Опубликовано: Семейный доктор, 2014.- №4.- С.28

Опубликовано: Семейный доктор, 2014.- №4.- С.28-36
ОСТРАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ ИНФЕКЦИИ В АМБУЛАТОРНОЙ
ПРАКТИКЕ: ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Е. В. Яковлева, Р.В. Хурса
Острые заболевания верхних дыхательных путей, обусловленные различными инфекционными агентами, являются частым и почти неизбежным
спутником современного человека, независимо от его пола, возраста, социальных и других факторов, хотя последние могут играть определенную роль
в их частоте, тяжести течения и исходах. Среди множества возбудителей
этих заболеваний со сходной клинической картиной лидируют вирусы (более
300 представителей, принадлежащих разным семействам, родам и видам).
Это обусловило собирательное название болезни – острая респираторная инфекция (ОРИ), или, что нередко до сих пор используется в практике, ОРВИ
(острая респираторная вирусная инфекция), что менее приемлемо при отсутствии конкретного вирусологического подтверждения. Немалую роль среди
этиологических факторов заболеваний верхних дыхательных путей играют и
бактериальные возбудители, в первую очередь, стрептококки, гемофильная
палочка, моракселла, стафилококки, а также микоплазмы, грибки и другие
микроорганизмы, в том числе в сочетании с вирусами. ОРИ, особенно грипп,
могут вызывать массовые вспышки, принимающие почти ежегодно эпидемический характер, и остаются практически неконтролируемыми заболеваниями из-за высокой изменчивости антигенной структуры циркулирующих вирусов гриппа и гетерогенности возбудителей ОРИ. Эпидемиологическое значение различных вирусов неодинаково. В период эпидемии гриппа основная
заболеваемость обусловлена одноименным вирусом (до 50%), парагрипп и
аденовирусная инфекция встречаются в 10-15% случаев, респираторносинцитиальная инфекция – в 8-10%, риновирусная – в 15-20% случаев [8].
По данным ВОЗ ежегодно ОРИ болеет каждый третий житель планеты.
В России ежегодно регистрируется более 30 млн. случаев ОРИ, в Республике
Беларусь – около 3 млн. случаев, в том числе гриппа – около 300 тысяч. Экономический ущерб от ежегодных эпидемий составляет от 1 до 6 млн. долларов на 100 тыс. населения.
Кажущаяся «безобидность» и «легкость» этих заболеваний часто приводит к игнорированию врачебной помощи и самолечению. В результате инфекция распространяется среди окружающих, нередко остаются недиагно1
стированными более опасные заболевания (ангина, синуситы, пневмония и
др.), возникают осложнения, часто имеет место неоправданное самовольное
использование антибиотиков и других серьезных лекарств.
Клинические проявления ОРИ в определенной степени зависят от
инфекционного начала, поэтому знание клинических особенностей при
наиболее распространенных ОРИ позволяет врачу косвенно предположить
вероятного возбудителя и использовать этиотропную терапию.
Грипп, возбудитель – вирусы гриппа серотипов А, В, С. Серотипы различаются по антигенной структуре внутреннего нуклеопротеида. Вирус
гриппа серотипа А изменчив за счет замены поверхностных белков (гемагглютинина и нейраминидазы) на новые, или при мутации генома, поэтому
вызывает эпидемии, пандемии, локальные вспышки, спорадические случаи
заболевания. Серотип В способен изменяться только за счет мутаций РНК,
вызывая локальные вспышки, серотип С практически не изменяется, поэтому
вызывает лишь спорадические заболевания.
Заболевание начинается остро, с высокой температуры тела (до 3839оС). Интоксикационный синдром достигает максимума в течение первых
двух суток заболевания, проявляется ознобом, головной болью (в области
лба, надбровных дуг), болями в мышцах. На следующий день присоединяются признаки воспаления слизистой оболочки респираторного тракта: трахеит
(саднящие боли за грудиной, надсадный сухой кашель), ринит (заложенность
носа или слизисто-серозные выделения), фарингит (боли в голе, гиперемия
задней стенки глотки), из которых наиболее характерно поражение трахеи.
Парагрипп вызывается вирусами парагриппа человека, четырех серотипов. Заболевание развивается постепенно, со слабо выраженной интоксикацией. Температура тела, как правило, не превышает субфебрильную –
38оС, но сохраняется на протяжении 1-2 недель. Наблюдаются симптомы поражения респираторного тракта с преобладанием клиники ларинготрахеита
(осиплость или потеря голоса, сухой кашель). Течение заболевания благоприятное, но иногда возможны осложнения – бактериальныя пневмония, ангина, синусит, евстахеит.
Респираторно-синцитиальная инфекция, возбудитель – респираторносинцитиальный вирус. Характерно острое начало с умеренным интоксикационным синдромом и преимущественным поражением нижних отделов дыхательных путей (бронхиолит, бронхит) с явлениями бронхообструкции:
2
одышка, сухой продолжительный кашель, жесткое дыхание, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы.
Аденовирусная инфекция, возбудитель – аденовирусы человека, 41 тип.
Клиническая картина отличается полиморфизмом симптомов за счет многообразия типов аденовирусов, вызывающих поражение слизистой оболочки
дыхательных путей, глаз, кишечника и лимфоидной ткани.
