На правах рукописи ФЕДОРИЩЕВ АЛЕКСЕЙ ПЕТРОВИЧ

На правах рукописи
ФЕДОРИЩЕВ АЛЕКСЕЙ ПЕТРОВИЧ
СПОСОБ ОПТИМАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ВЫВИХОВ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
14.01.15 — травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Саратов – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Воронежская
государственная медицинская академия имени
Н.Н. Бурденко»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Самодай Валерий Григорьевич.
Официальные оппоненты:
Барабаш Юрий Анатольевич,
доктор медицинских наук; ФГБУ
«Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и
ортопедии» Минздрава России; отдел новых технологий в травматологии,
ведущий научный сотрудник.
Маланин Дмитрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор;
ГБОУ ВПО «Волгоградский ГМУ» Минздрава России; кафедра
травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии ФУВ,
заведующий кафедрой.
Ведущая организация: Государственное
бюджетное образовательное
учреждение
высшего
профессионального
образования
«Курский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Защита состоится «____»__________ 2013 г. в «_____» часов на заседании
диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ
им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул.
Большая Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский
ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.
Автореферат разослан «_____» __________ 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Маслякова Г.Н.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Одной
являются
из
проблем,
повреждения
стоящих
перед
травматологами-ортопедами,
акромиально-ключичного
сочленения,
частота
которых составляет от 1,5% до 26% от всех вывихов (Зулкарнеев Р.А., 1984).
Часто такими пациентами занимаются общие хирурги в ЦРБ, считая
операцию
по
устранению
вывиха
акромиального
конца
ключицы
легковыполнимой.
При травме акромиально-ключичного сочленения может повреждаться
не только капсульно-связочный аппарат, но и мышцы плечевого пояса, а
также ветви плечевого сплетения, что существенно снижает функцию
верхней конечности. Нелеченный вывих ключицы приводит к ограничению
движений в плечевом суставе, снижению их точности, болевому синдрому,
косметическому дефекту.
Оптимизацией
методов
лечения
данной
патологии
занимается
множество исследователей. Большинство специалистов отказались от так
называемого функционального лечения вывихов акромиального конца
ключицы II-III степеней по Tossy (Rigo J., Pap K., Rove С., 1971; Скоблин
А.П. с соавт., 1973; Каплан А.В., 1979; Dittmer Н.et al, 1984; Колесников Ю.П.
с соавт., 1992; Ганиев М.Х.,2001; Котельников Г.П., 2003 и соавт.), при
котором деформация не устраняется, а все усилия направлены на
восстановление функции конечности. Они указывают на весьма серьезные
недостатки
консервативного
метода
и
настоятельно
рекомендуют
оперативное лечение при вывихах акромиального конца ключицы.
Однако свести все это разнообразие методик к 2-3 универсальным не
представляется возможным, в связи с индивидуальными особенностями
строения
акромиально-ключичного
сочленения.
Кажущаяся
простота
проблемы вызвана, на наш взгляд, неадекватной оценкой важности участия
акромиально-ключичного сочленения в функции верхней конечности. Одним
из главных результатов неадекватности этой оценки является развитие
3
посттравматического деформирующего артроза акромиально-ключичного
сочленения. В основном же пациенты с указанной патологией после
оперативного лечения предъявляют жалобы на ограничение функции и боли
в акромиально-ключичном сочленении. Это связано, в первую очередь, с
повреждением
сочленения
суставных
в
поверхностей
результате
акромиально-ключичного
интраартикулярного
проведения
металлоконструкций.
Все
методы
оперативного
лечения
повреждений
акромиально-
ключичного сочленения II-III степеней по Tossy можно с известной долей
условности разделить на 3 группы:
трансартикулярная
фиксация
вправленного
акромиального
конца
ключицы (по Petracovy, по Ли, фиксация спицами и др.);
внеочаговые методы (по Bosworthy, по Беннелю, по Бому и др.);
смешанные (по Уоткинсу-Каплану и др.).
К достоинствам первой группы можно отнести прочность фиксации
акромиально-ключичного сочленения, экономическую доступность, простоту
технического исполнения и др. Основным недостатком является разрушение
суставных поверхностей акромиально-ключичного сочленения.
