ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß
реклама
74 ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß Ì.À.Øêîëüíèêîâà, Ð.À.Èëüäàðîâà, Â.Â.Áåðåçíèöêàÿ, Ñ.À.Òåðìîñåñîâ ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÈÄÅÍÒÈÔÈÊÀÖÈÈ ÝËÅÊÒÐÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÌÅÕÀÍÈÇÌÀ ÏÀÐÎÊÑÈÇÌÀËÜÍÎÉ ÑÓÏÐÀÂÅÍÒÐÈÊÓËßÐÍÎÉ ÒÀÕÈÊÀÐÄÈÈ ÏÎ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÀÌ ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÎÉ ÝËÅÊÒÐÎÊÀÐÄÈÎÃÐÀÔÈÈ. Äåòñêèé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð íàðóøåíèé ñåðäå÷íîãî ðèòìà ÌÇ ÐÔ íà áàçå Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïåäèàòðèè è äåòñêîé õèðóðãèè ÌÇ ÐÔ Ðàññìàòðèâàþòñÿ êðèòåðèè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûõ òàõèêàðäèé ïî ðåçóëüòàòàì ïîâåðõíîñòíîé ýëåêòðîêàðäèîãðàôèè, ïðèâîäÿòñÿ äàííûå ïàöèåíòîâ ñ ðåöèïðîêíîé àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé òàõèêàðäèåé è ðåöèïðîêíîé àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé óçëîâîé òàõèêàðäèåé, äèàãíîç êîòîðûõ áûë ïîäòâåðæäåí ïðè ýíäîêàðäèàëüíîì ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ñ ïîñëåäóþùåé ýôôåêòèâíîé êàòåòåðíîé àáëàöèåé. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ðåöèïðîêíàÿ àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ òàõèêàðäèÿ è ðåöèïðîêíàÿ àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ óçëîâàÿ òàõèêàðäèÿ, ýíäîêàðäèàëüíîå ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êàòåòåðíàÿ àáëàöèÿ, ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ Ðàññìàòðèâàþòñÿ êðèòåðèè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûõ òàõèêàðäèé ïî ðåçóëüòàòàì ïîâåðõíîñòíîé ýëåêòðîêàðäèîãðàôèè, ïðèâîäÿòñÿ äàííûå ïàöèåíòîâ ñ ðåöèïðîêíîé àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé òàõèêàðäèåé è ðåöèïðîêíîé àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé óçëîâîé òàõèêàðäèåé, äèàãíîç êîòîðûõ áûë ïîäòâåðæäåí ïðè ýíäîêàðäèàëüíîì ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ñ ïîñëåäóþùåé ýôôåêòèâíîé êàòåòåðíîé àáëàöèåé. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ðåöèïðîêíàÿ àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ òàõèêàðäèÿ è ðåöèïðîêíàÿ àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ óçëîâàÿ òàõèêàðäèÿ, ýíäîêàðäèàëüíîå ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êàòåòåðíàÿ àáëàöèÿ, ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ Ñóïðàâåíòðèêóëÿðíàÿ òàõèêàðäèÿ (ÑÂÒ) íàèáîëåå ÷àñòûé âàðèàíò òàõèàðèòìèé ó äåòåé [1, 2]. Áîëüøîå çíà÷åíèå íåèíâàçèâíîé äèàãíîñòèêè ìåõàíèçìîâ ÑÂÒ îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî îíà ïîçâîëÿåò óòî÷íèòü ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèé (ÝÔ) äèàãíîç, ïðàâèëüíî