На правах рукописи СТРАНАДКО МИХАИЛ ВАСИЛЬЕВИЧ

На правах рукописи
СТРАНАДКО МИХАИЛ ВАСИЛЬЕВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ
СИСТЕМЫ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
14.01.23 – урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2014
Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении
«Научно–исследовательский институт урологии» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Научный
руководитель:
доктор
медицинских
наук
Яровой
Сергей
Константинович
Официальные оппоненты:
Ведущая организация:
Защита диссертации состоится «16»февраля 2015 г. в14.00 час. на заседании
диссертационного совета Д 208.072.12 на базе государственного бюджетного
образовательного
учреждения
высшего
профессионального
образования
«Российский национальный исследовательский медицинский университет им.
Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного
бюджетного
образовательного
учреждения
высшего
профессионального
образования «Российский национальный исследовательский медицинский
университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1 и на сайте:
www.rsmu.ru
Автореферат разослан «
»
2014г.
Ученый секретарь
диссертационного совета:
доктор медицинских наук, профессор
Хашукоева Асият Зульчифовна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ), является одной из наиболее актуальных проблем современной
медицины.
Несмотря
на
все
усилия
эпидемиологов
и
организаторов
здравоохранения, число ВИЧ-инфицированных с каждым годом прогрессивно
увеличивается [Покровский В.В., 2008].
Вопросы ВИЧ-инфекции затрагивают не только врачей-инфекционистов,
непосредственно проводящих специфическую антиретровирусную терапию, но
и врачей смежных дисциплин. В последнее время все чаще поднимается вопрос
о необходимости совершенствования монопрофильной, в том числе и
урологической, помощи ВИЧ-инфицированным пациентам [Мазо Е.Б., Попов
С.В., 2008; Покровский В.В. и соавт., 2008]. Однако, вопреки очевидной
социальной
значимости,
особенности
течения
заболеваний
органов
мочеполовой системы на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧ,
изучены недостаточно. В частности, остается дискутабельным вопрос
взаимосвязи
между стадией
ВИЧ-инфекции и
особенностями
течения
урологических заболеваний. Если техника оперативных вмешательств на фоне
ВИЧ-инфекции больших изменений не претерпевает, то обоснованный выбор
лекарственных средств в ряде случаев представляют собой весьма сложную
задачу [Breyer B. N., 2011; Van Den Eeden S.K. et al., 2013. Покровский В. В.,
2012].
В настоящее время отсутствует не только нормативная документация,
регламентирующая оказание урологической помощи ВИЧ-инфицированным
больным, но и общепринятые рекомендации по лечению заболеваний органов
мочеполовой системы на фоне различных стадий ВИЧ-инфекции. Например,
«Федеральное руководство по использованию лекарственных средств» лишь
акцентирует внимание на высокой вероятности простатита грибковой и даже
туберкулезной этиологии у ВИЧ-инфицированных пациентов, но конкретных
рекомендаций по медикаментозной терапии этих больных не содержит
[Чучалин А.Г. и соавт., 2009].
3
Все
изложенное
выше
подчеркивает
актуальность
исследования
особенностей клинического течения урологических заболеваний на фоне ВИЧинфекции, а также оценки уже применяющихся подходов к их фармакотерапии,
что и определило цель нашего исследования.
Цель исследования
Разработка схем лекарственной терапии инфекционно-воспалительных
заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции для
улучшения результатов лечения.
Задачи исследования
1. Изучить
распределение
частоты
встречаемости
заболеваний
органов
мочеполовой системы, требующих стационарной урологической помощи, в
популяции ВИЧ-инфицированных пациентов на основе данных городской
клинической урологической больницы №47 за период 1996-2011 гг.
2. Выявить особенности клинического течения неспецифических инфекционновоспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (пиелонефрит,
простатит, эпидидимоорхит) в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.
3. Оценить эффективность эмпирической
антибактериальной
терапии
в
зависимости от локализации инфекционно-воспалительного процесса и стадии
ВИЧ-инфекции.
4. Провести клинико-экономический анализ стационарного лечения больных,
страдающих
неспецифическими
инфекционно-воспалительными
заболеваниями органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции.
Научная новизна
Впервые
проведено
целенаправленное
клинико-эпидемиологическое
исследование, направленное на изучение распределения ВИЧ-инфицированных
пациентов по урологическим нозологиям и особенностей клинического течения
инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы
(пиелонефрит, простатит, эпидидимоорхит) на фоне ВИЧ-инфекции.
