Алгоритмы диагностики и лечения мигрени

23kadyk.qxd
11/1/2008
3:24 PM
Page 23
Неврологический алгоритм
Алгоритмы диагностики
и лечения мигрени
А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова
Головная боль – одна из самых
распространенных жалоб среди насе
ления. Почти для 20% населения го
ловные боли становятся серьезной
проблемой, снижающей качество жиз
ни. Так, в США по данным специаль
ных опросов обнаружено снижение
качества жизни у 18,8 млн. женщин и
2,7 млн. мужчин, страдающих мигре
нью. Международная классификация
головной боли различает первичные
головные боли, являющиеся самосто
ятельными нозологиями, и вторичные,
представляющие собой проявления
различных неврологических и систем
ных заболеваний. К первичным го
ловным болям относят: мигрень, го
ловные боли напряжения и кластер
ные головные боли.
Мигрень с давних пор хорошо из
вестна медицине: первые описания
встречаются в письменах шумерской
цивилизации (3000 лет до н.э.). Ею
страдали многие знаменитые люди:
писатели (А. Чехов, М. Булгаков,
Г. Гейне), композиторы (П. Чайков
ский, Р. Вагнер), ученые (Ч. Дарвин,
Ф. Ницше, И. Ньютон, З. Фрейд,
Ж.М. Шарко), политические деятели
(Юлий Цезарь, Наполеон I, К. Маркс).
Гален во II веке до нашей эры впервые
предложил термин “гемикрания”, тем
самым подчеркнув одну из отличи
тельных особенностей заболевания –
локализацию боли в одной половине
головы.
Научный центр неврологии РАМН,
III сосудистое отделение.
Альберт Серафимович Кадыков –
докт. мед. наук, профессор, зав.
отделением.
Наталья Владимировна Шахпа
ронова – канд. мед. наук, вед.
науч. сотрудник.
Согласно Международной класси
фикации головной боли различают
следующие виды мигрени:
1.1. Мигрень без ауры.
1.2. Мигрень с аурой:
1.2.1. Мигрень с типичной аурой;
1.2.2. Мигрень с продолжительной
аурой;
1.2.3. Семейная гемиплегическая
мигрень;
1.2.4. Базилярная мигрень;
1.2.5. Мигренозная аура без го
ловной боли;
1.2.6. Мигрень с аурой, длящейся
менее 5 мин.
1.3. Офтальмоплегическая миг
рень.
1.4. Ретинальная мигрень.
1.5. Детские периодические синд
ромы, которые могут предшествовать
мигрени или ассоциироваться с миг
ренью:
1.5.1. Доброкачественные паро
ксизмальные головокружения детско
го возраста;
1.5.2. Альтернирующая гемипле
гия детского возраста.
1.6. Осложнения мигрени:
1.6.1. Мигренозный статус;
1.6.2. Мигренозный инфаркт.
1.7. Мигренеподобные наруше
ния, не попадающие под критерии
пунктов 1.1–1.6.
Частота мигрени в популяции по
данным разных авторов колеблется от
0,5 до 30% всего взрослого населе
ния. Так, в США распространенность
мигрени среди взрослого населения
составляет 17,2% у женщин и 6% у
мужчин.
Женщины страдают мигренью ча
ще, чем мужчины (в соотношении 3 : 1).
Обычно мигрень возникает в период
полового созревания (в 13–16 лет), у
девочек часто совпадая с первыми
месячными. Однако нередки и более
ранние (в 5–7 лет), и более поздние (в
20–30 лет) сроки дебюта заболевания.
После 50 лет приступы мигрени или
полностью прекращаются, или транс
формируются в хроническую еже
дневную головную боль.
Алгоритм
дифференциальной
диагностики первичных
головных болей
Алгоритм дифференциальной диа
гностики первичных головных болей
представлен в табл. 1.
Алгоритмы
лечения мигрени
Исходя из клиники и существую
щих представлений о патогенезе миг
рени выделяют следующие алгоритмы
ее лечения:
1) купирование мигренозного при
ступа;
2) профилактика возникновения
мигренозного приступа.