ñîðèåíòèðîâàòüñÿ â òàêòèêå ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè, áîëåå îáîñíîâàíî ïðèíÿòü ðåøåíèå îá èíòåðâåíöèîííîì ëå÷åíèè (óòî÷íèòü îáëàñòü âîçäåéñòâèÿ, ñîêðàòèâ äëèòåëüíîñòü ïðîöåäóðû è âðåìÿ ðåíòãåíîâñêîãî îáëó÷åíèÿ; îöåíèòü ðèñê ïîòåíöèàëüíûõ îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ êàòåòåðíîé àáëàöèåé, íàïðèìåð, ðèñê ðàçâèòèÿ àòðèîâåíòðèêóëÿðíîãî (ÀÂ) áëîêà). Äî íåäàâíåãî âðåìåíè äèàãíîñòèêà ìåõàíèçìà ÑÂÒ ïî ïîâåðõíîñòíîé ýëåêòðîêàðäèîãðàììå (ÝÊÃ) îñòàâàëàñü ïðèáëèçèòåëüíîé. Íå áûëî íàêîïëåíî äîñòàòî÷íî äàííûõ, àíàëèçèðóþùèõ íà äîêàçàòåëüíîì óðîâíå ñîïîñòàâëåíèÿ ìåæäó ÝÊÃ-ïðèçíàêàìè è èíâàçèâíûì ÝÔ ïîäòâåðæäåíèåì.  ñèëó ýòîé ïðèáëèçèòåëüíîñòè êëèíè÷åñêèå îïèñàíèÿ òàõèàðèòìèé ó ïàöèåíòîâ äåòñêîãî âîçðàñòà íå áûëè äîñòàòî÷íî ÷åòêèìè ñ òî÷êè çðåíèÿ ÝÔ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñèòóàöèÿ èçìåíèëàñü. Îïóáëèêîâàíû ðåçóëüòàòû îáúåìíûõ èññëåäîâàíèé ïîñâÿùåííûõ ýòîé òåìå, íàêîïëåí ñóùåñòâåííûé îïûò êëèíèêî-ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèõ ñîïîñòàâëåíèé â äåòñêîé êàðäèîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå [1, 2, 3]. Ó äåòåé âàæíîé è ñëîæíîé ÿâëÿåòñÿ äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îðòîäðîìíîé àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé òàõèêàðäèè (ÀÂÐÒ) ñ àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé óçëîâîé ðåöèïðîêíîé òàõèêàðäèåé (ÀÂÓÐÒ). Îáå ýòè òàõèàðèòìèè èìåþò óçêèé æåëóäî÷êîâûé êîìïëåêñ, íåäîñòîâåðíî ðàçëè÷àþòñÿ ïî âîçðàñòó ìàíèôåñòàöèè è ïî ÷àñòîòå ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ) òàõèêàðäèè, õîòÿ îðòîäðîìíàÿ ÀÂÐÒ õàðàêòåðèçóåòñÿ íåñêîëüêî áîëüøåé ×ÑÑ â ïðèñòóïå. Äîñòîâåðíî îòëè÷èòü ýòè äâà íàèáîëåå ÷àñòûõ ìåõàíèçìà ÑÂÒ ïî ïîâåðõíîñòíîé ÝÊà âîçìîæíî òîëüêî íà îñíîâàíèè êîìïëåêñà êðèòåðèåâ, ïðè ýòîì æåëàòåëüíî ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ ÝÊà ñíÿòîé â 12 îòâåäåíèÿõ. Íàèáîëåå ïîëíûé àíàëèç ìåõàíèçìîâ ÑÂÒ ó äåòåé, áûë ïðåäëîæåí E.Jaeggi ñ ñîàâò. (2003), íà îñíîâàíèè èññëåäîâàíèÿ 148 ïåäèàòðè÷åñêèõ ñëó÷àåâ ïàðîêñèçìàëüíîé òàõèêàðäèè (ÏÒ) ñ óçêèì QRS êîìïëåêñîì â îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ ïðåýêçèòàöèè íà ñèíóñîâîì ðèòìå (ÑÐ) [1].  êà÷åñòâå íàèáîëåå âàæíûõ äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ âûäåëåíû: 1) âîçìîæíîñòü âèçóàëèçàöèè Ð çóáöà (÷óâñòâèòåëüíîñòü 92%; ñïåöèôè÷íîñòü 64%); 2) RP èíòåðâàë > 100 ìñ (÷óâñòâèòåëüíîñòü 84%; ñïåöèôè÷íîñòü 91%); 3) äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST > 2 ìì (÷óâñòâèòåëüíîñòü 53%; ñïåöèôè÷íîñòü 82%); 4) ïñåâäî r’ çóáåö â îòâåäåíèè V1 (÷óâñòâèòåëüíîñòü 55%; ñïåöèôè÷íîñòü 100%); 5) ïñåâäî S âîëíà â îòâåäåíèÿõ II, III è avF (÷óâñòâèòåëüíîñòü 20%; ñïåöèôè÷íîñòü 100%). Ðåçóëüòàòû ñîïîñòàâëåíèé