4
Впервые изучена эффективность различных антибактериальных препаратов
(цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, ингибиторзащищенные
аминопенициллины)
в
режиме
эмпирической
терапии
для
лечения
инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на
фоне ВИЧ-инфекции.
Оценены финансовые затраты на оказание урологической помощи ВИЧинфицированным пациентам и выявлены пути оптимизации расходов на
лечение этой категории больных.
Практическая значимость работы
Разработана
методика
выбора
антибактериального
препарата
для
эмпирической терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов
мочеполовой системы с учетом стадии ВИЧ-инфекции.
Усовершенствован комплекс мероприятий по оптимизации финансовых
затрат
на
оказание
стационарной
урологической
помощи
ВИЧ-
инфицированным пациентам.
Положения, выносимые на защиту
1.
Основной причиной обращения ВИЧ-инфицированных пациентов за
стационарной урологической помощью являются острые неспецифические
инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы и
мочекаменная болезнь.
2.
Комбинированная
терапия
острого
пиелонефрита
у
ВИЧ-
инфицированных больных, включающая неантисинегнойный цефалоспорин III
поколения
(цефотаксим,
амикацин)
превосходит
цефтриаксон)
по
и
аминогликозид
(гентамицин,
клинической
эффективности
монотерапию
фторхинолонами, неантисинегнойными цефалоспоринами III поколения.
3.
Эффективность эмпирической антибактериальной терапии больных с
заболеваниями органов мошонки на фоне ВИЧ-инфекции в целом ниже, чем у
больных с пиелонефритом.
5
Внедрение результатов исследования в клиническую практику
Разработанные
схемы
эмпирической
антибактериальной
терапии
инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у
ВИЧ-инфицированных больных внедрены в клиническую практику врачей
урологического
отделения
городской
клинической
больницы
№57
Департамента здравоохранения города Москвы. Материалы диссертации
используются в учебном процессе подготовки ординаторов и аспирантов
федерального
государственного
исследовательский
институт
бюджетного
урологии»
учреждения
Министерства
«Научно–
здравоохранения
Российской Федерации.
Результаты
фармако-экономического
анализа
используются
при
составлении плана закупок лекарственных средств и расходных материалов в
городской клинической больнице №57 Департамента здравоохранения г.
Москвы.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на X научнопрактической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах
различного профиля, профилактика, лечение осложнений», Москва, 6 апреля
2012 года, на заседании Московского общества урологов №1089, Москва, 27
сентября 2011 года, на XII Съезде Российского общества урологов, Москва, 21
сентября
2012
года,
на
XI
Дальневосточной
конференции
урологов
«Актуальные вопросы урологии», Китай, Хэйхэ, 19-21 сентября 2013 года, на
конгрессе «Актуальные вопросы врачебной практики», Крым, Ялта, 2-5
сентября 2014 года. Апробация диссертации состоялась на заседании
координационного
совета
федерального
государственного
бюджетного
учреждения «Научно–исследовательский институт урологии» Министерства
здравоохранения Российской Федерации 11 марта 2014года, протокол №4.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 6 - в
рецензируемых изданиях ВАК РФ.
6
Личное участие автора
Автором проведена работа по клиническому и иструментальному
обследованию 383 тематических больных, оценка клинико-лабораторных и
инструментальных исследований. Выполнена статистическая обработка и
анализ полученных данных.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 104 страницах печатного текста и содержит введение,
4
главы,
заключение,
выводы,
практические
рекомендации,
указатель
использованной литературы, включающий 100 источников, из них - 35
отечественных и 65 - зарубежных, приложение. Работа иллюстрирована 17
таблицами и 11 рисунками.
Материалы и методы исследования
Работа проводилась в федеральном государственном бюджетном
учреждении «Научно–исследовательский институт урологии» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (директор – д.м.н., профессор О.И.
Аполихин), клинической базой которого являлась городская клиническая
урологическая больница №47 Департамента здравоохранения города Москвы
(главный врач – д.м.н. В.А. Максимов) с 2011г. по 2014г.
Материал основан на результатах обследования и лечения 383 ВИЧинфицированных
пациентов,
страдающих
острыми
инфекционно-
воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, за период 19962011 гг. в возрасте от 23 до 41 лет, средний возраст больных составил 32,7±9,9
лет.
