Самойленко В. В.: "Дифференциальная диагностика причин

Дифференциальная
диагностика причин
пролонгированного АЧТВ
ГБУЗ МО МОНИКИ
им. М.Ф.Владимирского
Биохимическая лаборатория
Кафедра клинической
лабораторной диагностики
Самойленко Вера Владимирована
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
уникальный научно - лечебно - учебный комплекс:
 многопрофильная Московская областная больница:
22 клиники хирургического и терапевтического профиля на
1105 коек,
клинико-диагностическое отделение на 800 консультаций в день
по 33 специальностям;
 факультет усовершенствования врачей последипломного
образования
с 17 кафедрами и 8 курсами;
 клинический научно-исследовательский институт по 40
профилям медицинской науки.
Группа гемостаза биохимической
лаборатории
• Штаты: 2 врача, 2 медицинских технолога.
• Оборудование:
 автоматический анализатор гемостаза
«STA Compact» (Диагностика Стаго, Рош)
с 2002 года.
 автоматический анализатор гемостаза
«ASL TOP» (Instrumentation Laboratory, США)
с 2009 года
 двухканальный лазерный анализатор агрегации тромбоцитов
(НПФ «БИОЛА», Россия) с 2001 года.
Тесты оценки гемостаза,
выполняемые в лаборатории МОНИКИ
1.


тесты оценки
тромбоцитарного звена
гемостаза:
спонтанная агрегация тромбоцитов;
индуцированная: АДФ, коллагеном,
ристомицином агрегация тромбоцитов.
2.
тесты оценки плазменного
звена гемостаза:

активированное частичное
тромбопластиновое время (АЧТВ);
протромбиновая активность ;
тромбиновое время;
концентрация фибриногена (по
Клауссу);
активность плазменных факторов
VII,VIII, IX, XI, XII, ХШ.




3.
тесты оценки степени
тромбинемии:

Д-Димеры.
4.
тесты оценки плазминовой
системы


активность плазминогена;
антиплазмин – 2.
5.
тесты оценки
антикоагулянтной системы:



антитромбин;
протеин С;
свободный протеин
6.
тесты оценки степени
эндотелиальной дисфункции:

активность антигена фактора Виллебранда;
7.
тесты контроля
антикоагулянтной терапии:

МНО – международное нормализованное
отношение;
R АЧТВ;
ТТ
антиХа – активность



8.