äàííûõ ïîâåðõíîñòíîé 12 êàíàëüíîé ÝÊÃ, çàðåãèñòðèðîâàííîé âî âðåìÿ ÏÒ ñ ðåçóëüòàòàìè ÝÔÈ è êàòåòåðíîé àáëàöèè, ïîçâîëèëè àâòîðó ïðåäëîæèòü êîìïëåêñíûé ïîäõîä (ðèñ. 1), ñôîðìóëèðîâàííûé íàìè â âèäå àëãîðèòìà, ïîçâîëÿþùèé â 90% ñëó÷àåâ òî÷íî îïðåäåëèòü ÝÔ ìåõàíèçì òàõèàðèòìèè. Èçâåñòíî, ÷òî âîçìîæíîñòü âèçóàëèçàöèè çóáöà Ð ïðè òàõèêàðäèè ñ óçêèì êîìïëåêñîì QRS çàâèñèò îò ñêîðîñòè ðåòðîãðàäíîé àêòèâàöèè ïðåäñåðäèé. Ïðè ÀÂÓÐÒ àêòèâàöèÿ ïðåäñåðäèé èäåò îäíîìîìåíòíî íà îáà ïðåäñåðäèÿ èç ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè. Ïðè îðòîäðîìíîé ÀÂÐÒ îòñ÷åò âðåìåíè æåëóäî÷êîâî-ïðåäñåðäíîãî ïðîâåäåíèÿ èäåò îò íà÷àëà äåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ äî àêòèâàöèè ïðåäñåðäèé, êîòîðàÿ ïðîèñõîäèò íåðàâíîìåðíî è íà÷èíàåòñÿ ñî ñòîðîíû ëîêàëèçàöèè äîïîëíèòåëüíîãî ïóòè, âñëåäñòâèå ÷åãî ïðè ýòîé òàõèêàðäèè òðåáóåòñÿ áîëüøåå âðåìÿ äëÿ îõâàòà âîçáóæäåíèåì ÂÅÑÒÍÈÊ ÀÐÈÒÌÎËÎÃÈÈ, ¹ 34, 2003 75 Ïñåâäî r' â V1? Ïñåâäî S âî II, III, avF? Äà: ÀÂÓÐÒ Âîçìîжíîñòü âèçóàëèçàöèè ç.Ð è ïðîäîëжèòåëüíîñòü èíòåðâàëà RP’ P çóáåö íå âèçóàëèçèðóåòñÿ Èëè RP’ < 100 ìñ RP’ > èëè = 100 ìñ: ÀÂÐÒ Îöåíêà ST ñåãìåíòà ST èçîýëåêòðè÷åí èëè äåïðåññèÿ ST<2ìì ÀÂÓÐÒ ST äåïðåññèÿ > èëè = 2 ìì: ÀÂÐÒ Ðèñ. 1. Àëãîðèòì äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè òèïè÷íîé àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé óçëîâîé re-entry òàõèêàðäèè è îðòîäðîìíîé àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé ðåöèïðîêíîé òàõèêàðäèè ïî 12 êàíàëüíîé ÝÊà (ïî E.T.Jaeggi ñ ñîàâò., 2003). ïðåäñåðäèé. Ñàìîå êîðîòêîå âðåìÿ æåëóäî÷êîâî-ïðåäñåðäíîãî ïðîâåäåíèÿ âî âðåìÿ ÀÂÐÒ ñîñòàâèëî 60 ìñ [3]. Îäíàêî, â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èíòåðâàë RP’ íà ÝÊà ó äåòåé ñ ÀÂÐÒ áîëüøå, ÷åì ïðè ÀÂÓÐÒ. Çíà÷åíèå RP áîëüøåå èëè ðàâíîå 100 ìñ ñ âûñîêîé âåðîÿòíîñòüþ ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü ÀÂÐÒ, îäíàêî, ïðè ìåíüøåì çíà÷åíèè RP, äàííûé ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèé âàðèàíò òàõèêàðäèè òàêæå íå èñêëþ÷àåòñÿ, òàê êàê èìååòñÿ çîíà ïåðåêðûòèÿ çíà÷åíèé RP’ ïðè ÀÂÓÐÒ è ÀÂÐÒ. Ïñåâäî r (â V1) è S (â îòâåäåíèÿõ II, III, avF) âîëíû, ïîÿâëÿþùèåñÿ âî âðåìÿ òàõèêàðäèè, ïîçâîëÿþò èäåíòèôèöèðîâàòü ðåòðîãðàäíûé çóáåö Ð, ñëåäóþùèé ñðàçó çà æåëóäî÷êîâûì êîìïëåêñîì.  ýòîì ñëó÷àå ïðåäïîëîæèòåëüíûì äèàãíîçîì áóäåò ÀÂÓÐÒ [1, 4]. ×óâñòâèòåëüíîñòü ýòèõ âûñîêîñïåöèôè÷íûõ ïðèçíàêîâ ñíèæàåòñÿ èç-çà âîçìîæíîñòè Qr èëè rSr ìîðôîëîãèé íà ÝÊà âî âðåìÿ ÑÐ, à òàêæå âñëåäñòâèå âîçíèêàþùåãî èíîãäà ïðåõîäÿùåãî óøèðåíèÿ æåëóäî÷êîâîãî êîìïëåêñà íà òàõèêàðäèè (íåïîëíàÿ áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà). Äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST âî âðåìÿ ÏÒ ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ôèçèîëîãè÷åñêèé