271±0,05*
Средняя, (n=66)
(2) 0,590±0,06*
0,025±0,009* 0,431±0,22*
Тяжелая, (n=12)
(3) 0,629±0,03*
0,022±0,01*
0,591±0,16*
Р1-2
Р<0,05
Р<0,05
Р<0,05
Р1-3
Р<0,05
Р<0,001
Р<0,001
Р2-3
Р<0,05
Р>0,05
Р<0,05
* - Р < 0,001 в сравнении с контрольной группой, P1-2 – различия показателей 1-й и 2-й групп; Р1-3 – различия показателей 1-й и 3-й групп; Р2-3 –
различия показателей 2-й и 3-й групп.
Установлено, что в период выраженных клинических проявлений ЯК
содержание SP и VIP в сыворотке крови было повышено во всех исследуе74
мых группах. Наибольшее повышение SP и VIP выявлено при тяжелом течении ЯК. Cодержание NT в сыворотке крови было снижено, причем наименьшие показатели регистрировались при тяжелом течении ЯК.
Нами был проведен корреляционный анализ между продукцией изучаемых нейропептидов в сыворотке крови и клиническим индексом активности ЯК (индекс Рахмилевича) с использованием непараметрического метода
ранговой корреляции Спирмена (табл. 4.2).
Таблица 4.2
Взаимосвязь между содержанием SP, NT, VIP в сыворотке крови и
показателями индекса клинической активности по Рахмилевичу (DAI)
Индекс
Коэффициент ранговой корреляции (rs)
клинической
SP
NT
VIP
активности
(в баллах)
0-7
0,398*
-0,447*
0,501*
8-16
0,636*
-0,694*
0,723*
17-23
0,753**
-0,746**
0,759**
* - P< 0,05; ** - P< 0,001
Выявлена прямая высокая достоверная зависимость между индексом
клинической активности и уровнем SP и VIP в сыворотке крови, и обратная с NT. Учитывая тот факт, что тяжесть течения ЯК определяется выраженностью воспалительно-деструктивного процесса в СОТК, нами проведен анализ
содержания SP, NT и VIP в сыворотке крови в зависимости от обсуждаемого
критерия.
Установлено (табл. 4.3), что наиболее высокие показатели SP и VIP наблюдались при 2-й и, особенно, 3-й степени (2-я и 3-я группы) эндоскопической активности ЯК. Показатели NT сыворотки крови были снижены, причём
наиболее низкие показатели NT регистрировались при 3-й степени (3-я группа) активности воспалительно-деструктивного процесса в СОТК. Установлено, что показатели SP и VIP сыворотки крови находились в прямой, а NT - в
обратной пропорциональной зависимости от степени эндоскопической активности ЯК.
75
Таблица 4.3
Содержание SP, NT, VIP в сыворотке крови больных ЯК в зависимости
от степени эндоскопической активности (индекс Мейо) ( X  m x )
Индекс Мейо
Изучаемые показатели, нг/мл
(баллы)
SP
NT
VIP
1-я степень (3-5
0,474±0,03*
0,029±0,001*
0,185±0,04*
баллов) (n=20) (1)
2-я степень (6-9
0,563±0,08*
0,025±0,009*
0,41±0,13*
баллов) (n=40) (2)
3-я степень (10-12
0,608±0,04*
0,008±0,007*
0,532±0,22*
баллов) (n=44) (3)
Р1-2
Р<0,05
Р>0,05
Р<0,001
Р1-3
Р<0,05
Р<0,05
Р<0,001
Р2-3
Р>0,05
Р<0,05
Р<0,05
* - Р < 0,001 в сравнении с контрольной группой, P1-2 – различия показателей 1-й и 2-й групп; Р1-3 – различия показателей 1-й и 3-й групп; Р2-3 –
различия показателей 2-й и 3-й групп
Представляло интерес изучение особенностей содержания SP, NT и
VIP в сыворотке крови в зависимости от характера (формы) течения ЯК (табл
4.4.).
Таблица 4.4
Содержание SP, NT, VIP в сыворотке крови у больных ЯК с учетом характера течения (формы) ЯК ( X  m x )
Характер течения
Изучаемые показатели, нг/мл
SP
NT
VIP
1-я атака (n=14)
(1) 0,615±0,06* 0,074±0,003*
0,57±0,22*
Непрерывный (n=13)
(2) 0,630±0,02* 0,084±0,004*
0,597±0,12*
Рецидивирующий (n=77)
0,530±0,07* 0,075±0,002*
0,395±0,15*
(3)
Р1-2
Р>0,05
Р<0,05
Р>0,05
Р1-3
P<0,001
Р>0,05
P<0,05
Р2-3
Р<0,001
Р<0,05
Р<0,001
* - P < 0,05 в сравнении с контрольной группой,
P1-2 – различия показателей 1-й и 2-й групп; Р1-3 – различия показателей
1-й и 3-й групп; Р2-3 – различия показателей 2-й и 3-й групп.
76
Как показано в таблице 4.4 во всех группах содержание SP и VIP в сыворотке крови было повышено. В группе больных с непрерывным течением
ЯК (2-я группа) содержание SP и VIP было наиболее высоким в сравнении с
1-й и 3-й группами. Содержание NT в сыворотке крови было одинаково снижено во всех исследуемых группах больных. Наиболее низкий уровень NT в
сыворотке крови наблюдался у больных с непрерывной формой ЯК.
Был проведен анализ содержания SP, NT и VIP в сыворотке крови у
больных ЯК в зависимости от распространенности поражения толстой кишки.
Как следует из данных представленных на таблице 4.5, статистически
более высокое содержание SP и VIP в сыворотке крови установлено в группе
больных с тотальным поражением толстой кишки (1-я группа). При тотальном и левостороннем поражении толстого кишечника исследуемые показатели превышали таковые у больных с дистальным колитом. Содержание нейротензина в сыворотке крови также зависело от распространенности поражения толстой кишки. Наименее низкие показатели нейрoтензина сыворотки
крови наблюдались в группе больных с тотальным поражением кишки.
Таблица 4.5
Содержание SP, NT, VIP в сыворотке крови у больных ЯК с учетом
распространенности поражения толстого кишечника ( X  m x )
Локализация поражения
Изучаемые показатели, нг/мл
SP
NT
VIP
Тотальное, (n=23)
(1)
0,583±0,02*
0,008±0,005*
0,619±0,17*
Левостороннее, (n=26) (2)
0,561±0,08*
0,0245±0,004* 0,384±0,14*
Дистальное, (n=55) (3)
0,557±0,07*
0,0244±0,01*
0,292±0,12*
Р1-2
Р>0,05
Р<0,05
Р<0,05
Р1-3
Р<0,001
Р<0,001
Р<0,001
Р2-3
Р>0,05
Р>0,05
Р>0,05
* - P < 0,05 в сравнении с контрольной группой,
P1-2 – различия показателей 1-й и 2-й групп; Р1-3 – различия показателей
1-й и 3-й групп; Р2-3 – различия показателей 2-й и 3-й групп.
77
Наличие
системных
внекишечных
проявлений
является
прогностическим фактором тяжести и активности ЯК. Был проведен анализ
содержания SP, NT и VIP в сыворотке крови больных ЯК в зависимости от
их наличия (рис. 4.4).
Установлено, что статистически более высокое содержание SP и VIP и
наиболее низкие показатели NT в сыворотке крови наблюдалось в группе
больных с системными внекишечными проявлениями ЯК (рис. 4.4).
нг/мл
0.7
*/**
0.6
*/**
0.5
*/**
*/**
0.4
с внекишечными
проявлениями
без внекишечных
проявлений
0.3
0.2
0.1
*/** */**
0
SP
NT
VIP
Рис. 4.4. Содержание SP, NT, VIP в сыворотке крови у больных ЯК с
учетом внекишечных проявлений
*- Р<0,05 с контрольной группой; **- Р<0,05 в сравнении между группами.
Таким образом, содержание вещества Р и вазоинтестинального пептида в сыворотке крови больных язвенным колитом в период острых клинических проявлений было достоверно повышено, а нейротензина снижено. Содержание SP, NT, VIP не зависело от пола и возраста пациентов. Весьма существенно, что наибольшее повышение SP и VIP и минимальные показатели
NT в сыворотке крови наблюдалось при тяжелом, тотальном ЯК, с системными проявлениями, непрерывном течении и максимальной степенью клинической и эндоскопической активности.
78
4.2. Содержание вещества Р, нейротензина, вазоинтестинального
пептида в слизистой оболочке толстой кишки у больных язвенным колитом
Содержание SP, NT, VIP в ткани толстой кишки было изучено у 45
больных из общей группы обследованных пациентов (18 мужчин и 27 женщин) в возрасте 20-60 лет с различными клиническими формами ЯК.
Длительность заболевания ЯК в этой группе составила в среднем 5,5
лет. Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев.
Результаты изучения содержания SP, NT и VIP представлены на рисунке 4.5.
Как показано на рисунке 4.5, в период обострения ЯК содержание SP и
NT в СОТК больных активным ЯК достоверно превышало исследуемые показатели в контрольной группе (0,553±0,11 нг/г и 0,641±0,19 нг/г, P<0,05), а
содержание VIP в СОТК было значительно ниже, чем в контрольной группе
и составило 0,037±0,02 нг/г, Р<0,001 с контролем.
нг/г
*
0.7
*
0.6
0.5
0.4
контроль
0.3
обострение
0.2
*
0.1
0
SP
NT
VIP
Рис. 4.5. Сравнительная характеристика содержания SP, NT и VIP в
СОТК здоровых и больных активным ЯК
*- Р < 0,001 с контрольной группой.
79
Уровень нейропептидов SP, NT и VIP в СОТК был проанализирован с
учетом гендерных различий больных (рис. 4.6).
Как показано на рисунке 4.6, не установлено разницы показателей SP,
NT и VIP в СОТК в зависимости от пола. Содержание SP, NT и VIP в СОТК у
мужчин составило 0,579±0,07 нг/г, 0,508±0,17 нг/г и 0,023±0,01 нг/г, соответственно, у женщин - 0,519±0,09 нг/г, 0,530±0,16 нг/г и 0,033±0,02 нг/г, соответственно, Р1,2,3 > 0,05.
нг/г
*
*
*
*
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
*
*
мужчины
женщины
SP
NT
VIP
Рис. 4.6. Содержание SP, NT и VIP в СОТК больных ЯК в зависимости
от пола
*- Р < 0,001 с контрольной группой.
Были исследованы особенности продукции изучаемого показателя с
учетом возраста больных ЯК (рис. 4.7).
нг/г
0.8
*
*
*
0.7
0.6
*
*
*
*
*
0.5
SP
0.4
NT
0.3
VIP
0.2
0.1
*
*
*
20-30 лет
31-40 лет
41-50 лет
*
0
51-60 лет
Рис. 4.7. Сравнительная характеристика содержания SP, NT, VIP в
СОТК больных ЯК в зависимости от возраста больных ЯК.
*- Р < 0,05 с контрольной группой.
80
Был проведен анализ изучаемых показателей у больных с различной
тяжестью течения заболевания (табл. 4.6).
Таблица 4.6
Содержание SP, NT, VIP в СОТК больных с различной тяжестью ЯК
( X  mx )
Степень тяжести
SP
0,453±0,04*
Изучаемые показатели, нг/г
NT
VIP
0,284±0,13*
0,04±0,009*
Легкая, (n=11)
(1)
Средняя, (n=24)
0,524±0,14*
0,641±0,01*
0,0439±0,02*
(2)
Тяжелая, (n=10)
0,658±0,03*
0,857±0,17*
0,017±0,004*
(3)
Р1-2
Р>0,05
Р<0,05
Р>0,05
Р1-3
Р<0,05
Р<0,05
Р<0,05
Р2-3
Р<0,05
Р<0,05
Р<0,05
* - P < 0,05 в сравнении с контрольной группой, P1-2 – различия показателей 1-й и 2-й групп; Р1-3 – различия показателей 1-й и 3-й групп; Р2-3 – различия показателей 2-й и 3-й групп.
Установлено, что в период выраженных клинических проявлений ЯК
содержание SP и NT в СОТК было повышено, а VIP снижено во всех исследуемых группах, причем наиболее высокие показатели SP, NT и минимальные значения VIP выявлены при тяжелом ЯК.
Нами был проведен корреляционный анализ между продукцией изучаемых нейропептидов в СОТК и клиническим индексом активности ЯК (индекс Рахмилевича) с использованием непараметрического метода ранговой
корреляции Спирмена (табл. 4.7).
Выявлена прямая достоверная зависимость между индексом клинической активности и уровнем SP и NT в СОТК, и сильная обратная – c VIP.
81
Таблица 4.7
Взаимосвязь между содержанием SP, NT, VIP в СОТК и показателями
индекса клинической активности по Рахмилевичу (DAI)
Индекс клинической
Коэффициент ранговой корреляции (rs)
активности (в баллах)
SP
NT
VIP
0-7
0,566*
0,433*
-0,543*
8-16
0,595*
0,693*
-0,679*
17-23
0,792**
0,758**
-0,779**
* - P< 0,05; * *- P< 0,001
Нами проведен анализ содержания SP, NT и VIP в СОТК в зависимости
от выраженности воспалительно-деструктивного процесса в СОТК с использованием индекса Мейо.
Таблица 4.8
Содержание SP, NT, VIP в СОТК больных ЯК в зависимости от степени эндоскопической активности (индекс Мейо) ( X  m x )
Степень эндоскопической
Изучаемые показатели, нг/г
активности
SP
NT
VIP
1-я степень – 3-5 баллов
0,394±0,07* 0,374±0,01* 0,052±0,19*
(n=7) (1)
2-я степень – 6-9 баллов
0,509±0,14* 0,597±0,07* 0,039±0,02*
(n=18) (2)
3-я степень – 10-12 баллов
0,599±0,09* 0,872±0,12* 0,024±0,01*
(n=20) (3)
Р 1– 2
Р>0,05
Р <0,05
Р>0,05
Р 1– 3
Р<0,05
Р<0,05
Р<0,05
Р 2– 3
Р>0,05
Р<0,05
Р>0,05
* - P< 0,05 в сравнении с контрольной группой; P1-2 – различия показателей 1-й и 2-й групп; Р1-3 – различия показателей 1-й и 3-й групп; Р2-3 – различия показателей 2-й и 3-й групп.
Установлено (табл. 4.8), что наиболее высокие показатели SP и NT наблюдались при 2-й и, особенно, 3-й степени (2-я и 3-я группы) эндоскопической активности ЯК. УровеньVIP, наоборот, был снижен, причем наименьшие показатели наблюдались при 2-й и 3-й степени активности по индексу
Мейо.
82
Представляло интерес изучение особенностей содержания SP, NT и
VIP в СОТК в зависимости от характера (формы) течения ЯК. Результаты исследований представлены в таблице 4.9.
Как показано в таблице 4.9 во всех группах содержание SP и NT в
СОТК было повышено, а VIP снижено. В группе больных с непрерывным течением ЯК (2-я группа) показатели SP и NT были более высокими, а VIP
наименьшими, чем в 1-й и 3-й группах. Следовательно, наиболее высокая
продукция SP и NT, и наименьшая – VIP, наблюдалась у больных непрерывной формой ЯК.
Таблица 4.9
Содержание SP, NT, VIP в СОТК у больных ЯК с учетом характера течения (формы) ЯК ( X  m x )
Характер течения
Изучаемые показатели, нг/г
SP
NT
VIP
1-я атака - острая форма,
0,591±0,12*
0,395±0,06* 0,038±0,01*
(n=8) (1)
Непрерывное (n=13)
(2)
0,637±0,04*
0,449±0,05* 0,02±0,007*
Рецидивирующее (n=24) (3)
0,441±0,11*
0,376±0,06*
0,075±0,008
*
Р 1– 2
P<0,001
Р<0,05
Р>0,05
Р 1– 3
P<0,05
Р>0,05
P<0,05
Р 2– 3
Р>0,05
Р<0,05
P<0,001
*- P < 0,05 в сравнении с контрольной группой, P1-2 – различия показателей 1-й и 2-й групп; Р1-3 – различия показателей 1-й и 3-й групп; Р2-3 – различия показателей 2-й и 3-й групп.
Был проведен анализ содержания SP, NT и VIP в СОТК у больных ЯК в
зависимости от распространенности поражения толстого кишечника (табл.
4.10). Как следует из данных представленных на таблице 4.10, статистически
более высокое содержание SP и NT в COTK установлено в группе больных с
тотальным поражением толстой кишки (1-я группа). В ткани толстой кишки
отмечалось достоверное снижение VIP во всех группах больных. Более низ83
кие показатели VIP регистрировались у больных с тотальным поражением
толстой кишки.
Таблица 4.10
Содержание SP, NT, VIP в СОТК у больных ЯК с учетом
распространенности поражения толстого кишечника ( X  m x )
Локализация поражения
Изучаемые показатели, нг/г
SP
NT
VIP
Тотальное, (n=16) (1)
0,655±0,02*
0,757±0,19*
0,027±0,34*
Левостороннее, (n=8) (2)
0,513±0,09*
0,559±0,25*
0,032±0,01*
Дистальное, (n=21) (3)
0,416±0,06*
0,493±0,1*
0,051±0,02*
Р1-2
Р>0,05
Р>0,05
Р>0,05
Р1-3
Р<0,05
Р<0,05
Р<0,05
Р2-3
Р>0,05
Р>0,05
Р>0,05
* - P < 0,05 в сравнении с контрольной группой, P1-2 – различия показателей 1-й и 2-й групп; Р1-3 – различия показателей 1-й и 3-й групп; Р2-3 – различия показателей 2-й и 3-й групп.
Нами также был проведен анализ содержания SP, NT и VIP в СОТК
больных ЯК в зависимости от наличия системных проявлений ЯК (рис. 4.8).
Установлено, что статистически более высокое содержание SP и NT и
наиболее низкие показатели VIP в СОТК наблюдалось в группе больных с
системными внекишечными проявлениями.