К достоинствам второй группы можно отнести отсутствие манипуляций
в зоне акромиально-ключичного сочленения, что способствует скорейшей
репарации. Недостатками являются большая травматизация окружающих
тканей, длительная послеоперационная иммобилизация, более высокая
частота развития гнойных осложнений и рецидивов вывихов акромиального
конца ключицы.
В третьей группе преобладающими являются не достоинства, а скорее
недостатки первых двух групп.
В связи с вышеизложенным представляется возможность сделать вывод
о необходимости создания нового метода фиксации акромиального конца
ключицы с помощью внеочагового жесткого устройства, не требующего в
4
исполнении больших экономических затрат и высококвалифицированного
персонала.
Цель исследования - улучшение результатов оперативного лечения
пациентов с вывихами акромиального конца ключицы II-III степеней по
Tossy путем разработки и внедрения в практику нового способа с
применением фиксатора для акромиального конца ключицы.
Задачи исследования
1. Изучить результаты хирургического лечения пациентов с вывихом
акромиального конца ключицы с использованием стандартных методов.
2. Разработать и внедрить в хирургическую практику фиксатор для
акромиального конца ключицы после его вправления и способ оперативного
лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы с помощью
фиксатора.
3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического
лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы, с применением
предложенного нами способа.
4. Провести сравнительный анализ результатов в группе сравнения и
основной группах пациентов и оценить эффективность предложенного
способа.
Научная новизна исследований
1. Разработан и внедрен в практику фиксатор для акромиального конца
ключицы во вправленном состоянии, патент на изобретение №2349281 от 21
июня 2007 года.
2. Разработан способ оперативного лечения больных с вывихом
акромиального конца ключицы с помощью фиксатора, рацпредложение
№1014 от 14 декабря 2010 года.
3.
Определены
показания
для
малоинвазивного
оперативного
вмешательства с использованием предложенного нами фиксатора.
5
4. На основании анализа результатов оперативного лечения пациентов с
вывихами акромиального конца ключицы разработаны рекомендации для
практических врачей.
Практическая значимость
Научно-теоретический эффект: разработан новый метод хирургического
лечения пациентов с вывихом акромиального конца ключицы.
Медико-социальный эффект:
1. Снижение частоты послеоперационных осложнений: инфекционные
осложнения, развитие деформирующего артроза акромиально-ключичного
сочленения, рецидивов вывихов.
2.
Сокращение
сроков
лечения
и
времени
нетрудоспособности
пациентов.
3.
Уменьшение
частоты
инвалидизации
пациентов
при
данной
патологии.
Экономический эффект: предложенная методика позволяет снизить
частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения и времени
нетрудоспособности, уменьшить частоту инвалидизации пациентов, в связи с
чем значительно снижаются расходы на лечение пациентов с данной
патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанный метод позволяет улучшить результаты хирургического
лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы II-III степени по
Tossy.
2. Применение разработанного метода лечения вывиха акромиального
конца
ключицы
II-III
степеней
по
Tossy
значительно
уменьшает
длительность оперативного вмешательства, количество послеоперационных
осложнений, сроки реабилитации и нетрудоспособности пациентов.
3. Анализ полученных результатов демонстрирует значительную
эффективность предлагаемого метода хирургического лечения вывиха
6
акромиального конца ключицы II-III степеней по Tossy в сравнении со
стандартными методами лечения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседании областного общества
травматологов-ортопедов (Воронеж, 2008); на II Международной научной
конференции молодых ученых-медиков, (Курск, 2008); III Всероссийской
конференции молодых ученых (Курск, 2009); на заседании экспертного
совета (Воронеж, 2009г); на конференции посвященной 35-летию кафедры
травматологии и ортопедии (Воронеж, 2009); на совместном заседании
расширенного межкафедрального совещания кафедр травматологии
ортопедии,
общей
хирургии,
госпитальной
хирургии,
и
факультетской
хирургии, анестезиологии и реаниматологии, оперативной хирургии с
топографической анатомией ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2011),
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 – в
журналах, входящих в список ВАК Министерства образования РФ.