Лечение мигренозного присту
па. В период приступа в связи с крат
ковременностью вазоконстрикторной
фазы препараты целесообразно при
менять в самом начале, до появления
сильной боли. Базовые препараты,
влияющие на механизм развития бо
левой атаки, указаны в табл. 2.
Профилактическая
терапия приступов
мигрени
Профилактическая терапия при
ступов мигрени проводится при:
• частых (два и более в месяц) при
ступах мигрени;
• тяжелых приступах (вызывающих
потерю трудоспособности на три
дня и более);
3*2008
23
23kadyk.qxd
11/1/2008
3:24 PM
Page 24
Неврологический алгоритм
Таблица 1. Алгоритм дифференциальной диагностики первичных головных болей
Признак
Мигрень
Характер боли
Локализация
Головная боль напряжения
Кластерная головная боль
Пульсирующая
Односторонняя (гемикрания),
лобноглазничновисочная
область
Интенсивность Выраженная, усугубляющаяся
при физической работе и ходьбе
Длительность
От 4 до 72 ч
Течение
Три фазы (продромальная,
возникновение боли,
постепенное уменьшение боли)
Частота
От нескольких в год
приступов
до нескольких в неделю
Стягивающая (“каска”, “шлем”, “обруч”) Острая, жгучая, пульсирующая
Двусторонняя диффузная
Односторонняя, орбитальная,
супраорбитальная, височная
Время
возникновения
приступа
Аура
Сопутствующие
симптомы
В любое время дня/ночи
В любое время дня/ночи (редко)
20%
Фотофобии, фонофобии, тошнота,
рвота
Нет
Фонофобии, фотофобии, нет тошноты
и рвоты
Условия
Стресс, менструация, недосыпание
возникновения или избыток сна, физическая
нагрузка, употребление богатых
тирамином продуктов, алкоголя,
лекарственных препаратов,
гипогликемия, свет, изменение
погоды
Возраст, лет
18–33
Пол
Чаще женщины (3 : 1)
Наследствен
При мигрени у родителей – риск
ность
заболевания 60–90%
Поведение
Стремление к покою, уединению,
больного
темноте
Легкая, умеренная, уменьшающаяся
при физической работе
От 30 мин до 7 сут
Постепенно усиливается
От 2 нед в месяц до нескольких
месяцев в год
Длительное мышечное напряжение,
стресс, изменение погоды, нарушение
сна, употребление алкоголя,
менструация
20–50
Чаще женщины (2 : 1)
До 50% в случае заболевания
у родственников
Разное
Резко выраженная
От 15 до 180 мин
Быстрое усиление
Несколько раз в день;
длительность пучка –
от нескольких недель
до нескольких месяцев
Ночное время
Нет
Покраснение глаза,
слезотечение, заложенность
носа, ринорея, повышение
потоотделения на коже лица
и лба, миоз, птоз, отек века
Стресс, прием алкоголя
20–40
Преимущественно мужчины
Нет
Больные возбуждены,
беспокойны, мечутся
по комнате, часто агрессивны
Таблица 2. Лечение мигренозного приступа
Группы лекарственных
препаратов
Анальгетики
парацетамол 0,5
ацетилсалициловая
кислота 0,5
комбинированные
препараты (пенталгин,
седалгин, спазмовералгин,
солпадеин и т.д.)