нг/г
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
*/**
*/**
*/**
*/**
с внекишечными
проявлениями
*/**
SP
NT
*/**
без внекишечных
проявлений
VIP
Рис. 4.8. Содержание SP, NT, VIP в CОТК у больных ЯК с учетом
внекишечных проявлений
*- Р<0,05 с контрольной группой; **- Р<0,05 в сравнении между группами.
84
Таким образом, содержание вещества Р и нейротензина в СОТК больных язвенным колитом в период острых клинических проявлений было достоверно повышено, а вазоинтестинального пептида снижено. Содержание SP,
NT, VIP в СОТК не зависело от пола и возраста пациентов. Весьма существенно, что наибольший уровень SP и NT в COTK и наименьший - VIP наблюдались при тяжелом ЯК, с системными внекишечными проявлениями,
тотальным поражением толстой кишки, непрерывном течении и максимальной степенью клинической и эндоскопической активности.
4.3. Содержание вещества P, нейротензина, вазоинтестинального
пептида в сыворотке крови в динамике лечения больных язвенным колитом
Содержание исследуемых провоспалительных нейропептидов в сыворотке крови в динамике стационарного этапа лечения (в среднем через 6 недель) было изучено в той же группе пациентов с различной тяжестью течения
ЯК (таб. 4.11, 4.12, 4.13).
Таблица 4.11
Динамика cодержания SP, NT, VIP в сыворотке крови в ходе 6-ти
недельного лечения больных с легкой формой ЯК ( X  m x )
Результаты лечения
Ремиссия (n=15)
Изучаемые показатели, нг/мл
SP
NT
VIP
0,510±0,08*
0,07±0,004*
0,359±0,21*
0,064±0,01
0,668±0,14
0,288±0,01
Улучшение (n=12)
0,510±0,08*
0,075±0,006*
0,359±0,21*
0,153±0,02*/**
0,313±0,05*/**
0,326±0,03*/**
Примечание: в числителе - обострение, в знаменателе - после лечения
* - P < 0,05 в сравнении с контрольной группой, ** - P < 0,05 в сравнении со стадией обострения.
При сравнительном анализе показателей содержания SP, NT, VIP в сыворотке крови больных с легким течением ЯК в динамике 6-ти недельной терапии (табл.4.11) установлено, что в 40,3% случаев индукция клинико85
эндоскопической ремиссии сопровождалась снижением показателей SP и VIP
и повышением уровня NT в сыворотке крови до нормы. В группе больных, не
достигших клинико-эндоскопической ремиссии (57,6%) случаев уровни SP,
NT и VIP имели только тенденцию к нормализации, но контрольных значений к этому сроку лечения не достигли.
Наступление клинико-эндоскопической ремиссии у больных среднетяжелым течением ЯК на фоне проводимого лечения (табл.4.12) было также
сопряжено со снижением уровня SP и VIP в сыворотке крови и повышением
NT до контрольных величин. При отсутствии клинико-эндоскопической ремиссии по истечению 6-ти недельного лечения (60% больных) показатели SP
и VIP снизились, оставаясь выше нормы, а продукция NT - повысилась, но
контрольных значений не достигла.
Таблица 4.12
Динамика cодержания SP, NT, VIP в сыворотке крови в ходе 6-ти
недельного лечения больных со среднетяжелой формой ЯК ( X  m x )
Результаты лечения
Ремиссия (n=23)
Изучаемые показатели, нг/мл
SP
NT
VIP
0,590±0,06*
0,025±0,009*
0,431±0,22*
0,075±0,01
0,657±0,12
0,292±0,01
Улучшение (n=44) 0,590±0,06*
0,076±0,009*
0,431±0,22*
0,155±0,02*/**
0,273±0,08*/**
0,357±0,07*/**
Примечание: в числителе - обострение, в знаменателе - после лечения
* - P < 0,05 в сравнении с контрольной группой, ** - P < 0,05 в сравнении со стадией обострения.
Как следует из данных, представленных в таблице 4.13, к концу 6-й недели удалось добиться клинико-эндоскопической ремиссии у 60,0% больных
тяжелым ЯК, что сопровождалась достоверным снижением cодержания SP и
VIP в сыворотке крови и повышением показателей NT до контрольных значений. При отсутствии клинико-эндоскопической ремиссии по истечению 6ти недельного лечения (40,0% больных) показатели SP и VIP снизились, оставаясь выше нормы, а уровень NT повысился, но не достиг контрольных
значений.
86
Таблица 4.13
Динамика cодержания SP, NT, VIP в сыворотке крови в ходе 6-ти
недельного лечения больных с тяжелой формой ЯК ( X  m x )
Результаты лечения
Ремиссия (n=6)
Изучаемые показатели, нг/мл
SP
NT
VIP
0,629±0,03*
0,022±0,01*
0,591±0,16*
0,078±0,02
0,652±0,04
0,296±0,03
Улучшение (n=4)
0,629±0,03*
0,056±0,001*
0,591±0,16*
0,212±0,05*/**
0,267±0,04*/**
0,345±0,04*/**
Примечание: в числителе - обострение, в знаменателе - после лечения
* - P < 0,05 в сравнении с контрольной группой,
** - P < 0,05 в сравнении со стадией обострения.
Группа пациентов, не достигших клинико-эндоскопической ремиссии в
ходе 6-недельного лечения была выделена в отдельную группу, которую наблюдали в течение 48 недель, при необходимости проводилась коррекция лечения базисными препаратами для достижения клинико-эндоскопической
ремиссии.
Установлено, что у 23 больных ЯК (39,6%) за этот период наблюдения
возникла повторная атака. Остальные 37 пациентов ЯК (61,4%) находились в
фазе клинико-эндоскопической ремиссии на фоне лечения поддерживающими дозами базисных препаратов. В этой группе больных сопоставлены показатели изучаемых нейропептидов в сыворотке крови до лечения (исходные),
в период формирования клинико-эндоскопической ремиссии и через год
(табл.4.14).
Таблица 4.14
Динамика cодержания SP, NT, VIP в сыворотке крови в течение 48
недельной клинико-эндоскопической ремиссией ЯК ( X  m x )
Результаты лечения
Обострение (1)
SP
0,583±0,07*
Изучаемые показатели, нг/мл
NT
VIP
0,023±0,009*
0,439±0,21*
Через 6 недель (2)
0,144±0,03*/** 0,272±0,09*/**
Через 48 недель (3) 0,059±0,06
0,620±0,09
*-p < 0,05 в сравнении с контрольной группой,
**-p < 0,05 с показателями до лечения (обострение).
87
0,274±0,18*/**
0,275±0,02
Оказалось, что через 48 недель наблюдения и лечения больных ЯК при
достижении клинико-эндоскопической ремиссии наблюдалось снижение показателей SP и VIP и повышение уровня NT в сыворотке крови до контрольных значений.
4.4. Содержание вещества P, нейротензина, вазоинтестинального
пептида в слизистой оболочке толстой кишки в динамике лечения больных язвенным колитом
Содержание исследуемых провоспалительных нейропептидов в СОТК
в динамике стационарного этапа лечения (в среднем через 6 недель) было
изучено у 45 больных ЯК (18 мужчин, 27 женщин) в возрасте 20-60 лет.
При сравнительном анализе показателей содержания SP, NT, VIP в
СОТК больных с легким течением ЯК в динамике 6-ти недельной терапии
(табл.4.15)
установлено,
что
в
63,6%
случаев
индукция
клинико-
эндоскопической ремиссии сопровождалась снижением cодержания SP и
NT и повышением уровня VIP до контрольных величин. В 36,4% случаев к
концу 6-й недели лечения отмечалась положительная динамика в содержании
провоспалительных нейропептидов (cнижение показателей SP и NT и повышение показателей VIP) в СОТК, но не до контрольных значений.
Таблица 4.15
Динамика cодержания SP, NT, VIP в СОТК в ходе 4-х недельного
лечения больных с легкой формой ЯК ( X  m x )
Результаты лечения
Ремиссия (n=7)
Изучаемые показатели, нг/г
SP
NT
VIP
0,453±0,04*
0,284±0,13*
0,04±0,009*
0,203±0,02
0,037±0,005
0,166±0,008
Улучшение (n=4)
0,453±0,04*
0,284±0,13*
0,04±0,009*
0,305±0,02*/** 0,184±0,002*/** 0,110±0,01*/**
Примечание: в числителе - обострение, в знаменателе - после лечения
* - P < 0,05 в сравнении с контрольной группой,
** - P < 0,05 в сравнении со стадией обострения.
88
Наступление клинико-эндоскопической ремиссии у больных среднетяжелым течением ЯК (табл.4.16) было также сопряжено со снижением уровня
SP и NT и повышением cодержания VIP и в CОТК до контрольных значений.
Таблица 4.16
Динамика cодержания SP, NT, VIP в СОТК в ходе 6-ти недельного
лечения больных со среднетяжелой формой ЯК ( X  m x )
Результаты лечения
Ремиссия (n=9)
Изучаемые показатели, нг/г
SP
NT
VIP
0,524±0,14*
0,641±0,01*
0,043±0,02*
0,209±0,02
0,047±0,02
0,168±0,01
Улучшение (n=15)
0,524±0,14*
0,641±0,01*
0,043±0,02*
0,298±0,02*/**
0,198±0,07*/**
0,08±0,01*/**
Примечание: в числителе - обострение, в знаменателе - после лечения
* - P < 0,05 в сравнении с контрольной группой, ** - P < 0,05 в сравнении со стадией обострения.
При отсутствии клинико-эндоскопической ремиссии по истечению 6-ти
недельного лечения (62,5% больных) показатели SP и NT снизились, оставаясь выше нормы, а продукция VIP - повысилась, но контрольных значений не
достигла. Как следует из данных, представленных в таблице 4.17, к концу 6-й
недели удалось добиться клинико-эндоскопической ремиссии у 60,0% больных тяжелым ЯК, что сопровождалась достоверным снижением cодержания
SP и NT и повышением показателей VIP в CОТК до нормы.
Таблица 4.17
Динамика cодержания SP, NT, VIP в СОТК в ходе 6-ти недельного
лечения больных с тяжелой формой ЯК ( X  m x )
Результаты лечения
Ремиссия (n=6)
Изучаемые показатели, нг/г
SP
NT
VIP
0,658±0,03*
0,857±0,17*
0,04±0,009*
0,217±0,06
0,051±0,16
0,17±0,01
Улучшение (n=4)
0,658±0,03*
0,857±0,017*
0,04±0,009*
0,417±0,07*/**
0,394±0,03*/** 0,07±0,003*/**
Примечание: в числителе - обострение, в знаменателе - после лечения
* - P < 0,05 в сравнении с контрольной группой, ** - P < 0,05 в сравнении со стадией обострения.
89
При отсутствии клинико-эндоскопической ремиссии по истечению 6-ти
недельного лечения (40,0% больных) показатели SP и NT снизились, оставаясь выше нормы, а уровень VIP повысился, но не достиг контрольных значений.
Группа пациентов, не достигших клинико-эндоскопической ремиссии к
концу 6-й недели лечения была также выделена в отдельную группу, которую наблюдали в течение года, при необходимости проводилась коррекция
лечения базисными препаратами для достижения клинико-эндоскопической
ремиссии. Проведен анализ результатов лечения 23 больных с различными
формами ЯК за 48 недельный период наблюдения.
В этой группе больных прослежены показатели изучаемых нейропептидов в СОТК до лечения (исходные) и в разные периоды формирования
клинико-эндоскопической ремиссии (табл.4.18).
По данным таблицы 4.18, через 48 недель наблюдения и лечения при
наступлении клинико-эндоскопической ремиссии у больных ЯК наблюдалась
снижение уровня SP и NT в СОТК до нормы. Уровень VIP в СОТК повысился до контрольных значений.
Таблица 4.18
Динамика cодержания SP, NT, VIP в СОТК в ходе 48 недельной
клинико-эндоскопической ремиссией ЯК ( X  m x )
Результаты лечения
Изучаемые показатели, нг/мл
SP
NT
VIP
0,583±0,07*
0,485±0,08*
0,037±0,02*
0,344±0,03*/** 0,272±0,09*/** 0,078±0,01*/**
0,189±0,02
0,035±0,009
0,187±0,01
Обострение
(1)
Через 6 недель (2)
Через 48 недель
(3)
*-p < 0,05 в сравнении с контрольной группой, **-p < 0,05 с показателями до лечения (обострение).
Таким образом, сохранение клинико-эндоскопической ремиссии в течение года, индуцированное комплексным лечением с использованием, в некоторых случаях, биологических препаратов, характеризовалось нормализацией уровня SP, NT и VIP как в сыворотке крови, так и в СОТК больных ЯК.
90
4.5 Влияние фармакологических препаратов на содержание вещества P, нейротензина и вазоинтестинального пептида в сыворотке крови
и слизистой оболочке толстой кишки
С целью изучения влияния фармакологических препаратов и их комбинаций, используемых в базисной терапии ЯК на содержание нейропептидов в сыворотке крови и СОТК в ходе 6-ти недельной терапии обследуемые
больные были условно разделены на группы в зависимости от вида лечения.
Первая группа больных получала препараты 5-АСК в виде монотерапии.
Вторую группу составили больные со среднетяжелым течением ЯК, получавших комбинацию препаратов 5-АСК с преднизолоном. Третью группу
составили больные с тяжелой формой, которые получали в течение 6-ти недель сочетанную терапию преднизолоном и азатиоприном в рекомендованных дозировках.
В четвертую группу вошли пациенты ЯК высокой степени активности,
получавшие в дополнение к базисной терапии индукционный курс Инфликсимабом (трехкратное введение Инфликсимаба в дозе 5 мг/кг массы тела по
схеме 0-2-6 недель).
На рис. 4.9 представлена динамика cодержания SP, NT, VIP в сыворотке крови больных ЯК с различными клиническими вариантами язвенного колита, получавших курс основных групп базисных препаратов (в виде монотерапии или комбинации препаратов).
Установлено, что формирование клинико-эндоскопической ремиссии
ЯК сопровождалось снижением уровня SP и VIP и повышением уровня NT в
периферической крови у всех больных, не зависимо от комбинации используемых препаратов.
91
Рис. 4.9. Динамика содержания SP, NT и VIP в сыворотке крови в зависимости от вида лечения
*- P< 0,05 с контролем; ** - P< 0,05 между группами до и после лечения.
В то же время, в группе больных тяжелого ЯК c изначально более
низкими показателями NT и более высокими показателями SP и VIP в сыворотке крови, рефрактерных к традиционной базисной терапии, после трехкратного внутривенного введения Ремикейда (Инфликсимаба) отмечалась
нормализация изучаемых нейропептидов, сочетавшаяся с началом клинической ремиссии. Содержание SP, NT и VIP в сыворотке крови до лечения составило: в 1-й группе - 0,466±0,15 нг/мл, 0,029±0,003 нг/мл, 0,465±0,07
нг/мл соответственно (P<0,05 с контролем); во 2-й группе - 0,612±0,04 нг/мл,
0,022±0,009 нг/мл, 0,477±0,23 нг/мл соответственно (P<0,05 с контролем); в
3-й группе - 0,625±0,03 нг/мл, 0,022±0,001 нг/мл, 0,626±0,11 нг/мл соответственно (P<0,05 с контролем); в 4-й группе - 0,636±0,02 нг/мл, 0,021±0,001
нг/мл, 0,645±0,14 нг/мл соответственно (P<0,05 с контролем). Содержание
92
SP, NT и VIP в сыворотке крови в динамике лечения (в среднем через 6 недель) составило: в 1-й группе - 0,124±0,04 мг/мл (P<0,05 с обострением,
P<0,05 с контролем), 0,550±0,07 нг/мл (P<0,05 с обострением, P<0,05 с контролем), 0,268±0,005 нг/мл (P>0,05 с контролем); во 2-й группе - 0,175±0,007
нг/мл, 0,44±0,07 нг/мл, 0,368±0,06 нг/мл соответственно (P<0,05 с обострением, P<0,05 с контролем); в 3-й группе - 0,18±0,02 нг/мл, 0,401±0,07 нг/мл,
0,356±0,16 нг/мл соответственно (P<0,05 с обострением, P<0,05 с контролем); в 4-й группе - 0,055±0,02 нг/мл, 0,635±0,09 нг/мл, 0,262±0,13 нг/мл соответственно (P>0,05 с контролем).
Полученные результаты демонстрируют следующие клинические
примеры.
Больной А-ов, 35 л. Находился на обследовании и лечении в клинике с 23.06.11.
Диагноз: язвенный колит, дистальный, острое течение, легкой степени, активность II.
Жалобы на жидкий стул до 5-6 раз в сутки с примесью слизи и крови, общую слабость, быструю утомляемость.
Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда впервые появился жидкий стул
5-6 раз в сутки с кровью, боли в животе. Обследовался у инфекциониста по месту жительства, ОКИ исключена, направлен для дообследования в ККДЦ, выполнена колоноскопия, установлен диагноз: ЯК.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.
Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Легкие, сердце без особенностей. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный при
пальпации по ходу сигмовидной кишки. Кишка спазмирована, урчит. Печень, селезенка не
увеличены.
Общий анализ крови: эр.- 5,81.1012/л, Hb-141 г/л, лейк.- 8,4.109/л, э.-1%, с.-54%, п.4%, лимф.-37%, мон.-8%, СОЭ-18 мм/час. Общий анализ мочи без патологии. Биохимические исследования. Общий белок – 79,0 г/л,. альбумин – 39,8 г/л, глобулины – 46,8 г/л,
Билирубин общий – 13,8 мкмоль/л. СРБ 24 мг/мл, фибриноген – 4,66 г/л, глюкоза –
4,1 ммоль/л, AлAT – 22 Ед/л, AcAT – 23 Ед/л, сывороточное железо – 14,6 мкмоль/л, калий – 3,5 ммоль/л, натрий – 133 ммоль/л, магний – 0,95 ммоль/л. Вирусные маркеры HBV,
HCV – отрицательные.
Иммунограмма: ЦИК – 50 ед.
ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 74 в минуту. Нормальное положение ЭОС.