специальные тесты:
определение эффектов волчаночного
антикоагулянта;
концентрация гомоцистеина;
ристомицин кофакторная активность фактора
Виллебранда;
«фактор-параллелизм».
Работа врача клинической лабораторной
диагностики базируется на «трех китах»:
• Выполнение
исследования
(анализа)
• Обеспечение
качества
исследований.
• Интерпретация
результатов
лабораторного
тестирования.
Источники обнаружения патологии гемостаза
• Обращение
пациента по поводу
наличия клинических
признаков
геморрагического
синдрома или
тромбоза
• Случайная
лабораторная
находка.
• Обследование
родственников
пациента с
патологией
гемостаза
Преаналитические требования при
исследовании системы гемостаза
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Материал- цитратная плазма.
Выбор антикоагулянта (0,105-0,112 М р-р цитрата натрия)
Условия венопункции (жгут, последовательность пробирок, момент
перемешивания)
Влияние приема пищи перед исследованием.
Требования к транспортировке (время, температура)
Ограниченное использование капиллярной крови
Влияние лекарственной терапии, времени взятия крови, относительно
времени приема препарата
Бракировка материала (соотношение крови и цитрата, наличие
сгустка, гемолиз, хилез, желтушность плазмы)
Полнота информации в бланке направления.
Режим центрифугирования.
Допустимость хранения проб, в т.ч. замораживания.
Специфические требования для исследования эффектов Волчаночного
антикоагулянта.
Образец бланка направления на коагулограмму
Образец бланка направления на коагулограмму
(оборотная сторона)
3,2%
2-3
Схема
последовательности взаимодействий
в клоттинговых тестах
XIIa
XIa
АЧТВ
IXa
VIIIa
VIIa
Xa
Va
Ca++
Ф\лип
IIa
фибрин
Протромбиновая
активность
Концентрация
фибриногена
Тромбиновое
время
Требования к АЧТВ-реагенту:
• Должен иметь одинаковые диапазоны нормальных
значений для разных серий реактивов одного
производителя.
• Должен быть чувствительным к :
 клинически значимому дефициту факторов;
 действию гепарина (НФГ).
• АЧТВ-реагенты чувствуют эффекты связанные с
присутствием ВА. Отдельные реагенты обладают
наилучшей чувствительностью к эффектам ВА, что
особо отмечается производителем.
• NB! Проблема стандартизации
АЧТВ-реактивов.
Дифференциальная диагностика
причин пролонгированного АЧТВ
Общий алгоритм диагностики причин гипокоагуляции по
АЧТВ (при нормальных ПВ, ТТ)
Гипокоагуляция по АЧТВ
Коррекция: АЧТВ-mix
(плазма больного:нормальная плазма, как 1:1)
Есть коррекция АЧТВ
Нет коррекции АЧТВ
АктивностьVIII,IX
факторов
Активность XI, XII
факторов
Ag:vFW \ RCo:vFW
Ристомицин-индуц.
агрегация тромбоцитов
Коррекция АЧТВ с 2-хчасовой инкубацией при 37ОС
Гепарин?
Нет коррекции
АЧТВ
Удлинение времени
АЧТВ
См. ТТ
Эффект
волчаночного
антикоагулянта
Специфические
ингибиторы
См. спец. алгоритм
ВА
Гемофилии А,В,С
б-нь Хагемана,
болезнь Виллебранда
НФГ
ВА
Определение ингибиторов
факторов (Бетезда единицы)
Приобретенная
ингибиторная форма
гемофилии
Гемофилии А, В, С – причины
пролонгированного АЧТВ.
Гемофилия А встречается 1 на 10.000 мужчин
Гемофилия В – 1 на 50.000 мужчин
Гемофилия С – 1 на 100.000 населения
Этническая группа евреи-Ашкинази
1 на 190 человек.
Протромбиновая
активность, тромбиновое
время, фибриноген при
гемофилиях не изменены!
Лабораторная диагностика гемофилий
Удлинения АЧТВ.
(Нет корреляции между степенью удлинения АЧТВ
и степенью дефицита фактора)
Положительная коррекционная проба в АЧТВ
с нормальной донорской плазмой 1:1
•
•
При Гемофилии А:
Низкая активность
VIII фактора.
Скрининг при отсутствии
реагента :коррекция бариевой
плазмой (богата VIII и XI
факторами)
