Самойленко В. В.: "Опыт внедрения стандартов диагностики в

Опыт внедрения стандартов
диагностики в специализированной
лаборатории гемостаза при
многопрофильной клинической
больнице:
диагностическое преимущество для
пациентов
ГБУЗ МО МОНИКИ
им. М.Ф.Владимирского
Биохимическая лаборатория
Кафедра клинической
лабораторной диагностики
Самойленко Вера Владимирована
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
уникальный научно - лечебно - учебный комплекс:
 многопрофильная Московская областная больница:
22 клиники хирургического и терапевтического профиля на
1105 коек,
клинико-диагностическое отделение на 800 консультаций в день
по 33 специальностям;
 факультет усовершенствования врачей
последипломного образования с 17 кафедрами и 8 курсами;
!Кафедра клинической лабораторной диагностики
 клинический научно-исследовательский институт
по 40 профилям медицинской науки.
Группа гемостаза биохимической лаборатории
ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского
• Штаты: 2 врача, 2 медицинских технолога.
• Оборудование:
 автоматический анализатор гемостаза
«ASL TOP» (Instrumentation Laboratory, США)
с 2009 года
 двухканальный лазерный анализатор агрегации тромбоцитов
(НПФ «БИОЛА», Россия) с 2001 года.
Тесты оценки системы гемостаза,
выполняемые в лаборатории МОНИКИ
1.


тесты оценки
тромбоцитарного звена
гемостаза:
спонтанная агрегация тромбоцитов;
индуцированная: АДФ, коллагеном,
ристомицином агрегация тромбоцитов.
2.
тесты оценки плазменного
звена гемостаза:

активированное частичное
тромбопластиновое время (АЧТВ);
протромбиновая активность ;
тромбиновое время;
концентрация фибриногена (расчетный
метод и по Клауссу);
активность плазменных факторов
VII,VIII, IX, XI, XII, ХШ.




3.
тесты оценки степени
тромбинемии:

Д-Димеры.
4.
тесты оценки плазминовой
системы


активность плазминогена;
антиплазмин – 2.
5.
тесты оценки
антикоагулянтной системы:



антитромбин;
протеин С;
свободный протеин S.
6.
тесты оценки степени
эндотелиальной дисфункции:

активность антигена фактора Виллебранда.
7.
тесты контроля
антикоагулянтной терапии:

МНО – международное нормализованное
отношение;
АЧТВ;
ТТ;
антиХа – активность.



8.