93
ЭГДС: Пищевод и кардия не изменены. В желудке слизь. Слизистая гиперемирована, складчатость обычная. Привратник проходим. 12 п.к. отечная, слизь. Закл.: Поверхностный гастрит, НР(-). Дуоденит.
УЗИ
органов брюшной полости. Печень: правая доля 124 мм, левая 79 мм, кон-
туры ровные, четкие, капсула дифференцируется хорошо. Эхогенность паренхимы однородная, структура эхооднородная, звукопроводимость средняя, внутрипеченочные протоки не расширены, сосудистый рисунок сохранен. Желчный пузырь: размер 48*14*20 мм,
стенка не утолщена 1-2 мм, средней эхогенности. Эхоструктура полости однородная. Конкременты не выявлены. Холедох – не расширен, диаметр 2,8 мм, просвет свободен. Поджелудочная железа: головка 18,4 мм, тело 9,1 мм, хвост 18,1 мм. Эхогенность паренхимы
обычная. Эхоструктура паренхимы однородная. Вирсунгов проток не изменен, прямолинейный, диаметр 1 мм. Селезенка6: форма типичная, размеры 89*31 мм. Контуры ровные,
четкие. Селезеночная вена 4,2 мм. Закл.: без патологии.
Колоноскопия: Осмотр до купола слепой кишки. Просвет кишки обычный, в просвете – кровь. Складки и гаустры сглажены. Тонус кишки нормальный. Слизистая прямой
и сигмовидной кишки отечная, полнокровна, определяются множественные геморрагические эрозии, сосудистый рисунок смазан. Поражение имеет диффузный характер. В области сфинктера Балли определяется четкий переход к неизмененной слизистой. Баугиниева заслонка и устье аппендикса без видимых изменений. Закл.: Язвенный колит умеренной степени активности.
Биопсия: микроскопически: частицы слизистой толстой кишки с резко выраженным
хроническим воспалением, единичными, кистозно-расширенными железами.
Содержание SP, NT, VIP в сыворотке крови: 0,323 нг/мл, 0,03 нг/мл, 0,397 нг/мл
соответственно.
Проведено лечение: Пентаса; Свечи Салофальк; Трихопол; Смекта.
Наблюдение в динамике: на фоне проведенной терапии состояние улучшилось,
стул нормализовался, оформленный, 1 раз в сутки, без крови.
Колоноскопия в динамике лечения (через 6 недель): осмотр до купола слепой кишки. На всем протяжении слизистая бледно-розовая, сосудистый рисунок обеднен, умеренная кровоточивость. Закл.: Язвенный колит, акт. 0 (ремиссия).
Содержание SР, NT, VIP в сыворотке крови в динамике лечения: 0,045 нг/г, 0,631
нг/г, 0,258 нг/г соответственно.
94
Данный клинический пример демонстрирует умеренное повышение
показателей SP, VIP и снижение NT в сыворотке крови при среднетяжелом
ЯК и нормализацию данных показателей
при формировании клинико-
эндоскопической ремиссии. Больной продолжает получать препараты 5 АСК
(свечи Салофальк ректально).
Больной М-ов М.В., 23 лет, инвалид 3-й группы. Находился на обследовании и лечении в клинике с 23.09.10. Диагноз: язвенный колит, тотальный, хроническое рецидивирующее течение, тяжелой степени, активность 3 ст., гормонозависимость, стадия обострения.
Жалобы на частый стул (5-6 раз в сутки) с примесью слизи и крови, лихорадку, потерю веса на 10 кг за 1,5 месяца, боли в животе, общую слабость, снижение работоспособности, боли в голеностопных, коленных суставах.
Болеет ЯК в течении – 3-х лет, когда впервые появились вышеописанные жалобы.
Обследовался в ККБ, затем в гастроэнтерологическом отделении МБУЗ «2-я городская
клиническая больница г. Ставрополя». При обследовании был установлен диагноз: ЯК.
Принимал 5АСК, ГКС. Последнее обострение с августа 2010г. Постоянно принимает салофальк 6 г/сутки, метипред 24 мг в сутки, симптоматические препараты-ферменты, витамины, препараты железа, пре-и пробиотики курсами.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, пониженного питания. Кожные покровы бледные. Легкие, сердце без особенностей. Язык
обложен белым налетом. Живот умеренно вздут за счет метеоризма, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. Кишка участками спазмирована, урчит. Печень, селезенка не
увеличены.
Общий анализ крови: эр.-4,81.1012/л, Hb-100 г/л, лейк.-13,42.109/л, э.-3%, с.-67%, п.10%, лимф.-10%, мон.-10%, СОЭ-40 мм/час. Общий анализ мочи без патологии. Биохимические исследования. Общий белок – 60,6 г/л,. альбумин – 34,6 г/л, Билирубин общий –
16,8 мкмоль/л. СРБ 48 мг/мл, фибриноген – 4,66 г/л, глюкоза – 4,1 ммоль/л, AлAT –
16 Ед/л, AcAT – 20 Ед/л, сывороточное железо – 14,6 мкмоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 131 ммоль/л, магний – 0,96 ммоль/л. Вирусные маркеры HBV, HCV – отрицательные.
Иммунограмма: ЦИК – 50 ед.
ЭКГ: Синусовая тахикардия 95 в минуту. Нормальное положение ЭОС. Нарушение
внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса. ЭГДС: Пищевод и кар-
95
дия не изменены. В желудке слизь. Слизистая гиперемирована, складки утолщены. Привратник проходим. 12 п.к. отечная, слизь. Закл.: Гастрит, НР(-). Дуоденит.
УЗИ
органов брюшной полости. Печень: правая доля 122 мм, левая 74 мм, кон-
туры ровные, четкие, капсула дифференцируется хорошо. Эхогенность паренхимы однородная, структура эхооднородная, звукопроводимость средняя, внутрипеченочные протоки не расширены, сосудистый рисунок сохранен. Желчный пузырь перегиб в области
шейки, размер 43*12*22 мм, стенка не утолщена 1-2 мм, средней эхогенности. Эхоструктура полости неоднородная, определяется большое количество эховзвеси. Конкременты
не выявлены. Холедох – не расширен, диаметр 2,7 мм, просвет свободен. Поджелудочная
железа: головка 20,4 мм, тело 9,4 мм, хвост 17,2 мм. Эхогенность паренхимы повышенная.
Эхоструктура паренхимы неоднородная. Вирсунгов проток не изменен, прямолинейный,
диаметр 1 мм. Селезенка: форма типичная, размеры 88*30. Контуры ровные, четкие. Селезеночная вена 4 мм. Закл.: Контурная деформация стенок желчного пузыря, эховзвесь в
его полости. Умеренные диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы.
УЗИ почек. Почки правильной формы, расположены обычно. Размеры: правя
110х39х43 мм, левая 101х51х44 мм. Контуры ровные. Подвижность при дыхании сохранена. Толщина паренхимы правой почки 10 мм, левой 14 мм. Соотношение структурных
элементов не нарушено. Эхоструктура паренхимы однородная. Слева – умеренно неоднородная. Эхогенность справа обычная, слава – повышенная. Полостные элементы расширены, слева единичные чашечки по 8 мм в диаметре. Конкременты не определяются. Область надпочечников не изменена. Закл.: Умеренные диффузные изменения в паренхиме
левой почки. Умеренная каликоэктазия справа.
Колоноскопия: Осмотр до купола слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной
формы. Устье аппендикса не изменено. Просвет кишки в виде трубки, складки сглажены,
гаустрация не выражена. Слизистая диффузно гиперемирована, со смазанным сосудистым
рисунком, множественными эрозиями и поверхностными язвами. Отмечается умеренно
выраженная контактная кровоточивость. Закл.: ЯК, тотальное поражение, в стадии максимальной активности.
Биопсия: микроскопически: фибрин с лейкоцитами, частицы слизистой оболочки
толстой кишки с изъязвлением, воспалением, некрозом, полями грануляционной ткани.
Содержание SP, NT, VIP в сыворотке крови: 0,684 нг/мл, 0,016 нг/мл, 0,769 нг/мл
соответственно.
Проведено лечение: Метипред, Сульфасалазин, феррофольгамма, ципрофлоксацин,
метронидазол, инфезол, этамзилат, аминокапроновая кислота, энтерол, креон.
96
Наблюдение в динамике: на фоне проводимой терапии отмечает улучшение состояния в виде урежения стула до 3-х раз в сутки, крови в кале не отмечает, повышения
температуры нет, боли в суставах не беспокоят, уменьшилась общая слабость.
Содержание SР, NT, VIP в сыворотке крови в динамике лечения: 0,486 нг/г, 0,125
нг/г, 0,534 нг/г соответственно.
Данный клинический пример демонстрирует повышенное содержание
SP и VIP и низкие показатели NT в сыворотке крови в случае тяжелого течения ЯК. В период формирования клинической ремиссии отмечается снижение SP и VIP и повышение NT в сыворотке крови, но не до контрольных значений.
Больной К-н И.С., 30 лет. Находился на обследовании и лечении в клинике с
19.04.2011 г. Диагноз: Язвенный колит, непрерывное течение, тотальный, тяжелая степень, акт III. Соп.: Вторичный остеопороз 1-2 ст., левосторонний сколиоз грудинопоясничного отдела. Гипокортицизм, гипогонатизм вторичный на фоне терапии глюкокортикоидами. Резидуальная энцефалопатия 2 ст., с вегетативными пароксизмами, липотемическими состояниями. Психоорганический синдром с когнитивными нарушениями.
Жалобы на выраженную общую слабость, одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем на 3-й этаж), коликообразные, ноющие боли по ходу толстой
кишки, возникают перед дефекацией, проходят самостоятельно после опорожнения, вздутие живота, жидкий стул 2-3 раза в день с незначительным количеством слизи, без примеси крови, головные боли, периодически головокружение, утомляемость, боли в суставах
кистей рук, голеностопных суставах.
ЯК страдает с 2004 г, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Лечится
постоянно амбулаторно, стационарно. Последняя госпитализация в феврале 2011 г., выписан с улучшением. Постоянно принимает сульфасалазин, метипред, азатиоприн, ремикейд
(инфликсимаб).
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Пониженного питания. Кожные покровы бледные. Отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 90 в минуту, удовлетворительных свойств. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий,
толстая кишка умеренно напряжена, болезненная. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
97
Общий анализ крови: эр.-5,72.1012/л, Hb-125 г/л, лейк.-5,0.109/л, э.-1%, с.-55%, п.1%, лимф.-34%, мон.-9%, тромбоциты 285.1012/л, ретикулоциты 6 ‰, СОЭ-12мм/час.
Общий анализ мочи без патологии.
Биохимические исследования: билирубин 18.6 мкмоль/л, АсАТ 0.05 ммоль/л, АлАТ
0.08 ммоль/л, мочевина 4.7 ммоль/л, креатинин 78.8 мкмоль/л, общ. белок 72.5 г/л, глюкоза 4.5 ммоль/л, холестерин 3.1 ммоль/л, а-ХС 1.2 ммоль/л, триглицериды 0.51 мкмоль/л,
ГГТ 19.2 е/л, а-амилаза 42.7 е/л, альбумин 39.2 г/л, глобулины 36.0 г/л, сыв. железо 14.1
мкмоль/л.
Острофазовые реакции: СРБ 24 мг/л, фибриноген 3.88 г/л.
Копрограмма Консистенция мягкая, рН 5,0, Цвет коричневый, Р-я Грегерсена отрицательная. Р-я на стеклобелин положительная, Микроскопия, Мышечные волокна перевар.++ неперевар.++, Растительная клечатка неперевар.++, Жирные кислоты +. Мыла
++, Крахмал неперевар.+
Кал на дез.группу 19.02.09: патогенные энтеробактерии не обнаружены.
Колоноскопия: область ануса не изменена. Кишка осмотрена до купола слепой
кишки. Преимущественно в нисходящем отделе слизистая контактно кровоточит, псевдополипы, геморрагии, эрозии. Сосудистый рисунок отсутствует. Закл.: ЯК, тотальный, акт.
III ст.
ЭКГ – ЧСС 68 в 1 мин,Ритм: Синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС. Заключение: синдром ранней реполяризации в миокарде задней стенки левого желудочка.
Содержание SP, NT, VIP в сыворотке крови до лечения: 0,737 нг/мл, 0,027 нг/мл,
0,769 нг/мл соответственно.
Проведено лечение: салофальк, метипред, азатиоприн, ремикейд (инфликсимаб)
300 мг в/в капельно – 3 инъекции, симптоматическая терапия.
Содержание SP, NT, VIP в сыворотке крови после лечения: 0,053 нг/мл, 0,544
нг/мл, 0,283 нг/мл соответственно.
Данный клинический пример демонстрирует повышение показателей
SP, VIP и снижение NT в сыворотке крови при тяжелом ЯК и нормализацию
данных показателей на фоне комбинированной терапии с использованием
биологической терапии – Инфликсимаба. Больной продолжает получать биологическую терапию.
Нами изучено влияние фармакологических препаратов и их комбинаций на содержание нейропептидов в СОТК у 45 пациентов.
98
На рис. 4.10 представлена динамика cодержания SP, NT, VIP в СОТК
больных ЯК у больных с различными клиническими вариантами язвенного
колита, получавших в среднем 6-ти недельный курс основных групп базисных препаратов (в виде монотерапии или комбинации препаратов).
Рис. 4.10. Динамика содержания SP, NT и VIP в СОТК в зависимости
от вида лечения
*- P< 0,05 с контролем; ** - P< 0,05 между группами до и после лечения.
Установлено, что формирование клинической ремиссии ЯК к концу
стационарного этапа лечения сопровождалось снижением уровня SP и NT и
повышением уровня VIP в СОТК у всех больных, не зависимо от комбинации используемых препаратов. В группе больных тяжелого ЯК после индукционного курса Инфликсимаба уровень нейропептидов нормализовался параллельно с клиническим улучшением. Содержание SP, NT и VIP в СОТК до
лечения составило: в 1-й группе - 0,423±0,06 нг/г, 0,432±0,10 нг/г, 0,05±0,02
нг/г соответственно (P<0,05 с контролем); во 2-й группе - 0,614±0,05 нг/г,
0,581±0,12 нг/г, 0,041±0,02 нг/г соответственно (P<0,05 с контролем); в 3-й
группе - 0,646±0,03 нг/г, 0,657±0,17 нг/г, 0,022±0,004 нг/г соответственно
(P<0,05 с контролем); в 4-1 группе - 0,688±0,007 нг/г, 0,841±0,05 нг/г,
99
0,016±0,003 нг/г соответственно (P<0,05 с контролем). Содержание SP, NT и
VIP в СОТК в динамике лечения (в среднем через 6 недель): в 1-й группе 0,221±0,05 нг/г, 0,05±0,02 нг/г, 0,164±0,007 нг/г (P>0,05 с контролем); во 2-й
группе - 0,210±0,03 нг/г, 0,164±0,02 нг/г, 0,133±0,04 нг/г соответственно
(P<0,05 с контролем, P< 0,05 с обострением); в 3-й группе - 0,296±0,04 нг/г,
0,208±0,07 нг/г, 0,138±0,02 нг/г соответственно (P<0,05 с контролем, P< 0,05
с обострением); в 4-й группе - 0,217±0,09 нг/г, 0,052±0,01 нг/г, 0,16±0,01 нг/г
соответственно (P>0,05 с контролем).
Полученные результаты демонстрирует следующие клинические примеры.
Больной К-ов А.Н., 43 г. Находился на обследовании и лечении в клинике с
12.05.09. Диагноз: язвенный колит, левосторонний, рецидивирующее течение, средней
тяжести, активность II ст., обострение.
Жалобы на постоянные боли в левых отделах живота, вздутие живота, жидкий
стул до 6-8 раз в сутки, с примесью слизи, крови, боли в животе, возникающие перед актом дефекации, проходят после опорожнения, общую слабость, тошноту по утрам.
Язвенным колитом страдает с 1998г., когда появился жидкий стул с примесью слизи и крови. Лечился в инфекционной больнице с диагнозом: Дизентерия, чем не помнит,
был выписан без улучшения. Затем самостоятельно обследовался в КДЦ, где был установлен диагноз: язвенный колит. Лечился в гастроэнтерологическом отделении, принимал
сульфасалазин, преднизолон, что еще – не помнит. Последняя госпитализация в 2007 г. в
терапевтическом отделении 2-й гор.больницы, выписан с улучшением. Постоянно принимает сульфасалазин 3 таб. в сутки. Ухудшение состояния в течение недели, когда вновь
появились вышеперечисленные жалобы.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Кожные покровы бледные. Отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны
сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 70 в минуту, удовлетворительных свойств. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы,
вздут, пальпация болезненна в левых отделах, нисходящая, сигмовидная кишка напряжены. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон.
Общий анализ крови: эр.-5,05.1012/л, Hb-159 г/л, лейк.-5,5.109/л, э.-6%, с.-61%, п.1%, лимф.-30%, мон.-6%, СОЭ-11 мм/час.
100
Общий анализ мочи без патологии.
Биохимическое исследование крови: билирубин общий-15.6, пр. Вельтмана-0.4 мл,
пр. Бурштейна-35.0 ед, Тимоловая пр.-3.8 ед, АсАТ-0.06 ммоль/л, АлАТ-0.04 ммоль/л, мочевина-5.4 ммоль/л, креатинин-87.5 мкмоль/л, общ. белок-79.5 г/л, глюкоза крови-5.4
ммоль/л, холестерин-3.7 ммоль/л, а-холестерин–1.0 ммоль/л, триглицериды–1.07 мколь/л,
ЩФ-89.4 ед/л, ГГТ-36.6 ед/л, а-амилаза-27.8 мг/ч мл, альбумин-45.5 г/л, глобулины-34.0
г/л, ЦИК–26.0 ед, Са-2.25 ммоль/л, сыв. железо – 32.0 мкмоль/л, СРБ -6 мг/мл, фибриноген-2.66 г/л.
