использование метаболической терапии и методов

№ 4 (10) / 2009
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
И МЕТОДОВ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей
Д.А. Минеев; А.С. Осокин; В.А. Самарцев; С.В. Суркин
Р
езультаты лечения острого панкреатита остаются
актуальной проблемой
современной хирургии
[2, 4, 7, 8]. Уровень общей и
послеоперационной летальности особенно у больных с
тяжелыми фоновыми заболеваниями достигает 10,6–21 %
[1, 3]. Среди причин летальности одно из ведущих мест
занимает эндотоксический
шок, прогрессирующая полиорганная недостаточность на
фоне абдоминального сепсиса
и поздняя диагностика гнойносептических парапанкреатических осложнений [5, 6, 9].
Цель исследования –
определить эффективность использования внутрисосудистого
ультрафиолетового облучения
крови (ВУФОК), плазмафереза и
метаболической терапии препаратом Актовегин в комплексном
лечении синдрома эндогенной
интоксикации и профилактике
гнойно-септических осложнений при остром панкреатите.
дренирования брюшной полости
под УЗИ-контролем выполнены
у 23-х больных (1,25 %), из них у
пяти больных (0,27 %) проведено интраоперационное ультразвуковое исследование. Оценка
тяжести состояния пациентов
проводилась по шкале SAPS.
Ультразвуковые исследования
выполнены у 1630 больных в
динамике от двух до девяти раз.
Анализ дуплексного и триплексного сканирования у 43-х
больных (2,34 %), получавших
Актовегин, позволил установить,
что при панкреонекрозе в фазе
токсемии увеличивается скорость кровотока во всех сосудах
системы чревного ствола, в верхней брыжеечной артерии и в си-
стеме воротной вены в среднем
в 1,5 раза и более. Сравнение
гемодинамических показателей
продемонстрировало, что наибольшая скорость кровотока наблюдается при геморрагическом
и смешанном панкреонекрозе
(выше в 2 раза и более), что свидетельствует о более выраженных нарушениях гемоциркуляции
и токсемии при этих формах.
Увеличение кровотока в системе чревного ствола является
отражением наступления периода реактивной гиперемии,
который следует за периодом
ишемии и направлен на поддержание гемоциркуляции в ишемизированных тканях. Сохранение
высокой скорости кровотока,
Материалы
и методы
исследования
Компьютерная томография при остром панкреатите
77
FUNDAMENTAL
Нами проведен анализ обследования и лечения 1830 больных острым панкреатитом. Все
больные поступили со сроками
давности заболевания от 2 ч.
до 7 сут. При первичном ультразвуковом исследовании оказалось, что интерстицианальный
(отечный) панкреатит выявлен у
1458 больных (79,67 %), острый
деструктивный панкреатит – у
276 больных (15,08 %), у 96 человек (5,24 %) ультразвуковых
признаков патологии поджелудочной железы не обнаружено.
С целью выявления особенностей региональной гемодинамики 107 больным (5,84 %)
проведены дуплексные и триплексные ультразвуковые исследования сосудов чревного
ствола и его ветвей. Пункции и
№ 4 (10) / 2009
ФУНДАМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ И МЕТОДОВ
ГЕМОКОРРЕКЦИИ
В ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА
признаков эндовазальной компрессии в увеличенной поджелудочной железе указывает на
текущий дегенеративный процесс в ней с распространением
его на окружающую клетчатку и
отсутствие положительной динамики от проводимого лечения.
Выполнено 1004 сеанса экстракорпоральной детоксикации:
плазмафереза с плазмасорбцией, на курс 2–4 сеанса, всего
240 детоксицирующих перфузий.
Метаболическую терапию Актовегином в раннем послеоперационном периоде получали 67 больных из этой группы. Актовегин – мощный антигипоксант,
применяемый для лечения различных ишемических состояний
и их последствий. Механизм
действия препарата при остром
панкреатите заключается в активации аэробного гликолиза за
счет увеличения поступления в
клетки и усиления утилизации
ими глюкозы и кислорода. Это
сопровождается активизацией
ферментов цикла Кребса, ускорением распада лактата, уменьшением степени лактоацидоза,
стимуляцией АТФ, улучшением
лимфодренажной функции интерстиция, обмена веществ и
жизнедеятельности панкреатоцита. Кроме того, применение
Актовегина существенно уменьшает степень дезинтеграции
иммунной системы. На фоне
подобной терапии достигается
нормализация показателей клеточного и гуморального звена
иммунитета. Применение препа-
Нормальная топография поджелудочной железы
78
рата в первую очередь обеспечивает сохранение активности
опсоно-фагоцитарной системы.
Результаты исследования.
