Алгоритм диагностики метастазов колоректального рака в

Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
ÀËÃÎÐÈÒÌ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ÌÅÒÀÑÒÀÇÎÂ ÊÎËÎÐÅÊÒÀËÜÍÎÃÎ ÐÀÊÀ
 ÏÅ×ÅÍÈ È ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÐÅÇÅÊÒÀÁÅËÜÍÛÌÈ ÌÅÒÀÑÒÀÇÀÌÈ
È.Â. Ðåáåêî, Â.Ò. Êîõíþê, Â.Â, Æàðêîâ, Â.Ñ. Äóäàðåâ, Â.Â. Àêèíôååâ,
Ä.Ä. Äîðîø, Ë.À. Øàâëèêîâà, Å.Â. Áîãóøåâè÷
ÐÍÏÖ ÎÌÐ èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà, ã. Ìèíñê
Êëþ÷åâûå ñëîâà: êîëîðåêòàëüíûé ðàê, ìåòàñòàçû â ïå÷åíè, àëãîðèòì äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèå.
Ìåòàñòàçû â ïå÷åíè âîçíèêàþò ó ïîëîâèíû áîëüíûõ êîëîðåêòàëüíûì ðàêîì. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íåò
òî÷íîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè è îáúåìà ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ (àëãîðèòìà äèàãíîñòèêè) äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ. Ðàçðàáîòêà ìåòîäèê ìíîãîêîìïîíåíòíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ðåçåêòàáåëüíûìè ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíè ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ÿâëÿåòñÿ àêòóàëüíîé. Ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå, âêëþ÷àþùåå äèàãíîñòèêó ìåòàñòàçîâ â ïå÷åíè ó 175 áîëüíûõ êîëîðåêòàëüíûì ðàêîì è ëå÷åíèå 66 èç íèõ ñ ðåçåêòàáåëüíûìè ìåòàñòàçàìè.
Íà îñíîâàíèè ïîêàçàòåëåé ðåçóëüòàòèâíîñòè ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè ñ ó÷åòîì àíàëèçà ìèíèìèçàöèè çàòðàò è
àíàëèçà «ñòîèìîñòü – ýôôåêòèâíîñòü» ðàçðàáîòàí àëãîðèòì äèàãíîñòèêè ñèíõðîííûõ è ìåòàõðîííûõ ìåòàñòàçîâ
â ïå÷åíè. Ðàçðàáîòàííûé íàìè ñïîñîá ëå÷åíèÿ áîëüíûõ êîëîðåêòàëüíûì ðàêîì ñ ðåçåêòàáåëüíûìè ìåòàñòàçàìè
â ïå÷åíè ñ ïðèìåíåíèåì ïðåäîïåðàöèîííîé õèìèîýìáîëèçàöèè ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè ñ ââåäåíèåì îêñàëèïëàòèíà
è ðàäèêàëüíîé ðåçåêöèè ïå÷åíè ïîçâîëèë ïîâûñèòü 3-õ ëåòíþþ áåçðåöèäèâíóþ âûæèâàåìîñòü ñ (19,7 ± 7,0) äî
(51,4 ± 23,0) % ïî ñðàâíåíèþ ñ õèðóðãè÷åñêèì ëå÷åíèåì (p = 0,03).
COLORECTAL LIVER METASTASES DIAGNOSTIC PROCEDURE
AND RESECTABLE LIVER METASTASES PATIENT TREATMENT
I.V. Rebeko, V.T. Kokhniuk, V.V. Zharkov, , V.S. Dudarau, U.U. Akinfeyeu,
D.D. Dorosh, L.A. Savlikova, E.V. Bogushevich
Key words: colorectal cancer, liver metastases, diagnostic algorithm, treatment.
About 50 % colorectal cancer patients have liver metastases. Until now exact diagnostic procedure colorectal cancer
patients with liver metastases haven’t been determined. The multicomponent treatment resectable such patients working
up for best survival is relevant. The investigation of liver metastases diagnostic from 175 colorectal cancer patients end 66
resectable liver metastases patients treatment is carried out. Consider diagnostic methods sensitivity, specifity, effectiveness,
cost minimization analysis, cost effectiveness analysis, the diagnostic algorithm is worked up. Without residual tumor
survival of resectabale colorectal cancer patients with liver metastases with preoperative oxaliplatin based hepatic transarterial
chemoembolization and liver resection is statistically better then after liver resection alone — 51.4 ± 23.0 % versus 19.7 ±
7.0 % (p = 0.03).