Копрограмма: консистенция не оформ., мягк., рН кисл., цвет светло-коричневый, ря Грегерсена слабо-положит., р-я на стеркобелин положит. Микроскопия: мышечные волокна изменен. (+++), неизменен.(+), детрит (+++), растит. клетчатка неперевар. (++), перевар.(+), нейтральный жир +, жирные кислоты (+), мыла (++), крахмал внутри- и внеклеточный (+), лейкоциты 1-3 в п/з, эритроциты 2-4 в п/з.
Кал на дез.группу: патогенные энтеробактери не обнаружены.
УЗИ органов брюшной полости: Печень - правая доля -128 мм, левая - 72 мм. Паренхима однородной структуры, обычной эхогенности. Звукопроводимость средняя.
Внутрипеченочные протоки не расширены, стенки их уплотнены. Желчный пузырь 81x32 мм, деформирован за счет перетяжки и фиксированного изгиба в нижней трети,
стенки толщиной до 3.5 мм, конкрементов нет. Холедох - 4 мм. Воротная вена - 10 мм, селезёночная вена - 6 мм, нижняя полая вена – 12 мм. Поджелудочная железа: контур ровный, четкий, головка-26 мм, тело-14 мм, хвост-16 мм, паренхима диффузно неоднородной
структуры, гиперэхогенная. Селезёнка - 106х39 мм, без особенностей.
Заключение: УЗ-признаки диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы. Контурная деформация желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков. Наличие эховзвеси в полости желчного пузыря. Метеоризм.
Колоноскопия: кишка осмотрена до восходящего отдела. В нисходящем отделе
слизистая гиперемирована, ранимая, единичные эрозии, язв не обнаружено. Сосудистый
рисунок обеднен. Невыраженная контактная кровоточивость. В просвете кишки – слизь.
Закл.: ЯК, левосторонний, акт. II.
ЭКГ - синусовый ритм. Горизонтальное положение ЭОС. Неполная блокада правой
ножки пучка Гиса.
Содержание SР, NT, VIP в СОТК до лечения: 0,444 нг/г, 0,367 нг/г, 0,036 нг/г соответственно.
101
Проведено лечение: сульфасалазин, свечи салофальк, вит. С, панкреатин, вит. В1,
вит. В6, вит. В12, смекта, линекс.
Содержание SР, NT, VIP в СОТК после лечения: 0,286 нг/г, 0,151 нг/г, 0,082 нг/г соответственно.
Данный клинический пример демонстрирует повышенное содержание
SP и NT и сниженное содержание VIP в СОТК. В период формирования
клинической ремиссии отмечается снижение SP и NT и повышение показателей VIP в СОТК.
Больной М-ов С.В., 48 лет. Находился на обследовании и лечении в клинике с
17.09.09 г. Диагноз: Язвенный колит, непрерывно-рецидивирующее течение, тотальный,
тяжелая форма, гормонозависимость, активность 3 ст. Осл.: вторичный остеопороз. Соп.:
ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит. Дуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Гипертоническая
болезнь I ст., ст. АГ – 2 . Категория среднего риска (риск 2).
Жалобы на выраженную общую слабость, схваткообразные, ноющие боли в левой
подвздошной области, возникают перед дефекацией, проходят самостоятельно после опорожнения, вздутие живота, жидкий стул 10 раз в сутки с незначительным количеством
слизи и крови.
Язвенным колитом страдает с 2001г. Лечится регулярно амбулаторно, ежегодно
стационарно. Постоянно принимал преднизолон, салофальк. В настоящее время принимает метипред в дозе 30 мг/сутки. Последняя госпитализация в ноябре 2008 г., выписан с незначительным улучшением. Настоящая госпитализация с целью введения Ремикейда.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледные. Отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны
сердца приглушены, ритмичные. А (II) над аортой. АД 140/100 мм рт. ст. Пульс 74 в минуту, удовлетворительных свойств. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, по ходу толстой кишки. Печень, селезенка не увеличены.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
Общий анализ крови: эр.-5,184.1012/л, Hb-137 г/л, лейк.-14,9.109/л, э.-0%, с.-62%, п.1%, лимф.-31%, мон.-6%, СОЭ-35мм/час.
Общий анализ мочи без патологии.
Диастаза мочи: 336.4 ед/л.
Биохимическое исследование крови: билирубин - 14.0 мкмоль/л, пр. Вельтмана 0.4 мл, пр. Бурштейна - 32.0 ед, Тимоловая пр. - 3.9 ед, АсАТ - 0,09 ммоль/л, АлАТ - 0,14
ммоль/л, мочевина - 6.1 ммоль/л, креатинин - 90.1 мкмоль/л, общ. белок - 75.2 г/л, глюкоза
102
- 3.8 ммоль/л, холестерин - 4.1 ммоль/л, а-ХС - 0.9 ммоль/л, ТГ - 1.33 мкмоль/л, ЩФ - 39.6
е/л, ГГТ - 8.5 е/л, а-амилаза - 55.8 ед/л, альбумин - 42.8 г/л, глобулины - 32.4 г/л,
сыв.железо - 20.0 мкмоль/л.
СРБ 24.0 мг/л, фибриноген 6.66 г/л, в динамике - СРБ <6 мг/л, фибриноген 3.03 г/л.
Коагулограмма: гематокрит 42 %, ПТИ 84 %, тромбиновое время 19 сек., фибриноген 5.77 г/л, ретракция сгустка 44 %, ВС 10/, этоноловый тест отр, АЧТВ 39//, РФМК 9.0,
протромбиновое время 19 сек.
Копрограмма: консистенция не оформлена, мягкая, рН кислая, цвет коричневый, ря Грегерсена положит., р-я на стеркобелин положит. Микроскопия: мышечные волокна
перев. (+++), неперевар.(++), детрит, растит. клетчатка неперевар. (++), нейтральный жир
+, жирные кислоты ++, мыла +, эритроциты измененные сплошь, лейкоциты сплошь,
слизь ++.
Кал на дез.группу: патогенные энтеробактерии не обнаружены.
Колоноскопия: осмотр до слепой кишки. В области ануса - геморроидальные узлы
до 1,5 см, на всем протяжении слизистая эрозирована, геморрагии, сосудистый рисунок
отсутствует, обильное кровотечение.
Заключение: ЯК, тотальный, активность 3 ст.
ЭКГ - синусовый ритм. Горизонтальное положение ЭОС. Неполная блокада правой
ножки пучка Гиса. Нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка.
Содержание SР, NT, VIP в СОТК до лечения: 0,583 нг/г, 0,737 нг/г, 0,021 нг/г соответственно.
Проведено лечение: пентаса, метипред, азатиоприн, ремикейд (инфликсимаб) 300
мг в/в капельно – 3 инъекции.
Содержание SР, NT, VIP в СОТК после лечения: 0,198 нг/г, 0,056 нг/г, 0,153 нг/г соответственно.
Данный клинический пример демонстрирует повышенное содержание
SP и NT и сниженное содержание VIP в СОТК в случае тяжелого течения
ЯК и нормализацию данных показателей на фоне комбинированной и биологической терапии.
Таким образом, сохранение клинико-эндоскопической ремиссии в течение года, индуцированное комплексным лечение с использованием, в некоторых случаях, биологических препаратов, характеризовалось нормализа-
103
цией уровня SP, NT и VIP как в периферической крови, так и в СОТК больных ЯК.
4.6 Моделирование клинического течения и эффективности терапии язвенного колита на основании содержания провоспалительных
нейропептидов
Полученные нами результаты свидетельствуют о достоверном изменении уровня провоспалительных нейропептидов (SP, NT, VIP) в сыворотке
крови и СОТК больных ЯК в зависимости от выраженности воспалительнодеструктивного процесса в толстой кишке. В этой связи нам представлялось
целесообразным подойти к проблеме прогноза тяжести клинического течения
ЯК на основании указанных параметров с использованием математического
аппарата интеллектуального классификационного анализа, в частности, нейросетевого моделирования [18, 39, 45, 60, 61, 72, 85].
Искусственная нейронная сеть (ИНС) — это новая структура системы
обработки информации, которая создана на основе способности биологических нейронных систем, воспроизводить и обрабатывать информацию. Эта
система состоит из большого числа тесно связанных между собой элементов
(нейронов), работающих совместно, и используется для решения определенных задач. В приложении к прогнозированию нейронные сети дают возможность значительно повысить специфичность метода, не снижая его чувствительность. Отличительное свойство нейросетей состоит в том, что они не
программируются, а обучаются на примерах.
Для ИНС характерен принцип параллельной обработки сигналов, который достигается путем объединения большого числа нейронов в так называемые слои и соединения их определенным образом. Прочность синаптических связей модифицируется в процессе извлечения знаний из обучающего
набора данных (режим обучения), а затем используется при получении результата на новых данных. ИНС оказываются способными принимать реше104
ния, основываясь на выявляемых ими скрытых закономерностях в многомерных данных, что способствует определению наиболее важных характеристик
заболевания [66, 67, 73, 74, 84].
Для конструирования нейронной сети использовали два типа сетей —
многослойный персептрон (MLP) и радиальной базисной функции (RBF), в
качестве обучения был использован алгоритм обратного распространения
ошибки. Все процедуры проводились с использованием компьютерной программы Statistica Advanced Neural Networks for Windows v.10. Для определения значимости медиаторов воспаления была построена сеть, в которой анализировали 13 входных параметров: определение провоспалительных нейропептидов, СРБ, индекса клинической активности (DAI), характера течения
ЯК и распространенности поражения толстого кишечника. Один выходной
показатель был связан с промежуточным, скрытым слоем, состоявшим из 7
нейронов. Показатель на выходе ИНС устанавливался в виде номинальных
значений: «тяжелое течение», «среднетяжелое течение», «легкое течение».
Модифицированная нейронная сеть, включающая параметры, характерные для больных ЯК, представлена на рис. 4.11.
Входной слой
Скрытый слой
Выходной слой
Рис. 4.11. Модифицированная ИНС, созданная на основе генетического алгоритма отбора данных.
105
Несомненный интерес представляло определение реального «вклада»
различных входных параметров в прогностическую оценку тяжести ЯК, определяемого нейронной сетью. С этой целью нами использовалась функция
программы Sensitivity analysis, которая позволяет ранжировать «вес» каждого
из входных параметров, при этом, чем выше итоговое значение, тем более
важна исследуемая переменная.
Результаты анализа приведены в таблице 4.19.
Таблица 4.19
Оценка значимости влияния входных параметров (содержание SP, NT,
VIP в сыворотке крови и СОТК) на прогнозирование тяжести течения заболевания ЯК
УсловТяжелое ЯК
Легкое
ные
течение средней течение
Наименование Градация признаков
обознаЯК (H) тяжести ЯК (L)
чения
(M)
Повышение SP
SP blood в сыворотке
крови
Снижение NT в
NT blood сыворотке крови
Повышение
VIP blood VIP в сыворотке крови
Повышение SP
SP sotk в ткани кишки
NT sotk
VIP sotk
0 – менее чем в 5
раза; 1 - более чем в
5 раз
0 – менее чем в 10
раз;
1 – более чем в 10 раз
0 – менее чем в 5 раз;
1 – более чем в 5 раз
0 – менее чем в 2
раза;1 – более чем в 2
раза
Повышение NT 0 – менее чем в 10
в ткани кишки раз;
1 – более чем в 10 раз
Снижение VIP в 0 – менее чем в 4
ткани кишки
раза;
1 – более чем в 4 раза
0,4234
0,2142
0,1365
0,6587
0,4325
0,2247
0,4215
0,3112
0,1563
0,1324
0,1365
0,1345
0,4867
0,2478
0,1254
0,1365
0,1258
0,1136
Как следует из таблицы 4.19, наиболее значимыми для прогноза тяжести течения ЯК являются показатели SP, NT, VIP, определяемые в сыворотке
крови.
106
Из нейропептидов СОТК прогностически значимым является только
уровень NT. Учитывая техническую сложность определения провоспалительных нейропептидов в ткани кишечника, значениями этих показателей
можно пренебречь и для дальнейшего анализа мы решили использовать
только их уровень в сыворотке крови.
Последовательность поиска наилучшей модели демонстрирует таблица
4.20, где указаны тип сети, комбинация переменных на входе с числом элементов в промежуточном слое и ошибки, соответствующие каждой модели.
Таблица 4.20
Результат работы нейросетевой модели по прогнозированию тяжести течения
ЯК на примерах, взятых из обучающей и контрольной выборок
Значение переменных на входе:
SP blood = 0
NT blood = 0
VIP blood = 0
Выход сети:
L
Ошибка = 0,003
Значение переменных на входе:
SP blood = 1
NT blood = 1
VIP blood = 0
Выход сети:
M
Ошибка = 0,18
Значение переменных на входе:
SP blood = 1
NT blood = 1
VIP blood = 1
Выход сети:
H
Ошибка = 0,14
Значение переменных на входе:
SP blood = 1
NT blood = 0
VIP blood = 0
Выход сети:
L
Ошибка = 0,27
107
Известно, что результаты всех математических моделей содержат
ошибки распознания, причем, точность результатов может быть, как удовлетворительной, так и неудовлетворительной. Чтобы иметь четкое представление о приемлемости полученных результатов и количественного анализа самих ошибок классификации, используется определение чувствительности
(SS) и специфичности (Sр) избранного метода. В нашем случае это набор
классифицирующих правил примененного нейросетевого классификатора.
Следует оговорить классификационную точность распознавательной (диагностической) модели, которая определяется следующим образом:
точность = (ТР / Т) х 100%,
где T – общее количество элементов тестовой выборки, TP-истинно положительные или правильно распознанные элементы тестовой выборки.
Измерение точности модели используется в области машинного обучения и распознавания образов.
SS 
SP 
TP
TP
100% 
100%
положит.элемент
TP  FN
TN
TN
100% 
100%
отрицат.элемент
FP  TN
Точность 
TP  TN
TP  TN
100% 
100%
T
TP  TN  FP  FN
где TP – истинно положительные, количество верных классификаций
положительных тестовых элементов; TN – истинно отрицательные, количество верных классификаций отрицательных тестовых элементов; FP – ложно
положительные, количество неверных классификаций отрицательных тестовых элементов, FN – ложно отрицательные, количество неверных классификаций положительных тестовых элементов.
108
Чувствительность измеряет количество распознанных положительных
элементов тестовой выборки. Специфичность измеряет количество исключенных отрицательных элементов тестовой выборки. Точность предоставляет
общую оценку набора правил. Только результаты с высокими значениями по
всем трем критериям обладают высоким уровнем доверия. В общем виде результаты определения записываются в виде четырехпольной таблицы (табл.
4.21).
Таблица 4.21
Общий вид записи результатов теста на чувствительность и специфичность
Результаты
Положительный элемент
Отрицательный элемент
Положительные
результаты теста
TP
FP
Отрицательные
результаты теста
FN
TN
В случае, когда число рассматриваемых классов распознавания более
двух, в каждом из них имеются как правильно, так и ошибочно распознанные
случаи. В нашем исследовании таких классов три.
Чувствительность и специфичность рассматриваемой модели распознавания степени тяжести ЯК рассчитывается по приведенным выше формулам.
В таблице 4.22 приведены результаты расчетов значений чувствительности
SS и специфичности Sр для трех имеющихся классов.
Таблица 4.22
Чувствительность и специфичность нейросетевой модели
по степени тяжести ЯК
Класс
Тяжелое течение ЯК средней тяже- Легкое течеЯК (H)
сти (M)
ние ЯК (L)
Чувствительность
0,96
0,68
0,89
SS
Специфичность Sр
0,98
0,79
0,91
109
По полученным результатам можно сделать вывод, что специфичность
Sp нечеткой классификационной модели имеет довольно высокие значения
для диагностики тяжести клинического течения ЯК. Однако для распознавания средней степени тяжести течения заболевания чувствительность SS является низкой, тогда как для определения тяжелого и легкого течения чувствительность имеет достаточно высокое значение. При этом класс «тяжелое течение ЯК (H)» наиболее четко отграничен и обособлен от остальных с минимальной нечеткостью в конкретных числовых значениях чувствительности и
специфичности.
Таким образом, в ходе исследования разработана прогностическая матрица, где каждый из параметров имеет определенный информационный вес и
два возможных варианта ответа, которым соответствует определенный балл
(0 или 1). Значения информационных весов каждого исследуемого параметра
рассчитаны при помощи многофакторного и дискриминантного анализа.
Расчет суммы баллов (S) в каждом конкретном случае проводится по приведенной ниже формуле, представляющей собой сумму произведений информационного веса оцениваемого параметра и значения балла одного из его
возможных состояний:
S = X1 × 0,4234 + Х2 × 0,6587 + Х3 × 0,4215,
где X1 — содержание SP в сыворотке крови (0 – менее чем в 5 раз;
1 - более чем в 5 раз), Х2 — содержание NT в сыворотке крови (0 – менее
чем в 10 раз; 1 – более чем в 10 раз) Х3 — содержание VIP в сыворотке крови (0 – менее чем в 5 раз; 1 - более чем в 5 раз).
Сумма баллов, при которой у больного ЯК прогнозировалось тяжелое течение, составила от 1,0 до 1,5 усл.ед.; средняя тяжесть заболевания – при сумме баллов от 0,5 до 0,99 и легкое течение – до 0,5 усл.ед.
Применение нейросетевого моделирования позволило получить достаточно мощную прогностическую модель. Многослойный персептрон, состоящий из 13 нейронов на входе и 7 нейронов в скрытом модуле, позволяет
110
с большой долей вероятности прогнозировать тяжелое (96%) и легкое (89%)
течение ЯК и в 68 % случаев среднюю степень тяжести заболевания.
Таким образом, использование сравнительно небольшого набора данных позволило построить простую прогностическую модель, применение которой приемлемо без эндоскопического вмешательства
Учитывая данные нейросетевого моделирования, мы предприняли попытку создать алгоритм прогнозирования характера клинического течения и
возможных исходов ЯК. Алгоритм отличается от существующих анализом не
только традиционных клинических, инструментальных и лабораторных данных, но и показателей нейропептидов (рис. 4.12).