Начало может быть как острым, так и постепенным, характерна длительная лихорадка (до 38оС и выше на протяжении 10 дней) и умеренно выраженная интоксикация. Вовлекаются различные отделы респираторного
тракта (фарингит, трахеит, бронхит, пневмония), но особенно характерны частое поражение глаз в виде конъюнктивита (одностороннего в первые дни
заболевания), миндалин (тонзиллит) и увеличение лимфатических узлов
(заднешейных, подчелюстных), возможен и мезаденит. Течение заболевания
благоприятное.
Риновирусная инфекция вызывается риновирусом человека, имеющим
114 серотипов. Характерно острое начало, основным симптомом является
ринит на фоне слабовыраженной интоксикации (субфебрильная или нормальная температура, незначительная головная боль). Отмечаются заложенность носа, затруднение носового дыхания и обильные водянистые выделения из носа (ринорея), которые через 2-3 дня становятся слизистыми или слизисто-гнойными, и исчезают через 6-7 дней. Может беспокоить также першение в горле, сухой кашель.
Энтеровирусная инфекция. Возбудителями являются группа вирусов –
полиовирусы, коксакивирусы, ECHO-вирусы, энтеровирусы (типы 68-71).
Клиническая картина отличается острым началом с выраженным интоксикационным синдромом (повышение температуры тела до 38-390С, сильная головная боль). Характерна полиаденопатия, частое вовлечение нервной системы (периферических нервов, мозговых оболочек), сердца (миокардит). Нередки тошнота, неоднократная рвота, боли в животе, диарея, а также розовая
мелкопятнистая сыпь на коже. Катаральные явления в дыхательных путях
выражены слабо: незначительные слизистые выделения из носа, редкий сухой кашель.
Коронавирусная инфекция вызывается коронавирусом человека. Начало заболевания острое, со слабо выраженным интоксикационным синдром,
нормальной или субфебрильной температурой тела. Ведущим симптомом является выраженный ринит на фоне умеренной головной боли и явлений фа3
рингита. Общая продолжительность заболевания составляет 5-7 дней. Возможно развитие коронавирусных гастроэнтеритов с явлениями тошноты,
рвоты и диареи.
Диагностика ОРИ в амбулаторной терапевтической практике основывается на клинических проявлениях, включающих интоксикационный синдром и катаральное воспаление различных отделов респираторного тракта.
В план обследования пациента с ОРИ должны быть включены общие
анализы крови и анализ мочи на 5-6 день заболевания (для исключения или
выявления признаков присоединения бактериальной инфекции), прочие исследования проводятся по индивидуальным показаниям.
Лечение ОРИ у пациентов с легким и среднетяжелым течением осуществляется в амбулаторных условиях. Госпитализация необходима при тяжелой (гипертоксической) форме заболевания; наличии осложнений (пневмония, миокардит, отит, синусит, менингит, энцефалит и др.); сопутствующей тяжелой и декомпенсированной соматической патологии.
Медикаментозное лечение основывается на применении этиотропных,
патогенетических и симптоматических средств, хотя это деление является в
определенной степени условным ввиду многостороннего влияния большинства препаратов на организм человека.
Этиологическое лечение предусматривает использование противовирусных препаратов, как селективных (действующих преимущественно на
конкретного возбудителя), так и неселективных, однако отнесение их в одну
из групп также достаточно условно, поскольку большинство противовирусных средств могут влиять на разных возбудителей и на организм человека [4,
6]. Например, арбидол тормозит репликацию многих вирусов (включая вирусы гриппа А и В) путем взаимодействия с вирусным гемагглютинином, оказывает умеренное иммуномодулирующее действие, стимулирует фагоцитоз,
индуцирует выработку эндогенного интерферона, а также обладает антиоксидантной активностью (т.е. оказывает патогенетическое воздействие). Селективный противовирусный препарат римантадин наиболее эффективен при
гриппе А, но способен угнетать, не подавляя полностью, репродукцию респираторно-синцитиального и парагриппозных вирусов, а также оказывать
антиоксидантоное и антитоксическое действие. Подобное разностороннее
действие присуще ряду других противовирусных препаратов (см.ниже).
4
Многие этиотропные средства могут использоваться не только в лечебных, но и в профилактических целях (в эпидемический период, при наличии
больного ОРИ в семье и др.), табл. 1.
К селективным противовирусным препаратам относятся производное
адамантана римантадин и ингибиторы нейраминидазы озельтамивир и занамивир, которые действуют преимущественно на вирус гриппа А.
Римантадин ингибирует ключевые этапа развития вируса, наиболее
эффективен при гриппе А, входит в состав комбинированного препарата
«АнГриМакс», который используется как для этиотропной, так и для симптоматической терапии ОРИ.
Ингибиторы нейраминидазы озельтамивир и занамивир нарушают
способность вириона проникать внутрь клетки и эффективны только в отношении вирусов гриппа А и В, так как у подавляющего большинства других
возбудителей ОРИ нейраминидаза отсутствует [5].
Неселективные противовирусные средства представлены аномальными
нуклеозидами (рибавирин, ганцикловир, фамцикловир и др.), интерферонами
(природными и рекомбинантными), а также индукторами эндогенного интерферона (кагоцел, анаферон, амиксин, арбидол и др.). Следует отметить,
что не все из имеющихся сегодня неселективных противовирусных средств
пригодны для лечения ОРИ.
Аномальные нуклеозиды (рибавирин, ацикловир, ганцикловир, валацикловир, фамцикловир, бривудин, азидотимидин и др.) оказывают влияние на
этапы репликации, транскрипции и кэпирования РНК. Однако, ввиду токсичности, наличия серьезных побочных эффектов (анемия, энцефалопатия,
нефропатия, гранулоцитопения) и высокой стоимости эти препараты практически не используются при ОРИ, оставаясь в нише лечения тяжелых вирусных инфекций – вирусный гепатит, герпес, ВИЧ-инфекция.