По результатам проведенного
исследования
получены
патент на
изобретение №2349281 от 21.06.2007г., рационализаторское предложение
№1014 от 14 декабря 2010 года.
Объем и структура работы
Работа изложена на 95 страницах и состоит из введения, обзора
литературы, главы, посвященной материалам и методам исследований, 2 глав
собственных
исследований,
заключения,
выводов,
рекомендаций и списка литературы, содержащего
практических
180 источников, из
которых 103 отечественных и 77 зарубежных.
Демонстрационный материал оформлен в виде 7 таблиц, представлен
25 рисунками.
7
Содержание работы
Группы пациентов и методы исследования
Проведенная работа базируется на результатах обследования 60
пациентов
с
закрытыми
сочленения,
повреждениями
находившихся
травматологических
г. Воронеж;
и
на
лечении
ортопедических
акромиально-ключичного
в
общехирургических,
отделениях
ГУЗ
ВОКБ№1,
ГКБСМП №9, г. Воронеж; МУЗ «Алексеевской ЦРБ»
Белгородская область; МУЗ «Семилукской ЦРБ им. А.В. Гончарова»,
Воронежская область; МУЗ «Верхнехавской ЦРБ», Воронежская область, в
течение 5 лет с 2006 по 2010 годы.
Больные были разделены на две группы в зависимости от метода
проводимого
лечения.
Группу
сравнения
составили
30
больных
с
травматическим вывихом акромиального конца ключицы, лечившихся
традиционными способами. В группу наблюдения вошли 30 пациентов,
которым проводили оперативное лечение по разработанному нами методу.
При разделении больных на группы мы обращали внимание на сроки
после
травмы
и
ее
механизм,
быстроту
восстановления
функции
поврежденной конечности после операции, частоту осложнений и рецидивов,
время, затраченное на оперативное вмешательство и на медицинскую
реабилитацию в послеоперационном периоде. По соматическому статусу
группы были рандомизированы.
Из 30 больных основной группы 25 человек были мужчины (83,3 %), 5женщины (16,7%). Распределение больных по возрасту представлено в
таблице 1.
В обеих группах все пациенты были
работоспособного возраста, а
профессиональный состав больных был следующим: рабочие – 16 (26,7%),
служащие – 28 (46,6%), неработающие граждане – 16 (26,7%).
8
Таблица 1
Распределение больных с травматическим вывихом акромиального
конца ключицы по возрасту
Возрастная группа
Основная группа
Группа сравнения
1
19
5
5
0
30
29,5
0
11
11
5
3
30
33,5
До 18 лет
18-30 лет
31-40 лет
41-50 лет
51-60
Всего
Средний возраст
Правое акромиально-ключичное сочленение было повреждено в 40
случаях (66,7%). Повреждения левого акромиально-ключичного сочленения
наблюдали у 20 пациентов, что составило 33,3%. Двусторонних повреждений
мы не было.
Распределение больных в зависимости от вида травмы представлено в
таблице 2.
Таблица 2
Распределение больных с вывихом акромиального конца ключицы
в зависимости от вида травм
Вид травмы
Основная группа
Группа сравнения
Количество больных
Абс.
(%)
Абс.
(%)
показатель
Бытовая
Производственная
Спортивная
ДТП
Всего
Самой
частой
показатель
19
4
2
5
30
причиной
63,3
13,3
6,7
16,7
100
повреждения
20
2
2
6
30
акромиально-ключичного
сочленения была бытовая травма - падение на вытянутую руку.
9
66,6
6,7
6,7
20
100
Таблица 3
Распределение больных с вывихами акромиального конца
ключицы по срокам поступления в стационар
Основная группа
Группа сравнения
Количество больных
Сроки с момента
Абс.
(%)
Абс.
(%)
83,4
показатель
26
86,6
4
13,3
2
6,7
1
3,3
2
6,7
30
100
30
100
травмы
показатель
До 3 дней - свежие
25
повреждения
4-21 день –
несвежие повреждения
Свыше 21 день застарелые
повреждения
Всего
Несмотря на прошедшее с момента травмы
время, всем пациентам
основной группы было применено лечение с помощью разработанного нами
оперативного способа.