Традиционные клинические, инструментальные и лабораторные исследования больного с ЯК
Подтверждение диагноза ЯК, определение степени активности
Исследование нейропептидов в сыворотке крови
Выбор соответствующей
прогностической модели
Определение характера клинического течения и исхода заболевания
Рис. 4.12. Алгоритм прогнозирования клинического течения ЯК
На основании предложенного способа прогнозирования эффективности
терапии ЯК нами предложен алгоритм ведения больных врачам первичного
звена здравоохранения (рис. 4.13).
111
Данные о пациенте
Определение уровня провоспалительных нейропептидов
SP, NT, VIP в сыворотке крови
Сравнение выявленных признаков с пороговыми значениями, определение активности заболевания (DAI), лабораторное и эндоскопическое исследование
Определение течения и прогноза ЯК
Индивидуальное планирование лечебно-профилактических
мероприятий
Рис. 4.13. Алгоритм ведения больных ЯК врачам первичного звена здравоохранения (гастроэнтеролога)
Таким образом, нами предложен системный подход к решению задачи
предупреждения осложнений и прогрессирования ЯК. В ходе исследования
разработана методика выбора оптимального лечебного воздействия, обоснованного многомерным статистическим анализом клинических и инструментальных факторов, влияющих на прогрессирование ЯК, в том числе с учетом
показателей провоспалительных нейропептидов.
112
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Язвенный колит относится к воспалительным заболеваниям кишечника
и является одной из актуальных проблем гастроэнтерологии [14, 19, 41].
Данная патология характеризуется хроническим рецидивирующим течением,
развитием местных и системных осложнений, сложностью профилактики и
лечения и является одной из ведущих причин временной нетрудоспособности
и
инвалидизации
больных,
что
свидетельствует
о
социально-
экономической значимости ее профилактики и лечения [19, 41, 42].
Полагают, что в происхождении ЯК могут участвовать генетический,
инфекционный, аллергический, пищевой и иммунологический факторы. Однако последовательность тех или иных механизмов возникновения ЯК остается малоизученной и требует дальнейшего анализа [13, 48, 81, 100, 102, 105,
145].
В течение последних лет отмечается прогресс в изучении патогенеза
ЯК, что обусловлено развитием знаний в сфере молекулярных и генетических механизмов повреждения кишечника. Поиск факторов, инициирующих
заболевание (например, дефекты защитного барьера слизистой оболочки, патогенные микроорганизмы, продукты питания, стресс и др.), все еще продолжается. В последнее время большой интерес вызывает иммунологический
аспект патогенеза ЯК. Одним из способов регуляторного воздействия на течение и исход воспалительного процесса, наряду с иммунной регуляцией,
становится передача информации с помощью нейрогормонов, которые вырабатываются в ЦНС, в диффузной эндокринной системе и энтеральной нервной системе желудочно-кишечного тракта [11, 26, 41, 44, 128, 129, 163]. Обнаружены новые функции некоторых нейропептидов в регуляции воспалительных процессов. Их ключевая роль в воспалении доказана тем, что они
способны модулировать воспалительную активность иммуноцитов через индукцию ядерного фактора - NF-кB с последующим запуском провоспали113
тельного цитокинового каскада (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-8 и др.). Нейропептиды
способны влиять на ряд иммунных функций, в том числе, продукцию иммуноглобулинов, лимфоцитарный митогенез, хемотаксис, фагоцитоз и миграцию нейтрофилов, а также местные реакции иммунных эффекторных клеток
[70, 71, 86, 149]. Показано, что эффекторные клетки (энтероциты) содержат
рецепторы для нейропептидов, а клетки иммунной системы (лимфоциты,
макрофаги) способны вырабатывать коммуникационные нейропептиды [167,
180, 182].
Несмотря на значительный прогресс в изучении этиопатогенеза язвенного колита и широкий спектр применяемых лечебных средств, терапия
не всегда оказывается эффективной. Несовершенство существующих методов лечения ЯК, участие цитокинов, нейропептидов и других сигнальных
молекул в патологическом процессе выдвигают на первый план необходимость поиска новых перспективных таргетных препаратов.
Логично допустить, что нарушения нейроиммунных взаимодействий на
ранних этапах болезни во многом могут определять эволюцию патологического процесса при обсуждаемой патологии толстой кишки.
Учитывая принципиальную важность проблемы «нейропептиды и воспалительные заболевания кишечника», а также значительную противоречивость суждений о роли и месте этих межклеточных сигнальных молекул в
метаболических процессах, нами предпринята попытка комплексного изучения содержания некоторых нейропептидов с преимущественно провоспалительной направленностью в сыворотке крови и СОТК пациентов с различными клиническими формами ЯК. Полученные данные рассматривались в сопоставлении с полом, возрастом больных, клинической активностью, протяженностью поражения кишечника, системными проявлениями, характером и
тяжестью заболевания. Продукция провоспалительных нейропептидов в сыворотке крови и СОТК была изучена также в динамике лечения различными
группами препаратов. Была предпринята попытка использовать результаты
114
исследования в прогнозировании тяжести течения ЯК и возможного ответа
на проводимую терапию.
Нами установлены определенные отклонения, касающиеся продукции
вещества Р, нейротензина и вазоинтестинального пептида у больных различными клиническими формами и в разные фазы язвенного колита, что дает
основание расценивать данный факт как дестабилизацию местного гомеостаза с последующим модулированием иммунно-деструктивного процесса в
кишечной стенке.
Уместно отметить, что выявленные нами нарушения в продукции исследуемых нейропептидов сочетались с определенными изменениями в системном иммунитете обследованных больных, что выражалось в снижении
количества CD8 (Т-супрессоров) и CD16 (натуральных киллеров) при умеренном повышении сывороточного IgG. Соотношение CD4/CD8 (иммунорегуляторный индекс) было повышено за счёт относительного преобладания
Т-хелперов. Функциональная активность нейтрофилов (спонтанный НСТтест и ФАН) была повышена. Отмечалось достоверное повышение секреции
иммуноглобулинов А, М, G.
Не установлено зависимости в содержании исследуемых нейропептидов в сыворотке крови и СОТК от половой принадлежности больных с ЯК,
что косвенно указывает на независимость продукции нейропептидов от профиля половых гормонов обследуемых пациентов. Возрастных различий в
синтезе исследуемых нейропептидов у больных с ЯК также не выявлено.
Нами установлено, что в период обострения ЯК содержание SP и VIP в
сыворотке крови больных было достоверно повышено. В тоже время, обострению ЯК было присуще низкое содержание NT в сыворотке крови. В СОТК
в период обострения ЯК отмечалось повышение показателей SP и NT и снижение содержания VIP. Наибольшее повышение SP и VIP и наименьшее содержание NT в сыворотке крови выявлено при относительно тяжелом, непрерывном течении ЯК. Наибольшие показатели SP и NT и наименьшие
115
уровни VIP в СОТК также регистрировались при тяжелом, непрерывном течении ЯК.
Установлена отчетливая положительная связь между тяжестью воспалительно-деструктивного процесса в толстом кишечнике в период обострения ЯК (индекс Мейо) и уровнем SP и VIP в сыворотке крови и обратная - с
NT. Нами также установлена прямая достоверная зависимость между индексом клинической активности (индекс Рахмилевича) и уровнем SP и NT в
СОТК и обратная – c VIP. Весьма существенно, что наибольшее повышение
SP и VIP и значительное снижение NT в сыворотке крови наблюдалось при
тяжелом, непрерывном течении ЯК, с системными внекишечными проявлениями, тотальным поражением толстой кишки и максимальной степенью
эндоскопической активности ЯК. В слизистой оболочке толстой кишки больных с тяжелым, высокоактивным ЯК повышенному содержанию SP и NT соответствовали низкие показатели VIP.
Установленные нами закономерности в содержании изучаемых нейропептидов в сыворотке крови и СОТК у больных различными клиническими
формами ЯК не являются случайными и подтверждают их причастность к
патофизиологическим процессам в толстой кишке.
Известно, что провоспалительные нейропептиды высвобождается в ответ на повреждение слизистой. В тоже время усиливать или модулировать
многие этапы кишечного воспаления способна ЦНС посредством стимулирования гипоталамо-гипофизарной системы и секреции нейропептидов, которые служат главными связующими факторами между ЭНС и ЦНС. В желудочно-кишечном тракте постоянно регулируется и поддерживается определенный баланс провоспалительных (SP, VIP, NT и др.) и противовоспалительных нейропептидов (CGPR, соматостатин, бомбезин и др.). Не исключено, что нарушение указанного баланса вносит определенный вклад в патогенез ЯК. В последних исследованиях у пациентов с активным ЯК обнаружено значительное повышение содержания вещества Р в собственной пластинке
слизистой и продольном мышечном слое толстой кишки [140, 159, 178, 184,
116
209]. Препараты толстой кишки больных ЯК, полученные после тотальной
колопроктэктомии,
содержали
повышенное
количество
SP-
иммунореактивных нервных волокон, что коррелировало со степенью выраженности воспаления в препаратах кишки. Было обнаружено значительное
увеличение количества NK-1-рецепторов к SP на артериолах, венулах и в
лимфатических узлах воспаленной кишки [182, 184]. Уровень SP был увеличен в периферической крови крыс с колитом, индуцированным декстраном
сульфата натрия [121, 159]. В клинике и нескольких экспериментальных моделях воспаления вещество Р демонстрировало провоспалительную активность в ответной реакции организма на действие патогенных микроорганизмов, что приводило к активации воспаления в слизистой оболочке кишки,
стимулировало высвобождение гистамина тучными клетками
слизистой
оболочки толстой кишки и увеличивало секрецию хлоридов в просвет кишечника [171, 204].
Необходимо отметить, что в реакциях нейроиммунного воспаления
при ЯК задействованы и провоспалительные цитокины, уровень которых
значительно повышен как в периферической крови, так и в СОТК [49, 152,
198, 200]. Установлено, что цитокины способны стимулировать синтез нейропептидов. Так, в человеческих макрофагах провоспалительные цитокины
IL-1β и TNF-α были способны увеличивать экспрессию рецепторов к провоспалительным нейропептидам, в частности, NK-1 на Т-клетках. В то же время,
противовоспалительный IL-10 снижал активность ответа Th-1, блокируя активацию ядерного фактора кB [199, 138, 164, 166]. Способность провоспалительных цитокинов модулировать экспрессию рецепторов NK-1 в клетках
слизистой оболочки толстого кишечника и увеличенная экспрессия SP наблюдалась и у пациентов с ЯК [98, 122, 123, 140].
Полагаем, что установленный нами факт избыточной продукции SP в
сыворотке крови и СОТК больных активным ЯК напрямую связан с вовлечением данного пептида в иммуновоспалительный процесс в СОТК. Хорошо
известно, что иммунное поражение толстой кишки при ЯК характеризуется
117
диффузным воспалением с пролиферацией слизистой оболочки, язвами, инфильтрацией СОТК лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами, способными продуцировать в избыточном количестве SP. Тем не менее, в
литературе имеются данные о цитопротективной способности этого нейропептида в отношении слизистой оболочке кишки. Так, при экспериментальном колите у мышей, дефицитных по рецепторам NK-1 к SP морфологические признаки колита были более выражены, чем в контроле, а также увеличена продукция провоспалительных цитокинов в слизистой оболочке [109,
142, 155].
Полагаем, что цитопротективная способность вещества Р при ЯК может быть отчасти связана с активацией различных факторов роста (эпидермального - EGFR, трансформирующего - TGFα) через SP-зависимые рецепторы, что приводит к пролиферации фибробластов, эпителиальных клеток
толстой кишки, выбросу матричных металлопротеиназ и клеточной пролиферации.
Нами также выявлено снижение содержания NT в сыворотке крови и,
наоборот, повышение показателей NT в СОТК у больных активным ЯК. Установлена обратная достоверная зависимость между индексом Мейо и Рахмилевича, с одной стороны, и уровнем NT в сыворотке крови, с другой. Определена прямая связь между уровнем NT в СОТК и индексом клинической и
эндоскопической активности ЯК.
Интерпретация факта взаимосвязи между уровнем нейротензина в периферической крови и СОТК больных и клиническими вариантами ЯК достаточно трудна, учитывая разнонаправленную биологическую активность
этого пептида и довольно малочисленные публикации по изучаемой проблеме. Показано, что нейротензин является мощным нейроиммуномодулятором.
Доказана способность нейротензина индуцировать высвобождение провоспалительных цитокинов лейкоцитами, тучными клетками, макрофагами и активировать их хемотаксис. In vivo получены доказательства того, что нейротензин участвует в процессах как острого, так и хронического воспаления.
118
Так, при остром колите, нейротензин активизировал дегрануляцию тучных
клеток и усиливал приток нейтрофилов в очаг воспаления, способствуя более выраженному повреждению тканей [114, 140]. В ограниченном числе исследований показано, что NT был способен вовлекаться в воспалительные
реакции при патологии кишечника. В эксперименте показано, что введение
антагониста рецептора нейротензина R1 – SR48692 способствовало подавлению миграцию нейтрофилов и активации тучных клеток в очаге воспаления,
уменьшало секрецию жидкости в просвет толстой кишке. В те же время установлена функциональную взаимосвязь между NT и SP в механизмах повреждения кишки при экспериментальном колите [133, 140, 151, 159].
Не исключено, что уровень экспрессии эпителиоцитами и иммуноцитами NT и его рецептора – NTR1 зависит и от свойств самого повреждающего агента (компоненты пищи, бактериальные антигены и др.). По данным
ранее проведенных исследований с помощью иммуногистохимического анализа нормальной слизистой оболочки показано, что в ней содержится незначительное количество клеток, окрашенных на NTR1. Напротив, в образцах,
полученных от больных ЯК, иммунореактивность в отношении NTR1рецептора оказалось значительно повышенной. NTR1-позитивные клетки обнаруживались как в эпителии крипт, так и в собственной пластинке слизистой толстой кишки.
Полагаем, что выявленные особенности содержания нейротензина в
плазме и ткани толстой кишки при различной активности ЯК (низкие показатели NT в сыворотке крови и высокие - в СОТК) частично связаны с миграцией иммунокомпетентных клеток из сосудистого русла в зону повреждения и увеличенной экспрессии NTR-1-рецепторов (центров связывания NT)
эпителиоцитами кишечника, что может быть одним из механизмов развития
и хронизации иммуновоспалительного процесса. Однако недавно полученные результаты показывают, что NT может также влиять и на процессы регенерации. Так, применение NT стимулировало миграцию кишечного эпителия
в очаг деструкции, усиливало экспрессию гена СОХ-2 и высвобождение ци119
топротективного простагландина Е2 при экспериментальном колите [161,
165]. Возможно, что высокий уровень этого пептида в СОТК также обусловлен «напряженностью» репаративного процесса в ткани кишки в этот период
болезни.
В сложном каскаде нейроиммунных взаимодействий при ЯК значительную роль может играть вазоинтестинальный пептид. Показано, что VIP
играет важную роль в регуляции кишечной секреции и моторики, уменьшает
тонус гладкой мускулатуры, способен влиять на продукцию цитокинов в
клетках воспаления, а также может подавлять реакции иммунного ответа.
Ему присущи вызодилатирующий эффект, липолитическая активность, усиление гликогенолиза, влияние на электролитный обмен путем увеличения
экскреции магния, кальция, фосфатов, натрия, калия, хлоридов [26, 42, 71].
Нами установлено, что у больных в период обострения ЯК содержание
VIP в сыворотке крови повышено, а в СОТК снижено. Наибольшее повышение VIP в сыворотке крови и наименьшие показатели VIP в COTK наблюдалось при тяжелом течении ЯК, с системными внекишечными проявлениями,
с тотальным поражением толстой кишки, непрерывном течении и максимальной степенью клинической и эндоскопической активности язвенного колита. Выявлена прямая достоверная зависимость между индексом клинической активности и уровнем VIP в сыворотке крови и обратная - в СОТК.
Полученные нами результаты вполне согласуются с данными литературы. Отмечено снижение содержания VIP в слизистом/подслизистом слое
пациентов с ЯК и БК. Эти данные недавно подтвердились в исследованиях
биоптатов слизистой пациентов с ЯК. Показано, что в участках выраженного
воспаления или деструкции СОТК показатели VIP оказались очень низкими
[140]. Наряду с низким уровнем связывания VIP в этих же участках наблюдалось относительно низкое содержание VIP-ергических нервных волокон. С
другой стороны, определяемый в периферической крови больных ЯК высокий уровень VIP продемонстрировал сильную положительную корреляцию с
клинической активностью болезни. Возможно, что недостаточная продукция
120
этого пептида в ткани кишки ответственна за нарушение её моторики,
мик-
роциркуляции и трофические расстройства в СОТК, а повышенный уровень
в крови скорее отражает функциональную напряженность иммунокомпетентных клеток при тяжёлых клинических вариантах ЯК.
Таким образом, становится очевидным причастность нейропептидов к
формированию и течению воспалительно-деструктивного процесса в СОТК,
определяющего особенности клинических вариантов язвенного колита,
включая определенную системность проявлений данной патологии.
Полагаем, что одной из причин неадекватного контроля за процессом
продукции провоспалительных нейропептидов иммунокомпетентными и
другими клетками являются особенности фармакологического эффекта препаратов на функциональную активность нейроиммунных клеток. Нами установлена оригинальная динамика изучаемых нейропептидов в зависимости от
результатов лечения и в разные сроки болезни. Тот факт, что в период индукции клинической ремиссии ЯК содержание исследуемых нейропептидов в
периферической крови и СОТК нормализовались или были близки к норме,
позволяют говорить о достижении положительных результатов лечения. В
случае отсутствия клинической ремиссии, но при положительной динамике
лечения показатели SP и VIP в сыворотке крови снизились, оставаясь выше
нормы, а уровень NT повысился. В СОТК отмечалось снижение cодержания
SP и NT и повышение показателей VIP, но не до контрольных значений. В
группе больных с резистентными к проводимой терапии формами ЯК показатели исследуемых нейропептидов в сыворотке крови и ткани толстой кишки практически не претерпели изменений в ходе проводимого лечения, оставаясь на исходном уровне.