специальные тесты:
определение эффектов волчаночного
антикоагулянта;
концентрация гомоцистеина;
ристомицин кофакторная активность фактора
Виллебранда;
«фактор-параллелизм».
Требования к преаналитическому этапу
исследования системы гемостаза
•
•
•
•
•
•
•
Кровь берется из вены, строго в пробирки с 3,2% р-ром цитрата натрия в
соотношении 1:9, широкой иглой самотеком в пластиковую пробирку (зеленая
пробка) или в пробирку с вакуумным способом взятия крови (голубая пробка).
Наложение жгута должно быть кратковременным (не более 30 сек). Шприцевой
и транскатетерный способы получения материала применяются только в
исключительных случаях, о чем делается отметка в направлении.
Взятие крови производится с 09.00 до 10.00ч. Материал в закрытом виде
доставляется в лабораторию в течение 30 мин. с момента взятия.
Натощак.
При контроле антикоагулянтной терапии необходимо учитывать время
наступления терапевтического эффекта препарата – оптимального периода для
оценки его влияния на гемостаз:
– для НМГ (Анти Ха-активность) через 3 часа после введения
препарата;
– для в/в НФГ (АЧТВ ) через 1 час после введения препарата ;
– для п/к НФГ (АЧТВ) через 3часа после введения препарата;
– для АНД (МНО) – прием всей индивидуальной суточной дозы препарата в
16.00 -17.00ч, лабораторный контроль в 09.00 -10.00ч.
Для проведения расширенного диагностического исследования (в т.ч.
агрегационной активности тромбоцитов) необходимо предварительное
согласование с врачом группы гемостаза (тел.631-74-76).
При определении ВА на фоне терапии АНД, ПОАК рекомендуется перевести
пациента с АНД на НМГ сроком 7-10 дней, с ПОАК на НМГ на 1-2 дня с
последующим определением ВА.
Полное заполнение направления позволит врачу лабораторной диагностики
дать заключение по результатам проведенного исследования.
Основные цели и
задачи исследования системы гемостаза
•
•
Скрининг -допустимость
оперативного и лекарственного
вмешательства при выявленных
нарушениях в системе гемостаза.
Лабораторная поддержка
диагностики и терапии
ДВС-синдрома.
•
•
•
Диагностическая
(причины тромбоза,
геморрагического синдрома).
Контроль антикоагулянтной
терапии (АНД, НФГ, НМГ, НОА,
дезагреганты, фибринолитики).
Динамика количества коагулологических
анализов за период 2002-2014 гг.
в ГБУЗ МО МОНИКИ
200000
190107
180000
160000
«ASL TOP»
140000
120000
100000
78210
80000
60000
118682
«STA
Compact»
68096
56249
78828
83194
40000
20000
207
1451
6767
9115
6589
6589
15311
0
2002
Водяная
баня
2004
2009
2011
2012
2013
2014
Всего за год
в т.ч. спец. анализы
Скрининговые коагулологические
исследования
• Цель: оценить
допустимость
оперативного и
лекарственного
вмешательства при
выявленных нарушениях
в системе гемостаза
Набор тестов:
• АЧТВ
• Протромбиновая
активность
• Фибриноген
• Тромбиновое
время (?)
• Количество
тромбоцитов
• Длительность
кровотечения
Наиболее часто встречающийся лабораторный дефект гемостаза при
проведении скрининга:
«Синдром изолированного пролонгированного АЧТВ».
( по собственным данным)
При скрининге используется реагент АЧТВ-SP, на основе синтетических
фосфолипидов, с повышенной чувствительностью к дефициту
факторов, действию НФГ, эффектам ВА.
В 2014 году по стационару прошло около 27000 пациентов.
У 117 (0,4%)из них обнаружено изолированное удлинение АЧТВ.
Выявленные причины изолированной гипокоагуляции по АЧТВ:
Дефицит VIII
фактора, впервые
выявленный
2 (1,7%) пациента
Дефицит XII
фактора, впервые
выявленный
2 (1,7%) пациента
Дефицит IX
фактора, впервые
выявленный
1 (0,9%) пациент
Необъяснимо.
55 (47%)
пациентов
(без клиники
тромбоза или
кровотечения)
Эффекты
Волчаночного
антикоагулянта
57 (49%) пациентов
Мальчик 3,5 лет
поступил
в лор отд на плановую
аденоэктомию.
Сведения о наличии
геморрагического
синдрома в его и семейном
анамнезе отсутствуют.
По лабораторным
данным:
Наследственная
форма гемофилии В
Мальчик 14 лет поступил
в МОДОХБ с переломом
таранной кости.
Готовится к операции.
Длительность кровотечения
более 30 мин.
Сведений о наличии
геморрагического
синдрома в его и семейном
анамнезе нет.
Активность XII
фактора 0,1% (ГНЦ)
По лабораторным
данным лаб.признаки
дефицита XII фактора
(болезни Хагемана).
Мальчик 8 мес поступил
дет.КХО с ДМПП.
Готовится к операции.
Сведений о наличии
патологии гемостаза
в его и семейном
анамнезе нет.
Антитела к β2ГП1 (IgG )85 Ед/мл (N до20 Ед/мл)
По лабораторным данным
лаб.признаки АФС.
Диагностические исследования при патологии
гемостаза
• Цель: определить причины
геморрагического синдрома
или тромбоза, оценить
состояние системы.
• Принцип диагностики
геморрагического синдромапоэтапность исследований от
скрининга к узко
специфичным тестам.
•
Набор тестов расширенной
коагулограммы зависит от
клинических проявлений
заболевания, анамнеза,
применяемых лекарственных
препаратов.
•
•
При диагностике причин
тромбоза оценивают состояние
прокоагулянтной,
антикоагулянтной,
фибринолитической систем,
независимо от результатов
скриниинговых тестов,
определяют неспецифические
ингибиторы (ВА), уровень
гомоцистеина.
Используют результаты
молекулярной диагностики
(полиморфизм генов
свертывания крови)и
иммунологического
тестирования (АФА)
Предполагаемые причины патологии гемостаза, выявленные при
проведении диагностических исследований в 2014г.
( 442 пациента)
У пациентов с клиникой тромбоза
(тромбофилии)
У пациентов с клиникой геморрагического
синдрома
АФС (ВА+)
37
Гемофилия А
2
Дефицит Антитромбина
4
Гемофилия В
1
Болезнь Хагемана
1
Болезнь Виллебранда
7
Дефицит протеина S
1
Гипофибриногенемия
6
Гиперкоагуляционный синдром
23
Комбинированная коагулопатия
1
Гиперагрегационный синдром
18
Тромбоцитопения при АФС
1
Воспаление
7
ГБН
2
Патология печени
10
Патология печени
7
Витамин К-дефицитные состояния
2
Неэффективность антикоагулянтной
терапии:
- АНД
12
Тромбоцитопитии:
- Селективными ингибиторами IIафактора
3
- с нарушением АДФ-индуцированной агрегации
8
- Дезагрегантами (резистентность)
8
- с нарушением коллаген-индуцированной
агрегации
8
Передозировка:
-АНД
4
- дезагреганты
9
Лабораторная диагностика причин
геморрагического синдрома
Принцип диагностики
геморрагического синдромапоэтапность исследований от
скрининга к узко специфичным
тестам