Клинические методы обследования пациентов
Общеклиническое обследование больных, поступающих с вывихами
акромиального конца ключицы, включало в себя сбор анамнеза, пальпацию,
перкуссию. Важное значение придавали обстоятельствам травмы. Обращали
внимание на характер изменений тканей в области поражения: выраженность
отека, деформацию и атрофию мышц надплечья. Определяли пульсацию
магистральных артерий на верхних конечностях в типичных точках,
оценивали чувствительность поврежденной конечности. Осуществляли
измерение амплитуды движений в смежных суставах. Проводили измерение
частоты пульса и дыхания, термометрию.
Кроме
этого,
проводили
общий
анализ
крови,
биохимическое
исследование крови, анализ мочи, определяли группу крови и резус-фактор,
10
осуществляли анализ крови на RW, HCV, HBV, ВИЧ. В предоперационном
периоде проводили запись электрокардиограммы.
Оценку
силы
мышц
обеих
конечностей
проводили
согласно
рекомендациям академика РАМН А.Ф. Краснова (1963):
Балл 5 (отлично) - крепкие, сильные, практически здоровые мышцы.
Балл 4 (хорошо) - оценивали мышцы, если больной выполнял то или
иное активное движение в суставе, преодолевая массу конечности плюс
препятствие, создаваемое исследователем.
Балл 3 (удовлетворительно) - мышцы, способные выполнять активные
движения, преодолевая массу конечности или отдельный её сегмент без
дополнительного препятствия.
Балл 2 (плохо) - мышцы, способные выполнять активные движения в
плечевом и локтевом суставах с большим трудом и только с помощью врачаисследователя. Мышцы настолько слабы, что не удерживают на весу собственную конечность.
Балл 1 (очень плохо) - мышцы, способные к сокращению без движений в
суставе.
Балл 0 - мышцы, находящиеся в состоянии полного паралича.
Силу мышц измеряли на здоровой и больной конечностях при
первичном обращении больного, а также при повторных обследованиях для
оценки отдаленных результатов лечения.
Рентгенологические методы обследования пациентов
Важнейшее диагностическое значение имеет рентгенография, которую
проводили на аппарате PHILIPS DuoDiagnost по стандартным методикам до
и после лечения, в передне-задней проекции, стоя с вытянутыми вдоль
туловища руками. Кассета располагалась за акромиально-ключичным
суставом так, чтобы верхний край её выступал выше надплечья на 4-5 см.
Пучок излучения был направлен через область исследуемого сустава
перпендикулярно пленке. В сложных случаях проводили симметричное
рентгенологическое исследование обоих акромиально-ключичных суставов с
11
грузом в руках - «стресс снимок». Интраоперационно контроль осуществляли
с помощью ЭОП PHILIPS BV25.
Рентгенография акромиально-ключичного сочленения производилась
всем больным, поступившим на лечение. Все рентгенограммы выполнялись в
одинаковых условиях, у большинства был полный вывих акромиального
конца ключицы.
До операции с помощью рентгенограмм оценивали положение нижней
поверхности ключицы и акромиона, расстояние от клювовидного отростка до
ключицы справа и слева, после операции - степень выраженности
дегенеративно-дистрофических изменений в тканях и степень оссификации
поврежденных связок.
ПРЕДЛАГАЕМЫЙ СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С ВЫВИХОМ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
В
основе
предложенного
метода
лежит
разработанная
нами
оригинальная пластина (рис.1). По показаниям проводили предоперационную
подготовку,
в
послеоперационном
периоде
-
реабилитацию,
направленную на восстановление функции верхней конечности. 30 человек
составили группу сравнения. Им было выполнено 30 операций известными
способами. Распределение вида операций приведено в таблице 4.
Рис. 1. Фиксатор для акромиально-ключичного сочленения.
12
Таблица 4
Способы проведенных оперативных вмешательств больным с вывихом
акромиального конца ключицы в группе сравнения
Традиционные способы
Количество
Количество операций в
операций в
процентах (%)
абсолютных числах
1. Артродезирование ключицы
1
3,3
шурупом по Petracov
2. Фиксация
ключицы
5
16,7
пластики связок
3. Пластика связок по Bennel
4.