Нами были исследованы показатели провоспалительных нейропептидов в сыворотке крови и СОТК в группе пациентов с ЯК, не достигших клинической ремиссии к 6-й неделе лечения и продолживших активное лечение,
которых мы мониторировали в течение года. Оказалось, что у части больных
за это время возник очередной рецидив ЯК. В другой группе пациентов в
121
разные сроки была достигнута клинико-эндоскопическая ремиссии ЯК, что
сопровождалось постепенным восстановлением нормального уровня всех
изучаемых пептидов как в периферической крови, так и в СОТК.
Уместно отметить, что позитивное влияние используемых лекарственных средств при разнообразных формах ЯК связано с их различным механизмом действия на воспаление. Так, эффекты препаратов 5-АСК модулируют иммунные реакции, блокируя выделение медиаторов воспалительного
процесса [34, 42, 64]. Препараты 5-АСК при ЯК способствуют снижению выработки производных арахидоновой кислоты, уменьшают пролиферацию Тлимфоцитов, блокируют продукцию, рецепторное связывание и эффективность ФНО-α [42, 77, 82]. Патогенетическая оправданность применения ГКС
при ЯК базируется на их клеточных эффектах: изменении транспорта лейкоцитов и лимфоцитов, снижении адгезии лейкоцитов и хемотаксиса, подавлении фагоцитоза, снижении экспрессии молекул адгезии, подавлении продукции антител, ингибиции клеточно-опосредованной цитотоксичности и высвобождения воспалительных медиаторов. Кроме того, стероиды снижают
потерю нейронов мышечно-кишечного сплетения, восстанавливая таким образом нарушенную иннервацию слизистой оболочки толстой кишки и экспрессию нейропептидов [42, 58, 59, 65, 78]. Азатиоприн, являясь структурным аналогом аденина, гипоксантина и гуанина, входящих в состав нуклеиновых кислот, блокирует клеточное деление и пролиферацию тканей, включаясь в метаболические реакции, нарушает синтез нуклеиновых кислот, конкурирует
с
гипоксантином
и
гуанином
за
гипоксантин-гуанин-
фосфорибозилтрансферазу, при участии которой происходит образование
тиоинозиновой кислоты из меркаптопурина. Иммунодепрессивное действие
азатиоприна направлено преимущественно на реакции замедленной гиперчувствительности и клеточную цитотоксичность.
Наиболее выраженным противовоспалительным эффектом в отношении продукции провоспалительных нейропептидов больных ЯК обладает
Инфликсимаб. Использование нами биологической терапии у больных с ре122
зистентными формами ЯК привело к нормализации уровней вещества Р, нейротензина и вазоинтестинального пептида в крови уже в период формирования клинической ремиссии ЯК. Механизмы, посредством которых ингибиторы ФНО-α подавляют продукцию провоспалительных нейропептидов, в
настоящее время изучаются. Известно, что ФНО-α активирует синтез вещества Р в симпатических ганглиях посредством последовательной индукции
интерлейкина-1 и фактора ингибирования лейкемии. Инфликсимаб обладая
высокой аффинностью к ФНО-α, быстро связывается и образует устойчивое
соединение с обеими его формами (растворимой и трансмембранной), снижая его функциональную активность и подавляя таким образом воспалительную реакцию в кишечнике [9, 51, 56, 57, 62].
Следовательно, используемые в терапии ЯК лекарственные препараты
оказывают позитивное влияние на продукцию провоспалительных нейропептидов при ЯК. В тоже время, перспективным подходом к лечению ЯК, видимо, является использование селективных противовоспалительных лекарственных средств.
Отсутствие в настоящее время надежных маркеров тяжести и эффективности проводимой терапии при ЯК создает определенные проблемы в
проведении своевременной противорецидивной терапии. На основании полученных результатов исследования с использованием многофакторного и
дискриминантного анализа нами разработана математическая модель прогнозирования тяжести течения ЯК, которая может быть использована в клинической практике для выработки дифференцированных программ лечения
этой категории больных, включая хирургические методы.
123
ВЫВОДЫ
1. В период обострения язвенного колита содержание вещества P, вазоинтестинального пептида в периферической крови и вещества P, нейротензина в слизистой оболочке толстой кишки повышено, а нейротензина в
сыворотке крови и вазоинтестинального пептида в слизистой оболочке толстой кишки снижено.
2. Не установлено зависимости продукции исследуемых нейропептидов
от возраста пациентов и половой принадлежности.
3. Острая форма язвенного колита отличалась наиболее высокой продукцией вещества P, вазоинтестинального пептида в периферической крови и
вещества P, нейротензина в слизистой оболочке толстой кишки. Содержание
нейротензина в сыворотке крови и вазоинтестинального пептида в слизистой
оболочке толстой кишки было низким. Нарастание тяжести, клинической и
эндоскопической активности язвенного колита, а также распространенности
воспалительно-деструктивного процесса по толстой кишке ассоциировалось
с разнонаправленной динамикой показателей нейропептидов в крови и ткани
толстой кишки.
4. В фазу клинико-эндоскопической ремиссии язвенного колита содержание вещества P, вазоинтестинального пептида и нейротензина в плазме
крови и слизистой оболочке толстой кишки нормализовалось. В случае только позитивного ответа на 6-ти недельную терапию показатели веществаP и
вазоинтестинального пептида в сыворотке крови снизились, а уровень нейротензина повысился. В слизистой оболочке толстой кишки отмечалось умеренная депрессия уровня вещества P и нейротензина и повышение показателей вазоинтестинального пептида. Резистентным к базисной терапии формам
язвенного колита свойственно отсутствие динамики в продукции изучаемых
нейропептидов.
124
5. У пациентов со стойкой 48-недельной клинико-эндоскопической
ремиссии язвенного колита продукции провоспалительных нейропептидов в
сыворотке крови и слизистой оболочке толстой кишки нормализуется.
6. Отмечен позитивный фармакологический эффект базисных лекарственных препаратов на продукцию изучаемых провоспалительных нейропептидов в сыворотке крови и слизистой оболочки толстой кишки больных язвенным колитом. Инфликсимаб обладает наибольшей активностью в отношении восстановления нормального уровня нейропептидов в периферической крови и слизистой оболочки толстой кишки.
125
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Использовать предложенную математическую модель для прогнозирования тяжести течения язвенного колита с включением показателей провоспалительных нейропептидов (вещества P, нейротензина и вазоинтестинального пептида) сыворотке крови.
2. Врачам первичного звена здравоохранения предложен алгоритм ведения больных, который заключается в дифференциальном планировании
лечебных мероприятий исходя из уровня провоспалительных нейропептидов
в совокупности с традиционными методами исследования.
126
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Абдулхаков, С.Р. Неспецифический язвенный колит: современ-
ные подходы к диагностике и лечению // С.Р. Абдулхаков, Р.А. Абдулхаков //
Вестник современной клинической медицины. – 2009. – №1. – C. 32–41.
2.
Адлер, Г. Болезнь Крона и язвенный колит / Г. Адлер. – М., 2001.
– 464 с.
3.
Аржанов, Ю. В. Трансформация дистальных форм неспецифиче-
ского язвенного колита в распространенные / Ю. В. Аржанов, О. Ю. Карпухин // Казанский медицинский журнал. – 2004. – №5. – С. 350-352.
4.
Бакулин, И. Г. Современные представления о течении и консер-
вативных методах лечения неспецифического язвенного колита / И. Г. Бакулин, Д. А. Станке // Военно-медицинский журнал. – 2008. – №11. – С. 50-54.
5.
Барановский, А. Ю. Может ли антицитокиновая терапия предот-
вратить неблагоприятное течение язвенного колита? / А. Ю. Барановский, Э.
А. Кондрашина, А. Г. Харитонов // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2013. – №6. – С. 80-86.
6.
Барановский, А. Ю. Прогноз неблагоприятного течения язвенно-
го колита как показание к проведению антицитокиновой терапии / А. Ю. Барановский, Э. А. Кондрашина, А. Г. Харитонов // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2012. – №3. – С. 63-69.
7.
Белоусова, Е. А. Реальные и потенциальные возможности лече-
ния рефрактерных форм воспалительных заболеваний кишечника / Е. А. Белоусова // Рус. мед. журн. – 2005. – Т.7, №2 (прил.). – С. 88-95.
8.
Белоусова, Е.А. Биологическая стратегия в лечении воспалитель-
ных заболеваний кишечника / Е. А. Белоусова // Фарматека. – 2006. – №6. –
С. 3-32.
127
9.
Белоусова, Е.А. Инфликсимаб (Ремикейд) в лечении рефрактер-
ных форм болезни Крона / Е.А. Белоусова, Н.А. Морозова, Н.В. Никитина //
Болезни органов пищеварения. – 2005. – №1. – С.28-42.
10.
Биологическая терапия воспалительных заболеваний кишечника /
В.И. Совалкин, Г. Р. Бикбавова, Т. В. Третьякова, С. В. Полторака [и др.] //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – №3. – С. 8387.
11.
Бондарева, Н.Н. Клинико-патогенетические значение биорегуля-
торных полипептитов и прооксидантов при язвенном колите: автореф. дис. ...
к-та мед. наук / Н. Н. Бондарева. – Ростов н/Д, 2010. – 22 с.
12.
Бондаренко, В. М. Значение нервной системы при воспалитель-
ных заболеваниях кишечника / В. М. Бондаренко, Е. В. Рябиченко // Журнал
микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2011. – №6. – С. 101-106.
13.
Валуйских, Е. Ю. Клинико-генетические аспекты воспалитель-
ных заболеваний кишечника /Е. Ю. Валуйских, И.О, Светлова // Росс. журн.
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. – №6. – С. 68-73.
14.
Воробьев, Г. И. Неспецифические воспалительные заболевания
кишечника / Г. И. Воробьева, И. Л. Халиф. – М.: Миклош, 2008. – 399 с.
15.
Воробьева, Г.И. Тактика лечения тяжелых форм неспецифическо-
го язвенного колита / В.Г. Воробьева, Т.Л. Михайлова, Н.В. Костенко //
Вестник Российской академии медицинских наук. – 2004. – №10. – С.16-21.
16.
Воспалительные заболевания кишечника и первичный склерози-
рующий холангит / К. П. Нейман, Е. В. Голованова, В. Г. Румянцев, Л. Ю.
Ильченко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2008. –
№2. – С. 62-69.
17.
Галеева, З. М. Современные аспекты лечения неспецифического
язвенного колита с точки зрения доказательной медицины / З. М. Галеева //
Вестник современной клинической медицины. – 2010. – №2. – C. 47–50.
18.
Галушкин, А.И. Нейронные сети: основы теории / А.И. Галушкин
– М.: Горячая линия – Телеком, 2010. – 496 с.
128
19.
Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т.
Ивашкина, Т. Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 704 с.
20.
Голованчикова, В. М. Современные подходы к лечению хрониче-
ских воспалительных заболеваний кишечника / В. М. Голованчикова, О. С.
Шифрин, В. Т. Ивашкин // Российские медицинские вести. – 2009. – №3. – С.
29-36.
21.
Голышева, С. В. Качество жизни пациентов с язвенным колитом
и болезнью Крона / С. В. Голышева, Н. Ю. Мешалкина, Г. А. Григорьева //
Лечащий врач. – 2010. – №9. – С.85-89.
22.
Григорьева, Г. А. Об алгоритмах диагностики и лечения ослож-
ненных форм неспецифического язвенного колита и болезни Крона / Г. А.
Григорьева, Н. Ю. Мешалкина // Тер. Архив. – 2005. – №8. – С. 48-55.
23.
Диагностика тяжести течения язвенного колита / Э. И. Белоборо-
дова [и др.] // Сибирский медицинский журнал. – 2012. – №3. – C. 136–138.
24.
Динамика провоспалительных цитокинов на фоне биологической
терапии воспалительных заболеваний кишечника / В. Э. Сагынбаева [и др.] //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2012. – №3. – С.4758.
25.
Дмитриева, В. А. Энтеральная нервная система и психосоматиче-
ские аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракта / В. А. Дмитриева, В.
В. Одинцова // Медицинский альманах. – 2011. – №1. – С. 166-169.
26.
Желудочно-кишечные гормоны и патология пищеварительной
системы: пер. с англ. / под ред. М. Гроссмана. ––– М.: Медицина, 1981. – 272
с.
27.
Жуков, Б.Н. Результаты комплексного лечения больных неспе-
цифическим язвенным колитом с применением ксеноспленотерапии / Б. Н.
Жуков, А. А. Сухобоков // Лечащий врач. – 2011. – №3. – С.84-86.
28.
Индексы активности – объективные критерии оценки степени
тяжести язвенного колита / И. Г. Бакулин, Д. А. Станке, Е. А. Белоусова, О.
129
В. Головенко [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.
– 2008. – №6. – С. 14-16.
29.
Интенсивная терапия больных неспецифическим язвенным коли-
том и болезнью Крона, осложненных кровотечением, токсической дилатацией, перфорацией толстой кишки / Г. А. Покровский [и др.] // Вестник интенсивной терапии. – 2004. – №1. – С. 36-39.
30.
Инфликсимаб в терапии воспалительных заболеваний кишечни-
ка / О. В. Князев, Л. Б. Лабзеник, И. Н. Ручкина, Т.М. Царегородцева [и др.] //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. – №5. – С. 6468.
31.
Казарина, А. В. Роль пробиотика пробифор в лечении рецидива и
поддержании ремиссии язвенного колита: автореф. дис. ... к-та мед. наук / А.
В. Казарина. – Москва, 2009. – 26 с.
32.
Князев, О. В. Коррекция микрофлоры кишечника у больных яз-
венным колитом / О. В. Князев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2011. – №5. С. 91-96.
33.
Колоректальный рак, ассоциированный с язвенным колитом:
возможности прогнозирования и профилактики / Н. В. Никитина, Е. А. Белоусова, А. М. Савов, Е. В. Великанов // Клиническая фармакология и терапия.
– 2008. – №1. – С.21-25.
34.
Крылова, И. Препарат Пентаса в лечении неспецифического яз-
венного колита и болезни Крона / И. Крылова // Врач. – 2014. – №1. – С.3536.
35.
Лабзеник, Л. Б. Лечение экспериментального язвенного колита /
Л. Б. Лабзеник, А. Э. Лычкова, О. В. Князев // Бюллетень экспериментальной
биологии и медицины. – 2012. – №6. – С.872-875.
36.
Лазебник, Л. Б. Биологическая терапия болезней органов пище-
варения / Л. Б. Лазебник // Тер. архив. – 2011. – Т.83, №2. – С.5-8.
130
37.
Ливзан, М. А. Воспалительные заболевания кишечника: совре-
менные аспекты диагностики и лечения / М. А. Ливзан, М. А. Макейкина //
Consilium mеdicum (прил. Гастроэнтерология). – 2010. – №2. – С.60-65.
38.
Лопаткина, Т. Н. Ингибиторы фактора некроза опухоли α в лече-
нии восппалительных заболеваний кишечника / Т. Н. Лопаткина, С. В. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. – 2007. – №16. –С. 63-68.
39.
Лоскутов, А. Ю. Анализ временных рядов. Курс лекций / А. Ю.
Лоскутов. – МГУ, 2011.
40.
Михайлова, З. Ф. Системная патология при хронических воспа-
лительных заболеваниях кишечника / З. Ф. Михайлова // Экспериментальная
и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – №3. – С. 95-98.
41.
Молекулярная биология нейроэндокринных клеток желудочно-
кишечного тракта в моделях преждевременного старения / А. В. Трофимов,
И. В. Князькин, И. М. Кветной. – СПб: Изд-во «Система», 2004. – 158 с.
42.
Неспецифические воспалительные заболевания кишечника / под
ред. Г. И. Воробьева, И. Л. Халифа. – М.: Миклош, 2008. – 400 с.
43.
Неспецифический язвенный колит / Ф. И. Комаров, А. М. Осад-
чук, М. А. Осадчук, И. М. Кветной. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008. – 256 с.
44.
Осадчук, А. М. Морфофункциональное обновление эпителиаль-
ных клеток толстой кишки в патогенезе и прогнозировании течения неспецифического язвенного колита / А. М. Осадчук, М. А. Осадчук // Клиническая медицина. – 2006. – №312. – С.35-39.
45.
Осовский, С. Нейронные сети для обработки информации = Sieci
neuronowe do przetwarzania informacji (польск.) / Перевод И. Д. Рудинского. — М.: Финансы и статистика, 2004. — 344 с.
46.
Павленко, В. В. Воспалительные заболевания кишечника / В. В.
Павленко // Медицинская сестра. – 2005. – №2. – С.10-13.
47.
Павленко, В. В. Иммуновоспалительные аспекты язвенного коли-
та / В. В. Павленко, А. В. Ягода // Иммунология. – 2002. – №3. – С. 178-181.
131
48.
Павленко, В. В. Клинико-патогенетические и прогностические
аспекты язвенного колита : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В. В. Павленко. –
Ростов н/Д, 2003. – 36 с.
49.
Павленко, В.В. Продукция интерлейкина-10 мононуклеарными и
полиморфноядерными лейкоцитами периферической крови больных болезнью Крона / В. В. Павленко, Н. В. Кораблина // Известия высших учебных
заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: естественные науки. – 2006. –
№S24. – С. 104-105.
50.
Парфенов, А. И. Основные направления и перспективы лечения
воспалительных заболеваний кишечника / А. И. Парфенов // Тер. архив. –
2007. – №8. – С.5-9.
51.
Парфенов, А. И. Перспективы биологической терапии воспали-
тельных заболеваний кишечника / А. И. Парфенов // Экспериментальная и
клиническая гастроэнтерология. – 2005. – №1. – С.38-43.
52.
Поражение кожи при неспецифических воспалительных заболе-
ваниях кишечника / В. В. Карпов [и др.] // Клиническая дерматология и венерология. – 2010. – №1. – С.14-19.
53.
Потапов, П. П. Гормоны желудочно-кишечного тракта / П. П. По-
тапов // Новости медицины и фармацеи Яринвест Медикал. – 1996. – №2. –
С. 15-20.