Набор тестов расширенной
коагулограммы при
геморрагическом синдроме
зависит от клинических
проявлений заболевания,
анамнеза, применяемых
лекарственных препаратов.
Клинико-патогенетическая
классификация причин кровотечений
I.
II.
III.
IV.
V.
Кровотечения, обусловленные местными деструктивнонекротическими процессами: новообразования, гранулемы и язвы,
токсические и дистрофические поражения органов.
Кровотечения травматического происхождения: при травмах,
хирургических вмешательствах
Кровотечения, обусловленные аномалией или поражением
сосудов:
1. Врожденные вазопатии и мезенхимальные дисплазии.
2. Приобретенные поражения сосудов при атеросклерозе, васкулитах,
ангиопатии.
Кровотечения, обусловленные дефектами сосудистотромбоцитарного гемостаза:
1. Тромбоцитопении
2. Тромбоцитопатии наследственные и приобретенные
3. Болезнь Виллебранда
Кровотечения, обусловленные дефектами коагуляционного
гемостаза и фибринолиза:
1. Врожденные коагулопатии (гемофилии А, В, С, гипопроконвертинемия,
парагемофилия, б-нь Стюарта-Прауэра, гипопротромбинемия, дис-,
афибриногенемия, дефицит XIIIфактора).
2. Приобретенные коагулопатии (обусловленные патологией печени,
наличием специфических ингибиторов факторов, витамин Кдефицитным состоянием, ДВС-синдромом, лечением гепарином).
3. Аномалии фибринолиза.
Мужчина 29 лет,
обратился к гематологу
КДО с жалобами на
кровоточивость при
удалении зуба, носовые
кровотечения с детства.
Семейный анамнез без
особенностей.
Тромбоцитопения
(88-102*10/9/л)
По лабораторным
данным
тромбоцитопатия с
нарушением АДФиндуцированной агрегации
тромбоцитов.
Мужчина 29 лет., пришел
на прием гематолога КДО
с диагнозом:
Резидуальная
энцефалопатия.
Геморрагическая
мезенхимальная
дисплазия. Дисплазия
т\б суставов.
Аллопеция.Варикоцеле.
Тромбоцитопатия.
По лабораторным
данным
тромбоцитопатия с
нарушением коллагениндуцированной агрегации
тромбоцитов.
Гипофибриногенемия.
Дифференциальная диагностика
коагулопатий, связанных с дефицитом
факторов внутреннего пути
свертывания крови
Общий алгоритм диагностики причин гипокоагуляции по
АЧТВ (при нормальных ПВ, ТТ)
Гипокоагуляция по АЧТВ
Коррекция: АЧТВ-mix
(плазма больного:нормальная плазма, как 1:1)
Есть коррекция АЧТВ
Нет коррекции АЧТВ
АктивностьVIII,IX
факторов
Активность XI, XII
факторов
Ag:vFW \ RCo:vFW
Ристомицин-индуц.
агрегация тромбоцитов
Коррекция АЧТВ с 2-хчасовой инкубацией при 37ОС
Гепарин?
Нет коррекции
АЧТВ
Удлинение времени
АЧТВ
См. ТТ
Эффект
волчаночного
антикоагулянта
Специфические
ингибиторы
См. спец. алгоритм
ВА
Гемофилии А,В,С
б-нь Хагемана,
болезнь Виллебранда
НФГ
ВА
Определение ингибиторов
факторов (Бетезда единицы)
Приобретенная
ингибиторная форма
гемофилии
Мужчина 31 год, находится
на лечении в РО с Дs.:
«Состояние после пластики
ДМЖП. Геморрагический
синдром в раннем п\о
периоде неясной
этиологии».
По лабораторным
данным: геморрагический
синдром лекарственного
генеза, по типу действия
НФГ
Гемофилии А, В, С.
Лабораторная диагностика.
Гемофилия А встречается 1 на 10.000 мужчин
Гемофилия В – 1 на 50.000 мужчин
Гемофилия С – 1 на 100.000 населения
Этническая группа евреи-Ашкинази
1 на 190 человек.
Мальчик, 6 дней, поступил
в ДХО с Дs.: «Обширная
гематома (гемангиома?
тератома?)
ягодичной области».
Семейный анамнез б/о.
По лабораторным
данным:
наследственная
форма гемофилии А
Болезнь Виллебранда.
Лабораторная диагностика.
Распространенность БВ 1/10.000.
Наиболее распространенный геморрагический диатез.
Носительство дефектного гена 1:100 и
только 10-30% из них имеют клинику кровоточивости.
Основные типы болезни Виллебранда
3 типа болезни Виллебранда:
Тип 1 (70 – 80%) – снижение уровня фактора Виллебранда, нормальное
распределение мультимров ФВ.
Тип 2 – уровень фактора Виллебранда нормальный, но нарушена функциональная
активность.
Тип 3 – фактор Виллебранда отсутствует (1-5:1000 000). Тяжелое течение.
Тип 2 болезни Виллебранда: основные подтипы
Подтип
Характер нарушения фактора Виллебранда
(Встречаем
ость)
2А
Отсутствие больших и средних мультимеров.
(10-15%)
2В
(менее 5%)
2N
(редко)
2М
(описаны
единичные
случаи)
Повышенная аффинность (сродство) к гликопротеину тромбоцитов GP 1b,
большие мультимеры снижены
Качественный дефект со сниженной аффинностью к фVIII:С
Сниженная аффинность к гликопротеину тромбоцитов GP 1b без нарушения
мультимерной структуры, проявляется снижением ристомицинкофакторной активности при нормальном количественном и качественном
составе мультимеров.
Лабораторная диагностика болезни
Виллебранда
Основные лабораторные
тесты:
 Время кровотечения
 Количество тромбоцитов
 АЧТВ
 Фактор Виллебранда :
антиген (vWF:Ag);
 Фактор VIII
 Ристомицин кофакторная
активность фактора
Виллебранда (vWF:RCo);
 Ристомицининдуцированная агрегация
тромбоцитов.
 Коллаген-связывающая
активность фактора
Виллебранда
 Мультимеры фактора
Виллебранда (электрофорез)
Отношения:
vWF:RCo/ vWF:Ag;
FVIII/vWF:Ag
vWF:Ag
vWF:RCo}
FVIII
норма
Протромбиновая
активность,
тромбиновое время,
фибриноген при болезни
Виллебранда не
изменены!
Болезнь Виллебранда и
гемофилия А
исключены
Фактор Виллебранда
очень низкий или не
определяется
Болезнь Виллебранда
тип 3
vWF:RCo/ vWF:Ag≈1
FVIII/vWF:Ag ≈1
Вероятнее болезнь
Виллебранда тип1
vWF:RCo/ vWF:Ag<0,7
Вероятнее болезнь
Виллебранда тип2
(2А, 2В, 2М)
FVIII/vWF:Ag<0,7
Вероятнее болезнь
Виллебранда тип 2N
или гемофилия А
Женщина 30 лет, мама ребенка
больного болезнью Виллебранда.
Пришла на прием к гематологу КДО
с целью исключения болезни
Виллебранда.
В анамнезе длительные mens
кровотечения.
По лабораторным данным
болезнь Виллебранда тип 2
vWF:RCo/ vWF:Ag=0,43 <0,7
FVIII/vWF:Ag=1,71
Приобретенная
ингибиторная форма
гемофилии.
Лабораторная диагностика.
Клинический пример дифференциальной диагностики
причин геморрагического синдрома гематомного типа,
впервые выявленный у женщины 55 лет.
 Больной считает себя в течении 6
мес.
Жалобы на обширное
кровоизлияние в обл. правого
предплечья.
В ЛПУ по месту жительства
проведены мероприятия по
онкопоиску. Онкопатологии не
выявлено.
 Лабораторные данные
(декабрь 2011г.) :
Нb 55 г\л
Тромбоциты – 392 тыс\л
Лейкоциты – норма
ПТИ – 88 -70%
Общ.ан.мочи – норма
Маркеры ВИЧ и гепатитов –
отриц.