Пластика
связок
по
20
2
66,6
6,7
Мовшовичу
5.
Фиксация
2
6,7
30
100
спицами
Киршнера
по
Уоткинсу-Каплану
без
ключицы
крючковидной пластиной
Всего:
Противопоказаниями к оперативному лечению были: старческий возраст
больных,
гнойничковые
заболевания
кожи,
декомпенсированные
соматические заболевания, когда выполнение операции на ключице
становится опасным для жизни.
Как правило, пациентов оперировали в день поступления в экстренном
порядке либо на следующий день.
Перед
операцией
выполняли
обычные
рутинные
мероприятия,
необходимые для проведения наркоза, если таковой проводился: очищение
кишечника, бритье операционного поля, общеклиническое обследование.
Также проводили психоэмоциональную подготовку.
Большое значение придавали общению с пациентом всего медицинского
персонала. Для успешного излечения необходимо было найти тесный
контакт и взаимопонимание с больным. Ему объясняли необходимость
13
оперативного вмешательства, в доступной форме - суть операции. Знакомили
пациента с предстоящими трудностями в лечении, указывали на их
неизбежность, настраивали на успешное преодоление. Объясняли важность и
необходимость лечебной физкультуры, выполнения упражнений не только
под контролем методиста, но и самостоятельно.
Больным
приводили
примеры
ранее
пролеченных
пациентов,
вернувшихся к своей работе или спорту после оперативного лечения, что
благотворно влияло на них и вселяло веру в успех предстоящего
оперативного вмешательства.
Занятия лечебной физкультурой начинали на следующий день после
операции
под
контролем
методистов.
Широко
практиковали
самостоятельные занятия в палате или дома. Контроль над качеством
выполненных упражнений осуществлял методист лечебной физкультуры, а
также врач путем визуального наблюдения или с помощью ощущения
напряжения мышц под рукой.
Новый способ оперативного лечения травматического вывиха
акромиального конца ключицы
Нами разработан новый способ фиксации ключицы с помощью
изобретенной пластины (удостоверение на рационализаторское предложение
№1014 от 14 декабря 2010).
Оперативные вмешательства могут проводиться как в условиях
стационара, так и амбулаторно, причем способ обезболивания выбирается с
учетом индивидуального болевого порога пациента. В большинстве случаев
во время операции нет необходимости в использовании дополнительных
инструментов, кроме известных.
В положении больного на спине с приподнятым плечевым поясом на
валике, который помещают на уровне лопаток, верхнюю конечность
укладывают на живот. Голову больного поворачивают набок к здоровому
плечу. Разрез кожи и мягких тканей длинной до 5см (в контрольной группе
разрез до 10см) производится в проекции акромиально-ключичного
14
сочленения. Продольно рассекаем и отделяем надкостницу по передневерхней поверхности ключицы на протяжении 3-4 см. После вправления
акромиального конца ключицы формируем каналы в мягких тканях для
скобообразных отводов, затем производится фиксация при помощи
разработанной крючковидной пластины. При этом высота плоского элемента
легко регулируется в зависимости от размера ключицы, и он подводится под
акромиальный отросток, что позволяет оставить практически интактным
акромиально-ключичный сустав. К акромиальному концу пластина крепится
двумя винтами АО 3,5 мм, а скобообразные отводы осуществляют
дополнительную фиксацию ее к ключице, тем самым предотвращается ее
миграция, а это весьма актуально у больных с остеопорозом. Пластика
ключично-клювовидной связки не производится. Длительность оперативного
вмешательства занимает 15-20 минут. Данный метод не предусматривает
дополнительной гипсовой иммобилизации.
В процессе работы, в частности, при освоении нового способа
оперативного лечения разрывов акромиально-ключичного сочленения, нами
был выявлен ряд ошибок технического характера.
Имели место следующие ошибки: неправильный выбор операционного
доступа (у двух больных 6,7 %); неправильная установка имплантата
(слишком далеко от акромиально-ключичного сустава у двух больных
6,7 %).
Ошибка при хирургическом доступе была допущена дважды – в начале
применения нового способа разрез был произведен слишком низко от
акромиально-ключичного
операции
мы
сочленения.