Интерфероны действуют на вирус через систему регуляции синтеза
нуклеиновых кислот, приводя к нарушению процесса трансляции и сборки
информационной РНК. В терапевтическом арсенале имеются природные интерфероны (интерферон человеческий лейкоцитарный, гриппферон, лейкинферон, реальдирон), рекомбинантные (реаферон, интерферон человеческий
рекомбинантный альфа-2, виферон, реколин, вэллферон, роферон – около 50
лекарственных форм интерферона-альфа), а также сочетание рекомбинантного интерферона альфа-2 с иммуноглобулинами человека (кипферон, чаще использующийся при хронических инфекциях). Однако накопленный опыт
5
применения интерферонов указывает на целесообразность использования таких препаратов преимущественно при тех заболеваниях, где они являются
абсолютно незаменимыми: вирусные гепатиты, папилломатоз (ввиду побочных эффектов и высокой стоимости). Для лечения и профилактики гриппа и
других ОРИ (в частности, риновирусной инфекции) рекомендуется только
интерферон человеческий лейкоцитарный.
Индукторы эндогенного интерферона также бывают природные и синтетические. К природным относятся низкомолекулярные полифенолы (кагоцел, рагосил) и полимеры двуспиральной РНК (ларифан, ридостин). Группа
синтетических индукторов включает флуорены тилорон (амиксин), циклоферон и неовир; производное бензимидазола арбидол [7,8,9]. Интерфероногенными свойствами обладают и некоторые фармакологические препараты других групп – дротаверин, папаверин, курантил, теофиллин, бендазол, тимоген,
тималин и др.
Кагоцел – сополимер пигмента хлопчатника госсипола и карбоксиметилцеллюлозы – индуцирует выработку «позднего» интерферона, являющегося смесью альфа- и бета-интерферонов, обладающих высокой противовирусной активностью. Наибольшая его эффективность отмечается при назначении не позднее 4-го дня от начала заболевания. В профилактических целях
препарат может применяться в любые сроки, в том числе и непосредственно
после контакта с возбудителем инфекции.
Циклоферон и неовир являются производными акридонуксусной кислоты. Препараты индуцируют синтез «раннего» альфа-интерферона. Неовир
стимулирует также стволовые клетки костного мозга, усиливает фагоцитоз и
активность естественных лимфоцитов-киллеров.
Тилорон (амиксин) индуцирует синтез интерферонов альфа, бета и гамма, стимулирует стволовые клетки костного мозга, в зависимости от дозы
усиливает антителообразование, уменьшает степень иммунодепрессии, восстанавливает соотношение Т-супрессоров и Т-хелперов. Эффективен при
различных вирусных инфекциях (в т.ч. вызванных вирусами гриппа, другими
возбудителями ОРИ, вирусами гепатита, герпеса, цитомегаловируса). Механизм противовирусного действия связан с ингибированием трансляции вирус-специфических белков в инфицированных клетках, в результате чего подавляется репродукция вирусов. Тилорон применяется в составе комплексной терапии аллергических и вирусных энцефаломиелитов (в т.ч. рассеянный
6
склероз, лейкоэнцефалиты, увеоэнцефалиты), урогенитального и респираторного хламидиоза, туберкулеза легких.
Арбидол (арпетол) подавляет вирусы гриппа А и В, парагриппа, ротавирусы и ряд других возбудителей ОРИ, действует на ранние стадии вирусной репликации. Обладает также интерферон-индуцирующими свойствами,
иммуномодулирующей и антиоксидантной активностью. Арбидол применяется для профилактики и лечения гриппа А и В, других ОРИ, при вторичных
иммунодефицитных состояниях, в комплексной терапии хронического бронхита, пневмонии и рецидивирующей герпетической инфекции, для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений и нормализация
иммунного статуса у взрослых.
Амизон угнетает вирусы гриппа, обладает интерфероногенными свойствами, повышает резистентность организма к вирусным инфекциям, осуществляет противовоспалительное, жаропонижающее и анальгетическое действие. Применяется в лечении и профилактике гриппа и других ОРИ, инфекционного мононуклеоза, кори, краснухи, ветряной оспы, эпидемического паротита, феллиноза (болезнь кошачьей царапины), при неспецифической химиопрофилактике гепатитов А, Е.
Цитовир-3 – комплексный препарат, содержащий тимоген натрия,
бендазол и аскорбиновую кислоту, применяется для лечения и профилактики
гриппа и других ОРИ. Совместное применение тимогена и бендазола способствует адекватной продукции эндогенного интерферона, а аскорбиновая кислота оптимизирует их действие за счет способности связывать свободные радикалы, образующиеся в процессе жизнедеятельности вируса в организме.
Принимая цитовир-3, следует воздержаться от приема витаминных препаратов, содержащих аскорбиновую кислоту, особенно пациентам, страдающим
гиперкоагуляцией, тромбофлебитами, мочекаменной болезнью.
Гипорамин – препарат растительного происхождения (сухой очищенный экстракт из листьев облепихи крушиновидной), обладающий интерферон-индуцирующими свойствами, противовирусной активностью в отношении различных штаммов вируса гриппа А и В, аденовирусов, парамиксовирусов, вирусов простого герпеса, вируса опоясывающего лишая и ветряной
оспы, цитомегаловирусов, респираторно-синцитиального вируса. Действие
его на репродукцию вирусов проявляется на ранних этапах их развития и
обусловлено ингибированием вирусной нейраминидазы. In vitro гипорамин
оказывает умеренно выраженное противомикробное действие в отношении
7
некоторых грамотрицательных и грамположительных бактерий, туберкулезных микобактерий, кандид. Преимуществами гипорамина является его малотоксичность, отсутствие аллергизирующих, мутагенных, тератогенных и
канцерогенных свойств [3].