Проведенное исследование включало в себя 3 этапа:
1. Эпидемиологический анализ. Учитывались все пациенты с документально
подтвержденной
ВИЧ-инфекцией,
обратившиеся
за
стационарной
урологической помощью в ГКУБ №47 по поводу острых инфекционновоспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.
7
2. Анализ эффективности эмпирической терапии. Была проведена суммарная
оценка
эффективности
неспецифических
эмпирической
антибактериальной
инфекционно-воспалительных
терапии
заболеваний
органов
мочеполовой системы у пациентов, имеющих разные стадии ВИЧ-инфекции. В
работе использовалась классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В. И.
Покровским (1989г).
3. Клинико-экономический анализ. Для ретроспективной оценки расходования
ресурсов применены следующие методы клинико-экономического анализа:
АВС-анализ, VEN-анализ, частотный анализ.
Всем пациентам проведено клиническое обследование, включающее сбор
анамнестических
данных,
общеклинические,
рентгенологические,
ультразвуковые и другие исследования. Включенные в исследование пациенты
обследовались
с
применением
ультразвуковое
сканирование
следующей
органов
медицинской
мочеполовой
системы,
техники:
а
также
неинвазивная оценка кровообращения методом допплерографии выполнялись
на аппаратах GENERAL ELECTRIC VOLUTION E8 EXPERT, США и ALOKA
1800,
Япония.
экскреторная
Рентгенологические
урография,
методы
антеградная
исследования
пиелоуретерография,
(обзорная
и
ретроградная
уретеропиелография и т.д.) проводились на рентгеновских аппаратах МТЛ
Медицинские технологии G100RF, РФ и GMM OPERAT30cs, Италия.
Компьютерная
и
магнитно-резонансная
томография
осуществлялась
на
односпиральном компьютерном томографе Toshiba ASTEION, Япония и
магнитно-резонансном томографе Toshiba OPART 0,35 Тесла, Япония. Для
раздельного
изучения
функционального
радиоизотопные методы исследования
состояния
почек
применялись
- радиоизотопная ренография и
динамическая нефросцинтиграфия, которые
выполнялись на ренографе
СЦИНТИПРО NK-361M, Венгрия и гамма–камере MILLENIUM MG, Израиль.
Общий анализ крови проводился на анализаторе NIHON KOHDENCELL
TACMEK–6410K, Япония. Биохимический анализ крови оценивался с
использованием анализатора BIOSYSTEM SAV–25, США. Общий анализ мочи
8
проводился
на
анализаторе
AUTION
ELEVEN
AE–4020,
Япония.
Коагулограмма выполнялась с применением анализатора SYSMEX CA–50,
Германия. Бактериологический анализ мочи с антибиотикограммой выполнялся
с использованием полуавтоматического анализатора VIEMS LABSYSTEMS,
Финляндия. Для экономических расчетов использовался прайс-лист за 2011 год
аптечного склада №1 города Москвы, который являлся официальным
поставщиком ГКУБ №47. Все примененные лекарственные препараты прошли
государственную регистрацию и разрешены к применению на территории
Российской Федерации.
Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов
проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.).
Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительных
(%) показателей. Количественные – с помощью медианы (Ме) и 95%
доверительного интервала (ДИ) (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]).
Для оценки статистической достоверности
различий между группами
применялся метод хи-квадрат, а при необходимости - двусторонний точный
критерий Фишера.
Уровень достоверности был принят как достаточный при p < 0,05.
При проведении корреляционного анализа использовалась τ (тау) - корреляция
Кендалла. При этом принято, что если модуль корреляции:
│τ│ ≤ 0,25 –корреляция слабая;
0,25< │τ│ < 0,75 –корреляция умеренная;
│τ│ ≥ 0,75 –корреляция сильная.
Результаты исследования и их обсуждение
За период 1996-2011 гг. в ГКУБ №47 нами было пролечено 383 ВИЧинфицированных
пациента,
страдающих
инфекционно-воспалительными
заболеваниями органов мочеполовой системы, среди которых, доминируют
острый пиелонефрит и эпидидимоорхит. С 2008 года наблюдается резкий рост
9
численности этих больных. С 1996г. по 2007г., n=236, с 2008г. по 2011г., n=147
(Рис. 1).
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Пиелонефрит
Простатит
Эпидидимит, эпидидимоорхит
Острыйцистит
Рис. 1. Динамика числа обращений ВИЧ-инфицированных пациентов за
стационарной урологической помощью.