В анамнезе: в ноябре 2011г.
диагностирован. СД II типа. Назначен
сиофор. Через 3 недели приема
препарата отметила кровоизлияния.
 Впервые обратилась к гематологу
КДО МОНИКИ в мае 2012г. , с
жалобами на обширные
кровоизлияния в области
конечностей, которыми в течение 6
мес.
 Лабораторные данные
(май 2012г)
Нb 68 г\л
Эритроциты 2, о6•10ˆ12\л
Тромбоциты – 514• 10 ˆ 9\л
Лейкоциты – 6,8 • 10 ˆ9\л
пал. 0,5 %, сегм. 32 %,
эозиноф. 1%,
базоф. 1.5 %, лимф. 49%,
моноц. 15%,
иммуноц. 1%
СОЭ 35 мм\ч
Биохимия крови без особенностей
Показатель
Количество
тромбоцитов
Значение
Референсные
значения
514
180-360 10^ 9\л
АЧТВ
87.6
Протромбиновая
активность по Квику
Тромбиновое время
Показатель
Значение
Референсные
значения
XIII фактор
активность (аг)
75
75 – 155%
25,4 – 39.9 сек
Д-димеры
2.9
0 – 0.24 мкг\мл
116.0
70 -140 %
РФМК-тест
4.5
3 - 4 г\л •10^-2
21
15.8 – 24.9 сек
Плазминоген
103
81 – 141 %
Антитромбин
активность
130
83 – 123%
Активность
фактора
Виллебр(аг)
169,3
Гр.крови I 42-141%
II,III,IV 66-176%
Протеин С активность
126
70 – 140 %
ВА
(НО)
Фибриноген
4.02
2.4 – 4,9 г\л
Агрегация Tr
спонтанная
1,2
1 – 1,4 от.ед
VII фактор активность
136
50 - 129%
Агрегация Tr
АДФ
92
50 – 80%
VIII фактор
активность
0
50 – 160 %
Агрегация Tr
коллаген
72
50 – 70 %
IХфактор
активность
0
65 – 150 %
Агрегация Tr
ристомицин
86
56 – 80 %
ХIфактор активность
0
65 – 150 %
Ретракция
кров.сгустка
XII фактор активность
9
50 – 150 %
Характеристика
сгустка
Слабо
выраж.прис
1,29
замедленная
плотный
Коагулограмма от
31.05.2012г.
Лабораторное заключение:
Выраженная гипокоагуляция по внутреннему пути свертывания крови
при нормокоагуляционных показателях других тестов оценки
плазменного гемостаза. Активность плазменных факторов
внутреннего пути активации (IX, VIII, XI,XII) резко подавлена,
активность VII фактора несколько повышена.
Нормофибриногенемия
Антикоагулянтная, плазминовая, фибринстабилизирующая
активности сохранны.
Маркеры активации гемостаза и сосудисто-эндотелиального
поражения повышены.
Активность фактора Виллебранда в норме.
Агрегационная активность тромбоцитов по всем индукторам умеренно
повышена.
Ретракция кровяного сгустка замедленна.
Лабораторные признаки коагулопатии, связанной с
дефицитом факторов IX, VIII, XI,XII, предположительно
ингибиторной природы.
Рекомендовано дообследование в условиях ГНЦ с целью
исключения ингибиторной природы гемофилии.
Обследования в Отделении по гемофилии
ФГБУ ГНЦ МЗ СР РФ
Показатель
Результат
Норма
Время свертывания
40.2мин
5-10мин
Протромбиновый индекс
103%
70-130%
фактор VIII
0.9%
70-150%
ИНГИБИТОР К ФАКТОРУ VIII
576 ед
Бетесда
0
фактор IX
4.6%
70-120%
ИНГИБИТОР К ФАКТОРУ IX
8 ед Бетесда
0
Диагноз: приобретенная гемофилия
Рекомендации: Амбулаторно при возникновении геморрагического
синдрома показано введение препарата эптаког альфа (активированного) –в
дозе 90-120мгк/кг(в зависимости от тяжести геморрагического синдрома)
каждые 2 часа до полного купирования кровотечения
Тест «Фактор –Параллелизм VIII»