Анаферон – препарат, обладающий одновременно противовирусным и
иммуномодулирующим действием. Активным компонентом препарата являются аффинно очищенные антитела в сверхмалых дозах к гаммаинтерферону человека, потенцированные по гомеопатической технологии.
Анаферон индуцирует и регулирует выработку эндогенных интерферонов
альфа и гамма, что обеспечивает противовирусную активность препарата.
Комплексное иммуномодулирующее действие анаферона проявляется увеличением функциональной активности фагоцитов, естественных клетоккиллеров, Т-эффекторов и Т-хелперов, нормализацией их соотношения и активизацией продукции защитных антител (включая секреторный IgА). Препарат не обладает аллергизирующими, мутагенными, местнораздражающими, эмбриотоксическими и тератогенными свойствами, может использоваться у детей (анаферон детский).
Ингавирин активен в отношении вирусов гриппа А и В, аденовирусной
инфекции, парагриппа, респираторно-синцитиальной инфекции. Противовирусный механизм действия связан с подавлением репродукции вируса на
этапе ядерной фазы. Оказывает модулирующее действие на функциональную
активность системы интерферона: повышает содержание интерферона в крови до физиологической нормы, стимулирует альфа- и гамма-интерферонпродуцирующую способность лейкоцитов. Повышает содержание клеток,
обладающих высокой киллерной активностью по отношению к трансформированным вирусами клеткам и выраженной противовирусной активностью.
Противовоспалительное действие обусловлено подавлением продукции ключевых провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-1β и ИЛ-6), снижением активности миелопероксидазы. Ингавирин не влияет на репродуктивную функцию, не оказывает эмбриотоксического и тератогенного действия, однако
применение препарата при беременности не изучалось.
Инозин пранобекс (гроприносин) – иммуностимулирующий препарат с
противовирусным действием. Представляет собой комплекс, содержащий
инозин и N,N-диметиламино-2-пропанол. Эффективность комплекса определяется присутствием инозина, второй компонент повышает его доступность
для лимфоцитов. Гроприносин усиливает синтез антител, пролиферацию Тлимфоцитов, Т-хелперов, естественных клеток-киллеров. Стимулирует хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и поли8
морфно-ядерных клеток, подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов посредством изменения стереохимического строения рибосом клетки, обладает
мощным интерфероногенным эффектом. Препарат хорошо переносится, имеет низкую токсичность. Применение гроприносина наиболее показано при
иммунодефицитных состояниях, обусловленных вирусными инфекциями у
пациентов с изначально нормальной и ослабленной иммунной системой, в
т.ч. при заболеваниях, вызванных вирусами Herpes simplex типов 1 и 2
(включая генитальный герпес) [2].
Большинство названных этиотропных средств наиболее эффективны
при начале их использования в ранних сроках заболевания – в 1-2-е сутки появления симптомов.
Патогенетическое лечение предполагает влияние на развитие болезни, поэтому опосредовано приводит и к облегчению ее симптомов (т.е. симптоматический эффект). Как упоминалось выше, патогенетическим воздействием обладают многие этиотропные средства. К дополнительным препаратам патогенетического направления лечения ОРИ относятся аскорбиновая
кислота и другие витамины-антиоксиданты – А, Е. Аскорбиновая кислота,
кроме устранения свободных радикалов (антиоксидантный эффект), укрепляет сосудистую стенку, стимулирует выработку глюкокортикостероидов
(естественных противовоспалительных гормонов). При ОРИ назначают аскорбиновую кислоту по 0,5 1-2 раза в день; аскорутин по 1 таблетке 3 раза в
день; антиоксикапс по 1 капс. 1-2 раза в день.
Симптоматическое лечение направлено, в первую очередь, на улучшение самочувствия и состояния пациентов.
Для купирования лихорадки (выше 38,50С) используются антипиретики. С этой целью возможно симптоматическое использование нестероидных
противовоспалительных препаратов в стандартных терапевтических дозах
(ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена, нимесулида), однако в настоящее
время оптимальным антипиретическим лекарственным средством признан
парацетамол (с учетом его эффективности и безопасности). Разовая доза парацетамола для взрослого составляет 0,5-1 г., суточная – 2-4 г. При длительном применении парацетамола в больших дозах возможно развитие агранулоцитоза, тромбоцитопении, нарушение функции почек. Парацетамол входит
в состав комбинированных препаратов для симптоматической терапии [1, 9].
Комбинация парацетамола и ибупрофена (препарат «Ибуклин») является высокотоксичной в отношении функции печени и почек, поэтому дан-
9
ный препарат отпускается только по рецепту врача и должен использоваться
строго по показаниям.
Антиконгестанты
–
сосудосуживающие
препараты
( адреномиметики), которые используются для устранения отека слизистой
оболочки носа. Наиболее популярны нафазолина нитрат (нафтизин, санорин), ксилометазолин (галазолин), фенилэфрина гидрохлорид. Среди их побочных эффектов имеются местные (раздражение, отек и/или сухость слизистой оболочки носа), а также системные (головная боль, головокружение,
аритмия, повышение артериального давления, потливость, бледность, тремор, нарушение сна). Длительное применение антиконгестантов (более 4
дней) увеличивает риск развития хронического ринита. Используемая в ряде
комбинированных препаратов (колдрекс, терафлю, антифлу, фервекс,
ОРВИколд и др.) доза фенилэфрина (5-10 мг) является безопасной в плане
развития побочных эффектов [9].
