ОПЫТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО ПРИМЕНЕНИЯ КСАЛАТАНА

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
В.П. Еричев
Л.В. Якубова
Московский научно-исследовательский институт глазных
болезней им. Гельмгольца
карством, которое не обладает биологической активностью до тех пор,
пока не подвергнется ферментному
гидролизу в роговице, в результате
которого оно превращается в биологически активную кислоту латанопроста.
В глаз проникает примерно 1%
инстиллированной дозы латанопроста. Остальная часть подвергается
системной абсорбции через конъ-
ми антиглаукоматозными препаратами, что приводит к дополнительному снижению офтальмотонуса в
тех случаях, когда монотерапия не
обеспечивает удовлетворительного
контроля ВГД [5, 8].
Поскольку механизм действия
ксалатана заключается в усилении
увеосклерального оттока, этот препарат, вероятно, снижает ВГД ниже
уровня давления в эписклеральных
ОПЫТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО ПРИМЕНЕНИЯ
КСАЛАТАНА
В
П
ервичная открытоугольная
глаукома (ПОУГ) является
хроническим прогрессирующим заболеванием, при котором у
значительной части больных наблюдается распад зрительных функций
из-за превышения индивидуального
толерантного уровня внутриглазного давления (ВГД). Офтальмогипертензия требует длительного лечения.
Механизм действия большинства
гипотензивных препаратов, широко
используемых для снижения ВГД
у больных глаукомой, основан на
угнетении продукции камерной влаги или увеличении ее оттока через
трабекулярную ткань.
В последние годы накоплен
опыт применения препарата ксалатан, содержащего в качестве активного ингридиента латанопрост в
концентрации 0,005% (50 мкг/мл).
Латанопрост представляет собой
аналог простагландина F2α, обладающий иным механизмом действия,
чем другие антиглаукомные средства: он усиливает отток камерной
влаги по увеосклеральному пути.
Изучение потенциальной роли
простагландинов в длительной терапии ПОУГ показало, что при инстилляции PGF 2α офтальмотонус
эффективно снижается, при этом не
возникает тахифилаксия [3, 9].
Латанопрост является липофильным эстерифицированным проле30
юнктиву и слизистую оболочку носа, а также через желудочно-кишечный тракт и быстро гидролизуется в
крови. При системной абсорбции
латанопрост быстро метаболизируется в печени до неактивных соединений, которые, в основном, экскретируются с мочой.
Латанопрост усиливает увеосклеральный отток водянистой влаги
в супрахориоидальное пространство и эписклеральные вены, и этот
эффект достигается через влияние
на простагландиновые рецепторы,
расположенные в цилиарной мышце [8].
Латанопрост снижает среднесуточное ВГД приблизительно на 1525% [1]. Гипотензивный эффект при
его применении длится не менее
24 ч после введения однократной
дозы, поэтому ксалатан применяется один раз в день [2].
Ранее проведенные исследования показали, что 0,005% ксалатан,
применяемый в качестве монотерапии, при одноразовом местном применении в течение суток по сравнению с двукратным применением
0,5% тимолола имеет аналогичный
или более выраженный гипотензивный эффект [4, 10]. Кроме того,
вследствие отличного от других гипотензивных препаратов механизма действия, он может с успехом
применяться в комбинации с други-
венах и может быть полезным для
пациентов, страдающих глаукомой
с нормальным давлением (ГНД).
Исследования, проведенные у больных ГНД, показали значимое снижение ВГД (на 15%) при использовании ксалатана [6, 7].
Наиболее частым местным побочным эффектом при применении
ксалатана является раздражение
глаза (ощущение инородного тела,
зуд и жжение), а у некоторых больных наблюдается легкая гиперемия
конъюнктивы и транзиторные точечные эрозии эпителия [2].
Ксалатан может изменять цвет
глаз, увеличивая количество коричневого пигмента в радужной
оболочке, что особенно ярко проявляется у пациентов со смешанным цветом радужки, т.е. голубовато-коричневым, серовато-коричневым, зеленовато-коричневым или
желтовато-коричневым [1]. Изменение цвета радужки происходит
медленно (через несколько месяцев от начала лечения). В большинстве случаев изменение цвета бывает легким или умеренным. После
прекращения лечения дальнейшее
потемнение радужки не наблюдается, однако уже возникшее изменение цвета остается постоянным.
При закапывании раствора латанопроста в один глаз может возникнуть гетерохромия.
3/2003 ГЛАУКОМА
Изменение цвета радужной оболочки происходит вследствие усиления меланогенеза: меланоциты
стромы радужки вырабатывают
больше меланина. Пролиферации
меланоцитов при этом не наблюдается. Поэтому изменение цвета глаз
следует считать чисто косметическим эффектом [11].
Исследования показали, что
ксалатан хорошо переносится пациентами и не вызывает клинически
значимых изменений со стороны
сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
К настоящему времени накоплен
опыт долговременного использования ксалатана у пациентов с глаукомой и офтальмогипертензией, подтвердивший хорошую эффективность препарата на протяжении
всего периода его использования.