переводили
Для
прямолинейный
дальнейшего
разрез
в
проведения
эполетный.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
У двух больных оказалась недостаточной длина плоского элемента, из-за
большого
расстояния
между
акромиальным
отростком
лопатки
и
акромиальным концом ключицы (более 1,0см.). Данная ошибка была
выявлена
интраоперационно
после
15
проведенного
рентгенологического
исследования. Устранить ее удалось путем смещения пластины дистальнее
по ключице.
Анализ результатов лечения показал, что у 1 пациента из основной
группы в послеоперационном периоде возникли осложнения в виде
контрактуры плечевого сустава, которая появилась в результате нарушения
программы реабилитации. После удаления металлоконструкции разработка
движений производилась под контролем врача, что способствовало
восстановлению объема движений близкому, к 100 %.
Перелом фиксатора отмечен у 1 больного через 7 месяцев после
операции: при этом движения в плечевом суставе были в полном объеме.
Характеристика послеоперационных осложнений у больных с вывихом
акромиального конца ключицы приведена в таблице 5.
Таблица 5
Частота послеоперационных осложнений
Осложнения
Традиционные способы Предложенный способ
Количество послеоперационных осложнений
Абс.
(%)
Абс.
(%)
Гетеретопические
показатель
5
16,7
показатель
2
6,7
оссификации
Артроз акромиально-
5
16,7
-
-
ключичного сочленения
Контрактура в плечевом
4
13,3
1
3,3
суставе
Рецидив вывиха
Перелом метал-
4
2
13,3
6,7
1
3,3
лического фиксатора
Миграция
метал-
2
6,7
-
-
лического фиксатора
Нагноение раны
2
6,7
-
-
Наиболее тяжелым осложнением является рецидив вывиха.
16
У больных основной группы рецидивов вывиха не наблюдалось. В
группе сравнения рецидив вывиха наблюдали у 4 пациентов.
Мы выявили следующие причины рецидивов у больных контрольной
группы:
- у двух больных, оперированных спицами Киршнера по УоткинсуКаплану без пластики, наступил перелом спиц.
- раннее снятие гипсовой повязки. Один больной, оперированный по
способу Bennel, самовольно прекратил иммобилизацию на 10-й день после
операции, что явилось причиной рецидива вывиха.
- у одного пациента шуруп, проведенный через ключично-акромиальный
сустав, через 4 недели после операции потерял свои фиксирующие свойства,
«прорезался» через ключицу. После удаления шурупа вновь развилась
нестабильность ключицы, и пациент был прооперирован с помощью
предложенного метода с хорошим результатом.
Среди разработанных способов оперативного лечения акромиальных
вывихов ключицы наиболее агрессивными, приводящими к артрозу
акромиально-ключичного сустава относятся такие, которые приводят к
повреждению суставных хрящей: это - чрессуставная фиксация спицами по
Уоткинсу-Каплану, фиксация суставных концов шурупом по Petracov,
фиксация по Ли и др.
Причинами развития контрактуры в группе сравнения были наложение
гипсовой повязки и, в связи, с этим отсутствие реабилитации в раннем
послеоперационном периоде, то есть неправильный выбор тактики лечения.
Биомеханически
обоснованный
оперативный
способ
и
ранняя
послеоперационная реабилитации будут способствовать снижению числа
осложнений.
Отдаленные результаты лечения
Отдаленные результаты лечения изучали как в группе сравнения, так и
основной группе (табл. 6). Отдаленные результаты были проанализированы у
всех пациентов в различные сроки от 6 месяцев до 5 лет с момента выписки.
17
Таблица 6
Характеристика исследуемых групп
Основная группа Группа сравнения
Сроки стационарного лечения (дни)
Сроки нетрудоспособности (дни)
Длительность операции (минут)
Размер операционного рубца (см)
Дополнительная иммобилизация
6,97 ±0,11
13,17±1,23
19,5±1,30
5±0,15
Не требуется
9,47±0,38
45,67±1,74
51,67±2,12
8,90±0,27
Требуется
конечности
Наиболее последовательно отдаленные результаты изучены в группе
наблюдаемых больных, лечившихся в клинике травматологии и ортопедии
Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, в
ВОКБ№1. Именно им был выполнен комплекс восстановительного лечения.