Антигистаминные препараты также могут облегчать носовое дыхание,
однако основным показанием для применения их при ОРИ являются аллергические реакции или вирусная сенсибилизация. С этой целью рекомендуется использовать анигистаминные препараты второго и третьего поколения,
которые не обладают седативным эффектом: терфенадин, цетиризин (аллертек, зиртек), эбастин (кестин), лоратадин (кларитин, эролин), дезлоратадин (эриус, лордес).
Противокашлевые средства показаны симптоматически в случае непродуктивного («сухого») мучительного кашля, продолжительного или приступообразного. Используются препараты центрального действия, как наркотические – кодеин в составе комплексных препаратов «Солпадеин», «Таблетки от кашля», этилморфина гидхлорид (дионин), так и ненаркотические –
глауцина гидрохлорид (глаувент), окселадин (тусупрекс), а также периферического действия – преноксдиазин (либексин).
Следует заметить, что поскольку при ОРИ кашель является защитной
реакцией организма, то применение противокашлевых средств в первые дни
болезни не совсем целесообразно, лучше попытаться смягчить кашель отхаркивающими средствами, которые в большом количестве имеются в аптечной
сети. Наиболее популярны мукалтин, «Доктор Мом», трава термопсиса в
таблетках и настое, сироп солодки и другие препараты растительного происхождения, а также средства из других групп: бромгексин, амброксол, ацетилцистеин и др.
10
Профилактика ОРИ предполагает использование неспецифических и
специфических мер.
Неспецифическая профилактика заключается в соблюдении правил
личной гигиены в эпидемический период и проведении комплекса противоэпидемических мероприятий по предупреждению инфицирования и распространения инфекций (изоляция больных, влажная уборка и проветривание
помещений, ежедневные прогулки на свежем воздухе, избегать мест скопления людей, отмена массовых мероприятий, использование индивидуальных
средств защиты – марлевые повязки, респираторные маски). Целесообразным
является профилактический прием противовирусных лекарственных средств,
а также средств, повышающих неспецифическую резистентность организма:
витамины, природные адаптогены (женьшень, пантокрин, элеутерококк,
китайский лимонник, эхинацея и др.).
Специфическая профилактика предполагает активную иммунизацию
гриппозной вакциной. В настоящее время разработаны вакцины только против гриппа А и В (таблица 2). Ежегодно с целью обеспечения максимальной
защиты от гриппа, ВОЗ пересматривает состав вакцин, приводя в соответствие серотип вакцинного штамма с серотипом циркулирующего вируса. В
состав вакцин включают 3 вида вирусных антигенов – два гриппа А и один
гриппа В.
Живые и цельновирионные вакцины (вакцины первого поколения). Разработка противогриппозных вакцин была начата в 40-х годах XX-го века.
Первые вакцины содержали в своем составе цельные вирусные частицы –
живые аттенуированные (ослабленные) и убитые инактивированные.
Живые противогриппозные вакцины представляют собой ослабленный
вирус гриппа, полученный из очищенной вируссодержащей аллантоисной
жидкости куриных эмбрионов. При использовании живых вакцин необходимо помнить о возможности изменения свойств вакцины вследствие спонтанных мутаций (непредсказуемые изменения генетической структуры вируса,
возвращение вирулентности, изменение тканевого тропизма) или коинфекции (совместная инфекция) с «диким» вирусом человека или животных.
Двойная инфекция может вызвать серьезные изменения в генетической
структуре вируса, что способствует возникновению пандемий.
Цельновирионная инактивированная вакцина содержит цельные вирусы гриппа, прошедшие предварительную инактивацию и очистку. При изго-
11
товлении вакцины, вирус гриппа выращивается на куриных эмбрионах, затем
выделяется и инактивируется.
Как живые, так и цельновирионные вакцины обладают хорошими показателями иммунного ответа, однако они характеризуются высокой реактогенностью, что проявляется уплотнением и болезненностью в месте инъекции, лихорадкой. Реактогенность этих вакцин исключает их применение у
лиц с аллергией на куриный белок и аминогликозиды, а также у лиц с высоким риском постгриппозных осложнений – дети, беременные женщины, пациенты с различными хроническими заболеваниями.
Сплит-вакцины (split - англ. расщеплять), или расщеплённые (вакцины
второго поколения) появились в 60-х годах XX-го века. Сплит-вакцины содержат и поверхностные, и внутренние антигены разрушенного вируса, но
при этом избавлены от самого главного недостатка цельновирионных вакцин
– наличия токсинов. За счёт высокой очистки в них отсутствуют вирусные
липиды и белки куриного эмбриона.
Сплит-вакцины представляют «золотую середину» в специфической
профилактике гриппа, поскольку по уровню побочных реакций они близки к
субъединичным вакцинам, а по иммунологической эффективности – к цельновирионным. Профилактическая эффективность вакцин этого класса колеблется в интервале 75-96%, их можно применять у детей с 6-месячного возраста и у беременных женщин.
