поражение костно-суставной системы у больных сахарным
реклама
ÎÃËßÄ Â.Ë. Îðëåíêî Èíñòèòóò ýíäîêðèíîëîãèè è îáìåíà âåùåñòâ, Êèåâ Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñàõàðíûé äèàáåò, ãèïåðãëèêåìèÿ, äèàáåòè÷åñêàÿ àðòðîïàòèÿ, ñèíäðîì îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè ñóñòàâîâ, îñòåîïåíèÿ, îñòåîïîðîç. ÏÎÐÀÆÅÍÈÅ ÊÎÑÒÍÎ-ÑÓÑÒÀÂÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÑÀÕÀÐÍÛÌ ÄÈÀÁÅÒÎÌ Ðåçþìå. Ïðåäñòàâëåí îáçîð ëèòåðàòóðû, ïîñâÿùåííîé èññëåäîâàíèþ ïàòîãåíåçà, êëèíèêè, äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ïîðàæåíèé êîñòíî-ñóñòàâíîé ñècòåìû ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, îñíîâíîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ äèàáåòè÷åñêèõ àðòðîïàòèé ÿâëÿåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ, êîòîðàÿ ðåàëèçóåòñÿ ïóòåì ïðÿìîãî (íåôåðìåíòàòèâíîå ãëèêîçèëèðîâàíèå áåëêîâ, àêòèâàöèÿ ïîëèîëîâîãî ïóòè îáìåíà ãëþêîçû, «îêèñëèòåëüíûé ñòðåññ») è îïîñðåäîâàííîãî (íàðóøåíèå ýêñïðåññèè ãåíîâ) ïîâðåæäàþùåãî äåéñòâèÿ íà ðàçëè÷íûå ñòðóêòóðû êëåòîê, òêàíåé è îðãàíîâ. Îïèñàíû êëèíè÷åñêèå âàðèàíòû ïîðàæåíèé ñóñòàâîâ ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì ² è ²² òèïîâ. Âûÿâëåíî, ÷òî ðàçâèòèå ýòèõ îñëîæíåíèé çàâèñèò îò äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ, ñòåïåíè êîìïåíñàöèè è êîððåëèðóåò ñ äðóãèìè ïîçäíèìè îñëîæíåíèÿìè ñàõàðíîãî äèàáåòà. Îïèñàíû ñîâðåìåííûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè è ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ. Âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ âñåõ âèäîâ îáìåíà âåùåñòâ ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå (ÑÄ) ïðèâîäÿò ê ïàòîëîãè÷åñêèì èçìåíåíèÿì ìíîãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì, â òîì ÷èñëå è êîñòíî-ñóñòàâíîé. Îäíàêî â îòëè÷èå îò áîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè, íåôðîïàòèè è àíãèîïàòèè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïîðàæåíèå êîñòåé è ñóñòàâîâ ïðè ÑÄ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ìàëîèçó÷åííûõ è ìàëîîñâåùåííûõ â ëèòåðàòóðå âîïðîñîâ êëèíè÷åñêîé äèàáåòîëîãèè. Äèàáåòè÷åñêèå àðòðîïàòèè ñíèæàþò ðàáîòîñïîñîáíîñòü áîëüíîãî, ðåçêî óõóäøàþò âîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííîé ôèçè÷åñêîé ðàáîòû, ÷àñòî ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé èíâàëèäèçàöèè, îñîáåííî áîëüíûõ ÑÄ ìîëîäîãî âîçðàñòà. Èçìåíåíèÿ êîñòíîé òêàíè îòíîñÿò ê äîâîëüíî ÷àñòûì îñëîæíåíèÿì ÑÄ. Òàê, ïî äàííûì P.Å.Ò. Arkkila è ñîàâòîðîâ (1994), äèàáåòè÷åñêàÿ àðòðîïàòèÿ êîíñòàòèðîâàíà ó 58% áîëüíûõ ÑÄ ² òèïà. L. Schulte è ñîàâòîðû (1993) çàðåãèñòðèðîâàëè ïîðàæåíèå ñóñòàâîâ ó 24% ïàöèåíòîâ ÑÄ ²² òèïà. Ïî äàííûì Í.Á. Ëåáåäåâà è Ò.Í. Êóðàåâîé (1994), îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ñóñòàâîâ äèàãíîñòèðîâàíî ó 48% äåòåé è ïîäðîñòêîâ c ÑÄ. Ê ñïåöèôè÷åñêèì îñëîæíåíèÿì ÑÄ îòíîñÿò äèàáåòè÷åñêóþ îñòåîàðòðîïàòèþ, íàáëþäàþùóþñÿ â 523% ó áîëüíûõ ÑÄ, è ñèíäðîì îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè ñóñòàâîâ (ÎÏÑ), êîòîðûé, ïî äàííûì S. Roverano è ñîàâòîðîâ (1994), âûÿâëÿåòñÿ ó 42,9% áîëüíûõ ÑÄ ² òèïà è ó 37,7% áîëüíûõ ÑÄ ²² òèïà. Ìíîãèå àâòîðû âûäåëÿþò çàáîëåâàíèÿ êîñòíîñóñòàâíîé ñèñòåìû, êîòîðûå íå ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì ÑÄ, íî ó áîëüíûõ ñ ýòîé ïàòîëîãèåé îòìå÷åíû çíà÷èòåëüíî ÷àùå, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè. Ê íèì îòíîñÿò: êîíòðàêòóðó Äþïþèòðåíà, îñòåîïîðîç, ïëå- ÷åëîïàòî÷íûé ïåðèàðòðèò, ôëåêñîðíûé òåíîñèíîâèò, êàðïàëüíûé òóííåëüíûé ñèíäðîì, ïåðâè÷íûé îñòåîàðòðîç ñóñòàâîâ êèñòåé, ãèïåðîñòîòè÷åñêèé ñïîíäèëåç, èëè áîëåçíü Ôîðåñòüå, ïèðîôîñôàòíóþ àðòðîïàòèþ, ïîäàãðó (Traillet N., Gerster J.-C., 1993; Chammas M. et al., 1995). Òàê, íàïðèìåð, êîíòðàêòóðà Äþïþèòðåíà íàáëþäàåòñÿ ó 1535% áîëüíûõ ÑÄ è ó 58% ïàöèåíòîâ èç îáùåé ïîïóëÿöèè (Arkkila P.E.T. et al., 1995), ïëå÷åëîïàòî÷íûé ïåðèàðòðèò ó 3342 è 820% (Friedman N., Laban M., 1989), ïåðâè÷íûé îñòåîàðòðîç ó 20 è 1014% (Horm C.A. et al., 1992), ãèïåðîñòîòè÷åñêèé ñïîíäèëåç ó 1349 è 1,69% (Traillet N., Gerster J.-C., 1993), ïîäàãðà ó 1015 è 2 6% (Rothshild B.M., 1994) ñîîòâåòñòâåííî. ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ Ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ òàê íàçûâàåìûõ ïîçäíèõ îñëîæíåíèé ÑÄ, ê êîòîðûì îòíîñÿòñÿ è îñëîæíåíèÿ êîñòíî-ñóñòàâíîé ñèñòåìû, ÿâëÿåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ (Áàëàáîëêèí Ì.È., 1997; Åôèìîâ À.Ñ., Ñêðîáîíñêàÿ Í.À., 1998). Äëèòåëüíîå ïàòîëîãè÷åñêîå âîçäåéñòâèå èçáûòêà ãëþêîçû ïðè ÑÄ íà ðàçëè÷íûå ñòðóêòóðû êëåòîê, òêàíåé è îðãàíîâ áîëüíûõ ïîëó÷èëî íàçâàíèå ãëþêîçîòîêñè÷íîñòè. Ôåíîìåí ãëþêîçîòîêñè÷íîñòè ðåàëèçóåòñÿ êàê ïóòåì ïðÿìîãî ïîâðåæäàþùåãî äåéñòâèÿ íà ðàçëè÷íûå êîìïîíåíòû êëåòî÷íûõ ìåìáðàí è ìåæêëåòî÷íîãî âåùåñòâà, òàê è îïîñðåäîâàííîãî, íàðóøàþùåãî ýêñïðåññèþ ðàçëè÷íûõ ãåíîâ, â òîì ÷èñëå è òåõ, áåëêîâûå ïðîäóêòû êîòîðûõ ó÷àñòâóþò â ðàçâèòèè ñîñóäèñòîé è ñóñòàâíîé ïàòîëîãèè ïðè ÑÄ (Êîíäðàòüåâ ß.Þ. è ñîàâò., 1998). Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 5 ( 19) IX/ X 2000 101 ÎÃËßÄ Òàê, ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ãëþêîçû ïðèâîäèò ê óñèëåíèþ ñèíòåçà òàêèõ êîìïîíåíòîâ áàçàëüíîé ìåìáðàíû ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê, êàê ôèáðîíåêòèí, êîëëàãåí IV òèïà, ëàìèíèí (Charonis A.S., Tsilibary E.C., 1992), ÷òî, âåðîÿòíî, è îáóñëîâëèâàåò åå óòîëùåíèå âàæíûé ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèé ïðèçíàê èçìåíåíèÿ ñîñóäèñòîé ñòåíêè ïðè ÑÄ. Óâåëè÷åíèå ìàññû ìåæêëåòî÷íîãî ìàòðèêñà è óòîëùåíèå áàçàëüíîé ìåìáðàíû ïðîèñõîäèò íå òîëüêî çà ñ÷åò ñòèìóëÿöèè áèîñèíòåçà áåëêîâ, íî è â ðåçóëüòàòå ñíèæåíèÿ èõ äåãðàäàöèè ïðè ïîâûøåííîì ñîäåðæàíèè ãëþêîçû (Monnier V.M. et al., 1996). Êîíöåíòðàöèÿ ãëþêîçû ìîæåò òàêæå ðåãóëèðîâàòü óðîâåíü ýêñïðåññèè ãåíîâ ãëþêîçíûõ òðàíñïîðòåðîâ è ôåðìåíòà àëüäîçîðåäóêòàçû â êëåòêàõ ýíäîòåëèÿ ìèêðî- è ìàêðîñîñóäîâ è â ïåðèöèòàõ ñåò÷àòêè ãëàçà (Gerthener E. et al., 1990). T. Murata è ñîàâòîðû (1997) âûÿâèëè òàêæå, ÷òî ïðè âûñîêîì óðîâíå ãëþêîçû â êðîâè íàðóøàåòñÿ ýêñïðåññèÿ ãåíîâ, îòâåòñòâåííûõ çà ñèíòåç ïðîòåîãëèêàíîâ â êóëüòóðå ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê. Ïðÿìîå ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå õðîíè÷åñêîé ãèïåðãëèêåìèè îáóñëîâëåíî ñëåäóþùèìè ìåõàíèçìàìè: à) íåôåðìåíòàòèâíûì ãëèêèðîâàíèåì áåëêîâ è äðóãèõ ñîäåðæàùèõ ñâîáîäíûå àìèíîãðóïïû ñîåäèíåíèé, ïðèâîäÿùèì ê èõ íåîáðàòèìîé ñòðóêòóðíîôóíêöèîíàëüíîé ìîäèôèêàöèè (Turk Z., 1997); á) ñîïðÿæåííûì ñ íåôåðìåíòàòèâíûì ãëèêèðîâàíèåì ïðîöåññîì àóòîîêèñëåíèÿ ãëþêîçû, à òàêæå ëèïèäîâ è áåëêîâ, ñîïðîâîæäàþùèìñÿ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ êðàéíå ðåàêöèîííîñïîñîáíûõ ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ (Aoki Y. et al., 1993); â) àêòèâàöèåé ïîëèîëîâîãî (ñîðáèòîëîâîãî) ïóòè îáìåíà ãëþêîçû, èçáûòî÷íîå íàêîïëåíèå ïðîäóêòîâ êîòîðîãî â êëåòêàõ ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ, âûçûâàÿ êëåòî÷íûé îòåê è òàêèì îáðàçîì ñîçäàâàÿ óñëîâèÿ äëÿ íàðóøåíèÿ ôóíêöèè êëåòîê (Kreisberg J.I., 1992). Ãëèêèðîâàíèå áåëêîâ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ãëàâíûõ ìåõàíèçìîâ ôîðìèðîâàíèÿ êàê ñîñóäèñòûõ (Hammes H.P., Brownlee M., 1996; Turk Z., 1997), òàê è ñóñòàâíûõ (Ðåìèçîâà Î.