•
•
При Гемофилии В:
Низкая активность IX фактора.
Скрининг при отсутствии
реагента : коррекция «старой»
сывороткой (содержит IX и XI
фактор ).
При гемофилии С:
•Низкая активность XI фактора
•Скрининг при отсутствии реагента :
коррекция как бариевой плазмой так
и «старой» сывороткой
Болезнь Виллебранда –
возможная причина
пролонгированного АЧТВ.
Распространенность БВ 1/10.000.
Наиболее распространенный геморрагический диатез.
Носительство дефектного гена 1:100 и
только 10-30% из них имеют клинику кровоточивости.
Основные типы болезни Виллебранда
3 типа болезни Виллебранда:
Тип 1 (70 – 80%) – снижение уровня фактора Виллебранда, нормальное
распределение мультимров ФВ.
Тип 2 – уровень фактора Виллебранда нормальный, но нарушена функциональная
активность.
Тип 3 – фактор Виллебранда отсутствует (1-5:1000 000). Тяжелое течение.
Тип 2 болезни Виллебранда: основные подтипы
Подтип
Характер нарушения фактора Виллебранда
(Встречаем
ость)
2А
Отсутствие больших и средних мультимеров.
(10-15%)
2В
(менее 5%)
2N
(редко)
2М
(описаны
единичные
случаи)
Повышенная аффинность (сродство) к гликопротеину тромбоцитов GP 1b,
большие мультимеры снижены
Качественный дефект со сниженной аффинностью к фVIII:С
Сниженная аффинность к гликопротеину тромбоцитов GP 1b без нарушения
мультимерной структуры, проявляется снижением ристомицинкофакторной активности при нормальном количественном и качественном
составе мультимеров.
Лабораторная диагностика болезни
Виллебранда.
Основные лабораторные
тесты:
 Время кровотечения
 Количество тромбоцитов
 АЧТВ
 Фактор Виллебранда :
антиген (vWF:Ag);
 Фактор VIII
 Ристомицин кофакторная
активность фактора
Виллебранда (vWF:RCo);
 Ристомицининдуцированная агрегация
тромбоцитов.
 Коллаген-связывающая
активность фактора
Виллебранда
 Мультимеры фактора
Виллебранда (электрофорез)
Отношения:
vWF:RCo/ vWF:Ag;
FVIII/vWF:Ag
vWF:Ag
vWF:RCo}
FVIII
норма
Протромбиновая
активность, тромбиновое
время, фибриноген при
болезни Виллебранда не
изменены!
Болезнь Виллебранда и
гемофилия А
исключены
Фактор Виллебранда
очень низкий или не
определяется
Болезнь Виллебранда
тип 3
vWF:RCo/ vWF:Ag≈1
FVIII/vWF:Ag ≈1
Вероятнее болезнь
Виллебранда тип1
vWF:RCo/ vWF:Ag<0,7
Вероятнее болезнь
Виллебранда тип2
(2А, 2В, 2М)
FVIII/vWF:Ag<0,7
Вероятнее болезнь
Виллебранда тип 2N
или гемофилия А
Приобретенная ингибиторная
форма гемофилии – причина
пролонгированного АЧТВ.
Общий алгоритм диагностики причин гипокоагуляции по
АЧТВ
(в модификации «IL»)
Гипокоагуляция по АЧТВ
Коррекция: АЧТВ-mix
(плазма больного:нормальная плазма, как 1:1)
Есть коррекция АЧТВ
АктивностьVIII,IX
факторов
Активность XI, XII
факторов
Нет коррекции АЧТВ
Гепарин?
Эффект
волчаночного
антикоагулянта
Специфические
ингибиторы
См. ТТ
См. спец. алгоритм
ВА
Тест «Факторпараллелизм»
Подтверждающий
тест по методу
С.К.Кasper
(ЕД Бетесда)
Ag:vFW \ RCo:vFW
Ристомицин-индуц.
агрегация тромбоцитов
Гемофилии А,В,С
б-нь Хагемана,
болезнь Виллебранда
НФГ
ВА
Приобретенная
ингибиторная форма
гемофилии
Гематогенные гипокоагуляционные
тромбофилии – причины удлинения
АЧТВ.
Гематогенные гипокоагуляционные
тромбофилии
• Болезнь Хагемана
(дефицит
XII фактора)
• АФСантифосфолипидный
синдром
• Заболевания, клинически проявляющиеся
тромботическими синдромами, при этом в
коагулограмме выявляется гипокоагуляция по
АЧТВ.
АФС – аутоиммунная
гематогенная тромбофилия,
гипокоагуляционная форма
У 80% пациентов с АФС выявляются изменения
в сердце и сосудах,
у 30% - развиваются тромбозы
ГВ бедра, ТЭЛА, тромбозы коронарных и мозговых сосудов
Долгов В.В.. Свирин П.В, 2005