Субъединичные вакцины (вакцины третьего поколения) — вакцины,
содержащие только поверхностные белки вируса гриппа, поскольку для
обеспечения противогриппозного иммунитета наиболее значимы специфические антитела против поверхностных антигенов вирусов (гемагглютинина и
нейраминидазы), а не на внутренние белки вируса (нуклеопротеид). Гемагглютинин обеспечивает способность вируса присоединяться к клеткехозяину, а нейраминидаза отвечает за способность вирусной частицы проникать в клетку и выходить из нее после размножения. При доказанной одинаковой иммуногенности с цельновирионными и сплит-вакцинами субъединичные вакцины обладают меньшей реактогенностью, что позволяет применять их у детей с 6-месячного возраста.
Таблица 2 - Основные гриппозные вакцины
Наименование вакцины
Способ введения
Противопоказания
Живые и цельновирионные вакцины (вакцины I поколения)
Вакцина гриппозная аллан- интраназально
-дети до 3-х лет
тоисная интраназальная
-беременность
12
живая сухая (НПО «Микроген», РФ)
-аллергия к белку куриных яиц
-непереносимость аминогликозидов
-дети до 7 лет
-I триместр беременности
-аллергия к белку куриных яиц
Грипповак – вакцина грип- интраназально,
позная инактивированная
подкожно
жидкая центрифужная
(СПб НИИ вакцин и сывороток, РФ)
ИГВ – вакцина гриппозная -//-дети до 7-х лет
инактивированная элюатно-беременность и лактация
центрифужная жидкая
-аллергия к белку куриных яиц
(НПО «Микроген», РФ)
Сплит вакцины (вакцины II поколения)
Флюваксин
Внутримышечно -дети до 6 месяцев
(Чанчунь Чаншэн Лайф
или глубоко
-I триместр беременности
Сайенсиз Лтд, Китай)
подкожно
-аллергия к белку куриных яиц
Бегривак
-//-//- +
(Кайрон Беринг,
-гиперчувствительность к полиГермания)
миксину В
Ваксигрип
-//-//- +
(Авентис-Пастер,
-гиперчувствительность к неомиФранция)
цину, формальдегиду и октоксинолу-9
Флюарикс
-//-//- +
(ГлаксоСмитКляйн,
-гиперчувствительность к амиБельгия)
ногликозидам, формальдегиду
Субъединичные (вакцины III поколения)
Гриппол (НПО «Микровнутримышечно -дети до 6 месяцев
ген», РФ)
или глубоко
-I триместр беременности
подкожно
-аллергия к белку куриных яиц
Гриппол плюс («НПО Пет- -//-//роваксФарм», РФ) содержит иммуномодулятор полиоксидоний
Агриппал S1 (Кайрон Ко,
-//-//- +
Италия)
-гиперчувствительность к формальдегиду
Инфлювак
-//-//- +
(ABBOTT, Нидерланды)
-гиперчувствительность к аминогликозидам
При введении вакцины возможны местные и общие побочные реакции
различной степени выраженности.
Местные побочные эффекты: покраснение, припухлость и болезненность, кровоподтек, уплотнение в месте введения вакцины, припухлость
лимфатических узлов в непосредственной близости к месту инъекции.
13
Из системных побочных эффектов наиболее часто наблюдаются ранние
непродолжительные общие реакции: ощущение усталости, недомогание, головная боль, потливость, озноб, повышение температуры тела, миалгии, артралгии, желудочно-кишечные расстройства. Эти симптомы исчезают спонтанно, как правило, через 1-2 дня. К редким системным побочным эффектам
относятся:
- невралгии, парестезии, судороги, транзиторная тромбоцитопения,
иногда с геморрагиями и образованиями гематом, перикардит;
- воспалительные реакции на уровне ЦНС и периферических нервов: от
восходящего паралича до паралича дыхательного центра (синдром Гийена–
Барре);
- аллергические реакции, которые исключительно редко приводят к
развитию шока. Реакции, приводящие к шоку, могут также наблюдаться после внутрисосудистого введения.
Имеются сообщения об очень редких случаях васкулита, развившегося
в течение 2 недель после иммунизации.