Препараты дигидроэрготамина
дигидроэрготамин 2,5 мг
дигидерготспрей
Дозы
До 4 таблеток
До 3 таблеток
Показания
к назначению
Язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки,
склонность к кровотечениям,
чувствительность
к салицилатам,
беременность, анемия
Средние
и тяжелые
приступы
Эрготизм, тошнота,
судороги в ногах, отеки
Артериальная гипертония,
беременность,
периферическая ангиопатия,
лица старше 60 лет, ИБС
Ощущение покалывания
в любой части тела,
гиперемия лица,
сонливость, слабость
Неконтролируемая
артериальная гипертония,
ИБС, лица старше 60 лет,
детский возраст
До 2 таблеток
До 10 мг
По дозе в
каждую ноздрю
3*2008
Противопоказания
к назначению
Легкие и средние Аллергия, боли в животе,
приступы
метгемоглобинемия,
нарушение функции
печени и почек, анемия
Препараты
Тяжелые
и средние
серотонинового ряда
суматриптан (имигран) 100 мг До 300 мг в сутки приступы
золмитриптан (зомиг) 2,5 мг До 15 мг в сутки
наратриптан (нарамиг) 2,5 мг До 5 мг в сутки
24
Побочное действие
23kadyk.qxd
11/1/2008
3:24 PM
Page 25
Неврологический алгоритм
Таблица 3. Основные группы препаратов, применяемых для лечения мигрени
Группы лекарственных
препаратов
βблокаторы
пропранолол
(обзидан, анаприлин)
Дозы
пизотифен (сандомигран)
НПВП
ибупрофен
мелоксикам (мовалис)
нимесулид (найз)
целекоксиб (целебрекс)
Антиконвульсанты
карбамазепин (финлепсин,
тегретол)
препараты вальпроевой
кислоты (депакин)
Антидепрессанты
амитриптилин
флуоксетин (прозак, продеп)
Противопоказания к назначению
Брадикардия, снижение АД
Брадикардия, гипотония, нарушение
внутрисердечной проводимости,
бронхиальная астма, обструктивные
заболевания дыхательных путей,
сахарный диабет
Брадикардия, гипотония,
аллергия, гиперемия лица,
диспепсия
Гипотония, атриовентрикулярные
блокады, брадикардия
120–240 мг
Антагонисты кальция
верапамил (изоптин, финоптин) 160–320 мг
нимодипин (нимотоп)
60–120 мг
Антагонисты серотонина
комбинированные:
кафетамин (кофеин +
+ эрготамин тартрат)
вазобрал (альфадигидро
эргокриптина мезилат +
+ кофеин)
белласпон (эрготамин +
+ алкалоиды красавки +
+ фенобарбитал)
монопрепараты:
перитол (ципрогептадин)
Побочное действие
До 2 таблеток
в день
По 2–4 мл
дважды в день
Диспепсия, аллергия
Гиперчувствительность
Диспепсия, аллергия,
снижение АД
Гиперчувствительность
До 3 таблеток
в день
Аллергия, нарушение
менструального цикла
Гиперчувствительность, порфирия,
выраженные нарушения функции
печени и почек, глаукома, беременность
3–12 мг/сут
Сухость во рту, тошнота,
Глаукома, задержка мочи, беременность
головокружение, сонливость
Сонливость, слабость,
Глаукома, аденома простаты
повышение массы тела
1,5–30 мг/сут
400 мг 3 раза/сут
7,5–15 мг 1 раз/сут
100 мг 1–2 раза/сут
100 мг 3 раза/сут
Диспепсия, желудочно
Гиперчувствительность, язвенная
кишечные кровотечения,
болезнь желудка и двенадцатиперстной
тромбоцитопения, аллергия кишки, бронхиальная астма, детский
возраст, беременность
200–600 мг/сут
Головокружение, тошнота,
сонливость, атаксия,
слабость
800–1500 мг/сут
Диспепсия, поражение
печени, тромбопения,
анемия
25–75 мг/сут
Сонливость, слабость,
сухость во рту
Сухость во рту, снижение
аппетита, аллергия
20 мг утром
• использовании медикаментов, пре
рывающих приступ, более двух раз в
неделю;
• редких приступах головных болей,
вызывающих преходящие невроло
гические расстройства.
Основные группы препаратов,
применяемых в настоящее время,
представлены в табл. 3. Необходимо
начинать прием медикаментов с ма
лых доз препарата. В этот период важ
но соблюдать режим питания, исклю
чив из рациона тираминсодержащие
продукты: шоколад, орехи, какао, то
маты, сыры, красное вино, шампан
ское, пиво. Курс лечения препаратами
составляет 4–6 мес.