54.
Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению
воспалительных заболеваний кишечника / Колопроктология. – 2013. – №3. –
С. 5-21.
55.
Рахимова, О. Ю. Нейроэндокринные изменения при воспали-
тельных заболеваниях и раке толстой кишки / О. Ю. Рахимова // Клиническая медицина. – 2010. – №4. – С. 56-60.
56.
Румянцев, В. Г. Инфликсимаб в терапии язвенного колита и бо-
лезни Крона: рекомендации практическому врачу / В. Г. Румянцев //
Consillium medicum. - 2006. – №1. – С. 39-42.
132
57.
Румянцев, В. Г. Новое в диагностике и лечении воспалительных
заболеваний кишечника: один из примеров прогресса медицины XXI столетия / В. Г. Румянцев // Тер. архив. – 2006. – №2. – С.76-81.
58.
Румянцев, В. Г. Стратегия медикаментозной терапии / В. Г. Ру-
мянцев // Лечащий врач. – 2005. – №6. – С.58-61.
59.
Румянцев, В. Г. Терапевтические подходы при распространенном
язвенном колите / В. Г. Румянцев // Лечащий врач. – 2008. – №6. – С.10-14.
60.
Румянцев, В. Г. Язвенный колит. Руководство для врачей / В. Г.
Румянцев – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. –
424 с.
61.
Савельев, А. В. На пути к общей теории нейросетей. К вопросу о
сложности / А. В. Савельев // Нейрокомпьютеры: разработка, применение. —
2006. — № 4—5. — С. 4—14.
62.
Секачева, М. И. Инфликсимаб при неспецифическом язвенном
колите / М. И. Секачева // Consillium medicum. – 2006. – №7. – С. 30-34.
63.
Синдром диареи в клинике внутренних болезней: патогенетиче-
ские основы и клиническая диагностика. Часть 1 / А. В. Струтынский, А. П.
Баранов, А. Б. Глазунов, Г. Г. Бузин // Тер. архив. – 2009. – №2. – С.87-90.
64.
Ситкин, С. И. Клиническая эффективность перорального месала-
зина и выбор терапевтического подхода при воспалительных заболеваниях
кишечника / С. И. Ситкин // Гастроэнтерология Санкт-Перербурга. – 2009. –
№4. – С. 2-6.
65.
Тактика применения месалазина у больных неспецифическим яз-
венным колитом / А. В. Королев, О. З. Охлобыстина, Л. Н. Андросова, О. С.
Шифрин // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –
2013. – №1. – С. 52-56.
66.
Татаренко, С. И. Методы и модели анализа временных рядов /
Метод. указания к лаб. работам / С. И. Татаренко. – Тамбов: Изд-во Тамб.
гос. техн. ун-та, 2008. -32 с.
133
67.
Терехов, В. А. Нейросетевые системы управления / В. А. Терехов,
Д. В. Ефимов, И. Ю. Тюкин. – 1-е изд. – Москва: Высшая школа, 2002. –
184 с.
68.
Ткаченко, Е. В. Гастроинтестинальные гормоны в клинической
гастроэнтерологии / Е. В. Ткаченко, Г. Г. Варванина // Тер. арх. – 2009. – №
2. – С. 87 – 90.
69.
Ткаченко, Е. В. Гастроинтестинальные гормоны в клинической
гастроэнтерологии / Е. В. Ткаченко, Г. Г. Варванина // Лечебное дело. – 2007.
– №2. – С.9-16.
70.
Ткаченко, Е. В. Гормональная составляющая патогенеза желу-
дочно-кишечных заболеваний / Е. В. Ткаченко, Г. Г. Варванина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2011. – №2. – С.27-30.
71.
Ткаченко, Е. В. Клиническое значение гастроинтестинальных
гормонов / Е. В. Ткаченко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2004. – №5. – С. 111-116.
72.
Трофимов, А. Г. Адаптивный классификатор многомерных не-
стационарных сигналов на основе анализа динамических паттернов / А. Г.
Трофимов, В. И. Скругин // Электронное научно-техническое издание «Наука
и
образование»,
№
8,
2010.
–
Режим
доступа:
http://technomag.edu.ru/doc/151934.html. (Дата обращения: 01.09.2013).
73.
Хайкин, С. Нейронные сети: полный курс / С. Хайкин // Пер. с
англ. —2-е изд., испр. – Москва: ООО "И.Д. Вильяме", 2006. – 1104 с.
74.
Хайкин, С. Нейронные сети: полный курс = Neural Networks: A
Comprehensive Foundation / С. Хайкин. — 2-е изд. — Москва: «Вильямс»,
2006. — 1104 с.
75.
Халиф, И. Л. Воспалительные заболевания кишечника (Неспеци-
фический язвенный колит и болезнь Крона): Клиника, диагностика и лечение
/ И. Л. Халиф, И. Д. Лоранская. – М.: Миклош, 2004. – 88 с.
76.
Халиф, И. Л. Консервативное лечение воспалительных заболева-
ний кишечника / И. Л. Халиф // Consillium medicum. – 2009. – №8. – С. 43-47.
134
77.
Халиф, И. Л. Лечебная тактика при язвенном колите / И. Л. Ха-
лиф // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006.
– №3. – С. 58-61.
78.
Характеристика кишечной микрофлоры у больных язвенным ко-
литом / И. А. Лягина, Т. К. Корнева, О. В. Головенко, А. В. Веселов // Росс.
журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. – №2. – С.
48-54.
79.
Хирургическая реабилитация больных язвенным колитом / А. А.
Захарченко, А. Э. Штоппель, М. Н. Кузнецов, Ю. С. Винник, Л. В. Кочетова.
– М.: 4ТЕ Арт, 2010. – 104 с.
80.
Циммерман, Я. С. Язвенный колит и болезнь Крона: современные
представления. Часть 1. Дефиниция, теминология, распространенность, этиология и патогенез, клиника, осложнения, классификация / Я. С. Циммерман,
И. Я. Циммерман, Ю. И. Третьякова // Клиническая медицина. – 2013. – №11.
– С. 27-33.
81.
Циммерман, Я. С. Язвенный колит и болезнь Крона: современные
представления. Часть 2. Диагностика и дифференцированная терапия / Я. С.
Циммерман, И. Я. Циммерман, Ю. И. Третьякова // Клиническая медицина. –
2013. – №12. – С. 9-16.
82.
Шифрин, О. С. Ремикейд – новый этап в лечении воспалительных
заболеваний кишечника / О. С. Шифрин // Consilium medicum. – 2005. – № 1.
– С. 13-15.
83.
Элементарное введение в технологию нейронных сетей с приме-
рами программ / Р. Тадеусевич, Б. Боровик, Т. Гончаж, Б. Леппер; перевод И.
Д. Рудинского. – М.: Горячая линия – Телеком, 2011. – 408 с.
84.
Юнкеров, В. И. Многомерные методы статистического анализа
категорированных данных медицинских исследований / В. И. Юнкеров, С. Г.
Григорьев. – СПБ.: ВМедА. – 2001. – 144 с.
85.
Ясницкий, Л. Н. Введение в искусственный интеллект / Л. Н. Яс-
ницкий. – 1-е изд. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – 176 с.
135
86.
A neurokinin 1 receptor antagonist reduces an ongoing ileal pouch in-
flammation and the response to a subsequent inflammatory stimulus / F. F.
Stucchi, K. O. Shebani, S. E. Leeman [et al.] // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver
Physiol. – 2003. – Vol. 285. – P. G1259–G1267.
87.
Abad, С. DNA array cytokines, chemokines and receptors involved in
TNBS-induced colitis: homeostatic role of VIP / C. Abad, Y. Juarranz, C. Martines
// Inflamm. Bowel Dis. – 2005. – Vol. 7. – P. 674–684.
88.
Abdalla, E. E. Gastrin, secretin, GIP and VIP alter levels of IL-2 and
IFN-gamma in human peripheral blood mononuclear cells under various culture
conditions / E. E. Abdalla // Iran. J. Immunol. – 2008. – Vol.5, №2. – Р. 107-114.
89.
Activation pattem of signal transducers and activators of transcription
(STAT) factors in inflammatory bowel diseases /J. Mudter, B. Weigmann, B.
Bartsch [et al.] // Am. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100. – P. 64-72.
90.
Adalimumab induction therapy for ulcerative colitis with intolerance
or lost response to infliximab / L. Peyrin-Biroulet [et al.] // World J. Gastroenterol.
– 2007. – Vol. 13. – P. 2328-2332.
91.
Allison, A.C. Mechanisms of action of mycophenolate mofetil / A. C.
Allison // Lupus. – 2005. - Vol. 14. №1. – P.2-8.
92.
Appropriateness of immunosuppressive drugs in inflammatory bowel
disease assessed by RAND method: Italian Group for IBD position statement / R.
Caprilli [et al.] // Dig. Liver. Dis. – 2005. – Vol. 37. – P. 407-417.
93.
Arch, R.H. Tumor necrosis factor receptor-associated factors
(TRAFs) – a family of adapter proteins that regulates life and death / R. H. Arch,
R. W. Gedrich, C. B. Thompson // Genes Dev. – 1998. – Vol.12. – P.2821-2830.
94.
Ardizzone, S. Biologic therapy for inflammatory bowel disease / S.
Ardizzone, G. Bianchi Porro // Drugs. – 2005. – Vol. 65. -P. 2253-2286.
95.
Aulí, M. Characterization of functional and morphological changes in
a rat model of colitis induced by Trichinella spiralis / M. Aulí, E. Fernández // Dig.
Dis. Sci. – 2005. – Vol. 50. – P. 1432–1443.
136
96.
Auli, M. Time course of neural and contractile disturbances in a rat
model of colitis induced by T. spiralis / М. Auli, Е. Fernández // Life Sci. – 2007.
– Vol. 81. – P. 1117–1129.
97.
Azzolina, A. Substance P induces TNF-alpha and IL-6 production
through NF kappa B in peritoneal mast cells / A. Azzolina, A. Bongiovanni, N.
Lamplasi // Biochem. Biophys. Acta. – 2003. – Vol. 1643. – P. 75–83.
98.
Basic Science Review. Neuropeptides in Inflammatory Bowel Dis-
ease: An Update / M. Reinshagen, B. Egger, F. Procaccino, V. E. Eysselein // Inflammatory Bowel Diseases. – 1997. – Vol. 3. – №4. – P. 303–313.
99.
Boan, I. J. Methotrexate for inflammatory bowel disease: pharmacol-
ogy and preliminary results / I. J. Boan., W. J. Sandborn // Maye Clin. Proc. –
1996. – Vol. 71, № 1. – P. 69-80.
100.
Bouma, G. The immunological and genetic basis of inflammatory
bowel disease / G. Bouma, W. Strober. // Nat. Rev. Immunol. – 2003. – Vol. 3. –
P. 521-533.
101. Changes in chemical coding of mysenteric neurones in ulcerative colitis / M. Neunlist, P. Aubert, C. Toquet [et al.] // Gut. – 2003. – Vol. 52. – P.84–90.
102.
Clinical relevance of advances in genetics and pharmacogenetics of
IBD / T. Ahmad, C. P. Tamboli, D. Jewell [et al.] // Gastroenterology. – 2004. Vol. 126. – P. 1533-1549.
103. Costa, S. K. Pivotal role of endogenous tachykinins and the NK1 receptor in mediating leukocyte accumulation, in the absence of oedema formation,
in response to TNFalpha in the cutaneous microvasculature / S. K. Costa, L. M.
Yshii, R. N. Poston [et al.] // J. Neuroimmunol. – 2006. – Vol. 171. – Р. 99 –109.
104. Cutting edge: hemokinin has substance P-like function and expression
in inflammation / F. Metwali, A. M. Blum, D. E. Elliott [et al.] // J. Immunol. –
2004. – Vol. 172. – P. 6528–6532.
105. Death receptor signaling and its function in the immune system /S. C.
Fas, B. Fitzsching, E. Sure-Payer [et al.] // Curr Dir Autoimmun. – 2006. - №9. P.1-17.
137
106. Decrease in Binding for theNeuropeptide VIP in Response to Marked
Inflammation of the Mucosa in Ulcerative Colitis / M. Jonsson, O. Norrgard, M.
Hansson [et al.] // Ann. N.Y. Acad. Sci. – 2007. – Vol. 1107. – P. 280–289.
107. Deletion of neutral endopeptidase exacerbates intestinal inflammation
induced by Clostridium difficile toxin A / K. S. Kirkwood, N. W. Bunnett, J. Maa
[et al.] // Am J. Physio.l Gastrointest. Liver Physiol. – 2001. – Vol. 281. – P. 544–
551.
108. Delgado, M. The significance of vasoactive intestinal peptide in immunomodulation / M. Delgado, D. Pozo, D. Ganea // Pharmacol. Rev. – 2004. –
Vol. 56. – P. 249–290.
109. Detection of substance P and its receptor in human fetal microglia / J.
P. Lai [et al.] // Neuroscience. –2000. – Vol. 101. – P. 1137–1144.
110. Differences and significance of motilin, vasoactive intestinal peptide
and gastrin in blood and gallbladder tissues of patients with gallstones / Z. H.
Zhang, S. D. Wu, Y. Su [et al.] // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. – 2008. – Vol.
7, № 1. – P. 58-64.
111. Differential responses of VIPergic and nitrergic neurons in paediatric
patients with Crohn's disease / L. Boyer, D. Sidpra, G. Jevon [et al.] // Auton.
Neurosci. – 2007. – Vol.134. – №1-2. – P. 106–114.
112. Divergent cell cycle kinetics underlie the distinct functional capacity
of mucosal T cells in Crohn’s disease and ulcerative colitis / A. Sturn [et al.] //
Gut. – 2004. – Vol. 53. – P. 1624-1631.
113. Ekblad, E. Vasoactive intestinal peptide and inflammatory mediators
in enteric neuronal plasticity / E. Ekblad, A. J. Bauer // Neurogastroenterol. Motil.
–2004. – Vol. 16. – Р.123–128.
114. Elson, C.O. Experimental models of inflammatory bowel desease / C.
O. Elson // Gastroenterology. – 1995. – Vol. 109. – P. 1344-1367.
115. Enhanced immunoglobulin A response and protection against Salmonella enterica serovar typhimurium in the absence of the substance P receptor / N.
Walters [et al.] // Infect. Immun. – 2005. – Vol. 73. – P. 317–324.
138
116. Еuropean Crohn,s and Colitis Organisation / 8th Congressof ECCO. –
Vienna, 2013. – Режим доступа: https://www.ecco-ibd.eu. – (дата обращения:
05.09.2013).
117. European evidencebased Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Definitions and diagnosis / E. F. Stange, S. P. Travis, S.
Vereire [et al.] // J. Crohn,s Colitis. – 2008. – Vol. 2. – P. 1–23.
118.
Expression of APO-1 (CD-95), a member of the NGF/TNF receptor
superfamly, in normal and neoplastic colon epithelium / P. Moller, K. Koretz [et
al.] // Int. J. Cancer. – 1994. – Vol. 57. – P. 371-377.
119.
Expression of functional NK1 receptors in human alveolar macro-
phages: superoxide anion production, cytokine release and involvement of NFkappaB pathway / C. Bardelli [et al.] // Br. J. Pharmacol. – 2005. – Vol.1645. – P.
385–396.
120. Fiocchi, C. Inflammatory bowel disease pathogenesis: therapeutic implications / C/ Fiocchi // Chin J. Dig. Dis. – 2005. – Vol. 6. – P. 6 –9.
121.
Gandhu, M. V. Visceral pain perception is determined by the duration
of colitis and associated neuropeptide expression in the mouse / M.V. Gandhu //
Gut. – 2007. – Vol. 56. – P.358–364.
122. Geboes, K. Structural abnormalities of the nervous system in Crohn’s
disease and ulcerative colitis / K. Geboes, S. Collins // Neurogastroenterol Motil. –
1998. – Vol. 10. – P. 189–202.
123. Gershon, M. D. Nerves, reflexes and enteric nervous system: pathogenesis of the irritadle bowel sendrome / M. D. Gershon // J. clin. Gastroenterol. –
2005. – Vol. 39. – №5. – P.184–193.
124.
Gonzalez-Rey, E. Role of vasoactive intestinal peptide in inflamma-
tion and autoimmunity / T. Gonzalez-Rey, E. G. Delgado // Curr. Opin. Investig.
Drugs. –2005. – Vol. 6. – P. 1116–1123.
125.
Gordon, J.N. The pathophysiologic rationale for biological therapies
in inflammatory bowel disease / J. N. Gordon, A. Di Sabatino, N. N. Macdonald //
Curr Opion Gastroenterol. – 2005. – Vol. 21. – P. 431-437.
139
126.
Grouxs, H. Regulatory T cells and inflammatory bowel desease / H.
Grouxs, F. Powrie // Immunol. Today. – 1999. – Vol. 20. – P. 442-446.
127.
Hansen, M. B. Neurohumoral control of gastrointestinal motility / M.
B. Hansen // Physiol. Res. – 2003. – Vol. 52. – P.1–30.
128.
Hansen, M. B. The enteric nervous system I: Organisation and classi-
fication / M. B. Hansen // Pharmacology Toxicology. – 2003. – Vol. 92. – P. 105–
113.
129.
Hansen, M. B. The enteric nervous system II: Gastrointestinal func-
tions / M. B. Hansen // Pharmacology Toxicology. – 2003. – Vol. 92. – P. 249–
257.
130. Hansen, M. B. The Enteric Nervous System III: F Target for Pharmacological Treatment / M. B. Hansen // Pharmacology & Toxicology. – 2003. – Vol.
93. – P. 1–13.
131. Harrison, S. Substance P / S. Harrison, P. Geppetti // Int. J. Biochem.
Cell Biol. – 2001. – Vol. 33. – P. 555–576.
132. Hokfelt, T. Substance P: a pioneer amongst neuropeptides / T.
Hokfelt, B. Pernow, J. Wahren // J. Int. Med. – 2001. – Vol. 249. – P. 27–40.