Тест «Фактор –Параллелизм IХ»


1 августа 2012г. Пац-ка Дол. была в срочном порядке
госпитализирована в отделение ЧЛХ ГБУЗ МО МОНИКИ.
ДS: Обширная гематома в подъязычной области
с распространением на переднюю поверхность
шеи, грудину.
Показатель
Значение
Референсные
значения
Показатель
Значение
Референсные
значения
Количество
тромбоцитов
262
180-360 10^ 9\л
ХIфактор
активность
0
65 – 150 %
АЧТВ
121
25,4 – 39.9 сек
РФМК-тест
7,0
3 - 4 г\л •10^-2
97
70 -140 %
Агрегация Tr
АДФ
84
50 – 80%
Тромбиновое время
18,3
15.8 – 24.9 сек
Агрегация Tr
коллаген
85
50 – 70 %
Фибриноген
6,24
2.4 – 4,9 г\л
Агрегация Tr
ристомицин
50
56 – 80 %
VII фактор
активность
137
50 - 129%
Гемоглобин
98
110-160г/л
VIII фактор
активность
0
50 – 160 %
эритроциты
3,42
3,9-5,0*10ˆ¹²/л
IX фактор
активность
0
65 – 150 %
СОЭ
80
2-15мм/ч
X фактор
активность
145
77 - 131 %
СРБ
отр
Отр.
Протромбиновая
активность по
Квику
Дифференциальная диагностика
коагулопатий с нарушением внешнего
пути свертывания крови
Женщина 25 лет, пришла на
прием к гематологу с Дs.:
« Геморрагический синдром
(длительные (более 1 мес.)
десневые кровотечения).
ЖДА».
В анамнезе длительные mens
кровотечения. Аборт,
аппендэктомия – без
геморраг.осложнений.
По лабораторным данным
гипопроконвертинемия.
Тромбоцитопатия с
нарушением коллагениндуцированной
агрегации тромбоцитов
Женщина 50 лет, пришла на
прием к гематологу с Дs.:
« Геморрагический синдром
(длительные десневые,
анальные кровотечения).
Стеатогепатит.».
ГНЦ:
Активность II фактора – 69%
Активность V фактора – 8%
Активность Xфактора – 63%
Активность VIII фактра - 25%
По лабораторным
данным
коагулопатия, связанная
с дефицитом
V, Х, VIII факторов.
Пример диагностического исследования при
геморрагическом синдроме, впервые
возникшем на фоне патологии печени
•
Женщина , 65 лет обратилась к гематологу КДО с жалобами на
слабость, отек ног, носовые, десневые, маточные кровотечения в
течении 2-х недель.
•
В анамнезе наблюдается по поводу ХГВ в течении 1 года.
Внематочная беременность, п\опер.грыжа
•
Эритроциты 4.65*10ˆ12/л, гемоглобин 137г/л, тромбоциты 174*10ˆ9/л.
Билирубин 10,8мкмоль/л, АСТ 21Ед\л, АДТ 27Ед\л.
•
С диагнозом гематолога«Вторичная коагулопатия» и диагнозом
гепатолога : « Геморрагический синдром неуточненный. Носительство
HBsAg?» направлена на диагностическое обследование в лабораторию
гемостаза МОНИКИ
№пп
Показатель
Данные от 29.04.14г.
Данные от
30.04.14г.
Референсные
значения
1.
АЧТВ
132
80,2
25,4-39,9 сек
2.
Протромбиновая активность по Квику
9
15
70-140%
3.
МНО
7,71
4.8
0,9-1,2
4.
Тромбиновое время
20,7
18,9
15,8-24,9 сек
5.
Фибриноген по Клауссу
5,24
5,24
2,4-4.9г\л
6.
Антитромбин активность
100
94
80-120%
7.
Протеин С
33
70-140%
8.
Плазминоген
83.5
9.
АГ ф.Виллебранда
441,4
10.
Ристомицин-кофакторная активность
ф.Виллебранда
117
48-202%
(Iгр.крови)
11.
Активность факторов
7
319
14
96
59-129%
50-160%
65-160%
65-150%
VII
VIII
IX
XI
12.
Волчаночный антикоагулянт
НО=1,68
НО =1,88 ложно
13.
Агрегационная активность тромбоцитов :
АДФ-, Колллаген-индуцированная
Без патологии
81-141%
186,5
35
42-141%
(Iгр.крови)
Лабораторное заключение:
Резко выраженная гипокоагуляция по ПА, АЧТВ, корректирующееся
нормальной донорской плазмой при нормокоагуляции по ТТ и умеренной
гиперфибриногенемии.
Активность плазменных факторов: XI- в норме, VIII-резко повышена,
VII-резко снижена, IX-снижена значительно.
Антикоагулянтная активность по Антитромбину в норме, по Протеину С
подавлена.
Маркеры сосудисто-эндотелиального поражения повышены.
Функциональные и количественные характеристики фактора
Виллебранда в норме.
Агрегационная активность тромбоцитов не изменена.
Лабораторные признаки коагулопатии, связанной с
витаминК-дефицитным состоянием (отравление крысиным
ядом?, передозировка АНД?, патология печени? ).
Значительная активация сосудистого звена гемостаза.
Ложные результаты ВА.
Динамика показателей состояния гемостаза
положительная, в пользу вышеуказанного диагностического
предположения.
Клинический пример диагностического исследования при
геморрагическом синдроме впервые возникшем на фоне
патологии печени (продолжение):
• Заключение гематолога: «Экзогенная интоксикация
препаратом, блокирующим витамин К».
• Госпитализирована по м/ж. Проведена терапия СЗП, викасол,
протромбплекс. Динамика лаб.показателей, клиники,
самочувствия положительная.
• На сегодня наблюдается в отд. гепатологии МОНИКИ с
диагнозом «Латентная HBV-инфекция»
Тромбофилии.
Лабораторная диагностика.
•При диагностике причин тромбоза оценивают
состояние прокоагулянтной, антикоагулянтной,
фибринолитической систем, независимо от результатов