îòâåò íà ÷àñòûé ðèòì, íå èìåþùèé íè÷åãî îáùåãî ñ èøåìèåé ìèîêàðäà. Ïðèðîäà ýòîãî ôåíîìåíà åùå íå äî êîíöà èçó÷åíà, îäíàêî, ïîêàçàíî, ÷òî ïðè ÀÂÐÒ ýòîò ôåíîìåí âñòðå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíî ÷àùå [1, 5]. Âîçìîæíî ýòî îáóñëîâëåíî èçìåíåíèåì ðåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ, ñâÿçàííîé ñ ëîêàëèçàöèåé äîïîëíèòåëüíîãî ïóòè. ×àñòîòà òàõèêàðäèè, âàðèàáåëüíîñòü ïðîäîëæèòåëüíîñòè öèêëîâ òàõèêàðäèè è àëüòåðíàöèÿ æåëóäî÷êîâîãî êîìïëåêñà íå ïîìîãàþò â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ÑÂÒ ó äåòåé. Òàê àëüòåðíàöèÿ àìïëèòóäû æåëóäî÷êîâîãî êîìïëåêñà áûëà âûÿâëåíà E.Ò.Jaeggi ñ ñîàâò. ó 45% äåòåé ñ ÀÂÓÐÒ è ó 65% äåòåé ñ îðòîäðîìíîé ÀÂÐÒ, ÷òî äîñòîâåðíî íå ðàçëè÷àåòñÿ è íå ïîçâîëÿåò, ñëåäñòâåííî, ðåêîìåíäîâàòü ýòîò ïðèçíàê êàê äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûé. Àëüòåðíàöèÿ QRS âî âðåìÿ òàõèêàðäèè êîíñòà- òèðóåòñÿ ïðè èçìåíåíèè àìïëèòóäû æåëóäî÷êîâîãî êîìïëåêñà îò öèêëà ê öèêëó áîëåå, ÷åì íà 1 ìì è îáóñëîâëåíà îñöèëëÿöèÿìè äëèòåëüíîñòè ïîòåíöèàëà äåéñòâèÿ â ñèñòåìå Ãèñà-Ïóðêèíüå èëè ìèîêàðäå æåëóäî÷êîâ [1, 9]. Ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ýòîò ïðèçíàê ñ áîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ ñâèäåòåëüñòâóåò îá îðòîäðîìíîé ÀÂÐÒ è áûë ðåêîìåíäîâàí äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè òàõèêàðäèé ñ óçêèì QRS êîìïëåêñîì [6, 7, 8]. Ñóùåñòâóåò ìíåíèå, ÷òî ó äåòåé ýòîò ôåíîìåí ïðè ÑÂÒ áîëåå ðàñïðîñòðàíåí â ñâÿçè ñ ìåíüøåé ìàññîé ìèîêàðäà [7, 9, 10], ÷òî è ïîâëèÿëî íà ñíèæåíèå åãî äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè.  íàñòîÿùåé ðàáîòå íà ìàòåðèàëàõ àíàëèçà òðåõ êëèíè÷åñêèõ ñëó÷àåâ ïðîâîäèòñÿ îöåíêà äèàãíîñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè ÝÊÃ-ìàðêåðîâ â îïðåäåëåíèè ìåõàíèçìà ïàðîêñèçìàëüíîé ÑÂÒ ó äåòåé ñ ïîäòâåðæäåííûì èíâàçèâíûìè èññëåäîâàíèÿìè è ðàäèî÷àñòîòíûìè âîçäåéñòâèÿìè ÝÔ äèàãíîçîì. Áîëüíîé ×., 13 ëåò ñòðàäàë ÏÒ ñ ÷àñòîòîé ïðèñòóïîâ îò 1 äî 4 â ãîä â òå÷åíèå 5 ëåò. Ïðèñòóïû êóïèðîâàëèñü âàãóñíîé ñòèìóëÿöèåé èëè âíóòðèâåííûìè (â/â) èíúåêöèÿìè àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ. Íà ÝÊà âíå ïðèñòóïà ðåãèñòðèðîâàëñÿ ÑÐ ñ ×ÑÑ 110 â ìèíóòó, ôåíîìåí WPW òèï À (ðèñ. 2à). Âî âðåìÿ îäíîãî èç ïðèñòóïîâ áûëà çàðåãèñòðèðîâàíà ÑÂÒ ñ óçêèìè êîìïëåêñàìè QRS è ×ÑÑ ðàâíîé 220 óäàðîâ â ìèíóòó; çóáåö Ð íå âèçóàëèçèðîâàëñÿ (ðèñ. 2á). Ïðèçíàêè ïðåäâîçáóæäåíèÿ æåëóäî÷êîâ íà ÝÊà âíå ïðèñòóïà (PQ 80 ìñ, QRS 120 ìñ, äåëüòà âîëíà) I à V1 II V2 III V3 aVR V4 aVL V5 aVF V6 á V2 I II III aVR aVL aVF V3 V4 V5 V6 Ðèñ. 2. ÝÊà ðåáåíêà ×, 13 ëåò: à - ñèíóñîâûé ðèòì ñ ×ÑÑ 110 óä/ìèí, ñèíäðîì WPW òèï À, PQ=80 ìñ, QRS=120 ìñ; á - ïàðîêñèçì ÀÂÐÒ ñ ×ÑÑ 220 óä/ìèí, QRS=80 ìñ, âîëíà Ð íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST â îòâåäåíèÿõ I, II, III, aVF, V4-V6. ÂÅÑÒÍÈÊ ÀÐÈÒÌÎËÎÃÈÈ, ¹ 34, 2003 76 èñêëþ÷àëè âåðîÿòíîñòè èíîãî, ÷åì öèðêóëÿöèÿ âîçáóæäåíèÿ ñ ðåòðîãðàäíûì ïðîâåäåíèåì ïî äîïîëíèòåëüíîìó ïðîâîäÿùåìó ïóòè (ÄÏÏ), ìåõàíèçìà ðàçâèòèÿ àðèòìèè. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ÝÔ ìåõàíèçìà òàõèêàðäèè ïðîâîäèëñÿ ìåæäó ÀÂÓÐÒ è ÀÂÐÒ. Îáùèì äëÿ ýòèõ ìåõàíèçìîâ â äàííîì ñëó÷àå ÿâëÿåòñÿ òàõèêàðäèÿ ñ íîðìàëüíûì âíóòðèæåëóäî÷êîâûì ïðîâåäåíèåì, èäåíòè÷íûì òàêîâîìó íà ÑÐ. Ïðåäïîëîæèòü ÀÂÐÒ íà ïðåäñòàâëåííîé ÝÊà (ðèñ. 2Á) ñ áîëüøîé âåðîÿòíîñòüþ ïîçâîëÿåò äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST äî 3 ìì â îòâåäåíèÿõ II è III, ëåâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ñèíäðîì Âîëüôà-Ïàðêèíñîíà-Óàéòà, ïàðîêñèçìàëüíàÿ îðòîäðîìíàÿ ÀÂÐÒ. Ïðè ýíäîêàðäèàëüíîì ÝÔÈ ñïðîâîöèðîâàí ïàðîêñèçì îðòîäðîìíîé ÀÂÐÒ ñ äëèíîé öèêëà 300 ìñ, VA èíòåðâàëîì 180 ìñ. Ðàäèî÷àñòîòíàÿ êàòåòåðíàÿ äåñòðóêöèÿ ÄÏÏ ïðîâåäåíà â ñâÿçè ñ ÷àñòûìè ïðèñòóïàìè òàõèêàðäèè íà ôîíå èíòåíñèâíîé àíòèàðèòìè÷åñêîé òåðàïèè. Ïîñëå âîçäåéñòâèÿ Ð× ýíåðãèåé ïðèçíàêè ïðåäâîçáóæäåíèÿ èñ÷åçëè, ïðè êîíòðîëüíîì ÝÔÈ òàõèñèñòîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ðèòìà íå ñïðîâîöèðîâàíû. Ó ïàöèåíòêè Ã., 16 ëåò, ÏÒ âîçíèêëà â âîçðàñòå 12 ëåò. Äëèòåëüíûå (äî 6 ÷àñîâ) ïðèñòóïû êóïèðîâàëèñü ëèáî ñàìîñòîÿòåëüíî, ëèáî ïîñëå â/â ââåäåíèÿ ÀÒÔ. Íà ÝÊà âíå ïðèñòóïà (ðèñ. 3) - ÑÐ, èíòåðâàë PQ â êëèíîïîëîæåíèè ðàâåí 100 ìñ, â îðòîñòàçå - 120 ìñ. Íà ÝÊà âî âðåìÿ ïðèñòóïà (ðèñ. 4à) – òàõèêàðäèÿ ñ óçêèìè êîìïëåêñàìè QRS ñ ×ÑÑ 170 â ìèíóòó, çóáåö Ð ðåòðîãðàäíîé ìîðôîëîãèè, ñëåäóåò çà æåëóäî÷êîâûì êîìïëåêñîì (RR=340 ìñ, RP’=60 ìñ). Ïàðîêñèçì êóïèðîâàí íà ôîíå ââåäåíèÿ ÀÒÔ ÷åðåç àñèñòîëèþ äëèòåëüíîñòüþ 2480 ìñ (ðèñ. 4á). Âîññòàíîâëåíèå ÑÐ ñîïðîâîæäàëîñü ïîÿâëåíèåì À áëîêàäû I V1 II V2 III V3 aVR V4 aVL V5 aVF V6 Ðèñ. 3. ÝÊà ðåáåíêà Ã., 16 ëåò: ñèíóñîâûé ðèòì ñ ×ÑÑ 70 óä/ìèí, PQ=100 ìñ. I aVR V1 II aVL V2 III aVF V3 I ñòåïåíè â 6 êàðäèîöèêëàõ (ìàêñèìàëüíàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü èíòåðâàëà PQ 400 ìñ).  äàííîì êëèíè÷åñêîì íàáëþäåíèè äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ìåõàíèçìà àðèòìèè ïðîâîäèëñÿ ìåæäó ÀÂÐÒ è ÀÂÓÐÒ. Ñ ïîìîùüþ äèàãíîñòè÷åñêîãî àëãîðèòìà, ïðèâåäåííîãî âûøå, ÀÂÐÒ èñêëþ÷åíà íà îñíîâàíèè ïðîäîëæèòåëüíîñòè èíòåðâàëà RP’ <100 ìñ è îòñóòñòâèÿ äåïðåññèè ñåãìåíòà ST. Âàðèàáåëüíîñòü À ïðîâåäåíèÿ ïðè âîññòàíîâëåíèè ÑÐ â õîäå êóïèðîâàíèÿ ÀÂÓÐÒ, âîçìîæíî, ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì äèññîöèàöèè À óçëà íà çîíû áûñòðîãî è ìåäëåííîãî ïðîâåäåíèÿ.  