133. Holzer, P. Sensory neurone responses to mucosal noxae in the upper
gut: relevance to mucosal integrity and gastrointestinal pain / P. Holzer //
Neurogastroenterol. Motil. – 2002. – Vol. 14. – P. 459–475.
134. IL-12 induction of mRNA encoding substance P in murine macrophages from the spleen and sites of inflammation / R. Arsenescu [et al.] // J.
Immunol. – 2005. – Vol. 174. – P. 3906–3911.
135. IL-18 and IL-12 signal through the NF-kappa B pathway to induce
NK-1R expression on T cells / J. V. Wеinstock [et al.] // J. Immunol. – 2003. –
Vol. 170. – P. 5003–5007.
136. Indiscriminate loss of myenteric neurones in the TNBS-inflamed
guinea-pig distal colon /D. R. Linden, J. M. Couvrette, A. Ciolino [et al.] //
Neurogastroenterol Motil. – 2005. – Vol. 17. – P. 751–760.
140
137. Interleukin-12 antagonists as new therapeutic agents in inflammatory
bowel disease / C. Schmidt [et al.] // Pathobiology. – 2002. – Vol. 70. – P. 177–
183.
138. Interleukin-1beta upregulates functional expression of neurokinin-1
receptor (NK-1R) via NF-kappaB in astrocytes. / C. J. Guo [et al.] // Glia. – 2004.
– Vol. 48. – P. 259–266.
139.
Jonsson, M. Substance P and the neurikinin-1 receptor in relation to
eosinophilia in ulcerative colitis / M. Jonsson, O. Norrga, S. Forsgren // Peptides. –
2005. – Vol. 26. – P. 799–814.
140. Kara, J. Role of Neuropeptides in Inflammatory Bowel Disease / J.
Kara, M. D. Gross, M. D. Charalabos Pothoulakis // Inflammatory Bowel Diseases.
– 2007. – Vol. 13. – P. 918–932.
141. Karagiannides, I. Induction of colitis causes inflammatory responses
in fat depots: evidence for substance P pathways in human mesenteric
preadipocytes / I. Karagiannides // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2006. – Vol. 103.
– P.5207–5212.
142. Koon, H. W. Immunomodulatory Properties of Substance P. The Gastrointestinal System as a Model / H. W. Koon, C. Pothoulakis // N.Y. Ann. Acad.
Sci. – 2006. – Vol.1088. – P.23–40.
143. Levete, M. Nerve-driven immunity: neuropeptides regulate cytokine
secretion of T cells and intestinal epithelial cells in a direct, powerful and contextual manner / M. Levete, Y. Chowers // Ann. Oncol. – 2001. – Vol. 12 (Suppl 2). –
P. S19–S25.
144. Localization of neurokinin B receptor in mouse gastrointestinal tract /
H. Wang [et al.] // World J. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 8. – P. 172–175.
145. MacDonald, T. T. Recent developments in the immunology of inflammatory bowel desease / T. T. MacDonald // Scand. J. Immunol. – 2000. – Vol.
51. – P. 2-9.
146. Marriott, I. Substance P receptor mediated macrophage responses / I.
Marriott, K. L. Bost // Adv. Exp. Med. Biol. – 2001. – Vol. 493. – P. 247–254.
141
147. Mawdsley, J. E. Psychological stress in IBD: new insights into pathogenic and therapeutic implications / J. E. Mawdsley, D. S. Rampton // Gut. – 2005.
– Vol. 54. – P.1481–1491.
148. Mcvey, D.C. The capsaicin VR1 receptor mediates substance P release in toxin A-induced enteritis in rats / D. C. Mcvey, S. R. Ving // Peptides. –
2001. – Vol. 22. – P. 1439–1446.
149. Mechanisms of disease: defensins in gastrointestinal diseases / J.
Wehkamp, K. Fellermann, K. R. Herrlinger [et al.] // Nat. Clin. Pract.
Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – Vol. 2. – P.406–415.
150. Metalloproteinases and transforming growth factor-alpha mediate substance P-induced mitogen-activated protein kinase activation and proliferation in
human colonocytes / H. W. Koon, D. Zhao, X. Na [et al.] // J. Biol. Chem. – 2004.
– Vol. 279. – P. 45519–45527.
151. Morphological and neurochemical identification of enteric neurones
with mucosal projections in the human small intestine. / J. Hens, J. M.
Vanderwinden, M. H. De Laet [et al.] // J. Neurochem. – 2001. – Vol. 76. – Р.
464–471.
152. Mudter, J. Mucosal T-cells: mediators or guardians of inflammatory
bowel disease? / J. Mudter, M. F. Neurath // Curr. Opin. Gastroenterol. – 2003. Vol. 19. – P. 343-349.
153. Natural killer cell functions mediated by the neuropeptide substance P
/ C. Feistritzer [et al.] // Regul. Pept. – 2003. – Vol. 116. – P. 119–126.
154. Neural mechanisms of early postinflammatory dysmotility in rat small
intestine / L. Demedts, K. Geboes, S. Kindt, S. [et al.] // Neurogastroenterol. Motil.
– 2006. – Vol. 18. – P. 1102–1111.
155. Neurokinin-1 receptor (NK-1R) expression is induced in human epithelial cells by pro-inflammatory cytokines and mediates proliferation in response
to substance P / T. Goode, T. O’Connor, A. Hopkins, D. Moriarty [et al.] // J. Cell.
Physiol. – 2003. – Vol. 197. – P. 30–41.
142
156. Neurokinin-1 receptor expression in inflammatory bowel disease: molecular quantitation and localization / T. Goode [et al.] // Gut. – 2000. – Vol. 47. –
P. 387–396.
157. Neuropeptide neurotensin stimulates intestinal wound healing following chronic intestinal inflammation / P. Brun, C. Mastrotto, E. Beggiao [et al.] //
Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. – 2005. – Vol. 288. – Р.G621–629.
158.
Neuropeptides and nerve growth in inflammatory bowel disease: a
quantitative immunohistochemical study / C. M. Y. Lee, R. K. Kumar, D. Z.
Lubowski, E. Burcher // Dig. Dis. Sci. – 2002. – Vol. 47. – P. 495–502.
159. Neuropeptides in Inflammatory Bowel Disease: An Update / M.
Reinshagen [et al.] // Inflammatory Bowel Disease. – 1997. – Vol. 3, №4. – P.
303–313.
160. Neurotensin stimulates IL-8 expression in human colonic epithelial
cells through Rho GTPasemediated NF-kappa B pathways / D. Zhao, S. KuhntMoore, H. Zeng [et al.] // Am J. Physiol. Cell Physiol. – 2003. – Vol. 284. – Р.
1397–1404.
161. Neurotensin stimulates interleukin-8 expression through modulation
of I kappa B alpha phosphorylation and p65 transcriptional activity: involvement
of protein kinase C alpha / D. Zhao, Y. Zhan, H. Zeng [et al] // Mol. Pharmacol. –
2005. – Vol. 67. – Р. 2025–2031.
162. Neutral endopeptidase (EC 3.4.24.11) terminates colitis by degrading
substance P / S. Sturiale [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1999. – Vol. 96. –
Р. 11653–11658.
163. Newgreen, D. Enteric nervous system: development and developmental disturbances. Part 1 and 2 / D. Newgreen, H. M. Young // Pediatr Dev. Pathol. –
2002. – Vol. 5. – P. 224–247.
164. NF-kappaB
activation
precedes
increases
inmRNAencoding
neurokinin-1 receptor, proinflammatory cytokines, and adhesion molecules in dextran sulfate sodium-induced colitis in rats / K, L. Reed [et al.] // Dig. Dis. Sci. –
2005. – Vol. 50. – Р. 2366–2378.
143
165. Noble, A. Novel therapeutic options in the inflammatory bowel disease world /A. Noble, R Baldassano, P. Mamula // Digestive and liver disease. –
2008. - №40. – Р.22-31.
166. Nod2, a Nod1/Apaf-1 family member that is restricted to monocytes
activates NF-kappaB / Y.Ogura [et al.] // J. Biol. Chem. – 2001. – Vol. 276. –
P.4812-4818.
167. Peptidergic nerves in the colon of patients with ulcerative colitis.
Hepatogastroenterology / R. Tomita, K. Tanjoh, S. Fujisaki [et al.] //
Hepatogastroenterology. – 2000. – Vol. 47. – P. 400–404.
168. Pilot Study of Adalimumab in Infliximab-Allergic Patients / A.
Youdim, E. Vasiliauskas, et al. // Inflamm Bowel Dis. – 2004. – № 10 – P. 333338.
169. Potent NK1 antagonism by SR-140333 reduces ratcolonic secretory
response to immunocyte activation / D. Moriarty [et al.] // Am. J. Physiol. Cell
Physiol. – 2001. – Vol. 280 – P. 852–858.
170. Pozo, D. The many faces of VIP in neuroimmunology: a cytokine rather than a neuropeptide? / D. Pozo, V. Delgado // Faseb J. – 2004. – Vol. 18. – P.
1325–1334.
171. Protective effects of neurokinin-1 receptor during colitis in mice: role
of the epidermal growth factor receptor / I. Castagliuolo [et al.] // Br. J. Pharmacol.
– 2002. – Vol. 136 – P. 271–279.
172. Quantitative comparison of growth-associated protein-43 and substance P in ulcerative colitis / P. Vento, T. Kiviluoto, U. Keranen [et al.] // J.
Histochem Cytochem. – 2001. – Vol. 49. – P. 49–58.
173. Raithel, M. Effect of substance P on histamine secretion from gut mucosa in inflammatory bowel disease / M. Raithel, H. T. Schneider, E. G. Hahn //
Scand. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 34. – P. 496–503.
174. Regulation of the NK-1 receptor gene expression in human macrophage cells via an NF-kappa B site on its promoter / S. Simeonidis, I. Castagliuolo,
A. Pan [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2003. – Vol. 100. – P. 2957–2962.
144
175. Rettenbacher, M. Localization and characterization of neuropeptide
receptors in human colon / M. Rettenbacher, J. C. Reubi // Naunyn Schmiedebergs
Arch. Pharmacol. – 2001. – Vol. 364. – P. 291–304.
176. Review on the influence of stress on immune mediators, neuropeptides and hormones with relevance for inflammatory bowel disease / J. H. Niess,
H. Monnikes, A. U. Dignass [et al.] // Digestion. – 2002. – Vol. 65. – P. 131–140.
177. Riddell, R. H. Pathology of idiopathic inflammatory bowel disease /
R. H. Riddell, J. B. Kirsner // Inflammatory Bowel Disease. W. B. Saunders company, Philadelphia, 2000. – P. 427–450.
178. Roles of substance P receptors in human colon circular muscle: alterations in diverticular disease / L. Liu, F. Shang, I. Markus [et al.] // J. Pharmacol.
Exp. Ther. – 2002. – Vol. 302. – P. 627–635.
179. Sartor, R. B. Mechanisms of disease: pathogenesis of Crohn’s disease
and ulcerative colitis / R. B. Sartor // Nat Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. –
2006. – Vol. 3. – P. 390-407.
180. Sartor, R. B. Theraupetic manipulation of enteric microflora in inflammatory bowel diseases: antibiotics, probiotics, and prebiotics / R. B. Sartor //
Gastroenterology. – 2004. – Vol. 126. – P.1620-1633.
181. Shepherd, A. J. Without nerves, immunology remains incomplete—in
vivo veritas / A. J. Shepherd, J. E. Downing, J. A. Miyan // Immunology. – 2005. –
Vol. 116. – P. 145–163.
182. Substance P (neurokinin-1) and neurokinin A (neurokinin-2) receptor
gene and protein expression in the healthy and inflamed human intestine / D.
Renzi, B. Pellegrini, F. Tonelli [et al.] // Am. J. Pathol. – 2000. – Vol. 157. – P.
1511–1522.
183.
Substance P and other neuropeptides do not induce mediator release
in isolated human intestinal mast cells / S. C. Bischoff [et al.] //
Neurogastroenterol. Motil. – 2004. – Vol. 16. – P. 185–193.
184. Substance P receptor expression in patients with inflammatory bowel
disease. Determination by three different techniques, storage phosphor autoradiog145
raphy, RT-PCR and immunohistochemistry / W. P. ter Beek, I. Biemond [et al.] //
Neuropeptides. – 2007. – Vol.41. – P.301–306.
185. Substance P regulates Th1-type colitis in IL-10 knockout mice / J. V.
Weinstock, A. Blum, A. Metwali [et al.] // J. Immunol. – 2003. – Vol. 171. – Р.
3762–3767.
186. Substance P stimulates cyclooxygenase-2 and prostaglandin E2 expression through JAK-STAT activation in human colonic epithelial cells / H. W.
Koon, D. Zhao, Y. Zhan [et al.] // J. Immunol. – 2006. – Vol. 176. – P. 5050–5059.
187. Substance P-induced cyclooxygenase-2 expression in human umbilical vein endothelial cells / M. Gallicchio, A. C. Rosa, E. Benetti [et al.] // Br. J.
Pharmacol. – 2006. – Vol. 147. – P.681– 689.
188. Substance P-stimulated interleukin-8 expression in human colonic epithelial cells involves PKC{delta} activation / H. W. Koon [et al.] // J. Pharmacol.
Exp.Ther. – 2005. – Vol. 143. – P. 1393–1400.
189. Substance P-stimulated interleukin-8 expression in human colonic epithelial cells involves Rho family small GTPases / D. Zhao [et al.] // Biochem. J. –
2002. – Vol. 368. – P. 665–672.
190. T cell substance P receptor governs antigen-elicited IFN-gamma production / A. M. Blum, A. Metwali, D. E. Elliott [et al.] // Am J. Physio.l
Gastrointest. Liver Physiol. – 2003. – Vol. 284. – Р.197–204.
191. Targan, S. R. Inflammatory bowel disease / S. R. Targan, F.
Shanagan, L. C. Karp // UK: Willy-Blackwell. – 2010.
192. Taylor, P. C. Tumour necrosis factor alpha as a therapeutic target for
immune-mediated inflammatory diseases / P. C. Taylor, R. O. Willians, M.
Feldmann // Curr. Opin. Biotechnol. – 2004. – Vol. 6. – P. 557–563.
193. Taylor, C. Ubiquitin protein modification and signal transduction:
implications for inflammatory bowel diseases / C. Taylor, C. Jobin // Inflamm.
Bowel Dis. – 2005. – Vol.11. – Р. 1097–1107.
146
194. The neuropeptide substance P activates p38 mitogenactivated protein
kinase resulting in IL-6 expression independently from NFkappa B / B. L. Fiebich
[et al.] // J. Immunol. – 2000. – Vol. 165. – P. 5606–5611.
195. The role of substance P in inflammatory disease / T. M. O’Connor [et
al.] // J. Cell Physiol. – 2004. – Vol. 201. – P. 167–180.
196.
Therapeutic effects of vasoactive intestinal peptide in the
trinitrobenzene sulfonic acid mice model of Crohn’s disease / C. Abad, C. Martinez, M. G. Juarranz [et al.] // Gastroenterology. – 2003. – Vol. 124. – P. 961–
971.
197. Time-course expression of tollike receptors 2 and 4 in inflammatory
bowel disease and homeostatic effect of VIP / R. P. Gomariz [et al.] // J. Leuk.
Biol. –2005. – Vol. 78. – P. 491–502.
198. TRADD-TRAF2 and TRADD-FADD interactions define two distinct
TNF receptor 1 signal transduction pathways / H. Hsu [et al.] // Cell. – 1996. –
Vol. 84. – P. 299-308.
199.
Treatment of ulcerative colitis with a humanized antibody to the al-
pha4beta7 integrin / B. G. Feagan [et al.] // N Eng J Med. – 2005. – Vol. 352. –
P.2499-2507.
200. Tumor necrosis factor-receptor 2 is upregulated on lamina propria T
cells in Crohn’s disease and promotes experimental colitis in vivo / M. H.
Holtmann, E. Douni, M. Schuts [et al.] // Eur. J. Immunol. – 2002. - Vol. 32. – P.
3142-3151.
201. Vasoactive intestinal peptide impairs leukocyte migration but fail to
modify experimental murine colitis / R. Newman, N. Cuan, T. Hampartzoumian [et
al.] // Clin. Exp. Immunol. – 2005. – Vol.139. – P. 411–420.
202. Vasoactive intestinal peptide in the immune system: potential therapeutic role in inflammatory and autoimmune diseases / M. Delgado [et al.] // J.
Mol. Med. – 2002. – Vol. 80. – P. 16–24.
147
203. Vasoactive intestinal peptide prevents experimental arthritis by
downregulating both autoimmune and inflammatory components of the disease /
M. Delgado [et al.] // Nat. Med. – 2001. – Vol. 7. – P. 563–568.
204. Venkova, K. Effects of TAK-637 on NK1 receptor-mediated mechanisms regulating colonic secretion / К. Venkova, В. Greenwood-Van Meerveld //
Toxicol. Appl. Pharmacol. – 2004. – Vol.96. – P. 215–222.
205.
VIP–PACAP System in Immunity New Insights for Multitarget Ther-
apy / R. P. Gomariz [et al.] // Ann. N.Y. Acad. Sci. – 2006. – Vol. 1070. – P. 51–
74.
206. Visceral pain perception is determined by the duration of colitis and
associated neuropeptide expression in the mouse / M. Verma-Gandhu [et al.] //
Gut. – 2007. – Vol. 56. – P. 2609–2615.
207. Waetzig, G. H. Mechanisms of infliximab: the reverse side of a drug
effect / G. H. Waetzig, S. Schreiber // Inflamm. Bowel Dis. – 2004. - Vol. 10. №1.
– P.38-43.
208. Wajant, H. Tumor necrosis factor signaling / H. Wajant, K.
Pfizenmaier, P. Scheurich // Cell. Death Differ. – 2003. - Vol. 10. – P. 45-65.
209. Weinstock, J. V. The role of substance P, hemokinin and their receptor in governing mucosal inflammation and granulomatous responses / J. V. Weinstock // Front. Biosci. – 2004. – Vol. 9. – P. 1936–1943.
148