Â, Êóðàåâà Ò.Ë., 1998) èçìåíåíèé ïðè ÑÄ. Ïî ìíåíèþ B. Tuzun è ñîàâòîðîâ (1995), â ïåðâóþ î÷åðåäü ðàçâèâàþòñÿ èçìåíåíèÿ â ñîñóäàõ êîæè è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíÿõ, è èìåííî ýòî ñïîñîáñòâóåò ïîÿâëåíèþ èøåìèè è ôèáðîçà ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. B.M. Rothschild (1994), F. Silveri è ñîàâòîðû (1994) ñ÷èòàþò, ÷òî ïîðàæåíèÿ êîëëàãåíîâûõ ñòðóêòóð âîçíèêàþò ñàìîñòîÿòåëüíî íàðÿäó ñ ìèêðîàíãèîïàòèåé è ýòè îñëîæíåíèÿ ÿâëÿþòñÿ âçàèìîîòÿãîùàþùèìè. Óáåäèòåëüíûå äàííûå î çíà÷åíèè ìèêðîöèðêóëÿòîðíûõ íàðóøåíèé â ðàçâèòèè ñèíäðîìà ÎÏÑ ïðåäñòàâëåíû â èññëåäîâàíèÿõ S. McCance è ñîàâòîðîâ (1993), êîòîðûå âûÿâèëè ñíèæåíèå êàïèëëÿðíîãî êðîâîòîêà è èçìåíåíèå ðåàêöèè êàïèëëÿðîâ íà òåðìè÷åñêèå ïðîáû ó áîëüíûõ ÑÄ ñ ñèíäðîìîì 102 ÎÏÑ ïî ñðàâíåíèþ ñ áîëüíûìè ÑÄ áåç íèõ è çäîðîâûìè. Ïðîöåññ íåôåðìåíòàòèâíîãî ãëèêèðîâàíèÿ áåëêà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ðåàêöèþ ìåæäó ãëþêîçîé è ëèçèíîâûìè àìèíîêèñëîòíûìè îñòàòêàìè öèðêóëèðóþùèõ èëè ñòðóêòóðíûõ áåëêîâ.  ðåçóëüòàòå ýòîé ðåàêöèè, â çàâèñèìîñòè îò ïåðèîäà ïîëóðàñïàäà (ïîëóæèçíè) áåëêà, îáðàçóþòñÿ äâà êëàññà ãëèêèðîâàííûõ áåëêîâ: îáðàòèìûå (ïðîäóêòû Àìàäîðè, èëè êåòîàìèíû) è íåîáðàòèìûå, êîòîðûå íàêàïëèâàþòñÿ íà äëèòåëüíî æèâóùèõ áåëêàõ (êîëëàãåíå, êðèñòàëëèíå, ýëàñòèíå, ìèåëèíå è äð.), ïðèâîäÿ ê èõ çíà÷èòåëüíûì ñòðóêòóðíûì è ôóíêöèîíàëüíûì ïîâðåæäåíèÿì (Âåðáîâàÿ Í.È., Ëåáåäåâà Å.À., 1997). Ïðîäóêòû íåîáðàòèìîãî ãëèêèðîâàíèÿ îáðàçóþòñÿ â îðãàíèçìå áîëüíîãî äîñòàòî÷íî áûñòðî â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ, ïîñëå ÷åãî äàæå ïðè òùàòåëüíîé êîìïåíñàöèè ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé ïðèñóòñòâèå ýòèõ ïðîäóêòîâ íå óñòðàíÿåòñÿ. Íåîáðàòèìîñòüþ ïðîöåññîâ íåôåðìåíòàòèâíîãî ãëèêèðîâàíèÿ M. Brownlee (1992) îáúÿñíÿåò ïðîäîëæàþùååñÿ ïðîãðåññèðîâàíèå ìèêðîñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé äàæå ïðè î÷åíü õîðîøåé êîìïåíñàöèè ÑÄ âïîñëåäñòâèè. Äëèòåëüíî æèâóùèå áåëêè (êîëëàãåí è äð.) îòâåòñòâåííû çà ìíîãèå ôóíêöèîíàëüíûå ñâîéñòâà áàçàëüíîé ìåìáðàíû, âêëþ÷àÿ ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäèñòîé ñòåíêè. Èçáûòî÷íîå íàêîïëåíèå â òàêèõ áåëêàõ ïðîäóêòîâ êîíå÷íîãî ãëèêèðîâàíèÿ ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè, íàêîïëåíèþ âî âíåñîñóäèñòîì ìàòðèêñå ãëèêèðîâàííûõ àëüáóìèíîâ è ãëîáóëèíîâ (Turk Z., 1997).  ëèòåðàòóðå îáñóæäàåòñÿ ðîëü èììóííûõ ðåàêöèé â ïðîöåññå ãëèêèðîâàíèÿ, ïðåäïîñûëêàìè ê ÷åìó ïîñëóæèëî îáíàðóæåíèå âî âíåñîñóäèñòîì ìàòðèêñå, íàðÿäó ñ äðóãèìè áåëêàìè, ãëèêèðîâàííûõ èììóíîãëîáóëèíîâ (Ãàëåíîê Â.À., Æóê Å.À., 1997). Áåëêè, ñîäåðæàùèå ïðîäóêòû êîíå÷íîãî ãëèêèðîâàíèÿ, âçàèìîäåéñòâóþò ñ ðåöåïòîðàìè ìàêðîôàãà, ÷òî ïðèâîäèò ê ñèíòåçó è ñåêðåöèè öèòîêèíîâ (ôàêòîðà íåêðîçà îïóõîëåé ÔÍα, èíòåðëåéêèíà-1 ÈË-1, èíñóëèíîïîäîáíîãî ôàêòîðà ðîñòà-1 ÈÔÐ-1), ñïîñîáñòâóþùèõ â ñâîþ î÷åðåäü ïðîëèôåðàöèè êëåòîê ñîñóäèñòîé ñòåíêè ïóòåì óâåëè÷åíèÿ ñåêðåöèè êîëëàãåíàçû è ýêñòðàöåëëþëÿðíûõ ïðîòåàç (Monnier V.M. et al., 1996). Óñèëèâàåòñÿ ïðîëèôåðàöèÿ êàê ôèáðîáëàñòîâ, òàê è ãëàäêîìûøå÷íûõ, è ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê, âñëåäñòâèå ÷åãî ïðîèñõîäèò íàêîïëåíèå â ñîñóäèñòîé ñòåíêå ìåçàíãèàëüíûõ êëåòîê è óâåëè÷èâàåòñÿ ìàòðèêñ (Fu M.X. et al., 1994; Knoersen D.B. et al., 1997;). Öèòîêèíû ïðè âçàèìîäåéñòâèè ñ ðåöåïòîðàìè ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê ñïîñîáñòâóþò ïîâûøåííîìó ñèíòåçó â íèõ òàêèõ ðåãóëÿòîðîâ ñîñóäèñòîãî òîíóñà, êàê ýíäîòåëèí-1, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ ìîùíûì âàçîêîíñòðèêòîðíûì ôàêòîðîì (Baynes M., 1992), è êàê ýíäîòåëèàëüíûé ôàêòîð ðåëàêñàöèè (ñâîáîäíîðàäèêàëüíàÿ ôîðìà îêñèäà àçîòà) (Bucada R. et al., 1991), ñîîòíîøåíèå ìåæäó êîòîðûìè ïðè ÑÄ íàðó- Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 5 ( 19) IX/ X 2000 ÎÃËßÄ øàåòñÿ (Ono J. et al., 1998), ÷òî ïðèâîäèò ê ñïàçìó ñîñóäîâ.  ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòêàõ ñíèæàåòñÿ ñèíòåç ïðîñòàöèêëèíà, íàðÿäó ñ ýòèì ïîä âëèÿíèåì íàêîïëåíèÿ êîíå÷íûõ ïðîäóêòîâ ãëèêèðîâàíèÿ â òðîìáîöèòàõ óâåëè÷èâàåòñÿ ñèíòåç òðîìáîêñàíîâ, èçìåíÿåòñÿ ñîîòíîøåíèå ïðîñòàöèêëèíà è òðîìáîêñàíîâ â ñòîðîíó óâåëè÷åíèÿ ïîñëåäíèõ, ÷òî òàêæå ÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíîé ïðè÷èíîé íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè (Ono J. et al., 1998). P. Mahadevan è ñîàâòîðû (1995) âûÿâèëè, ÷òî ÷óâñòâèòåëüíîñòü òðîìáîöèòîâ ê ïðîñòàöèêëèíó ïðè ÑÄ ñíèæàåòñÿ. Îòìå÷àåìûå ïðè ÑÄ èçìåíåíèÿ ïîêàçàòåëåé ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè òàêæå âåäóò ê ãèïåðêîàãóëÿöèè è íàðóøåíèþ ìèêðîöèðêóëÿöèè. Ýòî êàñàåòñÿ ïðåæäå âñåãî ïîâûøåíèÿ ñîäåðæàíèÿ â ïëàçìå êðîâè ôàêòîðà Âèëëåáðàíäà â êîìïëåêñå ñ ôàêòîðîì VIII, ñèíòåçèðóåìûõ ýíäîòåëèåì, è ñíèæåíèÿ óðîâíÿ àíòèòðîìáèíà III (Ono J. et al., 1998). Êðîìå òîãî, áûëî óñòàíîâëåíî ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè â ïëàçìå êðîâè îäíîãî èç áåëêîâ ñåìåéñòâà àäãåçèâíûõ ôèáðîíåêòèíà. Ýòî âûñîêîìîëåêóëÿðíûé ãëèêîïðîòåèí, îáëàäàþùèé ëîêóñàìè ñâÿçûâàíèÿ ñ ôèáðèíîì, êîëëàãåíîì, ãëèêîçàìèíîãëèêàíàìè, Ñ-ðåàêòèâíûì áåëêîì, ñûâîðîòî÷íûì àìèëîèäíûì áåëêîì Ð, Ñ-êîìïîíåíòîì êîìïëåìåíòà. Åãî êîíöåíòðàöèÿ â ïëàçìå êðîâè êîððåëèðóåò ñ ñîäåðæàíèåì ôàêòîðà Âèëëåáðàíäà (Baynes M., 1992). Âûÿâëåíî òàêæå, ÷òî ãèïåðëèïîïðîòåèäåìèÿ è äèñëèïèäåìèÿ, ñîïðîâîæäàþùèå ÑÄ, ïðèâîäÿò ê ïîâðåæäåíèþ ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê, îòëîæåíèþ ëèïèäîâ â ìåçàíãèóìå, ÷òî ñòèìóëèðóåò åãî ïðîëèôåðàöèþ (Murata T. et al., 1997). Ïîâûøåííîìó ñâÿçûâàíèþ è îòêëàäûâàíèþ ëèïèäîâ â ñîñóäàõ ïðè ÑÄ ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ïðîöåññ ãëèêèðîâàíèÿ ñàìèõ ëèïèäîâ è ñòðóêòóðíûõ áåëêîâ ñîñóäèñòîé êëåòêè. Òàê, ïî ìíåíèþ M. Brownlee (1992), ãëèêèðîâàííûé êîëëàãåí ñîñóäîâ ñâÿçûâàåò â 3 ðàçà áîëüøåå êîëè÷åñòâî ëèïîïðîòåèäîâ íèçêîé ïëîòíîñòè, ÷åì íåãëèêèðîâàííûé. Âçàèìîäåéñòâèå ïðîäóêòîâ êîíå÷íîãî ãëèêèðîâàíèÿ ñ ðåöåïòîðàìè ãëàäêèõ ìûøö ñîñóäèñòîé ñòåíêè ïðèâîäèò ê ïðîëèôåðàöèè ïîñëåäíèõ. Çà ñ÷åò ýòèõ æå ìåõàíèçìîâ ñ ó÷àñòèåì ôèáðîáëàñòîâ ïðîèñõîäèò íàêîïëåíèå ìåçàíãèàëüíûõ êëåòîê è óâåëè÷åíèå ìàòðèêñà (Ono J. et al., 1998). Êîëëàãåíîâûå âîëîêíà ÿâëÿþòñÿ îäíîé èç ñîñòàâíûõ ÷àñòåé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âûäåëÿþò íåñêîëüêî òèïîâ êîëëàãåíîâûõ áåëêîâ, ïî-ðàçíîìó ãåíåòè÷åñêè äåòåðìèíèðîâàííûõ, òî åñòü, îòëè÷àþùèõñÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòüþ àìèíîêèñëîò, èìåþùèõ ðàçëè÷íûå òðîéíûå ñïèðàëè (a-öåïè), ñòðóêòóðà êîòîðûõ ïðèñïîñîáëåíà ê ðàçëè÷íûì ôóíêöèÿì ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Òàê, îðãàíè÷åñêèé ìàòðèêñ êîñòíîé òêàíè ïðèìåðíî íà 90% ñîñòîèò èç êîëëàãåíà I òèïà è íà 5% èç êîëëàãåíà IIIV òèïîâ (Ôðàíêå Þ. È., Ðóíãå Ã., 1995). Êîëëàãåí I òèïà îáíàðóæèâàåòñÿ òàêæå â ñâÿçêàõ, ñóñòàâíîé êàïñóëå, ìåíèñêàõ; êîëëà- ãåí II òèïà ÿâëÿåòñÿ êîìïîíåíòîì ãèàëèíîâîãî õðÿùà, êîëëàãåí III òèïà ñîäåðæèòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ñâÿçêàõ è ñóõîæèëèÿõ, êîëëàãåí IV òèïà ÿâëÿåòñÿ ñîñòàâíûì ýëåìåíòîì áàçàëüíûõ ìåìáðàí (Íàñîíîâà Â.