14
Таблица 1 – Современные этиотропные лекарственные средства для лечения и профилактики ОРИ
Наименование препарата и форма выпуска
Доза и кратность приема
Возможные побочные
эффекты
Селективные противовирусные средства
Противопоказания
Производные адамантана
Римантадин (реманта- С целью лечения:
дин, полирем, флума1-й день по 2 табл. 3 раза в
дин)
сутки, 2-3-й дни по 2 табл. 2
таблетки по 0,05
раза в сутки, 4-й день по 2
табл. 1 раз в сутки
С целью профилактики: по 1
табл. 1 раз в сутки в течение
10-15 дней
анорексия, тошнота, метеоризм
дети до 7 лет
абдоминальные боли
беременность
головная боль, головокружение, беспериод лактации
сонница, нарушение концентрации
острая печеночная и почечная
внимания
недостаточность
повышение уровня билирубина в
тиреотоксикоз
крови
эпилепсия
«АнГриМакс»
капсулы:
-римантадина 25 мг
-парацетамол 180 мг
-лоратадин 1.5 мг
-аскорбиновая кислота
150 мг
-рутин 10 мг
-кальций 4,45 мг
головная боль, повышенная утомляемость, повышенная возбудимость, головокружение, тремор, гиперкинезия
аллергические реакции (редко):
кожная сыпь, зуд, крапивница
При приеме более 7 дней:
диспепсия, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения,
анемия
Только с целью лечения: по 2
капс. 2-3 в сутки после приема пищи, запивая водой. в течение 3-5 дней
Ингибиторы нейраминидазы
Озельтамивир
С целью лечения: по 1 капс. 2
(тамифлю)
раза в сутки в течение 5 дней
тошнота, рвота, диарея
абдоминальные боли
дети до 6 лет
беременность
период лактации
повышенная чувствительность к компонентам препарата
дети до 12 лет
беременность
15
капсулы по 0,075
С целью профилактики: по 1
капс. 1 раз в сутки в течение
4-6 недель
заложенность носа, боль в горле
общая слабость, бессонница, головная боль, головокружение
Занамивир
(реленца)
Порошок для ингаляций дозированный в
блистерах (4 блистера
по 0,005 на ротодиск),
5 ротодисков
в комплекте с дискхалером
С целью лечения: 2 ингаляции
(2х5 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней
С целью профилактики: 2 ингаляции (2х5 мг) 1 раз в сутки
в течение 10 дней
диспепсические расстройства
головная боль, головокружение
синусит
бронхоспазм
острая печеночная недостаточность
хроническая почечная недостаточность
дети до 5 лет
беременность
период лактации
Неселективные противовирусные средства
Интерфероны
Человеческий лейкоцитарный интерферон
(альфа-интерферон)
Лиофилизат для приготовления р-ра для
интраназального введения и ингаляций,
ампулы по 1 мл
(1000МЕ)
С целью лечения:
-закапывать в носовые ходы
по 5 кап. через 1-2 часа (не
реже 5 раз в сутки) в течение
2-3-х дней;
-ингаляции через нос или рот
2 раза в сутки (на одну ингаляцию – 3 ампулы препарата,
растворенного в 10 мл воды (t
до 370С)
лихорадка, головная боль, миалгия,
общая слабость
потеря аппетита, тошнота, рвота,
диарея
артериальная гипотензия, аритмия
сонливость, нарушение сознания,
атаксия
незначительная алопеция, сухость
кожи, эритема, кожная сыпь
гранулоцитопения
При интраназальном и ингаляционном
беременность
период лактации
тяжелые органические заболевания сердца
аутоиммунный гепатит
печеночная или почечная недостаточность
эпилепсия и/или нарушение
функций ЦНС
заболевания щитовидной железы, устойчивые к традицион16
введении побочные эффекты возникают ной терапии
редко.
повышенная чувствительПри одновременном применении с паность к интерферону альфа
рацетамолом возможно повышение активности печеночных ферментов.
Индукторы эндогенного интерферона
Кагоцел,
С целью лечения: 1-2-й день
таблетки по 0,012
по 2 табл. 3 раза в сутки; 3-4й день – по 1 табл. 3 раза в
сутки
С целью профилактики: 7дневные циклы:
2 дня по 2
табл. 1 раз в сутки, перерыв в
течение 5 дней. Затем цикл
повторяют. Длительность
профилактического курса варьирует от 1 недели до нескольких месяцев
Циклоферон
С целью лечения: циклоферон
ампулы 12,5%, по 2 мл в форме таблеток принимают
таблетки по 0,15
1 раз в сутки за 30 мин до
еды, не разжевывая. Назначают по 4 табл. на прием на
1-е, 2-е, 4-е, 6-е, 8-е сутки.
Курс лечения – 20 таблеток
дети до 6 лет
беременность
период лактации
повышенная индивидуальная
чувствительность
аллергические реакции
дети до 4 лет
беременность
период лактации
цирроз печени в стадии декомпенсации
повышенная чувствительность к компонентам препарата
17
Неовир
ампулы 12,5%, по 2 мл
Тилорон
(амиксин)
таблетки по 0,06 (для
детей) и 0,125
Арбидол
(арпетол)
таблетки по 0,1
С целью лечения: раствор для
субфебрильная температура
инъекций вводят в/м, разовая
аллергические реакции
доза составляет 250 мг (1
локальная болезненность в месте
амп.) или 4-6 мг/кг массы те- введения препарата
ла. Курс лечения – 5-7 в/м
инъекций в разовых дозах с
интервалом 48 ч. Курсовая
доза зависит от клинической
картины. Продолжительность
курса – 8-12 дней
С целью профилактики: интервал между введениями
препарата составляет 3-7 суток
С целью лечения: в 1-2-й день
диспепсические проявления
по 1-2 табл. в сутки, затем по
кратковременный озноб, аллергиче1 табл. 1 раз в 2 дня в течение ские реакции
недели. Курсовая доза - 750
мг (6 табл.)
С целью профилактики: по 1
табл. 1 раз в неделю в течение 6 недель. Курсовая доза 750 мг (6 табл.)
С целью лечения:
аллергические реакции
по 0,2 (2 табл.) 4 раза в сутки
в течение 5 дней.
детский возраст
беременность
период лактации
почечная недостаточность
аутоиммунные заболевания
повышенная чувствительность к компонентам препарата
дети до 7 лет
беременность
период лактации
дети до 3 лет
беременность
период лактации
18
капсулы по 0,1
Амизон
таблетки по 0,125 и
0,25
Цитовир-3:
-капсулы (тимоген
натрия–0,0005, бендазол – 0,02, аскорбиновая кислота – 0,05)
-сироп для детей (тимоген натрия–0,00015,
бендазол –0,00125, аскорбиновая кислота –
С целью профилактики: по
0,2 в сутки в течение 10-14
дней или по 0,2 в сутки 2 раза
в неделю в течение 3-х
недель.
С целью лечения: по 0,25 - 0,5
2-4 раза в сутки на протяжении 5-7 дней. Амизон принимают внутрь после еды, не
разжевывая. Максимальная
разовая доза – 1 г, суточная –
2 г.