Цель настоящего исследования
— оценка эффективности и безопасности лечения ксалатаном больных
ПОУГ, в течение 12 мес. получавших
препарат с гипотензивной целью.
Материал и методы
Исследования проведены у больных ПОУГ с ВГД более 22 мм рт.ст.
по Гольдману в возрасте от 48 до
75 лет (средний возраст — 63,4±6,6
лет).
В 1-ю группу вошли 32 пациента (38 глаз), получавших ксалатан
0,005% концентрации один раз вечером. У этих больных глаукома
была выявлена впервые и до назначения ксалатана они не получали местной гипотензивной терапии.
Распределение больных (глаз) в зависимости от стадии глаукомного
процесса представлено в таблице.
Вторую группу составили 35 пациентов (41 глаз), получавшие тимолол 0,5% 2 раза в день и пилокарпин 1% 3 раза в день. До включения
в исследование больные этой группы получали тимолол 0,5% не менее
3 недель, однако уровень ВГД у них
превышал 22 мм рт.ст. по Гольдману.
Длительность наблюдения составила 24 мес. Обследование проводили через 1, 3, 6, 9 и 12 мес. от
начала лечения. Оно включало в сеГЛАУКОМА 3/2003
Распределение больных (глаз) в зависимости
от стадии глаукомы
Группы
больных
Стадия глаукомы
Всего
I
II
III
1-я группа
9
19
10
38
2-я группа
11
22
8
41
Всего
20
41
18
79
бя определение остроты зрения и
рефракции пациентов, проведение
биомикроскопии переднего отрезка
глаза, офтальмоскопию глазного
дна, аппланационную тонометрию
по Гольдману, а также выявление
любых системных и местных побочных эффектов.
Результаты и обсуждение
По сравнению с исходными показателями ВГД ксалатан и комбинация
тимолола и пилокарпина вызывали
значимое его снижение на протяжении всего исследования.
В 1-й группе из первоначально
включенных в исследование успешно его завершили 84,4% больных
(27 из 32). Трое пациентов через
3-6 мес. были исключены из исследования в связи с недостаточным
снижением офтальмотонуса. Двое
больных были исключены из исследования по причине возникновения местных побочных эффектов.
Во 2-й группе исследование завершили 71,4% больных (25 из
35). Из-за недостаточного контроля
ВГД было исключено 4 пациента,
по причине возникновения выраженных побочных эффектов — 6
больных.
Ксалатан достоверно (р<0,01)
снижал ВГД в среднем на 7 мм рт.ст.
по сравнению с исходными значениями (с 24,3±1,1 до 17,8±2,1 мм
рт.ст.), и это снижение поддерживалось в течение 12-месячного периода лечения у всех пациентов, успешно закончивших лечение.
Во 2-й группе больных среднее
снижение ВГД составило 6 мм рт.ст.
по сравнению с исходными значениями (с 24,1±1,3 до 18,8±1,6 мм
рт.ст.), что статистически достоверно
(р<0,01), и поддерживалось с небольшими колебаниями в течение
всего периода лечения.
Динамика изменения офтальмотонуса пациентов обеих групп в различные сроки от начала исследования представлена на рис.1.
Анализ динамики изменения
ВГД обеих групп показал, что к
окончанию лечения установившийся уровень ВГД в 19 мм рт.ст. по
Гольдману наблюдался у 86% больных 1-й группы и 79% 2-й группы.
При оценке динамики ВГД в зависимости от стадии глаукомного
процесса выявлено, что наибольшее снижение офтальмотонуса наблюдалось у пациентов в обеих
группах с начальной и развитой глаукомой. Больные, выбывшие из исследования по причине отсутствия
нормализации ВГД, имели далеко
зашедшую стадию заболевания.
Анализ изменений остроты зрения в течение 12 мес. лечения показал некоторое ее снижение, что связано с прогрессированием катаракты и наличием медикаментозного
миоза у пациентов 2-й группы.
Исследование полей зрения выявило отсутствие достоверной отрицательной динамики в количестве относительных и абсолютных скотом и
снижении общей световой чувствительности у пациентов обеих групп,
успешно закончивших лечение.
31
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рис. 1. Влияние ксалатана и комбинации тимолола и пилокарпина на среднее
значение ВГД в разные сроки лечения
Рис. 2. Глаза пациентов с концентрической гетерохромией радужной оболочки
до и через 9 мес. после начала лечения ксалатаном
Достоверных системных побочных эффектов на фоне лечения ксалатаном отмечено не было. Местная
реакция на инстилляцию препарата
32
включала жалобы на раздражение
глаз и легкую гиперемию конъюнктивы. Подобные явления возникали в течение первых двух недель от
начала лечения. По этой причине 2
пациентов были исключены из исследования. При биомикроскопии
переднего отрезка глаза отмечалась
незначительная гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока. Признаки раздражения конъюнктивы
купировались в течение нескольких
дней после отмены препарата. Достоверно повышенная пигментация
радужной оболочки наблюдалась в
2 случаях: в глазах с жетовато-коричневым и голубовато-коричневым цветом радужки через 9 и 12
мес. (рис. 2). При этом концентрическая гетерохромия наблюдалась до
начала лечения в 8 глазах.
