Случай лечения болевого синдрома при спондилолистезе.

Случай лечения болевого синдрома при спондилолистезе.
Хиновкер Владимир Владимирович, к.м.н., директор центра лечения боли
ФГБУЗ Сибирский клинический центр ФМБА России (660037 г. Красноярск, ул.
Коломенская, 26)
vhinov@hotmail.com
Представлен случай лечения хронической нейропатической сакролюбалгии у пациентки 62
лет на фоне спондилолистеза 2 степени. Комплексное лечение боли с использованием
интервенционных методов, рациональной фармакотерапии и применением поясничнокрестцового корсета принесло быстрый ожидаемый эффект, была достигнута
длительная стойкая ремиссия болевого синдрома.
В центр лечения боли 12.05.2015 года обратилась пациентка Л.И. 62 лет с
жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника, иррадиирущую симметрично в
области верхних наружных квадрантов ягодиц и верхние трети боковых поверхностей
бедер. Боль сопровождается чувством жжения и онемения, усиливается в положении стоя
и при наклонах вперед.
Страдает остеохондрозом много лет, боли в пояснице беспокоят более 10 лет, с
переменным успехом получала курсы консервативной терапии амбулаторно и
стационарно. Последняя госпитализация в дневной стационар неврологического
отделения в апреле 2015 года. Лечение в течение 14 дней, состоявшее из массажа, НПВС,
миорелаксантов и нейрометаболической терапии не принесло улучшения. Менопауза в
течение 17 лет.
При осмотре: гиперстеник, рост 163 см, вес 94 кг. ИМТ – 35,4 кг/м2, что
соответствует ожирению 2 степени. На рентгеновских снимках поясничного отдела
позвоночника от 02.2003года отмечен антелитез L5- S1 1 степени со «сползанием позвонка
кпереди на 10-15% от ширины тела.
На представленной рентгенограмме от 05.2015 года (рис. 1) – отмечается
прогрессирование спондилолистеза на величину до 40% от ширины тела позвонка, что
соответствует 2 степени тяжести. Боль по ВАШ по оценке больной – до 5-6 баллов в покое
лежа и до 8-9 баллов стоя и при ходьбе. Вынуждена пользоваться тростью из-за
неустойчивости походки. При анкетировании с применением опросника DN-4 - 5 баллов,
что говорит о присутствии нейропатического компонента боли. Фон настроения резко
снижен, пациентка слезлива, расстраивается при описании характера боли. Сон нарушен
из-за выраженности болевого синдрома.
Рисунок 1 – боковая рентгенограмма пациентки Л. От 05.2015г.
Выполнена остеоденситометрия, которая показала потерю костной массы до 35%
от возрастной нормы. Ввиду прогрессирования спондилолистеза больная была напралена
на консультацию к нейрохиругу. Заключение: «Учитывая выраженность явлений
остеопороза и отсутствие неврологического дефицита оперативное лечение с
применением металлоконструкции не показано, рекомендовано консервативное лечение
болевого синдрома».
Диагноз: Хронический болевой синдром, сакролюмбалгия. Спондилолистез L5- S1
2 степени, вертеброгенная нейропатия.
Выполнена блокада фасеточных суставов L4-L5 и L5-S1 билатерально под
контролем ультразвукового сканера. В каждый сегмент введен раствор ропивакаина с
добавлением дипроспана в общей дозе: раствор Наропина 0,2% - 10 мл + Дипроспан – 5
мг.
Спустя 10 минут получено отчетливое улучшение самочувствие, боль практически
прошла, что свидетельствовало о верной точке приложения наших усилий.
Для планового приема пациентке был рекомендован длительный прием
прегабалина в стартовой дозировке 75 мг * 2 раза в сутки и амитриптиллин – 25 мг на
ночь. Рекомендовано повторное посещение через трое суток, консультация в кабинете
лечения остеопороза.
На повторном приеме больная Л. И. 15.05.2015года. Отмечает улучшение
самочувствия. Боль уменьшилась до 4 баллов по ВАШ в покое и до 5-6 баллов при
вертикализации. Ночью спит без перерывов, отмечается некоторая сонливость в дневное
время, дисфория при начале приема прегабалина. Получает базовое лечение остеопороза.
Выполнена повторная блокада фасеточных суставов L4-L5 и L5-S1 билатерально под
контролем ультразвукового сканера (рис. 2). В каждый сегмент введен раствор местного
анестетика в общей дозе: раствор Наропина 0,2% - 10 мл.
Рисунок 2. Выполнение блокады в центре лечения боли.
Дозировка прегабалина увеличена до 225 мг в сутки за счет вечерней дозы.
Учитывая прогрессирование спондилолистеза и усиление болей в вертикальном
положении пациентке рекомендовано ношение корсета полужесткой фиксации на
пояснично-крестцовый отдел позвоночника LSS-114 (рис. 3). Повторный осмотр через 72
часа.
Пациентка на третьем приеме. Фон настроения ровный, сон нормализовался, боль
уменьшилась до 3 баллов по ВАШ в покое и до 4 баллов при вертикализации. Отмечает
облегчение при пользовании корсетом, хотя первые сутки испытывала дискомфорт от
ношения «инородного тела». Выполнена третья блокада фасеточных суставов L4-L5 и L5S1 билатерально под контролем ультразвукового сканера. В каждый сегмент введен
раствор ропивакаина с добавлением дипроспана в общей дозе: раствор Наропина 0,2% - 10
мл + Дипроспан – 5 мг.
Рекомендовано:
продолжать лечение прегабалином в дозировке 150 мг * 2 раза в сутки и
амитриптилином в прежней дозе;
ношение корсета при длительной ходьбе и физических нагрузках;
повторный прием через 10-14 дней.
Рисунок 3. Корсет Orlett LSS-114.
Пациентка Л.И. на приеме 29.05.2015г. Больная отмечает существенную
положительную динамику в лечении болевого синдрома. Боль не превышает 1-2 баллов по
ВАШ в покое и 2-3 баллов при ходьбе. Исчезли чувство жжения и онемения по боковым
поверхностям бедер. Отказалась от использования трости. Днем носит корсет.
Рекомендовано: продолжать плановую медикаментозную терапию в прежнем
объеме, пройти курс массажа поясничной области, ЛФК в бассейне, использование
корсета при длительной ходьбе. Также рекомендовано соблюдать низкокалорийную диету
для снижения веса.
Пациентка продолжает наблюдаться в центре лечения боли по настоящее время.
Достигнута стойкая ремиссия в терапии болевого синдрома. Удалось уменьшить дозу
прегабалина до 150 мг в сутки. Больная похудела за 5 месяцев наблюдения на 7 кг,
пользуется корсетом эпизодически.
РЕЗЮМЕ:
Применение корсетов значительно сокращает сроки лечения обострения
остеохондроза и широко используется нами в комплексной терапии болевого синдрома
наряду с интервенционными методиками. В данном случае мы использовали поясничнокрестцовый корсет средней жесткости для профилактики прогрессирования
спондилолистеза и уменьшения мышечно-тонического компонента боли.