Распределение урологических нозологий в изучаемой группе пациентов имеет
принципиальные отличия по сравнению с общей популяцией больных. Так,
согласно нашим данным за 2010 год в общей популяции частота «первичного»,
то есть не связанного с инвазивными вмешательствами, острого простатита в
2,7
раза
превышает
частоту
«первичного»
острого
эпидидимита
и
орхоэпидидимита вместе взятых, в исследуемой группе же их частота
составляет 13,8% и 37,3%, соответственно (Рис. 2).
10
5,2%
43,6%
37,3%
13,8%
Пиелонефрит
Простатит
Эпидидимит, эпидидимоорхит
Острыйцистит
Рис. 2. Распределение инфекционно-воспалительных заболеваний органов
мочеполовой системы среди ВИЧ-инфицированных пациентов.
При оценке полученных данных, нами была выявлена склонность ВИЧинфицированных
заболеваниям
больных
органов
к
мошонки.
острым
Также
инфекционно-воспалительным
обращает
на
себя
внимание
сравнительно небольшой вклад острого цистита в структуру урологической
заболеваемости на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧ.
Пиелонефрит на фоне ВИЧ-инфекции
За
период
1996-2011 гг.
в
ГКУБ
№47
было
пролечено
135
ВИЧ-
инфицированных пациентов с острым пиелонефритом, из которых 42,2% имели
2А стадию ВИЧ-инфекции, 25,9% – 3А стадию, 25,0% – 3Б стадию, 13,3% – 3В
стадию (рис. 3).
11
Рис. 3. Распределение больных с острым пиелонефритом по
стадиям ВИЧ-инфекции.
Таким образом, 42,2% больных имели латентную стадию ВИЧ-инфекции и
нетяжелый, по сути, субклинический иммунодефицит. Всего 57,8% пациентов,
имели 3 стадию – стадию вторичных проявлений, то есть, клинически
выраженный иммунодефицит. Полученное распределение выявило, что острый
пиелонефрит не демонстрирует склонность развиваться у пациентов с тяжелым
иммунодефицитом.
Была
оценена
эффективность
эмпирической
антибактериальной терапии пиелонефрита у ВИЧ-инфицированных пациентов
в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции (Рис4).
12
Аминогликозиды
Ингибиторзащищенные
аминопенициллины
Фторхинолоны + метронидазол
Карбапенемы
Антисинегнойные цефалоспорины
Неантисинегнойные
цефалоспорины+аминогликозиды
Неантисинегнойные
цефалоспорины
0%
20%
2Б-3Б
40%
60%
80%
100%
3В
Рис. 4. Эффективность эмпирической терапии ВИЧ-инфицированных
больных с острым пиелонефритом.
У пациентов, страдающих острым пиелонефритом и имеющих 2Б-3Б
стадии
ВИЧ-инфекции,
была
выявлена
следующая
эффективность
антибактериальных препаратов, назначенных в режиме эмпирической терапии:
карбапенемы - 88,0%, неантисинегнойные цефалоспорины в сочетании с
аминогликозидами - 82,4%,
неантисинегнойные
цефалоспорины - 77,8%,
антисинегнойные цефалоспорины - 73,2%, фторхинолоны в сочетании с
метронидазолом - 72,2%,
аминогликозиды - 66,7%,
ингибиторзащищенные
аминопенициллины - 60,0%. У пациентов с 3В стадией ВИЧ-инфекции
отмечается иная эффективность эмпирической антибактериальной терапии
острого пиелонефрита. Расположение их по мере убывания следующее:
карбапенемы - 75,0%,
неантисинегнойные
цефалоспорины - 66,7%,
антисинегнойные цефалоспорины - 62,5%, фторхинолоны в сочетании с
метронидазолом - 57,1%, неантисинегнойные цефалоспорины в сочетании с
аминогликозидами - 50,0%,
ингибиторзащищенные
50,0%, аминогликозиды - 50,0% .
13
аминопенициллины -
Исходя из полученных результатов, нами предложен алгоритм выбора
препарата для эмпирической антибактериальной терапии острого пиелонефрита
в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции (рис. 5).