При недостаточной профилактиче
ской эффективности одного из препа
ратов возможно их комбинированное
применение. Рекомендуются следую
щие комбинации:
• антидепрессантов с вазоактивными
препаратами (βблокаторами, бло
каторами кальциевых каналов);
• антидепрессантов с препаратами
вальпроевой кислоты.
При выборе профилактического
средства следует учитывать возраст
больного, тип мигрени, сопутствую
Гиперчувствительность,
атриовентрикулярная блокада,
миелодепрессия, перемежающаяся
порфирия
Гиперчувствительность, гепатит
Глаукома, аденома простаты, эпилепсия
Атония мочевого пузыря, аденома
простаты
щие симптомы и заболевания. Так,
средствами выбора являются:
• при наклонности к артериальной ги
потонии и ортостатических обморо
ках – препараты спорыньи;
• у молодых людей с пониженным пи
танием – сандомигран;
• у больных с тенденцией к повыше
нию артериального давления – ва
зоактивные средства (βблокаторы,
блокаторы кальциевых каналов);
• при депрессии, сочетании мигрени
с головной болью напряжения, ноч
ных мигренозных атаках – антиде
прессанты;
3*2008
25
23kadyk.qxd
11/1/2008
3:24 PM
Page 26
Неврологический алгоритм
• при пароксизмальной активности на
ЭЭГ – антиконвульсанты;
• при менструальной мигрени – НПВП
(например, напроксен), гормональ
ная терапия (по согласованию с эн
докринологом).
Для профилактической терапии
помимо медикаментозных средств
широко используются немедикамен
тозные методы, такие как психотера
пия, биологическая обратная связь,
гимнастика, массаж воротниковой зо
ны, водные процедуры, иглорефлек
сотерапия, постизометрическая ре
лаксация, транскраниальная электро
стимуляция.
Список литературы
1. Болевые синдромы в неврологической
практике / Под ред. Вейна А.М. М., 1999.
2. Вейн А.М., Колосова О.А. Головная
боль. М., 1994.
3. Колосова О.А. // Лечение нервных бо
лезней. 2000. № 2. С. 15.
4. Осипова В.В. // Лечение нервных бо
лезней. 2003. № 4. С. 3.
5. Осипова В.В. // Журн. неврол. и психи
атрии. 1996. № 3. С. 100.
6. Пузин М.Н., Решковский В.М. Кластер
ная цефалгия // Вегетативные лицевые
боли / Под ред. Пузина М.Н.М., 1999.
С. 66–71.
7. Соловьева А.Д. и др. // Журн. неврол. и
психиатрии. 1999. № 2. С. 21.
8. Феоктистов А.П. и др. // Журн. неврол.
и психиатрии. 1999. Т. 99. № 12. С. 58.
9. Филатова Е.Г. // Лечение нервных бо
лезней. 2000. № 2. С. 3.
10. Филатова Е.Г. Лицевые боли // Боле
вые синдромы в неврологической
практике / Под ред. Вейна А.М. М.,
2001. С. 169–216.
11. Bahra A. et al. // Neurology. 2000. V. 54.
P. 1832.
12. Diener H.C. // Cephalgia. 1993. Suppl. 12.
P. 68.
13. May A. // Br. Med. Bull. 2003. V. 65.
P. 223.
14. Zed P.J., Robinson G. // Ann. Pharmaco
ther. 1999. V. 33. № 1. P. 6.
Продолжается подписка
на научнопрактический журнал
“Атмосфера. Нервные болезни”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода
по каталогу агентства “Роспечать” – 80 руб., на один номер – 40 руб.
Подписной индекс 81610.
Продолжается подписка на журнал
“Лечебное дело” –
периодическое учебное издание РГМУ
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода
по каталогу агентства “Роспечать” – 60 руб., на один номер – 30 руб.
Подписной индекс 20832.
Продолжается подписка
на научнопрактический журнал “Атмосфера.
Пульмонология и аллергология”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода
по каталогу агентства “Роспечать” – 100 руб., на один номер – 50 руб.
Подписной индекс 81166.
26
3*2008