À., Àñòàïåíêî Ì.Ï., 1989). Êîëëàãåí ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè êàê äîëãîæèâóùèé áåëîê ïðè äåêîìïåíñèðîâàííîì ÑÄ òàêæå ïîäâåðãàåòñÿ ïðîöåññó íåôåðìåíòàòèâíîãî ãëèêèðîâàíèÿ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íàðóøàåòñÿ ñòðóêòóðà è ôóíêöèÿ òåõ îðãàíîâ è òêàíåé, ñîñòàâíûì ýëåìåíòîì êîòîðûõ îí ÿâëÿåòñÿ (Fu M.X. et al., 1994). Òàê, ãëèêèðîâàíèå êîëëàãåíà IV òèïà ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ñòðóêòóðû áàçàëüíîé ìåìáðàíû è èçìåíåíèþ åå ñâîéñòâ (Charonis A.S., Tsilibary E.C., 1992); ãëèêèðîâàíèå êîëëàãåíà I, III òèïîâ ïîâûøàåò ïëîòíîñòü îêîëîñóñòàâíûõ ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ ñòðóêòóð ñ ïîñëåäóþùèì îãðàíè÷åíèåì ïîäâèæíîñòè ñóñòàâîâ (Knoerzer D.B. et al., 1997). Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè â êîæå áîëüíûõ ÑÄ îáíàðóæèâàþò èçìåíåííûå ôèáðèëëû êîëëàãåíà. Îíè èìåþò íåïðàâèëüíóþ ôîðìó, îòñóòñòâóåò ñòðîãàÿ ïàðàëëåëüíîñòü â õîäå âîëîêîí, âûÿâëÿåòñÿ íåðàâíîìåðíàÿ óïàêîâêà ôèáðèëë. Êîëëàãåí ñòàíîâèòñÿ áîëåå ãèäðîôîáíûì, ìåíåå ÷óâñòâèòåëüíûì ê äåéñòâèþ ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ è êàê ñëåäñòâèå ýòîãî áîëåå ðèãèäíûì, âîçðàñòàåò åãî òåðìîñòàáèëüíîñòü (Monnier V.M. et al., 1996; Knoerzer D.B. et al., 1997).  ýêñïåðèìåíòàõ ñ êóëüòóðîé ôèáðîáëàñòîâ êîæè H. Starkman, S. Brink (1982) ïðîäåìîíñòðèðîâàëè óñèëåíèå è ðàçáàëàíñèðîâêó ñèíòåçà êîëëàãåíà ó áîëüíûõ ÑÄ. Òàêèì îáðàçîì, ãëèêèðîâàíèå áåëêîâ ïðèâîäèò ê èçìåíåíèþ ñòðóêòóðû è ôóíêöèè ñîñóäîâ, à òàêæå ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé, ÷åì îáóñëîâëåíà ñóñòàâíàÿ ïàòîëîãèÿ ó áîëüíûõ ÑÄ. Êàê óæå îòìå÷àëîñü, àêòèâàöèÿ ïîëèîëîâîãî (ñîðáèòîëîâîãî) ïóòè îáìåíà ãëþêîçû ÿâëÿåòñÿ åùå îäíèì âàæíûì ìåõàíèçìîì ðåàëèçàöèè ýôôåêòîâ ãëþêîçîòîêñè÷íîñòè (Kreisberg J.I., 1992). Êëþ÷åâîé ôåðìåíò ýòîãî ìåòàáîëè÷åñêîãî ïóòè ãëþêîçû àëüäîçîðåäóêòàçà âîññòàíàëèâàåò ãëþêîçó äî ñîðáèòîëà, êîòîðûé â äàëüíåéøåì îêèñëÿåòñÿ ôåðìåíòîì ñîðáèòîëäåãèäðîãåíàçîé äî ôðóêòîçû (Áàëàáîëêèí Ì.È., 1997). Ïðè íîðìàëüíîé êîíöåíòðàöèè ãëþêîçû â êðîâè àëüäîçîðåäóêòàçà íå â ñîñòîÿíèè ýôôåêòèâíî êîíêóðèðîâàòü ñ äðóãèìè ôåðìåíòàìè îáìåíà ãëþêîçû (â ÷àñòíîñòè, ñ ãåêñîêèíàçàìè) çà ñóáñòðàò, è îáðàçîâàíèå ñîðáèòîëà è ôðóêòîçû íå ïðåâûøàåò ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé êëåòîê è òêàíåé â ýòèõ ìåòàáîëèòàõ ãëþêîçû. Ïðè ãèïåðãëèêåìèè ìåòàáîëèçì ãëþêîçû ñäâèãàåòñÿ â ñòîðîíó îáðàçîâàíèÿ ñîðáèòîëà, íåñïîñîáíîãî áûñòðî âûñâîáîæäàòüñÿ èç êëåòêè (Êîíäðàòüåâ ß.Þ. è ñîàâò., 1998). Ïîñëåäíåå ïðèâîäèò ê èçìåíåíèþ îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â êëåòêàõ è ê íàðóøåíèþ ãëèêî- è ôîñôîëèïèäíîãî ñîñòàâà êëåòî÷íûõ ìåìáðàí çà ñ÷åò íàêîïëåíèÿ ñîðáèòîëà è âûòåñíåíèÿ ìèîèíîçèòîëà. Ýòîò ïðîöåññ âûçûâàåò Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 5 ( 19) IX/ X 2000 103 ÎÃËßÄ íîâûé êàñêàä ðåàêöèé, ïðèâîäÿùèõ ê ñòðóêòóðíîôóíêöèîíàëüíûì èçìåíåíèÿì ïðåèìóùåñòâåííî â ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòêàõ, íåéðîíàõ è êàê ñëåäñòâèå ê ðàçâèòèþ äèàáåòè÷åñêîé íåéðîïàòèè è ðåòèíîïàòèè (Eaton R.P. et al., 1985). Äîêàçàòåëüñòâà çíà÷åíèÿ íåéðîïàòèè â ðàçâèòèè äèàáåòè÷åñêîé àðòðîïàòèè êèñòè ïðåäñòàâëåíû Y. Jung è ñîàâòîðàìè (1971). Âûÿâëåíû ñóñòàâíûå êîíòðàêòóðû ó ïîëîâèíû èç îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ ² òèïà è ïðîäåìîíñòðèðîâàíà ñâÿçü ýòèõ èçìåíåíèé ñ çàïàçäûâàíèåì ïðîâîäèìîñòè ñðåäèííîãî íåðâà è àòðîôèåé ñîáñòâåííî ìûøö êèñòè. Ïî äàííûì J.E. Jelinek (1993), ðèñê ðàçâèòèÿ íåéðîïàòèè ó áîëüíûõ ñ îãðàíè÷åííîé ïîäâèæíîñòüþ ñóñòàâîâ â 4 ðàçà âûøå, ÷åì ó áîëüíûõ ÑÄ áåç ýòîãî îñëîæíåíèÿ. Ïî ìíåíèþ Y. Aoki è ñîàâòîðîâ (1993), íà èçìåíåíèå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïðè ÑÄ â çíà÷èòåëüíîé ìåðå âëèÿåò îêèñëèòåëüíûé ñòðåññ, ïîä êîòîðûì ïîíèìàþò íàðóøåíèå áàëàíñà îêèñëèòåëüíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ è óñèëåíèå ñâîáîäíîðàäèêàëüíûõ ðåàêöèé. Ïðè ÑÄ ãëþêîçà ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç åñòåñòâåííûõ èñòî÷íèêîâ îáðàçîâàíèÿ ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ, à ïîâûøåííûé óðîâåíü ýòîãî ìîíîñàõàðèäà â êðîâè áîëüíûõ ÑÄ ñóùåñòâåííî âëèÿåò è íà ñèñòåìó àíòèîêñèäàíòíîé çàùèòû â ðàçëè÷íûõ òêàíÿõ (Baynes M., 1992; Áàëàáîëêèí Ì.È., 1997). Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ìåòàáîëè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ó áîëüíûõ ÑÄ ïðèâîäÿò ê äèñáàëàíñó îêèñëèòåëüíîãî ôîñôîðèëèðîâàíèÿ è ïîâûøåíèþ êîíöåíòðàöèè ïîáî÷íûõ ïðîäóêòîâ ïåðåíîñà ýëåêòðîíîâ: ñóïåðîêñèäíîãî ðàäèêàëà. Ýòîò ðàäèêàë â ïðîöåññå ðåàêöèè äèñìóòàöèè, îñóùåñòâëÿåìîé ôåðìåíòîì ñóïåðîêñèääèñìóòàçîé, ïðåâðàùàåòñÿ â ïåðåêèñü âîäîðîäà, êîòîðàÿ ðàñïàäàåòñÿ íà äâà âûñîêîðåàêöèîííîñïîñîáíûõ ãèäðîêñèëüíûõ ðàäèêàëà (ÍÎ), ÷òî ïðèâîäèò â ñâîþ î÷åðåäü ê îáðàçîâàíèþ öåëîãî ñïåêòðà ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ (Aoki Y. et al., 1993). Óðîâåíü æå êàòàëàçû è ñóïåðîêñèääèñìóòàçû, êëþ÷åâûõ ôåðìåíòîâ â èíàêòèâàöèè ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ, ó áîëüíûõ ÑÄ ñíèæåí (Baynes M., 1992). R. Brik è ñîàâòîðû (1991) óêàçûâàþò íà âîçìîæíóþ ãåíåòè÷åñêóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ðàçâèòèþ äèàáåòè÷åñêèõ àðòðîïàòèé.  ñâîèõ èññëåäîâàíèÿõ îíè âûÿâèëè çíà÷èòåëüíî áóëüøóþ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñèíäðîìà îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè ñóñòàâîâ ó ëèö àðàáñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè íàöèîíàëüíîñòÿìè. Áûëà âûÿâëåíà òàêæå ñåìåéíàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ðàçâèòèþ êîíòðàêòóðû Äþïþèòðåíà (Chammas M. et al., 1995). B. Tuzun è ñîàâòîðû (1995) îáðàùàþò âíèìàíèå íà ñõîäñòâî èçìåíåíèÿ êîæè êèñòåé ïðè ÑÄ è ñêëåðîäåðìèè, êîòîðàÿ îáóñëîâëåíà ïàòîëîãèåé ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà, íî îòìå÷àþò ðàçëè÷èÿ â ñòðóêòóðå ñîñóäîâ ïî äàííûì êàïèëëÿðîñêîïèè. 104 Ýòî ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ðàçëè÷íûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû ïðîÿâëÿþòñÿ íåêîòîðûìè ñõîäíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè. E. Yamato è ñîàâòîðû (1997) èñëåäîâàëè ñâÿçü ÑÄ ² òèïà è ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà. Ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ îáíàðóæåíû îðãàíîñïåöèôè÷åñêèå àíòèòåëà: àíòèëèìôîöèòîòîêñè÷åñêèå; ê òèðîãëîáóëèíó, ïåðîêñèäàçå ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïàðèåòàëüíûì êëåòêàì æåëóäêà, âíóòðåííåìó ôàêòîðó Êàñòëà, êëåòêàì êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ, òóáóëèíó, àêòèâèíó, èììóíîãëîáóëèíàì (G, Ab) è íåîðãàíîñïåöèôè÷åñêèå: àíòèÿäåðíûå, ðåòèêóëÿðíûå è ìèòîõîíäðèàëüíûå, ê ãëàäêîìûøå÷íûì âîëîêíàì, êîëëàãåíîâûì âîëîêíàì, ôèáðîáëàñòàì. Ýòî ñî÷åòàëîñü ñ íàëè÷èåì ó áîëüíûõ àíòèãåíîâ ãëàâíîãî êîìïëåêñà ãèñòîñîâìåñòèìîñòè HLADR3 è HLADR4 (Martin S. et al., 1995), ÷òî äàëî âîçìîæíîñòü ïðåäïîëîæèòü ñóùåñòâîâàíèå îáùåé èììóíîïàòîãåíåòè÷åñêîé îñíîâû ýòèõ çàáîëåâàíèé. Îäíàêî äî ñèõ ïîð íåò åäèíîãî ìíåíèÿ îòíîñèòåëüíî ðîëè ãåíîâ HLA-ñèñòåìû â ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ê ÑÄ, êðîìå òîãî, â íàñëåäîâàíèå ÑÄ ² òèïà ïîìèìî HLA-ñèñòåìû (õðîìîñîìà 6) âîâëå÷åíû: ãåí èíñóëèíà (õðîìîñîìà 11), ãåí, êîäèðóþùèé òÿæåëóþ öåïü èììóíîãëîáóëèíîâ (õðîìîñîìà 14), ãåí â-öåïè Ò-êëåòî÷íîãî ðåöåïòîðà (õðîìîñîìà 7) è äð. (Ãàëåíîê Â.