Пациент, страдающий
острым пиелонефритом
2Б-3Б
неантисинегн
ойный
цефалоспори
н III
поколения в
сочетании с
аминогликоз
идом
фторхинолон
в сочетании с
метронидазо
лом
3В
карбапенемы
либо
антисинегной
ные
цефалоспори
ны
Фторхинолон
в сочетании с
метронидазо
лом
карбапенемы
либо
антисинегной
ные
цефалоспори
ны
Рис. 5. Схема выбора препарата для эмпирической антибактериальной
терапии острого пиелонефрита в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.
Анализируя имеющиеся данные, мы обнаружили, что для пациентов с 2Б3Б стадией ВИЧ-инфекции наиболее эффективным оказалось применение
карбапенемов. Из нерезервных препаратов удовлетворительный эффект
продемонстрировала
комбинированная
схема,
включающая
неантисинегнойный цефалоспорин и аминогликозид; меньшую эффективность
– монотерапия неантисинегнойными цефалоспоринами. У комбинированной
схемы, несмотря на ярко выраженную антиграмотрицательную направленность,
имеется клинически значимая активность в отношении грамположительной
флоры, что обусловлено эффектом синергизма между двумя препаратами.
14
Острый эпидидимит и эпидидимоорхит на фоне ВИЧ-инфекции
За
период
1996-2011 гг.
в
ГКУБ
№47
было
пролечено
132
ВИЧ-
инфицированных пациента с острым эпидидимитом и эпидидимоорхитом, из
которых 31,1% имели 2А стадию ВИЧ-инфекции (латентную), 40,9% – 3А
стадию, 17,4% – 3Б стадию, 10,6% – 3В стадию (рис. 6).
3В
11%
3Б
17%
2А
31%
3А
41%
2А
Рис.
6.
Распределение
3А
3Б
больных
с
острым
3В
эпидидимитом
и
эпидидимоорхитом, по стадиям ВИЧ -инфекции.
Латентную (бессимптомную) стадию ВИЧ-инфекции имела лишь треть (31,1%)
больных с эпидидимитом и эпидидимоорхитом. У остальных 68,9% пациентов
эти заболевания развились на фоне стадии вторичных проявлений, которая
характеризуется наличием клинически значимого иммунодефицита.
Была оценена эффективность эмпирической антибактериальной терапии
эпидидимита и эпидидимоорхита у ВИЧ-инфицированных пациентов в
зависимости от стадии ВИЧ-инфекции (Рис7).
15
Аминогликозиды
Ингибиторзащищенные
аминопенициллины
Фторхинолоны + метронидазол
Карбапенемы
Антисинегнойные цефалоспорины
Неантисинегнойные
цефалоспорины+аминогликозиды
Неантисинегнойные
цефалоспорины
0%
20%
40%
2Б-3Б
60%
80%
100%
3В
Рис. 7. Эффективность эмпирической терапии ВИЧ-инфицированных
больных с острым эпидидимитом и эпидидимоорхитом.
У пациентов, страдающих острым эпидидимитом и эпидидимоорхитом и
имеющих
2Б-3Б
эффективность
стадии
ВИЧ-инфекции,
антибактериальных
была
препаратов,
выявлена
следующая
назначенных
в
режиме
эмпирической терапии: карбапенемы - 76,3%, фторхинолоны в сочетании с
метронидазолом - 69,2%,
ингибиторзащищенные
антисинегнойные
цефалоспорины - 62,9%,
аминопенициллины - 61,1%,
неантисинегнойные
цефалоспорины - 59,1%, неантисинегнойные цефалоспорины в сочетании с
аминогликозидами - 52,9%, монотерапия аминоглиозидами - 50,0%.
У пациентов с 3В стадией ВИЧ-инфекции отмечается иная эффективность
эмпирической
антибактериальной
эпидидимоорхита:
терапии
карбапенемы - 75,0%,
аминопенициллины - 75,0%,
антисинегнойные
острого
эпидидимита
и
ингибиторзащищенные
цефалоспорины - 66,7%,
фторхинолоны в сочетании с метронидазолом - 60,0%, неантисинегнойные
цефалоспорины - 50,0%, неантисинегнойные цефалоспорины в сочетании с
аминогликозидами - 33,3%, монотерапия аминогликозидами - 33,3%.
16
Исходя из полученных данных выявлено, что для пациентов с 2Б-3Б
стадией
ВИЧ-инфекции
наиболее
эффективным
оказалось
применение
карбапенемов. Из нерезервных препаратов удовлетворительный эффект
продемонстрировала комбинированная схема, включающая фторхинолон и
метронидазол. У больных с выраженным иммунодефицитом (3В стадия) при
эмпирическом
эффективность
лечении
показали
эпидидимита
и
карбапенемы
эпидидимоорхита
и
схожую
ингибиторзащищенные
аминопенициллины.