У всех больных 2-й группы на
фоне лечения 1% р-ром пилокарпина при биомикроскопии наблюдался медикаментозный миоз. Значительное число больных (80%, 28 из
35) предъявляли жалобы на затуманивание зрения и 45,7% (16 из 35)
на преходящую головную боль после закапывания капель.
Четверо пациентов 2-й группы
прекратили лечение по причине появления побочных действий тимолола системного характера (у 2
больных наблюдалось уменьшение
снижение ЧСС, у 1 — снижение
уровня АД, и у 1 — обострение хронического бронхита).
Таким образом, ксалатан 0,005%
концентрации, применяемый один
раз в сутки ежедневно в течение 12
мес., является эффективным и хорошо переносимым средством лечения больных ПОУГ.
Хороший гипотензивный эффект был также достигнут во всех
случаях местной терапии 0,5% тимололом 2 раза в день и 1% пилокарпином 3 раза в день, однако число местных и системных побочных
эффектов было значительно большим, чем при лечении ксалатаном.
Единственным значительным
побочным эффектом ксалатана являлось увеличение пигментации радужной оболочки. Следует отметить,
однако, что изменение пигментации
произошло далеко не во всех глазах
с концентрической гетерохромией.
Отсроченное клиническое значение
этого феномена пока неизвестно.
3/2003 ГЛАУКОМА
Исследование показало высокую гипотензивную эффективность
ксалатана, применяемого в качестве
монотерапии 1 раз в день у больных
ПОУГ, сравнимую с комбинированной терапией тимололом дважды в
день и пилокарпином 3 раза в день.
Ксалатан способен поддерживать значимый гипотензивный эффект при долговременном использовании и имеет достаточную безопасность клинического применения
в отношении системных и местных
побочных эффектов.
Необходимость дополнительного изучения такого побочного эффекта, каким является усиление пигментации радужки, не умаляет достоинств ксалатана как эффективного средства гипотензивной терапии
глаукомы.
3.
4.
5.
6.
7.
Литература
1. Alm A., Camras C., Watson P. Phase III
latanoprost studies in Scandinavia, the
United Kingdom and the United States
// Surv. Ophthalmol.– 1997.– Vol. 41.–
Suppl. 2.– P. 105-110.
2. Alm A., Stjernschantz J. Effect on
intraocular pressure and side effects of
ГЛАУКОМА 3/2003
8.
0,005% latanoprost applied once daily,
evening or morning // Ophthalmology.–
1995.– Vol. 102.– No. 12.– P. 1743-1752.
Alm A., Villumsen J. PhXA34, a new
potent ocular hypotensive drug. A study
on dose-response relationship and on
aqueous humor dynamics in healthy volunteers // Arch. Ophthalmol.– 1993.–
Vol. 109.– P. 1564-1568.
Camras C. Comparison of latanoprost
and timolol in patients with ocular
hypertension and glaucoma // Ophthalmology.– 1996.– Vol. 103.– No. 1.–
P. 138-147.
Fristrom B., Nilsson S. Interaction of
PhXA41, a new prostaglandin analogue
with pilocarpine // Arch. Ophthalmol.–
1993.– Vol. 111.– P. 662-665.
Fujimoti C., Yamabayashi S., Hosoda M.,
et al. The clinical evaluation of UF-021,
a new prostaglandin related compound,
in low tension glaucoma patients //
Nippon Ganka Gakkai Zasshi.– 1993.–
Vol. 97.– P. 1231-1235.
Rulo A., Greve E., Geijssen C., Hoyng P.
Reduction of intraocular pressure with
treatment of latanoprost once daily in
patients with normal-pressure glaucoma
// Ophthalmology.– 1996.– Vol. 103.–
No. 8.– P. 1276-1281.
Stjernschantz J., Alm A. Latanoprost as
a new horizont in the medical management of glaucoma // Curr. Opin.
Ophthalmol.– 1996.– Vol. 7. — No. 2. —
P. 11-17.
9. Toris C., Camras B. , Yablonski M. Effects
of PhXA41, a new prostaglandin F 2a
analog, on aqueous humor dynamics in
human eyes // Ophthalmology.– 1993.–
Vol. 100.– No. 9.– P. 1297-1303.
10. Watson P., Stjernschantz J. A six-month,
randomized, double-masked study comparing latanoprost with timolol in openangle glaucoma and ocular hypertension
// Ophthalmology.– 1996.– Vol. 103.–
No. 1.– P. 126-137.
11. Wilkerson C.L, Syed N.A., Fisher M.R. et
al. Melanocytes and iris color. Light
microscopic findings // Arch. Opthtalmol.– 1996.– Vol. 114.– P. 437-442.
Abstract
V. P. Erichev, L.V. Yakoubova
Experience of long-term
use of Xalatan
The results of this study demonstrated that Xalatan was well tolerated
and effective in reducing intraocular
pressure during the twelve month’s
treatment period in patients with primary open-angle glaucoma. Thus,
Xalatan may become an important
choice for a long-term medical treatment of glaucoma.
33