õîäå ýíäîêàðäèàëüíîãî ÝÔÈ ñïðîâîöèðîâàí ïàðîêñèçì ÀÂÓÐÒ ñ äëèíîé öèêëà 345 ìñ è VA èíòåðâàëîì 40 ìñ ñ ïåðèîäè÷åñêîé áëîêàäîé ïðîâåäåíèÿ íà æåëóäî÷êè 2:1, ÷òî ñîãëàñóåòñÿ ñ äàííûìè, ïîëó÷åííûìè ïðè àíàëèçå ïîâåðõíîñòíîé ÝÊÃ. Âñëåäñòâèå íåýôôåêòèâíîñòè äëèòåëüíîé àíòèàðèòìè÷åñêîé òåðàïèè è íàðàñòàíèÿ òÿæåñòè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ, äåâî÷êà áûëà íàïðàâëåíà íà ðàäèî÷àñòîòíóþ êàòåòåðíóþ àáëàöèþ (Ð×ÊÀ) çîí ìåäëåííîãî ïðîâåäåíèÿ â À óçëå. Ïîñëå ðàäèî÷àñòîòíîãî âîçäåéñòâèÿ ïðîâåäåíî êîíòðîëüíîå ÝÔÈ - òàõèñèñòîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé ðèòìà íå ñïðîâîöèðîâàíî. Ïðè äàëüíåéøåì íàáëþäåíèè ïðèñòóïû òàõèêàðäèè íå ðåöèäèâèðîâàëè. Ïàöèåíò Ï., 16 ëåò ñòðàäàåò ÏÒ â òå÷åíèå 9 ëåò. Ïðèñòóïû òàõèêàðäèè äëèòåëüíîñòüþ äî 40 ìèíóò íà÷èíàëèñü è ïðåêðàùàëèñü âíåçàïíî, ëèáî êóïèðîâàëèñü âàãóñíîé ñòèìóëÿöèåé. Íà ÝÊà âíå ïðèñòóïà (ðèñ. 5à) ÑÐ ñ ×ÑÑ 65 óä/ìèí, PQ 140 ìñ, QRS 80 ìñ. Íà ÝÊà âî âðåìÿ ïðèñòóïà (ðèñ. 5á) çàðåãèñòðèðîâàíà ÑÂÒ ñ ×ÑÑ 214 óä/ìèí (RR 280 ìñ), ðåòðîãðàäíûé çóáåö Ð’ ñëåäóåò ñðàçó çà QRS êîìïëåêñîì, äåôîðìèðóÿ íèñõîäÿùóþ ÷àñòü çóáöà R â îòâåäåíèÿõ II, III, aVF, äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST íå ïðåâûøàåò 1,5 ìì, èíòåðâàë RP’ 60 ìñ, èíòåðâàë P’R 220 ìñ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäèëñÿ ìåæäó ÀÂÐÒ è ÀÂÓÐÒ. Íà îñíîâàíèè êîìïëåêñà êðèòåðèåâ (çóáåö Ð’ ðåòðîãðàäíîé ìîðôîëîãèè, íàõîäÿùèéñÿ â êîíå÷íîé ÷àñòè êîìïëåêñà QRS è ðåãèñòðèðóþùèéñÿ â òåõ îòâåäåíèÿõ, ãäå, ñîãëàñíî àëãîðèòìó, âñòðå÷àåòñÿ ïñåâäî s çóáåö, èíòåðâàë RP’<100 ìñ, äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST<2ìì) äèàãíîç ÀÂÓÐÒ íå âûçûâàë áîëüøèõ ñîìíåíèé è â ïîñëåäóþùåì áûë âåðèôèöèðîâàí. Ïðè ÝÔÈ ñïðîâîöèðîâàí ïàðîêñèçì ÀÂÓÐÒ ñ äëèíîé öèêëà 300-320 ìñ, VA èíòåðâàë 65 ìñ. Òàê êàê íà ôîíå àíòèàðèòìè÷åñêîé òåðàïèè óâåëè÷èâàëàñü ÷àñòîòà è òÿæåñòü ïðèñòóïîâ, ìàëü÷èêó áûëà ïðîâåäåíà Ð×ÊÀ ïóòåé ìåäëåííîãî ïðîâåäåíèÿ â À óçëå. Ïðè êîíòðîëüíîì ÝÔÈ òàõèñèñòîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ðèòìà íå ñïðîâîöèðîâàíû. V4 V5 V6 à á Ðèñ. 4. ÝÊà ðåáåíêà Ã., 16 ëåò: à - ïàðîêñèçì ÀÂÓÐÒ ñ ×ÑÑ 170 óä/ìèí, QRS=70 ìñ, RP’=60 ìñ; á - âîññòàíîâëåíèå ñèíóñîâîãî ðèòìà ââåäåíèåì ÀÒÔ, ðåãèñòðèðóþòñÿ ïàóçà ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 2480 ìñ, À áëîêàäà II ñòåïåíè 2:1. ÂÅÑÒÍÈÊ ÀÐÈÒÌÎËÎÃÈÈ, ¹ 34, 2003 77 I à V1 V2 II V3 III aVR V4 aVL V5 aVF V6 aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 I á Ðèñ 5. ÝÊà ðåáåíêà Ï., 16 ëåò: à - ñèíóñîâûé ðèòì ñ ×ÑÑ 65 óä/ìèí, QRS=80 ìñ, PQ=140 ìñ; á - ïàðîêñèçì ÀÂÓÐÒ ñ ×ÑÑ 214 óä/ìèí, QRS=80 ìñ, RP’=60 ìñ, ìàêñèìàëüíàÿ äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST (1,5 ìì) âî II îòâåäåíèè. Ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà àòðèîâåíòðèêóëÿðíûõ ðåöèïðîêíûõ òàõèêàðäèé ïî ïîâåðõíîñòíîé ÝÊà íàìè îòìå÷åíî, ÷òî äèàãíîñòè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ïðåäëîæåííîãî àëãîðèòìà çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàåò èçâåñòíûå ðàíåå êðèòåðèè. Íàèáîëåå äîñòîâåðíûì êðèòåðèåì, ïîçâîëèâøèì èäåíòèôèöèðîâàòü ÝÔ ìåõàíèçì àðèòìèè ÿâëÿëàñü äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST, ðàâíàÿ èëè ïðåâûøàþùàÿ 2,0 ìì.  ñåðèè èç 14 íàøèõ íàáëþäåíèé â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îðòîäðîìíîé ÀÂÐÒ ïðè ñèíäðîìå WPW âî II, ðåæå III è ëåâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ ðåãèñòðèðîâàëàñü äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST îò 2,0 äî 4,0 ìì.  òî æå âðåìÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ÀÂÓÐÒ ñìåùåíèå ñåãìåíòà ST ëèáî îòñóòñòâîâàëî, ëèáî íå ïðåâûøàëî 1,5 ìì. Ñóùåñòâóåò ìíåíèå, ÷òî ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ ðåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ ÿâëÿþòñÿ îñîáåííîñòÿìè, îáóñëîâëåííûìè íàëè÷èåì ÄÏÏ è åãî ëîêàëèçàöèåé. Âíå ïðèñòóïà ÷àñòü ìèîêàðäà æåëóäî÷êîâ äåïîëÿðèçóåòñÿ ïîä âîçäåéñòâèåì èìïóëüñà, ïðîâåäåííîãî ïî ÄÏÏ, ÷òî ïðèâîäèò ê èçìåíåíèþ ðåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ (äèñêîðäàíòíûé çóáåö T), ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ðåïîëÿðèçàöèè çàâèñèò îò ìàññû ìèîêàðäà äåïîëÿðèçîâàííîé ïðåæäåâðåìåííî.  ñëó÷àå òàõèêàðäèè âîçáóæäåíèå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà æåëóäî÷êè îáû÷íûì ïóòåì, ÷åðåç À ñîåäèíåíèå è íîæêè ïó÷êà Ãèñà, íå íàðóøàÿ íàïðàâëåíèå ïðîöåññà äåïîëÿðèçàöèè è ñëåäîâàòåëüíî íå äîëæíî ñîïðîâîæäàòüñÿ íàðóøåíèåì ðåïîëÿðèçàöèè (êîíêîðäàíòíûé çóáåö Ò). Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî äåïîëÿðèçàöèÿ ìèîêàðäà ïðåäñåðäèé îò ðåòðîãðàäíî íåðàâíîìåðíî ïðîâåäåííîãî èìïóëüñà ê îáîèì ïðåäñåðäèÿì â ìîìåíò, êîãäà â æåëóäî÷êàõ ïðàêòè÷åñêè çàâåðøåí ïðîöåññ äåïîëÿðèçàöèè è ðàçíîñòü ïîòåíöèàëîâ îòñóòñòâóåò èëè î÷åíü ìàëà, â ñî÷åòàíèè ñ ôèçèîëîãè÷åñêèì îòâåòîì íà ÷àñòûé ðèòì îòâåòñòâåííà çà ñìåùåíèå ñåãìåíòà ST âíèç îò èçîëèíèè â ñëó÷àå ÀÂÐÒ, òîãäà êàê çóáåö Ò îñòàåòñÿ êîíêîðäàíòíûì. Ïðè ÀÂÓÐÒ, êîãäà ðåòðîãðàäíàÿ âîëíà âîçáóæäåíèÿ ïðîõîäèò îäíîâðåìåííî íà îáà ïðåäñåðäèÿ è áûñòðåå, ÷åì ïðè ÀÂÐÒ ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ ST ñåãìåíòà îòñóòñòâóþò. Áîëåå ðàííÿÿ äåïîëÿðèçàöèÿ ïðåäñåðäèé ïðè ÀÂÓÐÒ îáóñëàâëèâàåò äåôîðìàöèþ êîíå÷íîé ÷àñòè êîìïëåêñà QRS, ëèáî ôîðìèðîâàíèå ïñåâäî çóáöîâ r’è s. Ñâÿçü ìåæäó ëîêàëèçàöèåé ÄÏÏ è äåïðåññèåé ñåãìåíòà ST, à òàêæå êîððåëÿöèÿ ìåæäó ×ÑÑ è ñòåïåíüþ äåïðåññèè ñåãìåíòà ST â íàøèõ íàáëþäåíèÿõ íå âûÿâëåíà. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Jaeggi E.T., Gilljam T., Bauersfeld U. et al. Electrocardiographic differentiation of typical atrioventricular node reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway in children // The Am. J. of Cardiol., Vol 91, Issue 9, 2003, P. 1084-1089. 