Острый простатит на фоне ВИЧ-инфекции
За период 1996-2011 гг. в ГКУБ №47 было пролечено 50 ВИЧ-инфицированных
пациентов с острым простатитом, из которых 36,0% имели 2А стадию ВИЧинфекции, 24,0% – 3А стадию, 30,0% – 3Б стадию, 10,0% – 3В стадию (рис. 8).
Рис. 8. Распределение больных с острым простатитом по стадиям
ВИЧ-инфекции.
Около трети больных, данном случае 36,0%, имели латентную стадию ВИЧинфекции, остальные две трети (64%) – стадию вторичных проявлений,
подразумевающую наличие клинически выраженного иммунодефицита.
Все пациенты с абсцессом простаты, развившемся на фоне острого простатита
(n=9), имели 3 стадию ВИЧ-инфекции (вторичных проявлений).
17
У пациентов с острым простатитом и имеющих 2Б-3Б стадии ВИЧ-инфекции,
была выявлена следующая эффективность антибактериальных препаратов,
назначенных
в
антисинегнойные
режиме
эмпирической
цефалоспорины - 76,9%,
терапии:
карбапенемы - 76,9%,
фторхинолоны
совместно
с
метронидазолом - 70,0%, неантисинегнойные цефалоспорины совместно с
аминогликозидами - 70,0%,
неантисинегнойные
цефалоспорины - 66,7%,
ингибиторзащищенные
аминопенициллины - 66,7%,
монотерапия
аминогликозидами - 60,0% (рис. 9).
Аминогликозиды
Ингибиторзащищенные
аминопенициллины
Фторхинолоны
Карбапенемы
Антисинегнойные цефалоспорины
Неантисинегнойные
цефалоспорины+аминогликозиды
Неантисинегнойные
цефалоспорины
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Рис. 9. Эффективность эмпирической терапии ВИЧ-инфицированных
больных с острым простатитом.
Таким образом, наибольшую эффективность разделили между собой
карбапенемы
и
антисинегнойные
цефалоспорины.
Удовлетворительный
результат показывают комбинированные схемы, включающие фторхинолоны
совместно с метронидазолом, а также неантисинегнойные цефалоспорины
совместно с аминогликозидами.
По результатам проведенных клинических и экономических исследований был
разработан алгоритм выбора лекарственного препарата в зависимости от
урологического диагноза и стадии сопутствующей ВИЧ-инфекции (рис. 10).
18
неантисинегнойный цефалоспорин III
поколения в сочетании с аминогликозидом
Пациент с острым
пиелонефритом
2Б-3Б
фторхинолон и метронидазол
3В
карбапенемы либо антисинегнойные
цефалоспорины
Пациент с острыми
воспалительными
заболеваниями мужских
половых органов.
ингибиторзащищенный аминопенициллин и
аминогликозид.
Рис. 10. Алгоритм выбора лекарственного препарата в зависимости от
урологического диагноза и стадии сопутствующей ВИЧ-инфекции.
Полученные данные показали, что приемлемую эффективность демонстрируют
лишь
препараты
и
схемы,
имеющие
максимально
широкий
спектр
антибактериальной активности.
Фармако-экономический анализ лечения урологических больных на фоне
ВИЧ-инфекции
В условиях современной рыночной экономики одним из важных вопросов
организации здравоохранения является контроль за распределением денежных
средств на оказание специализированной медицинской помощи. Поэтому,
наряду с результатами клинических исследований, все большее значение
приобретает фармако-экономический анализ, результаты которого становятся
весомым, а иногда и решающим аргументом в выборе тактики лечения. Мы
изучили экономический аспект лечения ВИЧ-инфицированных больных с
инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы
в ГКУБ №47.
На лекарственную терапию 135 ВИЧ-инфицированных больных с острым
пиелонефритом всего было затрачено 236502 руб. На препараты группы А
израсходовано 199080 руб., что составило 84,2% от общих затрат. В группу А
19
(наиболее затратные препараты) вошли 7 (15,2%) лекарственных средств, из
них 6 – категории V (важнейшие препараты). Основной расход приходился на
тиенам (87955 руб., 37,19% затрат, назначен 21,5% больных), относящийся к
группе резерва. К группе А относились рентгеноконтрастное средство
тразограф (категория V) и физиологический раствор (категория E) за счет
высокой частоты назначений – соответственно 51,9% и 25,9% от общего
количества
пациентов.