После проведения курса ВУФОК
в сочетании с внутривенным
введением Актовегина по
800 мг/сут. в анализах крови наблюдалось снижение лейкоцитоза и СОЭ в 1,5 раза, снижение
количества палочкоядерных
нейтрофилов, достоверное увеличение эритроцитов и гемоглобина на 10–15 %, нарастание
иммуноглобулинов с нижней
границы нормы в 1,5–2 раза.
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) нормализовался в
77 % случаев в течение 5–
7 дней, в то время как у пациентов группы сравнения в 24 %
случаев. Фиксировалось повышение фагоцитарной активности нейтрофилов на 19,5 %,
В-лимфоцитов на 13 %. Улучшалось микроциркуляторное насыщение артериальной крови
на 10–15 %. Исследования показали, что по мере развития
гнойно-воспалительного процесса показатели эндотоксемии
возрастали даже после санации
гнойного очага. На этом фоне у
70 % больных с сопутствующими заболеваниями создавались
условия для развития субкомпенсированных и декомпенсированных органных и системных
нарушений и в соответствии с
этим формировались порочные
круги возрастания степени эндотоксикоза. После первого сеанса плазмафереза происходило
снижение ЛИИ с 3,60±0,66 до
1,9±0,1, после 2, 3-го сеансов
снижался показатель ВСММ с
0,41 у. е. до 0,26 у. е. Детоксикационный эффект оценивался и
по биохимическим показателям:
уже после первого сеанса уровень билирубина снижался на
50 %, АЛаТ, АсаТ на 25–30 %. После 3-й, 4-й процедуры имелась
тенденция к дальнейшему снижению этих показателей. Также
в течение второго, третьего
сеансов снижались показатели креатинина и мочевины на
35–40 %. После проведения процедур перфузионной детоксикации коэффициент Т–хелперы/
Т–супрессоры приближался к
нормальным показателям, а в
контрольной группе больных
превышал норму в 5–6 раз.
Также существенно снижался
показатель ЦИК. В целом исследования показали, что плазмаферез обеспечивает снижение
показателей эндотоксемии,
ультрафиолетовое облучение
собственно детоксицирующего действия не оказывает, но в
комбинации с плазмаферезом и
внутривенным введением Актовегина – усиливает элиминацию
токсичных компонентов за счет
улучшения реологии и иммуностимулирующего эффекта.
Таким образом, применение
УФОК и плазмафереза в сочетании с внутривенным введением Актовегина в комплексном
лечении больных с острым
тяжелым панкреатитом и его
гнойно-септическими интраабдоминальными осложнениями
значительно снижают степень
эндогенной интоксикации, улучшают реологические и иммунологические показатели крови,
стимулируют лимфодренажную
функцию интерстиция парапанкреатической клетчатки.
Литература
1. Аверкиев В.Л. Изменения некоторых иммунологических показателей при панкреонекрозе
и их коррекция / В.Л. Аверкиев, В.С. Тарасенко, Т.В. Латышева и др. // Хирургия. 2005. −
№3. − С. 31–34.
2. Багненко С.Ф. Острый панкреатит – современное состояние проблемы и нерешенные вопросы / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов // АЛЬМАНАХ Института Хирургии им. А.В. Вишневского. 2008. − Т.3. − №3. − С. 104–112.
3. Байчоров Э.Х. Результаты применения детоксикационной терапии у пациентов с распространенным инфицированным панкреонекрозом / Э.Х. Байчоров, Г.А. Денисенко,
Р.Р. Байрамуков // Материалы Первого конгр.
московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». – М.:
ГЕОС, 2005. – С. 85–86.
4. Затевахин И.И. Панкреонекроз / И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, М.Д. Будрова,
А.И. Алтунин. – М. 2007. – 224 с.
5. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия. –
СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. – 432 с.
6. Островский В.К. Влияние ультрафиолетового
облучения аутокрови на показатели иммунитета у больных с гнойными заболеваниями
мягких тканей / В.К Островский, С.В. Макаров //
«Вестник хирургии» – 1998. – N2. – С. 55–56.
7. Пугаев А.В. Острый панкреатит / А.В. Пугаев,
Е.Е. Ачкасов. – М.: ПРОФИЛЬ, 2007. – 336 с.
8. Ammori B.J. Role of the gut in the course of
severe acute pancreatitis / B.J. Ammori //
Pancreas. 2003. –
Vol. 26. – N2. – P. 122–129.
9. Imrie C.W. The scientific basis of medical
therapy of acute pancreatitis: Could in work and
is there a role for lexipafant?/ C.W. Imrie, C.J.
McKay // Gastroenterol. Clin. North. Am. – 1999. –
Vol.28. – N3. – P. 591–599.