Контрольные рентгенологические исследования проводили через 1месяц и
перед удалением фиксатора. Удаление производилось через 2-2,5 месяца в
амбулаторных условиях, под местным обезболиванием. Затем больные были
осмотрены повторно через 6 и 12 месяцев.
Для оценки отдаленных результатов лечения исследователи применяют
различные критерии.
Мы
использовали
разработанную
Самарским
государственным
медицинским университетом трехбалльную систему.
«Хорошими» считались результаты лечения в том случае, если больные
не предъявляли жалоб; сила мышц соответствовала здоровой конечности или
отличались от неё не более чем на 10-12%; болевой синдром не беспокоил
больного;
движения
в
суставах
верхней
конечности
обеспечивали
потребности, необходимые для труда и быта, а также выполнения своей
прежней работы.
«Удовлетворительными»
считались
результаты,
если
больной
предъявлял жалобы на непостоянные боли при физической нагрузке. Сила
мышц при этом была снижена по сравнению со здоровой стороной на 2018
25%; объем движений позволял выполнять бытовую нагрузку и прежнюю
работу; в акромиально-ключичном сочленении имелась дисконгруэнтность
суставных поверхностей типа подвывиха.
«Неудовлетворительными» результаты считались в том случае, если в
результате осложнения наступил рецидив вывиха; больные жаловались на
постоянные боли, имелось существенное ограничение движений в плечевом
суставе с ухудшением обслуживания в быту. В итоге у такого больного полная потеря трудоспособности или смена профессии.
Наши наблюдения показали, что на результат лечения важное влияние
оказывают сроки, прошедшие после травмы и степень выраженности
деструктивно-дегенеративных процессов в тканевых структурах плечевого
пояса. Чем больше времени прошло со дня травмы, тем труднее проходит
реабилитационное лечение.
Отдаленные результаты в двух группах больных с травматическим
вывихом акромиального конца ключицы представлены в табл. 7
Таблица 7
Отдаленные результаты лечения больных с травматическим
вывихом акромиального конца ключицы
Основная группа
Группа сравнения
Количество больных
Оценка результата
лечения
Абс.
показатель
(%)
Хорошо
Удовлетворительно
30
-
100
-
19
7
63,3
23,4
-
-
4
13,3
30
100
30
100
Неудовлетворительно
Итого:
Сравнительная
больных с вывихом
оценка
отдаленных
акромиального
конца
Абс.
показатель
(%)
результатов
ключицы,
лечения
представленных
различными авторами (Казанцев А.Б., 1995; Черемухин О.И., 2001 и др.), а
также результаты наших собственных наблюдений за последние 20 лет
19
показали, что предложенный нами метод имеет большие преимущества:
хорошие
отдаленные
результаты;
сокращение
времени
оперативного
вмешательства в 2,6 раза; уменьшение продолжительности стационарного
лечения в 1,4 раза; снижение нетрудоспособности пациентов в 3,5 раза.
Выводы
1. При изучении результатов хирургического лечения пациентов с
вывихом акромиального конца ключицы с использованием стандартных
методов был выявлен ряд недостатков: ненадежность фиксатора, его
трансартикулярное
прохождение,
длительная
послеоперационная
иммобилизация.
2. Разработан и внедрен в хирургическую практику способ оперативного
лечения (удостоверение на рационализаторское предложение №1014 от 14
декабря 2010г.)
больных с вывихом акромиального конца ключицы, с
помощью разработанного нами фиксатора (патент №2349281), который
позволяет с высокой степенью надежности удерживать акромиальный конец
ключицы после ее вправления и дает хороший косметический эффект, а
также
позволяет
проводить
раннюю
функциональную
реабилитацию
пациентов.
3. Изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения
больных показало, что предложенный нами способ демонстрирует высокую
эффективность хирургического лечения вывихов акромиального конца
ключицы: больные с первого дня выполняют движения в оперированной
конечности, что связано с минимальной интраоперационной травмой тканей
и отсутствием послеоперационной иммобилизации.