скриниинговых тестов, определяют неспецифические
ингибиторы (ВА), уровень гомоцистеина.
•Используют результаты молекулярной диагностики
(полиморфизм генов свертывания крови)и
иммунологического тестирования (АФА)
Классификация основных видов
гематогенных тромбофилий
I.
Гемореологические формы (при миелопролиферативных
заболеваниях, полицитемии, тромбоцитозе)
II.
Формы, обусловленные нарушениями сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза (тромбоцитозы, гиперагрегационный синдром, ТТП)
III. Формы, обусловленные дефицитом или аномалиями
физиологических антикоагулянтов (Антитромбин, протеины С, S)
IV. Формы, связанные с дефицитом, гиперпродукцией или аномалиями
плазменных факторов свертывания крови (тромбогенные
дисфибриногенемии,гиперфибриногенемии, повышенный уровень
VII, VIII фактора , Лейденовская мутацияV фактора, аномалия II
фактора протромбина 20210А, наследственный дефицит XII
фактора)
V.
Формы, связанные с нарушением фибринолиза
VI. Метаболические формы
VII. Аутоиммунные и инфекционно-иммунные формы (АФС)
VIII. Паранеопластические тромбоэмболические синдромы (синдром
Труссо)
IX. Ятрогенные формы
X.
Комбинированные формы
Алгоритм исключения тромбоза
по показателю D-димера
ACCP(Chest 2012)
Подозрение на ВТЭО
Риск
высокий
Риск умеренный
или слабый
Определить
Д-Димеры
Д-Димеры
менее нормы
Нет тромбоза
Лечение не
показано
Дополнительные
инструментальные
исследования
Д-Димеры
выше нормы
Нет тромбоза
Есть тромбоз
Лечение
тромбоза
Мужчина 35 лет, пришел
на прием к гематологу КДО
с Дs.: «Тромбофилия.
ТГВНК. ТЭЛА (3 года
назад).»
Получает лечение АНД,
дезагрегант.
По лабораторным
данным: тромбофилия в
следствии дефицита
Антитромбина.
Неэффективная АКТ (МНО
ниже терапевтического
диапазона, высокий уровень
маркеров тромбинемии).
Чрезмерная степень
подавления функции
тромбоцитов на фоне
дезагрегантной терапии.
Гематогенные гипокоагуляционные
тромбофилии
• Болезнь Хагемана
(дефицит XII фактора)
• АФСантифосфолипидный
синдром
Заболевания, клинически проявляющиеся тромботическими
синдромами, при этом в коагулограмме выявляется
гипокоагуляция по АЧТВ.
Общий алгоритм диагностики причин гипокоагуляции по
АЧТВ (при нормальных ПВ, ТТ)
Гипокоагуляция по АЧТВ
Коррекция: АЧТВ-mix
(плазма больного:нормальная плазма, как 1:1)
Есть коррекция АЧТВ
Нет коррекции АЧТВ
АктивностьVIII,IX
факторов
Активность XI, XII
факторов
Ag:vFW \ RCo:vFW
Ристомицин-индуц.
агрегация тромбоцитов
Коррекция АЧТВ с 2-хчасовой инкубацией при 37ОС
Гепарин?
Нет коррекции
АЧТВ
Удлинение времени
АЧТВ
См. ТТ
Эффект
волчаночного
антикоагулянта
Специфические
ингибиторы
См. спец. алгоритм
ВА
Гемофилии А,В,С
б-нь Хагемана,
болезнь Виллебранда
НФГ
ВА
Определение ингибиторов
факторов (Бетезда единицы)
Приобретенная
ингибиторная форма
гемофилии
Мужчина, 64 года пришел на прием
к гематологу КДО с Дs.:
«Тромбоз ГВНК (6 мес.назад)».
В анамнезе многократные операции
без геморраг.синдрома и
тромботических осложнений.
Семейн. анамнез:
Отец: О.лейкоз.
Мать: ОНМК в 75 лет.
Терапия АНД.
(ГНЦ) Активность
XII фактора 0,1%.
Полиморфизм генов
свертывания крови
МТГФР (гетерозиг.),
PAI-I(гомозигот.).
По лабораторным данным:
Гипокоагуляционная форма
тромбофилии, связанная с
дефицитом XII фактора.
Эффективная АКТ (уровень
маркеров тромбинемии,
МНО).
АФС – приобретенная, аутоиммунная
гематогенная тромбофилия,
гипокоагуляционная форма
АФС- симптомокомплекс, включающий рецидивирующие
тромбозы (артериальный и/или венозный), акушерскую
патологию (чаще синдром потери плода) и связан с синтезом
антифосфолипидных антител (аФЛ): антикардиолипиновых
антител (аКЛ) и/или волчаночного антикоагулянта (ВА), и/или
антител к β2-гликопротеин I (анти-β2ГПI) (Решетняк Т.М., 2014г.)
У 80% пациентов с АФС
выявляются изменения в сердце и
сосудах,
у 30% - развиваются тромбозы ГВ
бедра, ТЭЛА, тромбозы
коронарных и мозговых сосудов
Долгов В.В.. Свирин П.В, 2005
АФС. Васкулопатии с окклюзивным и
тромботическими поражениями вен
и артерий
Рекомендации Международного
Общества по Тромбозу и Гемостазу (ISTH)
«Boston 2009»
• Хотя бы 1 положительный
клинический критерий и хотя бы 1
лабораторный.
АФС
Лабораторные
критерии
Клинические
критерии
 Артериальные или
венозные
тромбозы.
 Невынашивание
плода.
 Эффекты ВА .
 Антитела к
антикардиолипину
 Антитела к
Анти-β2 ГП.
АФС
Алгоритм определения
эффектов Волчаночного
антикоагулянта
интегрированными тестсистемами «IL»
Гипокоагуляция по АЧТВ
RАЧТВ>1,2
АЧТВ mix (коррекция нормальной плазмой 1:1)
Нет коррекции
dRvvT screen
SCT screen
dRvvTscr( пац)
SRdRvvT  dRvvTscr(
 1 ,2
норм)
SRSCT 
dRvvT confirm
СRdRvvT
dRvvTconf( пац)