ÂÂÅÄÅÍÈÅ
È
çîëèðîâàííî ñèíõðîííûå è ìåòàõðîííûå ìåòàñòàçû â ïå÷åíè ó áîëüíûõ êîëîðåêòàëüíûì ðàêîì (ÊÐÐ) âñòðå÷àþòñÿ â 45–
50 % ñëó÷àåâ [1, 2]. Ê ñîâðåìåííûì ìåòîäàì
äèàãíîñòèêè ìåòàñòàçîâ ÊÐÐ â ïå÷åíè îòíîñÿòñÿ
ìíîãîñðåçîâàÿ ñïèðàëüíàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÌÑÊÒ) ñ âíóòðèâåííûì áîëþñíûì êîíòðàñòèðîâàíèåì (ÌÑÊÒÀ), ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ
òîìîãðàôèÿ ñ âíóòðèâåííûì êîíòðàñòèðîâàíèåì
(ÌÐÒ) è ïîçèòðîííî-ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ
18
(ÏÝÒ) ñ êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèåé (ÏÝÒ–ÊÒ).
Íåñìîòðÿ íà âûñîêóþ ðåçóëüòàòèâíîñòü, ñòîèìîñòü èññëåäîâàíèé íå ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü
èõ âìåñòå è â ðóòèííîì ïîðÿäêå. Âîïðîñ î âûáîðå
ìåòîäà óòî÷íÿþùåé äèàãíîñòèêè (ÌÑÊÒÀ èëè
ÌÐÒ) ïî äàííûì èññëåäîâàòåëåé îñòàåòñÿ îòêðûòûì [3–8]. Îñòàåòñÿ íåðåøåííûì âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè ðóòèííîãî ïðèìåíåíèÿ ÌÑÊÒ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (ÎÃÊ) â äèàãíîñòèêå ìåòàñòàçîâ â ëåãêèõ ó áîëüíûõ ÊÐÐ ñ ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíè [9–12]. Âûÿâëåíèå ìåòàñòàçîâ â ëåãêèõ èçìåíÿåò òàêòèêó ëå÷åíèÿ äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009
Âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ çàâèñèò îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè è ìåòîäà ëå÷åíèÿ.
Ëó÷øèå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû ïðè ðàäèêàëüíîì
õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè áîëüíûõ ÊÐÐ ñ ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíè. Ïðè ýòîì 5-òè ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü ñîñòàâëÿåò îò 28 % äî 38 % [13–16]. Ïàëëèàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíè ïîçâîëÿþò äîñòè÷ü ìåäèàíû âûæèâàåìîñòè îò 18 äî 24 ìåñÿöåâ. Äàííûå î
ïðåèìóùåñòâå êàêîãî ëèáî èç ìåòîäîâ ïðîòèâîðå÷èâû [17–21].
Ìíîãîêîìïîíåíòíîå ëå÷åíèå ñ ïðèìåíåíèåì 12 êóðñîâ ïîëèõèìèîòåðàïèè (ÏÕÒ) è
ðàäèêàëüíîé ðåçåêöèè ïå÷åíè ïîçâîëÿåò óâåëè÷èòü 3-õ ëåòíþþ áåçðåöèäèâíóþ âûæèâàåìîñòü
íà 9 % [22]. Îäíàêî, çàòðàòû íà ïðîâåäåíèå 12
êóðñîâ ÏÕÒ ñîèçìåðèìû ïî ñòîèìîñòè ñ ïðîâåäåíèåì ðåçåêöèè ïå÷åíè. Ðàçðàáîòêà äðóãèõ
ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÊÐÐ ñ ðåçåêòàáåëüíûìè ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíè ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ
ðåçóëüòàòîâ è ìåíüøèìè çàòðàòàìè ÿâëÿåòñÿ
àêòóàëüíîé.
ÖÅËÜ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Îïòèìèçèðîâàòü äèàãíîñòèêó ìåòàñòàçîâ
ÊÐÐ â ïå÷åíè è ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ðåçåêòàáåëüíûìè ìåòàñòàçàìè.
ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ
Ñ ÿíâàðÿ 2002 ãîäà ïî äåêàáðü 2007 ãîäà â èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíî 175 áîëüíûõ ÊÐÐ ñ ñèíõðîííûìè è ìåòàõðîííûìè ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíè.
Ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâèë 59,3 ± 9,7
(îò 22 äî 87) ëåò. Ìóæ÷èí áûëî 98 (56,0 %),
æåíùèí — 77 (44,0 %). Ñèíõðîííûå ìåòàñòàçû
áûëè âûÿâëåíû ó 104 (59,6 %) áîëüíûõ, ìåòàõðîííûå — ó 71 (40,6 %).
Óñëîâèåì äëÿ âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå
áîëüíûõ ÿâëÿëîñü îòñóòñòâèå ýêñòðàïå÷åíî÷íûõ
ìåòàñòàçîâ ïî äàííûì ïðåäâàðèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ó áîëüíûõ îïðåäåëÿëè êëèíè÷åñêèå
ñèìïòîìû, ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè, âêëþ÷àÿ
îïóõîëåâûå ìàðêåðû ÐÝÀ è ÑÀ 19–9. Ñðåäè
ìåòîäîâ èíòðàñêîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ïðèìåíÿëè óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå (ÓÇÈ), èíòðàîïåðàöèîííîå ÓÇÈ (ÈÎÓÇÈ), ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå è ÌÑÊÒ ÎÃÊ, ÌÑÊÒÀ è
ÌÐÒ ïå÷åíè.
Èçó÷àëè äèàãíîñòè÷åñêóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü (Ä×), äèàãíîñòè÷åñêóþ ñïåöèôè÷íîñòü
(ÄÑ) è äèàãíîñòè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü (ÄÝ)
ìåòîäîâ ïðè âûÿâëåíèè ýêñòðàïå÷åíî÷íûõ
ìåòàñòàçîâ â ëåãêèõ è îïðåäåëåíèè ðåçåêòàáåëüíîñòè ìåòàñòàçîâ ïå÷åíè [23].
Òàêòèêà ëå÷åíèÿ îïðåäåëÿëàñü íà îñíîâàíèè êðèòåðèåâ ðåçåêòàáåëüíîñòè è íàëè÷èÿ ýêñòðàïå÷åíî÷íûõ ìåòàñòàçîâ. Ìû ïðèäåðæèâàëèñü
ñëåäóþùèõ êðèòåðèåâ ðåçåêòàáåëüíîñòè: óäàëåíèå âñåõ ìåòàñòàçîâ ñ êëèðåíñîì ≥ 1 ñì, ñîõðàíåíèå ≥ 30 % æèçíåñïîñîáíîé ïàðåíõèìû ïå÷åíè,
îòñóòñòâèå èíâàçèè ñòâîëà âîðîòíîé âåíû, îòñóòñòâèå èíâàçèè > 2 ïå÷åíî÷íûõ âåí, îòñóòñòâèå èíâàçèè ÍÏ > ÷åì íà ½ äëèíû îêðóæíîñòè,
îòñóòñòâèå ýêñòðàïå÷åíî÷íûõ ìåòàñòàçîâ.
Áîëüíûì ñ íåðåçåêòàáåëüíûìè ìåòàñòàçàìè
â ïå÷åíè ïðîâîäèëîñü ïàëëèàòèâíîå (õèìèîòåðàïèÿ, õèìèîýìáîëèçàöèÿ ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè
(ÕÝÏÀ), ðàäèî÷àñòîòíàÿ àáëàöèÿ (Ð×À)) è
ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå.
Èç 66 áîëüíûõ ñ ðåçåêòàáåëüíûìè ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíè 40 âûïîëíåíà ðàäèêàëüíàÿ ðåçåêöèÿ ïå÷åíè (ÐÏ), 26 áîëüíûì ìíîãîêîìïîíåíòíîå
ëå÷åíèå ñ ïðîâåäåíèåì ïðåäîïåðàöèîííîé ÕÝÏÀ
è ÐÏ (ÕÝÏÀ+ÐÏ). Ó16 èç 26 áîëüíûõ â ñîñòàâ
ýìáîëèçàöèîííîé ñìåñè âõîäèë äîêñîðóáèöèí
(ÕÝÏÀ (Ä)+ÐÏ). Ðàçðàáîòàííûì íàìè ñïîñîáîì
ñ ïðèìåíåíèå ïðåäîïåðàöèîííîé ÕÝÏÀ ñ ââåäåíèåì îêñàëèïëàòèíà (ÕÝÏÀ (Î) + ÐÏ) ïðîâåäåíî
ëå÷åíèå 10 áîëüíûì.
Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç ïðîâîäèëñÿ ñ ïîìîùüþ ïðîãðàìì STATISTICA 6 è SPSS 13 [23–24].
Ýêîíîìè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü ðàçðàáîòàííîãî
àëãîðèòìà îïðåäåëÿëè çà ñ÷åò ìèíèìèçàöèè çàòðàò è «ñòîèìîñòü – ýôôåêòèâíîñòü» [25–26]. Ïðè
ðàñ÷åòå ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè îöåíèâàëè ïðÿìûå çàòðàòû íà äèàãíîñòèêó ñîãëàñíî
ïðåéñêóðàíòó íà ìåäèöèíñêèå óñëóãè â ÐÍÏÖ
ÎÌÐ èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà [27]. Äëÿ îöåíêè
ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ îöåíèâàëè íåïîñðåäñòâåííûå ðåçóëüòàòû (ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ è ëåòàëüíîñòü) è 3-õ ëåòíþþ îáùóþ è áåçðåöèäèâíóþ âûæèâàåìîñòü. Ðåöèäèâîì ìû ñ÷èòàëè ëþáîå ïðîãðåññèðîâàíèå îïóõîëè.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ
1. Àëãîðèòì äèàãíîñòèêè
Ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Ó
11 áîëüíûõ èç ãðóïïû ñèìïòîìàòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ (n = 14) áûëî âûÿâëåíî ñî÷åòàíèå ñèìïòîìîâ:
ëèõîðàäêà, ñëàáîñòü, ãåïàòîìåãàëèÿ, áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, èêòåðè÷íîñòü ñêëåð, ïàëüïèðóåìàÿ ïëîòíàÿ áóãðèñòàÿ ïå÷åíü. Òàêîå ñî÷åòàíèå
19
Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ìû íàçâàëè ñèìïòîìîêîìïëåêñîì ðàñïðîñòðàíåííîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè (ÑÐÏÏ). Ìû ïðîàíàëèçèðîâàëè âëèÿíèå
âñåõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è ÑÐÏÏ íà âûæèâàåìîñòü. ÑÐÏÏ íå âñòðå÷àëñÿ â ãðóïïàõ õèðóðãè÷åñêîãî è ïàëëèàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. ÑÐÏÏ âûÿâëÿëñÿ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî ÷àùå ó áîëüíûõ
â ãðóïïå ñèìïòîìàòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ (p < 0,0001)
ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïàìè ðàäèêàëüíîãî è ïàëëèàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
Âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ, ó êîòîðûõ åñòü
ÑÐÏÏ, îêàçàëàñü ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî íèæå, ÷åì
ó áîëüíûõ áåç ñèìïòîìîêîìïëåêñà (p < 0,0001).
Ïðè ýòîì ìåäèàíà æèçíè áîëüíûõ ñ ñèìïòîìîêîìïëåêñîì ñîñòàâèëà 4,55 ìåñÿöà [28]. Èç áîëüíûõ ñ ÑÐÏÏ 9 ìåñÿöåâ íå ïåðåæèë íèêòî.
Ðåçóëüòàòû èíòðàñêîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè.
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ðåçåêòàáåëüíîñòè ìåòàñòàçîâ â
ïå÷åíè è ýêñòðàïå÷åíî÷íûõ àáäîìèíàëüíûõ ìåòàñòàçîâ ìû ñðàâíèëè äèàãíîñòè÷åñêóþ ðåçóëüòàòèâíîñòü ìåòîäîâ ÓÇÈ, ÌÑÊÒÀ è ÌÐÒ ïðè îïðåäåëåíèè êðèòåðèåâ ðåçåêòàáåëüíîñòè (òàáë. 1).