Представителей
категории
N
(второстепенные
препараты) в группе А нет. Средний расход на медикаментозное лечение
одного ВИЧ-инфицированного больного с острым пиелонефритом – 1752 руб.,
что составляет 2,3% от суммы оплаты стандарта 75040 руб. (острый
пиелонефрит).
Приведенные
цифры
свидетельствуют
о
рациональном
расходовании медикаментов.
Аналогичным образом был проведен анализ затрат на лекарственные
препараты при остром эпидидимите и эпидидимоорхите у 132 ВИЧинфицированных больных.
На медикаментозную терапию 132 больных с острым орхоэпидидимитом на
фоне ВИЧ-инфекции в общей сложности было затрачено 211608 руб.
Наибольшие расходы пришлись на антибактериальные препараты резерва
тиенам, цефобид и максипим. Причем затраты на тиенам составили 56,06% от
общих расходов на лекарственную терапию. Данный препарат был назначен
31,8% пациентов. Группу А (наиболее затратные препараты) составили только
лекарственные средства категории V (важнейшие). В группу В вошли
инфузионные растворы, анальгетики, базовые антибактериальные препараты.
Представителей категории N (второстепенные препараты) в группе А нет.
Средний расход составил 2014 руб./чел., что составляет 2,7% от суммы оплаты
стандарта 75060 (острый эпидидимоорхит). На основании проведенных
расчетов сделан вывод о рациональном расходовании средств при лечении
данной нозологии.
При лечении 50 больных острым простатитом с сопутствующей ВИЧинфекцией наибольшие средства были израсходованы на антибиотик резерва –
20
тиенам (55,35% от общей суммы, назначен у 30,0% пациентов, рофецин
(19,29% от общей суммы, назначен у 26,0% человек), ингибиторзащищенный
аминопеницилин – амоксиклав (10,13% от общей суммы, назначен у 18,0%).
В группу А (наиболее затратные препараты) вошли только препараты
категории V (важнейшие). Группу В составили инфузионные растворы,
анальгетики,
базовые
антибактериальные
препараты.
Представителей
категории N (второстепенные препараты) в группах А и B нет.
Средний расход составил 2693 руб./чел., что составляет 3,6% от суммы оплаты
стандарта 75060 (острый простатит). Так, что признаков нерационального
расходования средств мы не выявили.
На основании фармако-экономического анализа сделано заключение, что
общие
расходы
на
лекарственную
терапию
острых
инфекционно-
воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧинфекции не превышают 3,6% от современной оплаты соответствующего
МЭСа. Было отмечено в целом адекватное распределение препаратов по
критериям
ABC/VEN
анализа.
Основные
затраты
приходятся
на
антибактериальные препараты. Причем наиболее существенные расходы
потребовали
дорогостоящие
антибиотики
антисинегнойного
ряда.
Упорядочение назначения антибактериальных препаратов резерва является
одним из наиболее эффективных механизмов, позволяющих оптимизировать
затраты на оказание урологической помощи этой тяжелой категории пациентов.
21
Выводы
1. В структуре причин обращения за стационарной урологической помощью
ВИЧ-инфицированных пациентов доминируют острый пиелонефрит и острый
эпидидимоорхит.
2. Эффективность эмпирической терапии острых воспалительных заболеваний
мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции убывает в следующем порядке:
имипенем\циластатин (76%), цефтазидим (61%), амоксициллин/клавуланат
(68%), комбинация аминогликозида и неантисинегнойного цефалоспорина III
поколения (61%).
3. При 2А-3Б стадиях ВИЧ-инфекции отмечено увеличение эффективности
эмпирической
терапии
острых
воспалительных
заболеваний
органов
мочеполовой системы по сравнению со стадиями 3В-4 (70%VS54%, р=0,05).
4. В результате клинико-экономического анализа стационарной урологической
помощи ВИЧ-инфицированным пациентам установлены средние затраты на
фармакотерапию.
5. В структуре затрат на медикаментозную терапию острых неспецифических
инфекционно-воспалительными заболеваний органов мочеполовой системы на
фоне ВИЧ-инфекции расход финансовых средств на антибактериальные
препараты доходит до 88% от общей суммы.