4. При анализе результатов лечения больных с вывихом акромиального
конца ключицы в двух группах доказано уменьшение длительности в
основной группе: оперативного вмешательства - в 2,6 раза, сроков
стационарного лечения - в 1,4 раза, нетрудоспособности - в 3,5 раза.
20
Практические рекомендации
1.
Предложенный
метод
хирургического
лечения
целесообразно
применять во всех случаях повреждения акромиально – ключичного
сочленения (свежие, несвежие и застарелые).
2.
Оперативное
лечение
может
проводиться
как
в
условиях
хирургического стационара, так и амбулаторно, при наличии необходимого
оборудования и соответствующей квалификации персонала.
3. Предложенный способ не предусматривает пластики клювовидноключичной связки и не требует дополнительной иммобилизации конечности.
4. С целью улучшения результатов лечения больных рекомендуется
применять раннюю функциональную реабилитацию.
5. Удаление фиксатора целесообразно производить через 2 - 3 месяца,
что достаточно для сращения связочного аппарата и предотвращения
перелома фиксатора в более поздние сроки.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Лечение больных с повреждением ключично-акромиального сочленения /
А.П. Федорищев, В.Е. Гайдуков, М.И. Рыльков, Е.В. Голик //Материалы
2-й Международной научной конференции молодых ученых-медиков. –
Воронеж,2008. – Т.2. – С. 298–299.
2. Устройство для лечения вывихов акромиального конца ключицы /
А.П. Федорищев, В.Е. Гайдуков, М.И. Рыльков и др.//Материалы
Всероссийской
конференции
молодых
ученых,
3-й
организованной
Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко
и Курским государственным медицинским университетом.–Воронеж,
2009. – Т.2.- – С. 310.
3. К вопросу о лечении больных с вывихом акромиального конца ключицы /
А.П. Федорищев, М.И. Рыльков, В.Е. Гайдуков и др. //Материалы 3-й
Всероссийская
конференции
молодых
ученых,
организованная
Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко
21
и Курским государственным медицинским университетом. – Воронеж,
2009. – Т.2.- – С. 120– 122.
4. Реабилитация
больных
с
повреждением
акромиально-ключичного
сочленения / В.Г. Самодай, А.П. Федорищев, В.Е. Гайдуков и др.//
Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2009. –
Специальный выпуск. – С. 60–61.
5. Опыт лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы / В.Г.
Самодай,
А.П. Федорищев,
М.И. Рыльков
и
др.//
Системы
организационного поведения: Материалы Первой Всероссийская научнотехнической конференции.- М. – 2009. – С. 176–182.
6. Федорищев,
А.П.
Отдаленные
результаты
лечения
вывихов
акромиального конца ключицы / В.Г. Самодай, А.П. Федорищев,
М.И. Рыльков
//
Вестник
экспериментальной
и
клинической
с
повреждением
хирургии. –2010. – Т.3.- №2. – С. 152–155.
7. Ранняя
функциональная
реабилитация
больных
акромиально-ключичного сустава / А.П. Федорищев, В.Е. Гайдуков,
М.И. Рыльков и др. // Современные технологии лечения и реабилитации
повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы
Межрегиональной
юбилейной
научно-практической
конференции,
посвященной 40 – летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ.–
Курск, 2010. – С. 96–97.
8. Федорищев, А.П. Современный подход к лечению и реабилитации
пациентов с повреждением связочного аппарата акромиальноключичного сочленения / А.П.Федорищев // Человек и его здоровье:
Курский науч.- практ. вестник. – 2011. – №4. – С. 171-174.
22
Изобретения
1. Пат. 2349281, Российская Федерация, МПК A61B17/56. Устройство для
лечения
вывихов
акромиального
конца
ключицы
/
В.Г. Самодай,
А.П. Федорищев, В.Л. Бpexoв, В.Е. Гайдуков, М.И. Рыльков, Н.А. Медведева,
М.И. Зиновьева,
А.А. Дедов;
патентообладатель
Государственное
образовательное учреждение высшего профессионального образования
"Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию". –
№ 2007123405/14; заявл. 21.06.2007; Опубл. 20.03.2009.
Подписано в печать 16 января 2013г. Объем -1печ.л.
Тираж 100. Заказ №
Отпечатано в типографии по адресу:
23