АФС. Васкулопатии
с окклюзивным и
тромботическими
поражениями вен
и артерий
Алгоритм определения
эффектов Волчаночного
антикоагулянта
интегрированными тестсистемами «IL»
Гипокоагуляция по АЧТВ
RАЧТВ>1,2
АЧТВ mix (коррекция нормальной плазмой 1:1)
Нет коррекции
LAC screen
dRVVT screen
SRLA C
SCT screen
LA C s(пац)
LA C s(норм)
1,2
SR SCT
SCT( пац)
1,2
SCT s(норм)
LAC confirm
dRVVT confirm
СRLAC
LAC с(пац)
LAC с(норм)
TR LAC
SCT confirm
1,2
SRLAC
CRLAC
СRSCT
SCT с(пац)
SCT с(норм)
TR SCT
1,2
SRSCT
CRSCT
Результат положительный при наличии хотя бы
одного отношения (TRLAC или TRSCT ) более 1,2
Особенности определения ВА
• Обязательное повторное центрифугирование пробы
(4000об/мин – 10 мин).
• Не работать с гемолизированными образцами.
• Лекарственный фон в виде АНД, ксарелто дает ложноположительные результаты, преимущественно по dRVVT-тесту.
Необходимо обратить внимание на МНО ( не более 1,5) и
антиХ-активность для ксарелто.
• На долабораторном этапе перевести пациента с АНД на
НМГ сроком 5 дней.
• Обязательно повторное определение ВА через 12 недель
• Выраженный дефицит факторов внутреннего пути (дефицит XII
фактора) вызывает ложно-положительные результаты по
тестам на базе АЧТВ (SCT-тест). Необходимо учесть
результаты АЧТВ-mix.
• Сильный Волчаночный антикоагулянт, не позволяет
определять активность факторов внутреннего пути коагуляции,
дает ложный дефицит всех факторов (повторить определение
активности факторов с не чувствительным к ВА
АЧТВ-реагентом)
Общий алгоритм диагностики причин гипокоагуляции по
АЧТВ (при нормальных ПВ, ТТ)
Гипокоагуляция по АЧТВ
Коррекция: АЧТВ-mix
(плазма больного:нормальная плазма, как 1:1)
Есть коррекция АЧТВ
Нет коррекции АЧТВ
АктивностьVIII,IX
факторов
Активность XI, XII
факторов
Ag:vFW \ RCo:vFW
Ристомицин-индуц.
агрегация тромбоцитов
Коррекция АЧТВ с 2-хчасовой инкубацией при 37ОС
Гепарин?
Нет коррекции
АЧТВ
Удлинение времени
АЧТВ
См. ТТ
Эффект
волчаночного
антикоагулянта
Специфические
ингибиторы
См. спец. алгоритм
ВА
Гемофилии А,В,С
б-нь Хагемана,
болезнь Виллебранда
НФГ
ВА
Определение ингибиторов
факторов (Бетезда единицы)
Приобретенная
ингибиторная форма
гемофилии
Итоговые рекомендации
• Строго соблюдать требования преаналитичесого этапа для
коагулологических исследований
• Информировать лабораторию о состоянии пациента, цели
исследования, применяемой лекарственной терапии.
• Использовать коррекционный тест АЧТВ во всех случаях
гипокоагуляции по АЧТВ.
• Строить дифференциальную диагностику, исходя их
результатов коррекционной пробы, клинических данных.
• Не исключать тест «тромбиновое время» из номенклатуры
активных тестов.
• Обязательное участие врача клинической лабораторной
диагностики в интерпретации результатов тестирования.
• Независимо от возможностей лаборатории, даже не доводя до
конца выполнение всех тестов, можно дать предварительное
заключение и сориентировать клинических специалистов на
дальнейшее исследование и терапию.
Факторы успеха клинико-лабораторной
диагностики
1.
2.
3.
4.
5.
Надежная аналитическая система: анализатор +реагентная
база.
Профессионально подготовленный персонал лаборатории с
наличием врача КЛД.
Принятие и строгое соблюдение преаналитических
требований взятия материала и подготовки пациента.
Персонализированный подход к диагностическим случаям со
стороны врачей КЛД.
Максимальная информированность диагностических служб о
ситуации с пациентом и коллегиальность в принятии
решений.
Все это позволяет избежать ошибок при выполнении и
интерпретации лабораторного анализа.
Дорогу осилит идущий!
Благодарю за внимание!