2. Øêîëüíèêîâà Ì.À. Æèçíåóãðîæàþùèå àðèòìèè ó äåòåé.– Ì: 1999.- 230 ñ. 3. Schaffer Ì.S., Gillette P.C. Ventriculo-atrial intervals during narrow complex reentrant tachycardia in children // Am Heart J 121 (1991), pp. 1699–1702. 4. Kalbfleisch S.J., El-Atassi R., Calkins H. et al. Differentiation of paroxysmal narrow QRS complex tachycardias using the 12-lead electrocardiogram // J Am Coll Cardiol 21 (1993), pp. 85–89. 5. Riva S.I., Della Bella P., Fassini G. et al. Value of analysis of ST segment changes during tachycardia in determining type of narrow QRS complex tachycardia // J Am Coll Cardiol 27 (1996), pp. 1480–1485. 6. Green M., Heddle B., Dassen W. et al. Value of QRS alternation in determining the site of origin of narrow QRS supraventricular tachycardia // Circulation 68 (1983), pp. 368–373. 7. Morady F., DiCarlo L., Baerman J.M. Determination of QRS alternans during narrow QRS tachycardia // J Am Coll Cardiol 9 (1987), pp. 489–499. 8. Tchou Ð.J., Lehmann M.H., Dongas J. et al. Effect of sudden rate acceleration on the human His-Purkinje system: adaptation of refractoriness in a dampened oscillatory pattern // Circulation 73 (1986), pp. 920–929. 9. Bar F.W., Brugada P., Dassen W.R.M., Wellens H.J. Differential diagnosis of tachycardia with narrow QRS complex (shorter than 0.12 second) // Am J Cardiol 54 (1984), pp. 555–560. 10. Kay G.N., Pressley J.C., Packer D.L. et al. Value of the 12lead electrocardiogram in discriminating atrioventricular nodal reciprocating tachycardia from circus movement atrioventricular tachycardia utilizing a retrograde accessory pathway // Am J Cardiol 59 (1987), pp. 296–300. 11. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Diagnosis In Clinical Epidemiology: The Essentials. Baltimore, MD: Williams and Wilkins. 1996:43–74 12. Petsas A.A., Anastassiades C., Antonopoulos A.G. Exercise testing for assessment of the significance of ST segment depression observed during episodes of paroxysmal supraventricular tachycardia // Eur Heart J 11 (1990), pp. 974–979. ÂÅÑÒÍÈÊ ÀÐÈÒÌÎËÎÃÈÈ, ¹ 34, 2003 78 13. Kim Y.N., Sousa J., El-Atassi R. et al. Magnitude of ST segment depression during paroxysmal supraventricular tachycardia // Am Heart J 122 (1991), pp. 1486–1487. 14. Nelson S.D., Kou W.H., Annesley T. et al. Significance of ST segment depression during paroxysmal supraventricular tachycardia // J Am Coll Cardiol 12 (1988), pp. 383–387. 15. Tai C.T., Chen S.A., Chiang C.E. et al. A new electrocardiographic algorithm using retrograde P waves for differentiating atrioventricular node reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway // J Am Coll Cardiol 29 (1997), pp. 394–402 ÂÅÑÒÍÈÊ ÀÐÈÒÌÎËÎÃÈÈ, ¹ 34, 2003