dRvvTconf( норм)
SCT scr ( пац)
SCT scr ( норм )
 1,2
SCT confirm
1 ,2
TRdRvvT  SR dRvvT
CRdRvvT
СRSCT 
SCT conf ( пац )

SCT conf ( норм )
TRSCT

1 ,2
SRSCT
CRSCT
Результат положительный при наличии хотя бы
одного отношения (TR dRvvT или TRSCT ) более 1,2
Потребность в исследовании эффектов
Волчаночного антикоагулянта
за период 2010-1014 гг.(собственные данные)
3000
2725
2500
2000
1818
1500
количество пациентов
количество анализов
1000
620
500
63
0
167
2010
221
297
706
369
100
2011
2012
Годы
2013
2014
Особенности определения ВА
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Повторное центрифугирование безтромбоцитарной плазмы
(4000об/мин – 10 мин).
Исключить из работы гемолизированные образцы.
Обследование проводить на фоне без лекарственной терапии АНД,
селективными ингибиторами IIa-, Xa-факторов, которые дают ложноположительные результаты, преимущественно по dRVVT-тесту.
До исследования перевести пациента с АНД на НМГ.
Обязательно повторное определение ВА через 12 недель
Выраженный дефицит факторов внутреннего пути (дефицит XII фактора)
вызывает ложно-положительные результаты по тестам на базе АЧТВ (SCT-тест).
Необходимо учесть результаты АЧТВ-mix.
Сильный Волчаночный антикоагулянт, не позволяет определять активность
факторов внутреннего пути коагуляции, дает ложный дефицит всех факторов
(повторить определение активности факторов с не чувствительным к ВА
АЧТВ-реагентом).
Определение эффектов ВА проводить по не менее, чем двум тестам ( на основе
АЧТВ и dRVVT).
Корректность в выборе величины знаменателя при расчете отношений в
скрининговом и подтверждающем тестах.
Нет необходимости проводить подтверждающий тест при отрицательном
скрининговом тесте (приведет к увеличению ложно-положительных
результатов).
Клинический пример дифференциального анализа при
геморрагическом синдроме, на фоне ревматоидного
заболевания и синдрома потери плода
Женщина 39 лет направлена в КДО МОНИКИ с жалобами на
головокружение, снижение зрения, с изменениями МК сердца.
тромбоцитопенией 40-60*1оˆ9/л
В анамнезе с детства частые ангины, 3 мес. назад послеродовое
кровотечение. Беременностей 7, роды 1. Тромбофилия.
Направлена в лабораторию гемостаза на расширенное
диагностическое исследование
Заключение ревматолога:
пролапс митрального клапана,
митральная недостаточность,
ложные хорды в полости ЛЖ,
сеть Хиари. Открытое овальное
окно.
Заключение генетика:
наследственная тромбофилия
(гетерозиготное
носительство Лейденовской
мутации в гене V фактора
свертывания крови)
Показатель
Значение
Референсные
значения
Показатель
Значение
Референсные
значения
20-40
(анамнез)
125
180-360 10ˆ 9\л
VIII фактор
активность
6,2
50 – 160 %
АЧТВ/R
113,4/3,9
25,4 – 39.9 сек
IXфакторакти
вность
0,1
65 – 150 %
АЧТВ-mix/R
89,3/2,8
ХIфактор
активность
2,0
65 – 150 %
АЧТВ-mix/R
(2ч 37ОС)
62,1 /2,13
vWF:Ag
179
Гр.крови I 42-141%
II,III,IV 66-176%
vFW:RCo
106
Гр.крови I 48-202%
II,III,IV 61-240%
Количество
тромбоцитов
Индекс
циркулирующих
антител
Фактор параллелизм
VIII
IX
28
<15% дефицит
факторов
>15% ингибитор
отсутствие
ВА
116.0
70 -140 %
R (dRVVT)
Тромбиновое
время
21
15.8 – 24.9 сек
Антитромбин
активность
130
83 – 123%
Фибриноген
4.02
Д-димеры
0,26
Протромбиновая
активность по
Квику
обнаружен
обнаружен
Ярковыраженное
присутствие
отриц
2,8
Менее1,2
4,42
Менее1,2
Агрегация Tr
спонтанная
1,1
1 – 1,4 от.ед
2.4 – 4,9 г\л
Агрегация Tr
АДФ
47
50 – 80%
0 – 0.24 мкг\мл
Агрегация Tr
коллаген
54
R (SCT)
Коагулограмма от
50 – 70 %
23.09.2014
Лабораторное заключение:
Значительная гипокоагуляция по АЧТВ, неполная коррекция нормальной
донорской плазмой.
Активность VIII, IX, XI факторов резко снижена.
Нормофибриногенемия
Антикоагулянтная активность по АТ сохранна.
Маркеры активации гемостаза и сосудисто-эндотелиального поражения
незначительно повышены.
Количественные и функциональные характеристики фактора
Виллебранда сохранны.
Агрегационная активность тромбоцитов в норме.
Определяется ярко-выраженное присутствие эффектов Волчаночного
антикоагулянта.
Лабораторные признаки гематогенной гипокоагуляционной
тромбофилии, связанной с наличием Волчаночного
антикоагулянта – АФС.
Данных за гиперкоагуляционный синдром не получено.
Резко сниженная активность факторов VIII, IX, XI,
положительный скрининг на ингибиторы факторов расценены,
как ложные, ввиду наличия «сильного» интерферирующего
влияния Волчаночного антикоагулянта.
Рекомендовано: - обязательное повторное определение ВА через 12 недель на
фоне без лекарственной терапии (НМГ допускается) и обострения заболеваний;
- дообследование с целью определения АФА к кардиолипину и ат к β2ГП1
(Ig G, M);
Клинический пример ошибочной трактовки показателей
коагулограммы у больного с ретромбозом
Женщина 42 года, обратилась к гематологу КДО МОНИКИ с
Дs.: «Рецидивирующий тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Дефицит Антитромбина.
Лечение: Варфарин 3,5 таб. (МНО 2,35-2,98)
•
Жалобы на сохраняющиеся, после
перенесенного ТГВНК, отечность,
болезненность, цианотичность
левой ноги.
•
Больна с сентября 2009г,
ретромбоз март 2011г.
В 2003г. Флебэктомия с 2-х сторон.
•
•
Находилась на стационарном
лечении по месту жительства.
Лабораторные данные:
АЧТВ 100сек
Антитромбин 57%
•
Консультация
гематолога в стороннем лечебном
учреждении:
ДS: «Гематогенная тромбофилия в
результате дефицита
Антитромбина III».
•
Рекомендована пожизненная
дополнительная терапия
препаратом Антитромбин.
Результаты исследования системы гемостаза в МОНИКИ
№п
п
Показатель
Данные от
20.05.2011г
Данные от
01.06.2011г.
Референсные
значения
1.
АЧТВ
71,5
79.5
25,4-39,9 сек
2.
Протромбиновая
активность по Квику
19
103
70-140%
3.
МНО
3,88
1,01
0,9-1,2
4.
Тромбиновое время
23,0
20,9
15,8-24,9 сек
5.
Антитромбин активность
112
113
80-120%
6.
ПротеинС активность
38
110
70-140%
7.
Плазминоген
106
115
81-141%
8.
Фибриноген
3,8
3,5
2,4-4.9г\л
9
РФМК-офт
6,0
4,5
3-4 г\л*10ˆ-2
10.
Волчаночный
антикоагулянт (НО)
2,09
Менее 1,2
Прием
варфарина
НМГ
Лабораторное заключение:
Гипокоагуляционые изменения АЧТВ при нормокоагуляционных
показателях ПА и ТТ.
Нормофибриногенемия.
Антикоагулянтная, плазминовая активности сохранны.
Маркеры активации гемостаза в пределах нормы.
Лабораторные признаки тромбофилии, связанной с
наличием волчаночного антикоагулянта
(АЧТВ,специальные тесты на ВА) (АФС?).
Результаты дополнительных исследований
•
Молекулярно-генетическое
исследование на
наследственную тромбофилию:
FII, FV – нормальный вариант.
•
Иммунологическое
тестирование:
 Антитела к кардиолипину –
высокопозитивные:
IgG - 123 ME/мл
IgМ - 6,2 ME/мл
 Анти-β2 ГП –
высокопозитивные
IgG - 100 ME/мл
IgМ - 20 ME/мл
 Ат к ДНК - 200 ME/мл
ДИАГНОЗ: СКВ? АФС.
Пациентка госпитализирована в ГУ НИИР РАМН на дообследование
и лечение.
Причины неправильной трактовки
лабораторного анализа
• Гипокоагуляционные показатели АЧТВ расценивались, как
следствие гепаринотерапии (?) (даже при переходе на терапию
НМГ) и не рассматривались, как лабораторный критерий
гипокоагуляционной тромбофилии (АФС).
• Снижение активности Антитромбина расценивалось, как
причина тромбоза (?) , а не как следствие потребления на фоне
длительной гепаринотерапии.
ДВС-синдром.
Лабораторная диагностика.
Контроль гемостатической терапии
Лабораторные тесты:
АЧТВ, ПА, ТВ,
Д-Димеры, фибриноген, активность
Антитромбина,
антиХа-активность гепарина,
количество тромбоцитов.
.
Показатели системы гемостаза, необходимые для
вычисления баллов по рекомендации профильного
комитета ISTH для диагностики явного ДВС – синдрома.
Показатель
Изменения показателя (количество баллов)
Число тромбоцитов,
в 1мкл
Более 100
(0 баллов)
100 – 50
(1 балл)
Менее 50
(2 балла)
Повышение продуктов
деградации
фибрина/фибриногена
(РФМК, Д-Димер, др.)
Нет повышения
(0 баллов)
Умеренное
повышение
(2 балла)
Значительное
повышение
(3 балла)
Удлинение
протромбинового теста
более верхней границы
нормы, сек
Менее 3
(0 баллов)
3–6
(1 балл)
Более 6
(2 балла)
Уровень фибриногена,
г/л
Более 1
(0 баллов)
Менее 1
В тех клинических случаях, когда сумма баллов
равна или превышает 5, верифицируется
явный ДВС - синдром
Лабораторные показатели, характеризующие состояние
гемостаза и фазы острого ДВС-синдрома
(Долгов В.В., Свирин П.В., 2005г)
Кол-во
тромбоци
тов
ПВ
АЧТВ
Фибриноге
н
N
N
N
N\
/
удлин
ение
удлине
ние
/
Удл/∞
Удл/∞
АТ
РФМК
Д-Димеры
Факто
ры плазмы
N\
N\
N
Фаза
гиперкоагу
ляции
Фаза
потребле
ния
Фаза
генерализа
ции
/
Женщина 55 лет находится на
лечении в РО с Дs.: «МКБ. ДВС.
Септический шок.
Множественные петехии и
геморрагии». Лечение: СЗП.
По лабораторным
данным: ДВС. Избыток
НФГ в пробе.
Мужчина 44 лет находится на
лечении в РО с Дs.: «Экзема.
Отравление неизвестным
ядом. СПОН. ДВС. ТЭЛА?».
Летальный исход через сутки
пребывания в стационаре.