À., Æóê Å.À., 1997; Ìàëûæåâ Â.À., 1998). Ìåòàáîëè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå âîçíèêàþò ïðè ÑÄ, ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèþ ïðîöåññîâ ðåìîäåëèðîâàíèÿ êîñòíîé òêàíè (Îë³éíèê Â.À. òà ñï³âàâò., 1998). Èíñóëèí ïî îòíîøåíèþ ê áåëêîâîìó ñèíòåçó ÿâëÿåòñÿ àíàáîëè÷åñêèì ãîðìîíîì. Îí ñòèìóëèðóåò ñèíòåç êîñòíîãî ìàòðèêñà è îáåñïå÷èâàåò íîðìàëüíóþ ìèíåðàëèçàöèþ êîñòè çà ñ÷åò ñòèìóëÿöèè ñèíòåçà êîëëàãåíà è ïåðåâîäó àìèíîêèñëîò â êîñòü (Cokolic M., 1998). Ðÿä àâòîðîâ (Kanda T. et al., 1995) îòìå÷àþò, ÷òî ïðè íåäîñòàòêå èíñóëèíà íàðóøàåòñÿ ïðîòåîãëèêàíîâûé ñîñòàâ êîñòè è õðÿùà. Ñòèìóëèðóþùåå äåéñòâèå èíñóëèíà íà ñèíòåç êîñòíîãî ìàòðèêñà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì óâåëè÷åíèÿ ñåêðåöèè â ïå÷åíè èëè àêòèâíîñòè ÈÔÐ, ïðåèìóùåñòâåííî ÈÔÐ-1, à, ïî äàííûì B.L Riggs, L.J. Melton 3rd (1995), è ÈÔÐ-2, ñòèìóëèðóþùèõ îñòåîáëàñòíûé îñòåîïîýç (Cokolic M., 1998). Äåêîìïåíñàöèÿ ÑÄ âñëåäñòâèå àáñîëþòíîãî èëè îòíîñèòåëüíîãî äåôèöèòà èíñóëèíà, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ óâåëè÷åíèåì ñåêðåöèè êîíòðèíñóëèíîâûõ ãîðìîíîâ (ãëþêîêîðòèêîèäîâ, ñîìàòîòðîïèíà, ãëþêàãîíà), ñíèæåíèåì ïðîäóêöèè ïîëîâûõ ñòåðîèäîâ, ïðèâîäèò ê àêòèâàöèè îñòåîêëàñòîâ è óñèëåíèþ êàòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåñîâ â êîñòíîì ìàòðèêñå (Lopez-Ibarra P. et al., 1992). Âûðàæåííûé îñìîòè÷åñêèé äèóðåç âñëåäñòâèå ïîâûøåííîé ãëþêîçóðèè ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ó áîëüíûõ ÑÄ ðåàáñîðáöèè êàëüöèÿ â ïî÷å÷íûõ êàíàëüöàõ ñ ðàçâèòèåì ãèïåðêàëüöèéóðèè è ãèïîêàëüöèåìèè. Äëÿ ïîääåðæàíèÿ ãîìåîñòàçà êàëüöèÿ àêòèâèðóåòñÿ ôóíêöèÿ îêîëîùèòîâèäíûõ æåëåç, ðàç- Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 5 ( 19) IX/ X 2000 ÎÃËßÄ âèâàåòñÿ âòîðè÷íûé ãèïåðïàðàòèðåîç, êîòîðûé ñïîñîáñòâóåò äåêàëüöèíàöèè ñêåëåòà è ðàçâèòèþ îñòåîïîðîçà. Êðîìå òîãî, êàòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû â êîñòíîé òêàíè ó áîëüíûõ ÑÄ óñèëèâàþòñÿ êåòîàöèäîçîì, îñîáåííî ïðè íàëè÷èè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (Cokolic M., 1998). Ïðè êåòîàöèäîçå ôîñôàòû êîñòåé êîìïåíñàòîðíî ìîáèëèçóþòñÿ â êà÷åñòâå áóôåðà, ïî÷å÷íàÿ æå íåäîñòàòî÷íîñòü ðåçêî ñíèæàåò îáðàçîâàíèå òàêèõ çíà÷èòåëüíî óñèëèâàþùèõ âñàñûâàíèå êàëüöèÿ â êèøå÷íèêå ñîåäèíåíèé, êàê 1,25-äèãèäðîêñèõîëåêàëüöèôåðîë (1,25(ÎÍ)2Ä3) è 24,25-äèãèäðîêñèõîëåêàëüöèôåðîë (24,25(ÎÍ)2Ä3), ÷òî ïðèâîäèò ê ãèïîêàëüöèåìèè è ðàçâèòèþ âòîðè÷íîãî ãèïåðïàðàòèðåîçà ñ îñòåîêëàñòè÷åñêèì îñòåîëèçîì (Àïóõîâñêàÿ Ë.È. è ñîàâò., 1999; Mathiasen B. et al., 1990). Ñèòóàöèÿ ìîæåò çíà÷èòåëüíî óñóãóáèòüñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè äëÿ ëå÷åíèÿ âûðàæåííîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó áîëüíûõ ÑÄ ãåìîäèàëèçà. Ñîäåðæàùèéñÿ â äèàëèçàòå àëþìèíèé îòêëàäûâàåòñÿ â êîñòè, âñëåäñòâèå ÷åãî íàðóøàåòñÿ åå ìèíåðàëèçàöèÿ è ñíèæàåòñÿ êëåòî÷íàÿ àêòèâíîñòü (Lopes-Ibarra P. et al., 1992). Ýòà ôîðìà ïî÷å÷íîé îñòåîïàòèè ñî çíà÷èòåëüíûì óâåëè÷åíèåì îñòåîèäà (ñâûøå 20%) ÿâëÿåòñÿ âèòàìèí D-ðåçèñòåíòíîé, ó ïàöèåíòîâ ïðè ýòîì íàáëþäàåòñÿ ñêëîííîñòü ê ïåðåëîìàì êîñòåé (Ôðàíêå Þ., Ðóíêå Ã., 1995). Íàëè÷èå îñòåîïåíèè ïðè ÑÄ ² òèïà îòìå÷åíî âî ìíîãèõ èññëåäîâàíèÿõ (Mathiasen B. et al., 1990; Rais L.G., Kream B.E., 1993). Áûëî âûÿâëåíî, ÷òî êîñòíûå èçìåíåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ âîçíèêàþò äîñòîâåðíî ÷àùå, ÷åì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå, è ïðîÿâëÿþòñÿ ðàðèôèöèðóþùåé îñòåîïàòèåé áåç ñóùåñòâåííîãî ïîâûøåíèÿ ïåðåñòðîéêè êîñòè. Ïðè áèîïñèè ãðåáíÿ ïîäâçäîøíîé êîñòè ó ïàöèåíòîâ ñ äåêîìïåíñèðîâàííûì ÑÄ îáíàðóæåíû ïðèçíàêè äèàáåòè÷åñêîé ìèêðîàíãèîïàòèè êîñòè è ñîïóòñòâóþùåãî ìèåëèòà (Bartl R. et al. 1978). Íî äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ (Kanda T. et al., 1995) íå ïîäòâåðäèëè ôàêòà, ÷òî âîñïàëåíèå ñòðîìû êîñòíîãî ìîçãà ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíûì äëÿ îñòåîïåíèè ïðè ÑÄ. Íåêîòîðûå àâòîðû (Riggs B.L., Melton L.J.3rd, 1995) îòìå÷àþò, ÷òî ïðè ÑÄ ²² òèïà êîñòíàÿ ìàññà ìîæåò íå óìåíüøàòüñÿ, à â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äàæå óâåëè÷èâàòüñÿ, ñâÿçûâàÿ ýòî ñ íàëè÷èåì ãèïåðèíñóëèíåìèè è îæèðåíèÿ. Îæèðåíèå ïðåäîòâðàùàåò îñòåîïîðîç, âîçìîæíî, â ðåçóëüòàòå óñèëåííîãî ïðåâðàùåíèÿ òåñòîñòåðîíà â ýñòðàäèîë è àíäðîñòåíäèîíà â ýñòðîí, êîòîðûå ïîâûøàþò àêòèâíîñòü îñòåîáëàñòîâ êîñòè, èìåþùèõ ðåöåïòîðû ê íèì (Stolk R.P. et al., 1996). Êëèíèêà îñëîæíåíèé êîñòíî-ñóñòàâíîé ñèñòåìû ïðè ÑÄ ðàçíîîáðàçíà è íàïîìèíàåò òàêîâóþ ïðè ðåâìàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèÿõ. Íàèáîëåå èçó÷åííûì ÿâëÿåòñÿ îïèñàííûé K. Lundbaåck (1957) ñèíäðîì ÎÏÑ, ïðèçíàêè êîòîðîãî âïîñëåäñòâèè áûëè ñóììèðîâàíû è íàçâàíû «äèàáåòè÷åñêîé õàéðîïàòèåé» (Coley S. et al., 1993). ÎÏÑ îïðåäåëÿåòñÿ êàê óìåíü- øåíèå âîçìîæíîñòè äâèæåíèé â ìàëûõ è, ðåæå, â áîëüøèõ ñóñòàâàõ. Ýòè èçìåíåíèÿ îáû÷íî ìàíèôåñòèðóþò â âèäå âíà÷àëå áåçáîëåçíåííûõ, ñèììåòðè÷íûõ êîíòðàêòóð ñóñòàâîâ, ïîðàæàþùèõ â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðîêñèìàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñî÷ëåíåíèÿ IV è V ïàëüöåâ êèñòåé, à çàòåì âîâëåêàþòñÿ äðóãèå ñóñòàâû, îñîáåííî ïàëüöåâ êèñòè, øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, êðóïíûõ ñóñòàâîâ êîíå÷íîñòåé (ëîêòåâûõ, òàçîáåäðåííûõ, êîëåííûõ), ñóñòàâîâ ïàëüöåâ íîã.  ëèòåðàòóðå îïèñàíî íàáëþäåíèå çàòðóäíåííîãî ïðîâåäåíèÿ ëàðèíãîñêîïèè âñëåäñòâèå îãðàíè÷åííîé ïîäâèæíîñòè àòëàíòîçàòûëî÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ ó áîëüíûõ ÑÄ I òèïà (Áàëàáîëêèí Ì.È., 1994). Áîëüíîé íå ìîæåò ïëîòíî ñëîæèòü îáå ðóêè âìåñòå. Ñèìïòîì «ìîëÿùèõñÿ ðóê» ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíûì äëÿ äàííîãî îñëîæíåíèÿ (Roverano S. et al., 1994). Áåçáîëåçíåííîå îãðàíè÷åíèå ðàçãèáàíèÿ ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ è ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ èçìåíåíèÿìè êîæè êèñòåé. Êîæà âûãëÿäèò óòîëùåííîé, ïëîòíîé, âîñêîâèäíîé è õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîòåðåé ýëàñòè÷íûõ âîëîêîí (Coley S. et al., 1993; Tuzun B. et al., 1995). Èçìåíåíèÿ êîæè ñî÷åòàþòñÿ ñî ñêëåðîçîì ñóõîæèëüíûõ âëàãàëèù, ñ ôèáðîçíûì èçìåíåíèåì ëàäîííîãî àïîíåâðîçà âïëîòü äî ïîÿâëåíèÿ êîíòðàêòóðû Äþïþèòðåíà (Arkkila P.E.T. et al., 1995). Ïî ìåðå ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ ó áîëüíûõ ïîÿâëÿþòñÿ æàëîáû íà áîëü â ñóñòàâàõ, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè äâèæåíèè (Shulte L. et al., 1993). Ó áîëüíûõ ñ ÎÏÑ, ïî-âèäèìîìó, ÷àùå ïðîèñõîäèò ñäàâëåíèå ñðåäèííîãî íåðâà â çàïÿñòíîì êàíàëå. Ïðè ýòîì ðàçâèâàåòñÿ êîìïðåññèîííàÿ íåéðîïàòèÿ, êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿþùàÿñÿ ïàðåñòåçèÿìè. Áîëü ìîæåò èððàäèèðîâàòü â ïðåäïëå÷üå è, ðåæå, â îáëàñòü ïëå÷à è øåè. Ïîçäíåå ïðèñîåäèíÿåòñÿ ñëàáîñòü è àòðîôèÿ ëàäîííûõ ìûøö (Êàðåé Õ.Ë.