Òàáëèöà 1
Ðåçóëüòàòèâíîñòü ìåòîäîâ èíòðàñêîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ìåòàñòàçîâ ÊÐÐ â ïå÷åíè
ÄÑ è ÄÝ ÌÑÊÒÀ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî
ïðåâîñõîäèëè ÄÑ è ÄÝ ÓÇÈ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î áîëåå âûñîêîé ðåçóëüòàòèâíîñòè ÌÑÊÒÀ
ïðè âûÿâëåíèè íåðåçåêòàáåëüíûõ ìåòàñòàçîâ â ïå÷åíè ïî ñðàâíåíèþ ñ ÓÇÈ (p < 0,0001, p = 0,0008).
Ä×, ÄÑ, ÄÝ ìåòîäîâ ÌÑÊÒÀ è ÌÐÒ ïðè îïðåäåëåíèè ðåçåêòàáåëüíîñòè, ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî íå îòëè÷àþòñÿ (p = 0,18, p = 1,0, p = 0,7,
ñîîòâåòñòâåííî). Îäíàêî, Ä× ÌÑÊÒÀ îêàçàëàñü
âûøå, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ìåíüøåé ÷àñòîòå
ëîæíî îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ.
Ðåçóëüòàòû ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ è ÌÑÊÒ ÎÃÊ. Ïðè âûÿâëåíèè ìåòàñòàçîâ â
ëåãêèõ Ä×, ÄÑ è ÄÝ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ÎÃÊ ñîñòàâèëà 23,5 %, 100 % è 61,8 %,
ÌÑÊÒ — 100 %. Ä× 100 % è ÄÝ 100 % ÌÑÊÒ
ÎÃÊ ïðè âûÿâëåíèè ìåòàñòàçîâ â ëåãêèõ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî ïðåâîñõîäèò äàííûå ïîêàçàòåëè (p < 0,0001) ïî ñðàâíåíèþ ñ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ÎÃÊ. Ïðèìåíåíèå ÌÑÊÒ
ÎÃÊ â êà÷åñòâå ìåòîäà äèàãíîñòèêè ìåòàñòàçîâ
â ÎÃÊ, ïîçâîëèëî âûÿâèòü ìåòàñòàçû ó 17 áîëüíûõ èç 108 (15,7 %) è èçìåíèòü òàêòèêó ëå÷åíèÿ
ïðè ñèñòåìíîì ðàñïðîñòðàíåíèè îïóõîëè ó 13
(12,0 %) áîëüíûõ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ÎÃÊ.
20
Èíòðàîïåðàöèîííàÿ äèàãíîñòèêà. Ä×, ÄÑ
è ÄÝ ïðîâåðî÷íîãî ìåòîäà ñîñòàâèëè 100 %. Íà
îñíîâàíèè ïðîâåäåííîãî ÈÎÓÇÈ ó 5 (8,0 %)
áîëüíûõ áûëà èçìåíåíà òàêòèêà ëå÷åíèÿ.
2. Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ðåçåêòàáåëüíûìè
ìåòàñòàçàìè ÊÐÐ â ïå÷åíè
Ãðóïïû õèðóðãè÷åñêîãî è ìíîãîêîìïîíåíòíîãî ëå÷åíèÿ ñîïîñòàâèìû ïî îñíîâíûì ïðèçíàêàì (òàáë. 2).
Íåïîñðåäñòâåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ. Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ ðàçâèëèñü ó 18
áîëüíûõ. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü â
ãðóïïå ÐÏ ó áîëüíûõ ÊÐÐ ñîñòàâèëà 2,5 %, â
ãðóïïå ÕÝÏÀ + ÐÏ 0 % (òàáë. 3).
×àñòîòà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è
ëåòàëüíîñòü íå ðàçëè÷àëàñü â ãðóïïàõ õèðóðãè÷åñêîãî è ìíîãîêîìïîíåíòíîãî ëå÷åíèÿ, à òàêæå õèðóðãè÷åñêîãî è ðàçðàáîòàííîãî ñïîñîáà
ëå÷åíèÿ (òàáë. 4).
Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ âêëþ÷àëè:
êðîâîòå÷åíèå, æåë÷íûé ñâèù, íàãíîåíèå ëàïàðîòîìíîé ðàíû, ðåàêòèâíûé ïëåâðèò è ïíåâìîíèþ, òðàíçèòîðíóþ ïå÷åíî÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü
è íàãíîåíèå ïîääèàôðàãìàëüíîé ãåìàòîìû
(òàáë. 5).