С целью профилактики: по
0,25 в сутки на протяжении 35 дней, в дальнейшем - по
0,25 1 раз в 2-3 дня на протяжении 2-3-х недель
С целью профилактики и лечения:
-по 1 капс. 3 раза в день в течение 4-х дней;
-по 12 мл сиропа 3 раза в
день в течение 4-х дней
Принимать препарат в капсулах и сиропе за 30-40 мин до
еды или через 2-2,5 часа по-
легкий отек слизистой оболочки ротовой полости
горечь во рту
аллергические реакции
дети до 6 лет
I-й триместр беременности
повышенная чувствительность к препаратам йода
отягощенный аллергоанамнез
независимо от природы аллергена
тяжелые органические поражения печени и почек
аллергические реакции
кратковременное снижение АД.
При длительном лечении необходим
контроль функции почек и концентрации глюкозы (для сиропа)
дети до 1 года (для сиропа)
дети до 5 лет (для капсул)
беременные
19
0,012, сахар – 0,8)
сле еды, запивая 100 мл воды
или сока.
Гипорамин
С целью профилактики и ле-таблетки сублингчения:
вальные для рассасы-по 1 табл. 4-6 раз в день в
вания по 0,02
течение 5 дней;
-суппозитории рек-per rectum – 1-2 раза в день
тальные по 0,05 и 0,03 (детям – 1 раз в день)
(для детей)
-ингаляционно взрослым
-мазь 0,5% по 10 и 20 г 0,2% р-р до 10 мл на ингаляв тубах
цию, детям 0,1% р-р до 5–10
-лиофилизированный
мл на ингаляцию
гипорамин по 0,02 во
-интраназально взрослым
флаконах
0,2% р-р 4–6 капель 3–4 раза
в день, детям–0,1% р-р 2–4
капли 2–3 раза в день
Анаферон
С целью лечения: в первые 2
таблетки сублингваль- часа препарат принимают
ные для рассасывания каждые 30 минут, затем в течение первых суток – еще три
приема через равные промежутки времени. Со вторых
суток – по 1 табл. 3 раза в
день в течение 5-7 дней (до
полного выздоровления)
С целью профилактики: 1 раз
индивидуальная непереносимость
дети до 3 лет
Безопасность у беременных и в
период лактации не изучалась
дети и лица до 18 лет (анаферон детский)
Безопасность у беременных и в
период лактации не изучалась
20
Ингавирин
капсулы по 0,03 и 0,09
Инозин пранобекс
(гроприносин)
таблетки по 0,5
в день в течение 1-3 месяцев
С целью лечения: по 1 капс.
аллергические реакции
дети и лица до 18 лет
(0,09) 1 раз в сутки, незавибеременность
симо от приема пищи, в течепериод лактации
ние 5-7 дней.
повышенная чувствительПрием препарата следует
ность к компонентам препарата
начать не позднее 36 часов oт
начала болезни
С целью лечения: в дозе 3-4 г
снижение аппетита, тошнота,
дети до 2 лет
(6-8 табл.)/сут, разделенной рвота, диарея
беременность
на 3-4 приема. Препарат принезначительное повышение конпериод лактации
нимают внутрь после еды, центрации мочевой кислоты в крови и
подагра
запивая небольшим количе- моче
мочекаменная болезнь
ством воды, через равные
аллергические реакции
аритмия
промежутки времени (8 или 6
повышенная чувствительч).
ность к компонентам препарата.
При тяжелых инфекционных
заболеваниях доза может
быть увеличена индивидуально под контролем врача до
100 мг/кг/сут в 4-6 приемов.
Курс лечения -5 дней. После
8-дневного перерыва курс лечения можно повторить.
21
ЛИТЕРАТУРА
1.
Белоусов, Ю.Б. Эффективность и безопасность лекарственных средств,
применяемых при ОРВИ и гриппе / Ю.Б. Белоусов, С.К. Зырянов, К.Г. Гуревич // Русский медицинский журнал – 2004. –Т. 12. – №2. – С. 80.
2.
Буцель, А.Ч. Клиническое обоснование применения лекарственного
средства «Гроприносин» в лечении больных ангиной на фоне острой респираторной вирусной инфекции/ А.Ч. Буцель // Медицина – 2007. – №2. – С.90
– 91.
3.
Гипорамин / Методические рекомендации для специалистов. М., 2006.24 с.
4.
Ершов, Ф.И. Антивирусные препараты / Ф.И. Ершов. М.: ГЭОТАРМедиа, 2006. – 312 с.
5.
Кареткина, Г.Н. Грипп: новое в лечении и профилактике / Г.Н. Кареткина // Лечащий врач. – 2009. – №1. – С.58 – 60.
6.
Карпов, О.И. Клиническая фармакология основных средств для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа: метод. пособие для врачей / О.И. Карпов,
А.А. Зайцев. СПб., 2005. – 26 с.
7.
Орлова, Н.В. Острые респираторно-вирусные инфекции в практике
врача-терапевта / Н.В. Орлова // Трудный пациент – 2013. Т. 11 – №4. – С.22
– 27.
8.
Смирнов, В.С. Современные средства профилактики и лечения гриппа
и ОРВИ / В.С. Смиронов. СПб.: ФАРМиндекс, 2008. – 48 с.
9.
Яковлева, Е.В. Острые респираторные инфекции: амбулаторное лечение и профилактика: практическое руководство/ Е.В. Яковлева, Р.В. Хурса
Минск, 2013. – 36 с.
22