Ï., 1990). Ïî ìíåíèþ A. Verroti, F. Chiarelli (1996), èç ìíîãî÷èñëåííûõ êëàññèôèêàöèé ÎÏÑ, íàèáîëåå ïðîñòîé è ÿñíîé ÿâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ, ïðåäëîæåííàÿ H. Starkman, S. Brink (1982): 0 îòñóòñòâóþò èçìåíåíèÿ êîæè, îáúåì äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí; 1 óïëîòíåííàÿ, óòîëùåííàÿ êîæà êèñòåé ðóê; 2 äâóñòîðîííÿÿ ñãèáàòåëüíàÿ êîíòðàêòóðà V ïàëüöåâ êèñòåé; 3 äâóñòîðîííÿÿ êîíòðàêòóðà V è ëþáûõ äðóãèõ ïàëüöåâ êèñòåé; 4 êîíòðàêòóðà äðóãèõ ñóñòàâîâ. Ïîÿâëåíèå ñèíäðîìà ÎÏÑ ó áîëüíûõ ÑÄ çàâèñèò îò äëèòåëüíîñòè è ñòåïåíè êîìïåíñàöèè çàáîëåâàíèÿ (ìàíèôåñòèðóåò îáû÷íî ÷åðåç 46 ëåò, ïðè óðîâíå ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà ÍbÀ1ñ 8,112,2%) è êîððåëèðóåò ñ òàêèìè îñëîæíåíèÿìè ÑÄ, êàê ðåòèíîïàòèÿ è íåôðîïàòèÿ (Ðåìåçîâ Î.Â., Êóðàåâà Ò.Ë., 1998). Ïî íåêîòîðûì äàííûì (Montana E. et al., 1995), ðèñê ðàçâèòèÿ ïðîëèôåðèðóþùåé ðåòèíîïàòèè â 2,8 ðàçà, à íåôðîïàòèè â 3,6 ðàçà âûøå ó áîëüíûõ ÑÄ ñ ñèíäðîìîì ÎÏÑ, ÷åì áåç íåãî. Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 5 ( 19) IX/ X 2000 105 ÎÃËßÄ Ê äîâîëüíî ðàñïðîñòðàíåííûì îñëîæíåíèÿì ÑÄ îòíîñèòñÿ ïëå÷åëîïàòî÷íûé ïåðèàðòðèò (Rothschild B.M., 1994).  ëèòåðàòóðå âñòðå÷àåòñÿ òåðìèí «áîëåçíåííîå ïëå÷î äèàáåòèêà», ïîä êîòîðûì ïîíèìàþò ñî÷åòàíèå ïëå÷åëîïàòî÷íîãî ïåðèàðòðèòà, ñèíäðîìà ÎÏÑ è èíîãäà ñîïóòñòâóþùåãî èì òåíîñèíîâèòà ëàäîíåé (Mavrikakis M. et al., 1989).  îñíîâå ïëå÷åëîïàòî÷íîãî ïåðèàðòðèòà ëåæèò äåãåíåðàòèâíîå ïîðàæåíèå ñóõîæèëèé â ìåñòå ïðèêðåïëåíèÿ èõ ê êîñòè ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ðåàêòèâíîãî âîñïàëåíèÿ â ïîðàæåííîì ñóõîæèëèè è áëèçëåæàùèõ ñåðîçíûõ ñóìêàõ. ×àùå ïîðàæàþòñÿ ñóõîæèëèÿ íàäîñòíîé èëè ïîäîñòíîé ìûøöû, ðåæå äëèííàÿ ãîëîâêà äâóãëàâîé ìûøöû. Îñíîâíûìè êëèíè÷åñêèìè ôîðìàìè ïëå÷åëîïàòî÷íîãî ïåðèàðòðèòà ÿâëÿþòñÿ ïðîñòàÿ («ïðîñòîå áîëåçíåííîå ïëå÷î» è õðîíè÷åñêàÿ àíêèëîçèðóþùàÿ («áëîêèðîâàííîå ïëå÷î»), êîãäà ðàçâèâàþòñÿ ôèáðîçíûé áóðñèò è êàïñóëèò (Êàððåé Õ.Ë.Ô., 1990). Êëèíè÷åñêè ïðîñòàÿ ôîðìà ïëå÷åëîïàòî÷íîãî ïåðèàðòðèòà ïðîÿâëÿåòñÿ áîëüþ óìåðåííîé âûðàæåííîñòè, ÷àùå íî÷üþ, è íåçíà÷èòåëüíûì îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé â ïëå÷å. Ëîêàëèçàöèÿ áîëè ïåðåäíåâåðõíÿÿ ÷àñòü ïëå÷à â ìåñòå ïðèêðåïëåíèÿ ñóõîæèëèé êîðîòêèõ ðîòàòîðîâ ê áîëüøîìó áóãîðêó. Õàðàêòåðíûì ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàê Äàóáîðíî: ïîÿâëåíèå áîëè ïðè îòâåäåíèè ðóêè íà 4590° (â ýòîò ìîìåíò ïðîèñõîäèò ñäàâëåíèå ïîâðåæäåííîãî ñóõîæèëèÿ íàäîñòíîé ìûøöû è ñåðîçíîé ñóìêè ìåæäó ãîëîâêàìè ïëå÷à è àêðîìèîíîì) è èñ÷åçíîâåíèå åå ïîñëå äàëüíåéøåãî îòâåäåíèÿ è ïîäíÿòèÿ ðóêè ââåðõ (Friedman N., Laban M., 1989). Îñíîâíûå ñèìïòîìû àíêèëîçèðóþùåãî ïëå÷åëîïàòî÷íîãî ïåðèàðòðèòà ïðîãðåññèðóþùàÿ òóãîïîäâèæíîñòü ïëå÷à, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè åãî îòâåäåíèè èëè âíóòðåííåé ðîòàöèè (Mavrikakis M. et al., 1989). Îñíîâîé ðàçâèòèÿ ôëåêñîðíîãî òåíoñèíîâèòà ÿâëÿåòñÿ âîñïàëåíèå êîðîòêîãî ðàçãèáàòåëÿ è äëèííîé îòâîäÿùåé ìûøöû áîëüøîãî ïàëüöà êèñòè èëè ñòåíîçèðóþùèé ëèãàìåíòèò I êàíàëà òûëüíîé ñâÿçêè çàïÿñòüÿ. Ñóæåíèå I êàíàëà ïðèâîäèò ê ñäàâëåíèþ ñóõîæèëèé è èõ âëàãàëèù, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ñïîíòàííî âîçíèêàþùåé áîëüþ, óñèëèâàþùåéñÿ ïðè ðàçãèáàíèè è îòâåäåíèè ïàëüöà â îáëàñòè øèëîâèäíîãî îòðîñòêà ëó÷åâîé êîñòè ñ èððàäèàöèåé â I ïàëåö èëè â ñòîðîíó ëîêòÿ, à òàêæå óìåíüøåíèå ñèëû I ïàëüöà (Íàñîíîâà Â.À., Àñòàïåíêî Ì.Ï., 1989). Êàðïàëüíûé òóííåëüíûé ñèíäðîì îáóñëîâëåí òåíäîâàãèíèòîì ñãèáàòåëåé ïàëüöåâ êèñòè èëè ñòåíîçèðóþùèì ëèãàìåíòèòîì ïîïåðå÷íîé ëàäîííîé ñâÿçêè çàïÿñòüÿ (Êàððåé Õ.Ë.Ô., 1990).  êàíàëå âîçíèêàåò ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, ïîâûøàþùèé âíóòðèêàíàëüíîå äàâëåíèå, ñëåäñòâèåì ÷åãî ÿâëÿåòñÿ ñäàâëèâàíèå ïðîõîäÿùåé çäåñü âåòâè ñðåäèííîãî íåðâà.  ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, êàê ïðàâèëî, âîâëåêàþòñÿ êàê ðàñïîëîæåííûå çäåñü ñóõîæèëèÿ ñãèáàòåëåé êèñòè ñ èõ óòîëùåíèåì è ôîð106 ìèðîâàíèåì ñòåíîçèðóþùåãî òåíäîâàãèíèòà, òàê è ñàìà ïîïåðå÷íàÿ ñâÿçêà, â êîòîðîé ðàçâèâàþòñÿ ôèáðîçíûå èçìåíåíèÿ. Âñå ýòè ïðîöåññû ïðèâîäÿò ê ïðèæàòèþ âåòâè ñðåäèííîãî íåðâà ê ïîïåðå÷íîé ñâÿçêå, âûçûâàÿ åãî èøåìèþ (Stransky G. et al., 1988). Êàê ñëåäñòâèå, çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿåòñÿ ðåçêîé, æãó÷åé áîëüþ â IIII ïàëüöàõ êèñòè è ëó÷åâîé ñòîðîíå IV ïàëüöà, óñèëèâàþùåéñÿ íî÷üþ, ñíèæåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîí÷èêîâ ïàëüöåâ, ñèëû êèñòè, èçìåíåíèåì êîæè â îáëàñòè òðåõ ïàëüöåâ (àêðîöèîíîç, áëåäíîñòü) è ðÿäoì òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé â îáëàñòè èííåðâàöèè ñðåäèííîãî íåðâà (äèôôóçíûé îòåê ïàëüöåâ è êèñòè, ïîâûøåííàÿ ïîòëèâîñòü ýòîé îáëàñòè, ñòåðòîñòü êîæíîãî ðèñóíêà) (Qiao Q. et al., 1995). Ïðè îñìîòðå ìîæíî îáíàðóæèòü îãðàíè÷åííóþ ïðèïóõëîñòü è áîëåçíåííîñòü íà ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà. Áîëü â ýòîé îáëàñòè óñèëèâàåòñÿ ïðè ñãèáàíèè è ðàçãèáàíèè êèñòè, à òàêæå ïðè ñæàòèè ïëå÷à ìàíæåòêîé òîíîìåòðà â òå÷åíèå 2 ìèí (ñèìïòîì ìàíæåòêè) èëè ïðè ïîäíÿòèè ðóêè (Êîðæ À.À., Áîíäàðåíêî Í.Ñ., 1994). Îñîáåííîñòè ìåòàáîëè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðè ÑÄ ñïîñîáñòâóþò ÷àñòîìó ðàçâèòèþ ó áîëüíûõ îñòåîàðòðîçà äèñòàëüíûõ è ïðîêñèìàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ êèñòè (Frey M.J. et al., 1996). Îñîáûé âàðèàíò ïåðâè÷íîãî îñòåîàðòðîçà ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé óçåëêè Ãåáåðäåíà è Áóøàðà, îòëè÷àþùèåñÿ äðóã îò äðóãà ëîêàëèçàöèåé íà ñóñòàâàõ êèñòè (Ñàëèõîâ È.Ã., Õàáèðîâ Ð.À., 1995). Óçåëêè Ãåáåðäåíà, ðàñïîëîæåííûå íà äèñòàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ, îáû÷íî ìíîæåñòâåííûå, íî â ïåðâóþ î÷åðåäü ïîÿâëÿþòñÿ íà I è III ïàëüöàõ êèñòè. ×åðåç íåñêîëüêî ìåñÿöåâ èëè ëåò îáû÷íî ïðîèñõîäèò ñèììåòðè÷íîå ïîðàæåíèå è äðóãèõ äèñòàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ. Óçåëêè ðàñïîëàãàþòñÿ íà òûëüíî-áîêîâîé ïîâåðõíîñòè ñóñòàâîâ ïî îäíîìó ñ êàæäîé ñòîðîíû. Îíè ïëîòíûå, òàê êàê îáóñëîâëåíû êðàåâûìè îñòåîôèòàìè.  ïåðèîä ôîðìèðîâàíèÿ óçåëêîâ â îáëàñòè èõ âîçíèêíîâåíèÿ îùóùàåòñÿ ææåíèå, ïîêàëûâàíèå è ÷óâñòâî «ïîëçàþùèõ ìóðàøåê». Âñå ýòè ÿâëåíèÿ èñ÷åçàþò ïîñëå òîãî, êàê óçåëêè ñôîðìèðîâàëèñü (Øâåä Ì.²., Áàêàëþê Î.É., 1997).  ýòîò ïåðèîä íàñòóïàåò îãðàíè÷åíèå äâèæåíèÿ â äèñòàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ, à èíîãäà ëàòåðàëüíàÿ èëè ìåäèàëüíàÿ äåâèàöèÿ êîíöåâûõ ôàëàíã (Horm C.A. et al., 1992). Óçåëêè Áóøàðà ðàñïîëàãàþòñÿ â ïðîêñèìàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ ïî áîêîâîé ïîâåðõíîñòè, âûçûâàÿ åãî óâåëè÷åíèå, îò÷åãî ïàëåö ïðèîáðåòàåò âåðåòåíîîáðàçíóþ ôîðìó (Íàñîíîâà Â.À., Àñòàïåíêî Ì.Ï., 1989). Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñòàíîâÿòñÿ îãðàíè÷åííûìè (Jonathàn D., Baer S., 1990). Ðåíòãåíîãðàôèÿ âûÿâëÿåò ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, ñóáõîíäðàëüíûé îñòåîñêëåðîç, íàëè÷èå îñòåîôèòîâ è óçóðàöèþ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé äèñòàëüíûõ è ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ (Ðåâåëë Ï.À., 1993). Äðóãèå êëèíè÷åñêèå ôîðìû îñòåîàðòðîçà (êîëåííûõ, òàçîáåäðåííûõ, ëîêòåâûõ ñóñòàâîâ) ïðè ÑÄ íàáëþäàþòñÿ íå ÷àùå, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè. Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 5 ( 19) IX/ X 2000 ÎÃËßÄ Ðàçâèòèå áîëåçíè Ôîðåñòüå îáóñëîâëåíî êàëüöèôèêàöèåé è îññèôèêàöèåé ïåðåäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêè ïîçâîíî÷íèêà (Traillet N., Gerster J.-C., 1993) ñ òóãîïîäâèæíîñòüþ ñîîòâåòñòâóþùèõ ñóñòàâîâ (Maertens M. et al., 1992). Íåðåäêî ó áîëüíûõ ÑÄ íàáëþäàåòñÿ è ïèðîôîñôàòíàÿ àðòðîïàòèÿ, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ìíîæåñòâåííûì îáûçâåñòâëåíèåì ñóñòàâíûõ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé, ãëàâíûì îáðàçîì, ñóñòàâíîãî õðÿùà, âñëåäñòâèå îòëîæåíèÿ â íèõ ìèêðîêðèñòàëëîâ ïèðîôîñôàòà êàëüöèÿ. Áîëåçíü ïðîÿâëÿåòñÿ ïåðèîäè÷åñêèìè îñòðûìè ïðèñòóïàìè àðòðèòà èëè ðàçâèòèåì õðîíè÷åñêîé àðòðîïàòèè, ÷àùå âñåãî â îáëàñòè êèñòåé (Ðåâåëë Ï.À., 1993). Íàèáîëåå õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì è îñíîâíûì äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ êàëüöèôèêàöèÿ ñóñòàâíîãî ãèàëèíîâîãî õðÿùà, ïðåäñòàâëåííàÿ íà ðåíòãåíîãðàììàõ â âèäå ëèíåéíîé òåíè, ïîâòîðÿþùåé êîíòóðû ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè (äâîéíîé êîíòóð ñóñòàâà) â ñî÷åòàíèè ñ ïðîÿâëåíèÿìè äåãåíåðàòèâíîé àðòðîïàòèè (ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, óïëîòíåíèå ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè, ñóáõîíäðàëüíûå êèñòû) (Íàñîíîâà Â.À., Àñòàïåíêî Ì.Ï., 1989). Õàðàêòåðíàÿ äëÿ áîëüíûõ ÑÄ ²² òèïà ãèïåðóðèêåìèÿ, ÿâëÿþùàÿñÿ îäíèì èç ïðèçíàêîâ íàëè÷èÿ äèñìåòàáîëè÷åñêîãî ñèíäðîìà Õ ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè, â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè ìîæåò îñòàâàòüñÿ áåññèìïòîìíîé, íî çà÷àñòóþ ïðîÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé ïîäàãðû â âèäå îñòðûõ àðòðèòîâ (Rothshild B.M., 1994) èëè ïîÿâëåíèÿ áåçáîëåçíåííûõ ïîäàãðè÷åñêèõ òîôóñîâ (îòëîæåíèé óðàòîâ ïîä êîæåé ñ ïðåèìóùåñòâåííîé èõ ëîêàëèçàöèåé â îáëàñòè êèñòè, óøíûõ ðàêîâèí, ëîêòåâûõ ñóñòàâîâ) ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ Äëÿ óñòàíîâëåíèÿ èëè èñêëþ÷åíèÿ ÎÏÑ ñóñòàâîâ áîëüíûì ïðåäëàãàþò ñëîæèòü ëàäîííûå ïîâåðõíîñòè êèñòåé è ïàëüöåâ íà âñåì ïðîòÿæåíèè, îïðåäåëÿÿ, íàñêîëüêî ïëîòíî ñìûêàþòñÿ ñóñòàâíûå ïîâåðõíîñòè. Äëÿ äîêóìåíòèðîâàíèÿ ñòåïåíè äèàáåòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïàëüöåâ ðóê ïðèìåíÿþò ñíÿòèå îòïå÷àòêîâ êèñòè ñ àêòèâíî è ïàññèâíî ìàêñèìàëüíî ðàçîãíóòûìè ïàëüöàìè (Ëåáåäåâ Í.Á., Êóðàåâà Ò.Ë., 1994). Äâèãàòåëüíóþ ôóíêöèþ ñóñòàâîâ îöåíèâàþò ñ ïîìîùüþ ðàçëè÷íûõ êîíñòðóêöèé ãîíèîìåòðîâ (Íàñîíîâà Â.À., Àñòàïåíêî Ì.Ï., 1989). Ïðîâîäÿò ðåíòãåíîãðàôèþ ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ.  ñâÿçè ñ òåì ÷òî ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì ìåòîäîì îñòåîïîðîç äèàãíîñòèðóåòñÿ ëèøü ïîñëå óòðàòû íå ìåíåå 40% êîñòíîãî âåùåñòâà, â íàñòîÿùåå âðåìÿ âñå áîëüøåå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ îñòåîìåòðè÷åñêèì ìåòîäàì äèàãíîñòèêè.  ÷àñòíîñòè, äëÿ êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè èñïîëüçóþò îäíî- èëè äâóõôîòîííóþ îñòåîäåíñèòîìåòðèþ (Ìåøêîâ À.Ï., 1994). Óëüòðàçâóêîâàÿ äåíñèòîìåòðèÿ, îñíîâàííàÿ íà èçìåðåíèè ñêîðîñòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ çâóêà ïî êîñòè, äàåò êà÷åñòâåííóþ îöåíêó ñîñòîÿíèÿ òðàáåêóëÿðíîé êîñòíîé òêàíè, åå àðõèòåêòîíèêè (îðèåíòàöèè è òîëùèíû òðàáåêóë). Ïðåèìóùåñòâîì äàí- íîãî ìåòîäà ÿâëÿåòñÿ íåèíâàçèâíîñòü, âûñîêàÿ òî÷íîñòü, íåèîíèçèðóþùåå èçëó÷åíèå, áûñòðîòà îáñëåäîâàíèÿ (Ïîâîðîçíþê Â.Â. è ñîàâò., 1995). Óëüòðàçâóêîâàÿ ýõîîñòåîìåòðèÿ, òàêæå îñíîâàííàÿ íà îöåíêå ñêîðîñòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ óëüòðàçâóêîâûõ êîëåáàíèé, äàåò âîçìîæíîñòü ñóäèòü î ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè (Ïîâîðîçíþê Â.Â. è ñîàâò., 1998). Ê ìàðêåðàì êîñòíîé ðåçîðáöèè îòíîñÿò êàëüöèé ñûâîðîòêè êðîâè è ìî÷è, ãèäðîêñèïðîëèí, ñâÿçàííûé êîëëàãåí, ïèðèäèíîëèí, äåîêñèïèðèäèíîëèí, ñâÿçàííûé N-òåðìèíàëüíûé òåëîïåïòèä ìî÷è, Ñ-òåðìèíàëüíûé òåëîïåïòèä, ïèðèäèíîëèí è ïèððîëñâÿçàííûé òèåëîïåïòèä ñûâîðîòêè êðîâè. Ìàðêåðàìè ôîðìèðîâàíèÿ êîñòíîé òêàíè ÿâëÿþòñÿ Ñ-òåðìèíàëüíûé ïðîïåïòèä ïðîêîëëàãåíà 1-ãî òèïà, N-òåðìèíàëüíûé ïðîïåïòèä ïðîêîëëàãåíà 1-ãî òèïà, îáùàÿ ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà êîñòíîñïåöèôè÷åñêàÿ ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, îñòåîêàëüöèí ñûâîðîòêè êðîâè (Ïîâîðîçíþê Â.Â.è ñîàâò., 1995; Ïåðôèëîâà Ò.Í., 1996). Ïðè äèàãíîñòèêå ïàòîëîãèè ñóñòàâîâ èñïîëüçóþò òàêæå àðòðîïíåâìîãðàôèþ èññëåäîâàíèå ñóñòàâà ñ ââåäåííûì â åãî ïîëîñòü ãàçîì; àðòðîñêîïèÿ ìåòîä âèçóàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ âíóòðåííåé ïîëîñòè ñóñòàâà ñ ïîìîùüþ àðòðîñêîïà; ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå ñ ïîìîùüþ ìå÷åíîãî ïèðîôîñôàòà èëè òåõíåöèÿ; òåïëîâèäåíèå ìåòîä, îñíîâàííûé íà îöåíêå èíòåíñèâíîñòè èíôðàêðàñíîãî èçëó÷åíèÿ æèâûìè òêàíÿìè îðãàíèçìà ñ ïîìîùüþ òåïëîâèçîðà; ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ ñóñòàâà ñ èññëåäîâàíèåì ñèíîâèàëüíîé æèäêîñòè (Êîðæ À.À. è ñîàâò., 1997). Ê ñîæàëåíèþ, ó áîëüíûõ ÑÄ ýòè èíôîðìàòèâíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ïðàêòè÷åñêè íå ïðèìåíÿþò. ËÅ×ÅÍÈÅ Äèàáåòè÷åñêàÿ àðòðîïàòèÿ ÿâëÿåòñÿ ïîçäíèì îñëîæíåíèåì ÑÄ (Roverano S. et al., 1994; Ðåìèçîâ Î.Â., Êóðàåâà Ò.Ë., 1998), ïîýòîìó íàèáîëåå ýôôåêòèâíîé ìåðîé åãî ïðîôèëàêòèêè ÿâëÿåòñÿ òùàòåëüíàÿ êîððåêöèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé ñ ïåðâûõ æå äíåé âûÿâëåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Ïîïûòêè ïðèìåíåíèÿ ïðè âûðàæåííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ àðòðîïàòèé ðàçëè÷íûõ ïðåïàðàòîâ: ðàñòâîðèìîé ôîðìû àñïèðèíà (Contreros J. et al., 1997), ïðåïàðàòîâ-âàçîäèëàòàòîðîâ (Rains C., Bryson H.M., 1995), èíãèáèòîðîâ àëüôà-ðåäóêòàçû (Eaton R.P. et al., 1985), à òàêæå ëàçåðîòåðàïèè íà îáëàñòü ïîðàæåíèÿ (Ëåáåäåâ Í.Á., Êóðàåâà Ò.Ë., 1994) óñïåõà íå èìåëè, ïîýòîìó ïîèñê ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêèõ àðòðîïàòèé ÿâëÿåòñÿ ïðåäìåòîì äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ Àïóõîâñêàÿ Ë.È., Ñòåôàíîâ Ì.Â., Îìåëü÷åíêî Ë.È., Àíòèïêèí Þ.Ð. (1999) Âèòàìèí D3 è ñàõàðíûé äèàáåò. Æóðí. ÀÌÍ Óêðà¿íè, 5(1): 1932. Áàëàáîëêèí Ì.È. (1994) Ñàõàðíûé äèàáåò. Ìîñêâà, 384 ñ. Áàëàáîëêèí Ì.È. (1997) Ñîñòîÿíèå è ïåðñïåêòèâû áîðüáû ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì. Ïðîáë. ýíäîêðèíîëîãèè, 43(6): 39. Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 5 ( 19) IX/ X 2000 107 ÎÃËßÄ Âåðáîâàÿ Í.È., Ëåáåäåâà Å.À. (1997) Ðîëü ãëèêîçèëèðîâàííûõ ïðîäóêòîâ ìåòàáîëèçìà â ôîðìèðîâàíèè ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ñàõàðíîãî äèàáåòà. Ïðîáë. ýíäîêðèíîëîãèè, 43(1): 4346. Ãàëåíîê Â.À., Æóê Å.À. (1997) Ìàðêåðû àóòîèììóííîãî ïðîöåññà ïðè èíñóëèíçàâèñèìîì ñàõàðíîì äèàáåòå. Ïðîáë. ýíäîêðèíîëîãèè, 43(3): 1315. Åôèìîâ À.Ñ., Ñêðîáîíñêàÿ Í.À. (1998) Êëèíè÷åñêàÿ äèàáåòîëîãèÿ. Çäîðîâÿ, Êèåâ, 320 ñ. Êàðåé Õ.Ë.Ï. (1990) Êëèíè÷åñêàÿ ðåâìàòîëîãèÿ (Ïåð. ñ àíãë.). Ìîñêâà, 446 ñ. Êîíäðàòüåâ ß.Þ., Íîñèêîâ Â.Â., Äåäîâ È.È. (1998) Ïîëèìîðôíûå ãåíåòè÷åñêèå ìàðêåðû è ñîñóäèñòûå îñëîæíåíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà. Ïðîáë. ýíäîêðèíîëîãèè, 44(1): 4351. Êîðæ À.