22
Практические рекомендации
Для стартовой терапии пациентов с острым пиелонефритом на фоне 2Б-3Б
стадии
ВИЧ-инфекции
целесообразно
назначение
схемы,
включающей
неантисинегнойный цефалоспорин III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) и
аминогликозид (гентамицин, амикацин); на фоне 3В стадии – схема,
включающая фторхинолон (ципрофлоксацин) и нитроимидазол (метронидазол).
Для стартовой терапии пациентов с острыми воспалительными заболеваниями
мужских половых органов на фоне 2Б-3Б стадии ВИЧ-инфекции целесообразно
назначение
схемы,
включающей
фторхинолон
(ципрофлоксацин)
и
нитроимидазол (метронидазол); на фоне 3В стадии – схемы, включающей
ингибиторзащищенный аминопенициллин и аминогликозид.
Клинико-экономический
анализ
продемонстрировал
экономическую
целесообразность ограничения применения препаратов антисинегнойного ряда
для стартовой терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов
мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции.
23
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Яровой С.К., Странадко М.В. Лечение острого пиелонефрита у ВИЧинфицированных пациентов. // Материалы пленума правления Российского
общества урологов. Кисловодск. 7-9 сентября 2011 года. С.426-427.
2. Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В., Мисякова О.А. Структура
урологических заболеваний в популяции ВИЧ–инфицированных пациентов. //
Экспериментальная и клиническая урология. 2011. №4. С.12-15.
3. Яровой С.К., Странадко М.В., Прохоров А.В. Острый пиелонефрит на фоне
ВИЧ-инфекции – актуальная проблема современной урологии. // Материалы X
Московской ассамблеи «Здоровье столицы» 15-16 декабря 2011 года. С.35.
4. Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В., Мисякова О.А., Прохоров А.В.
Особенности
оказания
урологической
помощи
ВИЧ–инфицированным
пациентам. // Врач. 2011. №14. С.68-71.
5. Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В., Мисякова О.А. Эмпирическая
антибактериальная профилактика в урологии. // Экспериментальная и
клиническая урология. 2012. №1. С.76-84.
6. Максимов В.А., Яровой С.К., Мисякова О.А., Странадко М.В. Оценка риска
развития язвенных осложнений у больных урологического профиля. //
Материалы
научно-практической
конференции
«Фундаментальная
и
практическая урология». Москва. 27-28 марта 2012 года. С.98-99.
7.
Яровой
С.К.,
Странадко
М.В.,
Прохоров
А.В.
Лечение
острого
эпидидимоорхита у ВИЧ-инфицированных больных. // Материалы научнопрактической конференции «Фундаментальная и практическая урология».
Москва. 27-28 марта 2012 года. С.99.
8. Аполихин О.И., Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В., Москалева
Н.Г., Александров Н.С. Простатит на фоне ВИЧ-инфекции. // Врач. 2012. №6.
С.31-33.
24
9. Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В., Москалева Н.Г., Прохоров
А.В. Лечение простатита у ВИЧ-инфицированных пациентов. // Уральский
медицинский журнал. 2012. №3. С.94-96.
10.
Максимов
В.А.,
Яровой
С.К.,
Странадко
М.В.
Особенности
антибактериальной терапии острого простатита на фоне ВИЧ-инфекции. //
Материалы
X
Научно-практической
конференции
«Внутрибольничные
инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение
осложнений». Москва. 05-06 апреля 2012 года. С.39-40.
11. Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В., Прохоров А.В., Мисякова
О.А. Особенности антибактериальной терапии острого эпидидимоорхита на
фоне ВИЧ-инфекции. // Материалы XII Съезда Российского общества урологов.
Москва. 18-21 сентября 2012 года. С.145.
12. Максимов В.А., Яровой С.К., Хромов Р.А., Прохоров А.В., Странадко М.В.
Состояние и перспективы развития службы экстренной андрологической
помощи в Москве. // Урология. 2012. №1. С.72-76.
13.
Яровой
С.К.,
Карева
Е.Н.,
Странадко
М.В.,
Гурбанов
Ш.Ш.
Неспецифические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы
у ВИЧ-инфицированных больных. // Врач. 2013. №6. С.19-23.
14. Яровой С.К., Странадко М.В. Заболевания органов мочеполовой системы –
актуальная проблема современного здравоохранения.//Лечащий врач. 2014.№1.
С.50-56.
25