По лабораторным
данным: лаб.признаки
ДВС-синдрома. Резко
выраженная степень
поражения эндотелия
сосудов.
Клинический пример применения гемостатической терапии
препаратами рекомбинантного VII фактора у пациента с ЖКК
(лабораторные эффекты).
Женщина 32 года, находится на лечении в абдХО с
ДS. : «БК. Геморрагич.синдром (ЖКК)».
С/п родов, обострение БК, с приходом первых после родов mens
кровотечений признаки ЖКК.
По лабораторным данным: ДВС с 17.12.12г. Острые
изменения гемостаза после гемостатической
терапии 18.12.12г
Препараты
рекомб. VII
фактора
•
Наличие скрытых форм патологии гемостаза требует полноценного
скринингового исследования перед хирургическим или лекарственным
вмешательством, включающим в себя АЧТВ, ПА, ТВ, концентрацию
фибриногена.
•
Эффективность диагностических исследований при тромбозе ниже, чем при
геморрагическом синдроме. При этом затраты на диагностику причин тромбоза
весьма значительны. Начинать формирование набора тестов на тромбофилию
стоит с хорошей тест системы на Д-Димеры и алгоритма определения
лабораторных критериев АФС ( ВА и АФА к кардиолипину и b2ГП1).
•
Рекомендуется расширить использование тестов активности Антитромбина и
антиХа-активности в реанимационных отделениях, особенно при подозрении
на неэффективность гепаринотерапии.
•
Современные возможности лабораторной диагностики патологии гемостаза,
необходимость выверенного и грамотного подхода в выборе аналитической
системы с одной стороны, рост тромботических заболеваний и осложнений,
бурное развитие фармакологии в области АКТ с другой, требует от врача КЛД
профессионализма, формирование которого без тесной работы с клиницистами
не представляется возможным.
•
Врач Клинической Лабораторной Диагностики должен быть активным
участником лечебно-диагностического процесса, а не «слепым» исполнителем
назначений лечащего врача. Не стоит ограничивать врача КЛД в возможности
самостоятельного формирования программы обследования и при
необходимости расширения объема проводимых исследований. Это позволит
ускорить процесс лабораторной диагностики, сократит время пребывания в
стационаре и количество промежуточных посещений в амбулаторных условиях.
Факторы успеха клинико-лабораторной
диагностики
1.
2.
3.
4.
5.
Надежная аналитическая система: анализатор +реагентная
база.
Профессионально подготовленный персонал лаборатории с
наличием врача КЛД.
Принятие и строгое соблюдение преаналитических
требований взятия материала и подготовки пациента.
Персонализированный подход к диагностическим случаям со
стороны врачей КЛД.
Максимальная информированность диагностических служб о
ситуации с пациентом и коллегиальность в принятии
решений.
Все это позволяет избежать ошибок при выполнении и
интерпретации лабораторного анализа.
Дорогу осилит идущий!
Благодарю за внимание!