À., Áîíäàðåíêî Í.Ñ. (1994) Ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé è ñóñòàâîâ ó äåòåé. Ïðàïîð, Õàðüêîâ, 444 ñ. Êîðæ À.À., ×åðíûõ Â.Ï., Ôèëèïïåíêî Â.À. (1997) Äèàãíîñòèêà è êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé îïîðíî-äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû. Ñïðàâî÷íèê â 8 êí., Êí. 2, Õ. Îñíîâà, 88 ñ. Ëåáåäåâ Í.Á., Êóðàåâà Ò.Ë. (1994) Îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ñóñòàâîâ îñëîæíåíèå ñàõàðíîãî äèàáåòà ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ. Ïðîáë. ýíäîêðèíîëîãèè, 40(5): 47. Ìàëûæåâ Â.À. (1998) Èíñóëèíçàâèñèìûé ñàõàðíûé äèàáåò êàê àóòîèììóííîå çàáîëåâàíèå. Èììóíîäèàãíîñòèêà. Èììóíîïðîôèëàêòèêà. ²ìóíîëîã³ÿ òà àëåðãîëîã³ÿ, 1: 4759. Ìåøêîâ À.Ï. (1994) Çàáîëåâàíèÿ ñóñòàâîâ. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå. ÍÃÌÈ, 177 ñ. Íàñîíîâà Â.À., Àñòàïåíêî Ì.Ï. (1989) Êëèíè÷åñêàÿ ðåâìàòîëîãèÿ. Ìåäèöèíà, Ìîñêâà, 588 ñ. Îë³éíèê Â.À., Ïîâîðîçíþê Â.Â., Òåðåõîâà Ã.Ì. (1998) Âòîðèííèé îñòåîïîðîç ïðè åíäîêðèíí³é ïàòîëî㳿. Ïðîáë. îñòåîëî㳿, 1(1): 5158. Ïåðôèëîâà Ò.Í. (1996) Ñîâðåìåííûå áèîõèìè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ïàòîëîãèè îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà. Æóðí. ïðàêò. âðà÷à, 1: 2930. Ïîâîðîçíþê Â.Â., Ïîäðóøíÿê Å.Ï., Îðëîâà Å.Â., Êîøòóðà È.Ä., Áîÿíäèíà Å.È. (1995) Îñòåîïîðîç íà Óêðàèíå, Êèåâ, 48 ñ. Ïîâîðîçíþê Â.Â., Òàòàð÷óê Ò.Ô. Áîÿíä³íà Î.². (1998) Ìîí³òîðèíã ñòðóêòóðíî-ôóíêö³îíàëüíîãî ñòàíó ê³ñòêîâî¿ ñèñòåìè íàñåëåííÿ Óêðà¿íè. Ìåòîä. ðåêîìåíäàö³¿, Êè¿â, ñ. 28. Ðåâåëë Ï.À. (1993) Ïàòîëîãèÿ êîñòåé (Ïåð. ñ àíãë.). Ìåäèöèíà, Ìîñêâà, 368 ñ. Ðåìèçîâ Î.Â., Êóðàåâà Ò.Ë. (1998) Ïîðàæåíèå îïîðíî-äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû ó äåòåé, áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì. Ðåôåðàòèâíûé ñáîðíèê íîâîñòè íàóêè è òåõíèêè. Ñåðèÿ ìåäèöèíà, âûïóñê: Êëèí. ýíäîêðèíîëîãèÿ, Ìîñêâà, 11: 116. Ñàëèõîâ È.Ã., Õàáèðîâ Ð.À. (1995) Ê êëèíèêå îñòåîïîðîçà. Êàçàí. ìåä. æóðí., 76(5): 353356. Ôðàíêå Þ., Ðóíãå Ã. (1995) Îñòåîïîðîç (Ïåð. ñ íåì.). Ìåäèöèíà, Ìîñêâà, 304 ñ. Øâåä Ì.²., Áàêàëþê Î.É. (1997) Ïåðâèííèé îñòåîàðòðîç: íîâ³ àñïåêòè ïàòîãåíåçó ³ ë³êóâàííÿ.  êí.: Ìàòåð. íàóê. ïðàöü II íàö³îíàëüíîãî êîíãðåñó ðåâìàòîëîã³â Óêðà¿íè, 16 19 âåðåñíÿ 1997 ð., Êè¿â, ñ. 109. Aoki Y., Yozaki K., Shirotorik K. (1993) Stiffering of connective tissue in elderly diabetic patients relevance to diabetic nephropathy and oxiditive stress. Diabetologia, 36(1): 7989. Arkkila P.E.T., Kantola I.M., Viikari J.S. (1994) Limited joint mobility in type 1 diabetic patients: Correlation to other diabetic complications. J. Intern. Med., 236(2): 215223. Arkkila P.E.T., Kantola I.M., Viikari J.S.A. (1995) Dupuytrens disease in type 1 diabetic patients: a five year prospective study. Diabetologia, 38(1): 187. Bartl R., Moser W., Burkhardt R., Sandel P. (1978) Diabetishe osteomyelopathie: histobioptische Befunde am Knochen und Knoshen mark bei Diabetes melitus. Klin. Wochenschr., 56: 743754. Baynes M. (1992) Role of oxidative stress in development of diabetic complications. Diabetes, 40: 405412. Brik R., Shehadat N., Berant M., Vardi P. (1991) Diabetic Hand syndrome in juvenile diabetes. Harefuah, 120(9): 509511. 108 Brownlee M. (1992) Glycation products and the pathogenesis of diabetes complications. Diabetic Care, 15: 18351856. Bucada R., Fracey K.J., Cerami A. (1991) Advanced glycosylation products quench nitric oxide and mediate defective endothelium-dependent vasodilatation in experimental diabetes. J.Clin. Invest., 87: 432438. Chammas M., Bousquet P., Renard E., Poirier J.L., Jaffiol C., Allien V. (1995) Dupuytrens disease, carpal tunnel syndrome, trigger finger and diabetes mellitus. J. Hand. Surg. (Am.), 20(1): 109114. Charonis A.S., Tsilibary E.C. (1992) Structural and functional changes of laminin and type IV collagen after nonenzymatic glycation. Diabetes, 41(2): 4951. Cokolic M. (1998) Diabetes mellitus and osteoporosis. Diabetologia Croatica, 27(4): 135142. Coley S., Situnayake R.D., Allen M.J. (1993) Compartment syndrome, stiff joints and diabetic cheiroarthropathy (Letter). Ann. Rheum. Dis., 52(11): p.840. Contreros J., Reiser K., Martines N. (1997) Effects of aspirin or basic amino acids on collagen cross-links and complications in NIDDM. Diabetic Care, 20(5): p. 832. Eaton R.P., Sibbitt W.L., Harsh A. (1985) The effect of an aldose reductase inhibiting agent on limited joint mobility in diabetic patients. J.A.M.A., 253(10): 14371441. Frey M.J., Barrett-Conno E., Sledge P.A., Schneider D.L., Weisman M.H. (1996) The effect of noninsulin dependent diabetes mellitus on the prevalence of clinical osteoarthritis. A population based study. J. Rheumatology, 23(4): 716722. Friedman N., Laban M. (1989) Periarthritis of the shoulder associated with diabetes mellitus. Ann. J. Phys. Phab., 68: 1214. Fu M.X., Well-Knecht K.J., Blackledge J.A., Lyons T.J., Thorpe S.R., Baynes J.W. (1994) Glycation, glycoxidation and crosslinking of collagen by glucose: kinetics, mechanism and inhibition of late stages of the Maillard reaction. Diabetes, 43: 676683. Gerthener E., Sukerik S., Gladman D. (1990) HLA antigen and nailfold capillary mieroscopy studies in patients with insulin dependent and in noninsulin dependent diabetes mellitus and limited joint mobility. J. Rheumatol., 17: 13751379. Hammes H.P., Brownlee M. (1996) Advanced glycation end products and pathogenesis of diabetic complications. In.: D. Le Roith, S.I.Taylor, J.M.Olefsky (Eds.) Diabetes mellitus. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, pp. 810815. Horm C.A., Bradley J.D., Brandt K.D., Kreipke D.L., Slowman S.D., Kalasinski L.A. (1992) Impairment of osteophyte formation in hyperglycemic patients with type II diabetes mellitus and knee osteoarthritis. Arthritis Reumatism, 35(3): 336342. Jelinek J.E. (1993) The skin in diabetes. Diab. Med., 10(1): 201213. Jonathan D., Baer S. (1990) Cervical osteophytes: their significance in ENT practice. J. Laringol. Otol., 104: 236238. Jung Y., Holmann T.C., Gerneth J.A. (1971) Diabetic hand syndrome. Metabolism, 20(10): 10081015. Kanda T., Wada M., Kawamori R., Kubota M., Kamada T. (1995) A study of osteopenia in elderly diabetic patients. Japanese J. Geriatrics, 32(3): 183189. Knoerzer D.B., Donovan M.G., Schwartz B.D., MengleGaw Z.J. (1997) Clinical and histological assessment of collageninduced arthritis progression in the diabetes-resistant BB/w or rat. Toxicology Pathology, 25(1): 1319. Kreisberg J.I. (1992) Hyperglycemia and microangiopathy. Direct regulation by glucose of macrovascular cells. Lab. Invest., 67: 416426. Lopez-Ibarra P., Munoz-Torres M., Hawkins P. (1992) Bone mass in type 1 diabetes mellitus. Diabetologia, 35: 151. Lundbeck K. (1957) Stiff hands in long-term diabetes. 158(3): 174190. Maertens M., Mielents A., Verstraete K., Veys E. (1992) Evaluation of the involvement of axial entheses and sacroiliac joints in relation to diagnosis: comparison among diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH), osteoarthrosis and ankylosing spondylitis. Clin. Rheum., 11: 551557. Mahadevan P., Larkins R.G., Fracer J.R.E. (1995) Increased hyaluronan production in the glomeruli from diabetic rats: a link Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 5 ( 19) IX/ X 2000 ÎÃËßÄ between glucose-induced prostaglandin production and reduced sulphated proteoglycan. Diabetologia, 38: 298305. Martin S., Kardorf J., Schulte B., Lampeter E.F., Gries F.A., Melchers I., Wagner R., Bertrams J., Reep B.O., Pfutzner A. (1995) Autoantibodies to the islet antigen ICA 69 occur in IDDM and in rheumatoid arthritis. Diabetologia, 38(3): 351355. Mathiasen B., Nielsen S., Ditzel J., Rodbro P. (1990) Long term bone loss in insulin dependent diabetes mellitus. J. Intern. Med., 227: 325327. Mavrirakis M., Drimis S., Kontoyannis D. (1989) Calcific shoulder pariarthritis (tenditis) in adult onset diabetes mellitus: a controlled study. Ann. Rheum. Dis., 48: 211214. McCance D.R., Crowe G., Quinn M.J., Smyl M., Kennedy Z. (1993) Incidence of microvascular complications in type 1 diabetic subjects with limited joint mobility: a 10-year perspective study. Diabet. Med., 10(9): 807810. Monnier V.M., Glomb M., Elgawish A., Sell D.R. (1996) The mechanism of collagen cross-linking in diabetes. Diabetes, 45(3): 867872. Montana E., Rotadilla A., Nolla J.M., Gomez N., Escofet D.R., Soler J. (1995) Microalbuminuria is associated with limited joint mobility in type 1 diabetes mellitus. Ann. Rheumatological Disease, 54(7): 582586. Murata T., Nagai R., Ischibaschi P. (1997) The relationship berween accumulation of advanced glycation end products and expression of vascular endothelial growth factor in human diabetic retinas. Diabetologia, 40: 764769. Ono J., Umeda F., Kunisaki M. (1998) Effect of high glucose concentrations on prostacyclin stimulating factor mRNA expression in cultured aortic smooth muscle cells. Diabetologia, 41: 131140. Qiao Q., Keinanen-Kiukaanniemi S., Rajala U., Uusimaki A., Kivela S.L. (1995) Rheumatic pains of previously undiagnosed diabetic subjects. Scandinavian J. Reumatology, 24(4): 234237. Rains C., Bryson H.M. (1995) Topical capsaicin. A review of its pharmacological properties and therapeutic potential in postherpetic neuralgia, diabetic neuropathy and osteoarthritis. Drugs. Agings, 7(4): 317328. Rais L.G., Kream B.E. (1993) Regulation of bone formation. New Engl. J. Med., 309(1): 2935. Riggs B.L., Melton L.J.3rd (1995) Osteoporosis. Etiology, diagnosis, and management. Lippincott-Raven-Press, New-York, P. 521. Rothschild B.M. (1994) Diabetes and arthritis. Compr. Ther., 20(6): 347350. Roverano S., Paira S., Panario R., Corocini R., Fabiano A., Garcia S. (1994) Syndrome of limited joint mobility in diabetic patients. Clin. Rheumatology, 13(3): 545546. Schulte L., Roberts M.S., Zimmerman C., Ketler J., Simon L.S. (1993) A quantitative assessment of limited joint mobility in patients with diabetes. Goniometric analysis of upper extremity passive range of motion. Arthritis Rheum., 36(10): 14291443. Silveri F., Adamo V., Corsi M., Brecciaroli D., Pettinari P., Urbani C., Carotti A., Cervini C. (1994) Condrocalcinosi e diabete mellito. Relievi clinico-statistici. Recenti Prog. Med., 85(2): 9195. Starkman H., Brink S. (1982) Limited joint mobility (LJM) of the hand in patients with diabetes mellitus. Diabetes care, 5(3): 534536. Stolk R.P., Van Daele P.L.A., Pols H.A.P., Burger H., Hofman A., Birkenhoger J.C., Lambertis S.W.J., Groble D.E. (1996) Hyperinsulinemia and bone mineral density in elderly population. The Rotherdam Study. Bone, 18: 545549. Stransky G., Weis S., Wegner E. (1988) The carpal tunnel syndrome as important rheumatological condition. EULAR Bull., 27(3): 8387. Traillet N., Gerster J.-C. (1993) Forestiers disease and metabolic disorders. A prospective controlled study of 25 cases. Rev. Rhum., 60: 274 279. Turk Z. (1997) Advanced glycation toxicity and diabetic complications (Review). Diabetologia Croatica, 26(1): 1126. Tuzun B., Tuzun Y., Dinccag N., Minareci O., Ozturk S., Yilmaz M.T., Satman I., Yazici H. (1995) Diabetic sclerodactyly. Diabetes Res. Clin. Pract., 27(2): 153157. Verroti A., Chiarelli F. (1996) Limited joint mobility in children with type I diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrin., 9(1): 38. Yamato E., Ikegami H., Kawaguchi Y., Fujisawa T., Hamada Y., Ueda H., Shintani M., Ogihara T. (1997) Insulin dependent diabetes mellitus associated with autoimmune thyroiditis and rheumatoid arthritis. Amer. J. Med. Sci., 313(1): 6466. ÓÐÀÆÅÍÍß Ê²ÑÒÊÎÂÎ-ÑÓÃËÎÁÎÂί ÑÈÑÒÅÌÈ Ó ÕÂÎÐÈÕ ÍÀ ÖÓÊÐÎÂÈÉ Ä²ÀÁÅÒ Â.Ë. Îðëåíêî Ðåçþìå. Íàâåäåíî îãëÿä ë³òåðàòóðè ç äîñë³äæåííÿ ïàòîãåíåçó, êë³í³êè, ä³àãíîñòèêè ³ ë³êóâàííÿ óðàæåíü ê³ñòêîâî-ñóãëîáîâî¿ ñèñòåìè ó õâîðèõ íà öóêðîâèé ä³àáåò. Çà äàíèìè ë³òåðàòóðè, îñíîâíîþ ïðè÷èíîþ ðîçâèòêó ä³àáåòè÷íèõ àðòðîïàò³é º ã³ïåðãë³êåì³ÿ, ÿêà ðåàë³çóºòüñÿ øëÿõîì ïðÿìî¿ (íåôåðìåíòàòèâíå ãë³êóâàííÿ á³ëê³â, àêòèâàö³ÿ ïîë³îëîâîãî øëÿõó îáì³íó ãëþêîçè, «îêèñëþâàëüíèé ñòðåñ») ³ îïîñåðåäêîâàíî¿ (ïîðóøåííÿ åêñïðåñ³¿ ð³çíèõ ãåí³â) óøêîäæóþ÷î¿ ä³¿ íà ð³âí³ ñòðóêòóðè êë³òèí, òêàíèí ³ îðãàí³â. Îïèñàí³ êë³í³÷í³ âàð³àíòè óðàæåíü ñóãëîá³â ó õâîðèõ íà öóêðîâèé ä³àáåò ² ³ ²² òèï³â. Âèÿâëåíî, ùî ðîçâèòîê öèõ óñêëàäíåíü çàëåæèòü â³ä òðèâàëîñò³ çàõâîðþâàííÿ, ñòóïåíÿ êîìïåíñàö³¿ ³ êîðåëþº ç ³íøèìè ï³çí³ìè óñêëàäíåííÿìè öóêðîâîãî ä³àáåòó. Îïèñàí³ ñó÷àñí³ ìåòîäè ä³àãíîñòèêè ³ ïðèíöèïè ë³êóâàííÿ. Êëþ÷îâ³ ñëîâà: öóêðîâèé ä³àáåò, ã³ïåðãë³êåì³ÿ, ä³àáåòè÷íà àðòðîïàò³ÿ, ñèíäðîì îáìåæåííÿ ðóõëèâîñò³ ñóãëîá³â, îñòåîïåí³ÿ, îñòåîïîðîç. INJURIES OF OSTEOARTICULAR SYSTEM IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS V.L. Orlenko Summary. Review of literature containing the examination of pathogenesis, clinic, diagnosis and treatment of osteoarticular affections in diabetes mellitus is presented. In accordance with the data of literature hyperglycemia is the basic cause in the development of diabetic arthropathies realizing by the direct (nonenzymic protein glycosylation, activation of polyolic way for glucose metabolism, «oxudation stress») and mediated ways (disorders in the expression of different genes), affecting the influence on different structures of the cells, tissues and organs. Clinical variants of joint injuries in patients with type 1 and 2 diabetes mellitus are revealed. It was shown that the development of such complications is dependent on the duration of diabetes mellitus, compensation degree and is correlated with other later complications of basic disease. The modern methods for diagnosis and principles of the treatment are described. Key words: diabetes mellitus, hyperglykemia, diabetes arthropathy, syndrome of limited joint mobility, osteopenia, osteoporosis. Àäðåñ äëÿ ïåðåïèñêè: Îðëåíêî Âàëåðèÿ Ëåîíèäîâíà 04114, Êèåâ, óë. Âûøãîðîäñêàÿ, 69 Èíñòèòóò ýíäîêðèíîëîãèè è îáìåíà âåùåñòâ èì. Â.Ï. Êîìèññàðåíêî ÀÌÍ Óêðàèíû, îòäåë êëèíè÷åñêîé äèàáåòîëîãèè Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 5 ( 19) IX/ X 2000 109