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009
Òàáëèöà 2
Õàðàêòåðèñòèêà áîëüíûõ â ãðóïïàõ ñ ðåçåêòàáåëüíûìè ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíè
Òàáëèöà 3
Íåïîñðåäñòâåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ðåçåêòàáåëüíûìè ìåòàñòàçàìè
Òàáëèöà 4
Íåïîñðåäñòâåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ðàçðàáîòàííûì ñïîñîáîì
Òàáëèöà 5
Ñòðóêòóðà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé
21
Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
Áëèæàéøèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ. Ìû ñðàâíèëè 3-õ ëåòíþþ îáùóþ è áåçðåöèäèâíóþ âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ ÊÐÐ ñ ðåçåêòàáåëüíûìè ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíè, êîòîðûì ïðîâåëè ÐÏ è ëå÷åíèå ÕÝÏÀ (Î) + ÐÏ (òàáë. 6).
Ñîãëàñíî äàííûì òàáë. 6, îáùàÿ âûæèâàåìîñòü â ãðóïïàõ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî íå ðàçëè÷àëèñü. Áåçðåöèäèâíàÿ 2-õ è 3-õ ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü â ãðóïïå ÕÝÏÀ (Î) + ÐÏ ñîñòàâèëà 77,1 ±
14,4 % è 51,4 ± 23,0 %, â ãðóïïå ÐÏ — 29,5 ± 7,6 %
è 19,7 ± 7,0 %. Ïðè ýòîì ïîëó÷åíû ñòàòèñòè÷åñêè
çíà÷èìûå ðàçëè÷èÿ (p = 0,03).
ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ
Ïî ëèòåðàòóðíûì äàííûì íå ñóùåñòâóåò
óíèâåðñàëüíîãî àëãîðèòìà äèàãíîñòèêè ìåòàñòàçîâ ÊÐÐ â ïå÷åíè [29–30]. Ðàçðàáîòêà àëãîðèòìà
äèàãíîñòèêè ìåòàñòàçîâ ÊÐÐ â ïå÷åíè ïîçâîëèëà áû äîáèòüñÿ ìàêñèìàëüíî äîñòîâåðíîé
èíôîðìàöèè è ïðîâåñòè ëå÷åíèå, ïîçâîëÿþùåãî
ïîëó÷èòü ëó÷øèå îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû. Ó÷èòûâàÿ îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ
ÊÐÐ ñ ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíè, ìîäåëü àëãîðèòìà
äèàãíîñòèêè áóäåò ëó÷øå òà, ïðè ïðèìåíåíèè
êîòîðîé áóäåò âîçìîæíî ïðîâåäåíèå ðàäèêàëüíîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüøåìó êîëè÷åñòâó áîëüíûõ çà ñ÷åò ìåíüøåãî êîëè÷åñòâà
äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê.
Àëãîðèòì äèàãíîñòèêè ìåòàñòàçîâ ÊÐÐ â
ïå÷åíè. Ðàçðàáîòàííûé íàìè àëãîðèòì ñîñòîèò
èç 2 ÷àñòåé (äëÿ ñèíõðîííûõ è ìåòàõðîííûõ
ìåòàñòàçîâ) ïî äâóì ïðè÷èíàì:
1. Ó áîëüíûõ ñ ñèíõðîííûìè ìåòàñòàçàìè
(33,7 %) ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî ðåæå âñòðå÷àëèñü
ðåçåêòàáåëüíûå ìåòàñòàçû, ÷åì ó áîëüíûõ ñ ìåòàõðîííûìè ìåòàñòàçàìè (59,2 %) (p = 0,0015).
2. Íàëè÷èå íåóäàëåííîé ïåðâè÷íîé îïóõîëè
ó áîëüíûõ ñ ñèíõðîííûìè ìåòàñòàçàìè.
Ìîäåëè àëãîðèòìîâ îòëè÷àëèñü ïîñëåäîâàòåëüíîñòüþ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè ìåòàñòàçîâ â
ëåãêèõ è ìåòîäàìè óòî÷íÿþùåé äèàãíîñòèêè
(ÌÑÊÒÀ èëè ÌÐÒ) ìåòàñòàçîâ â ïå÷åíè. Ñ ó÷åòîì ðåçóëüòàòèâíîñòè ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè è
ýêîíîìè÷åñêîãî ýôôåêòà àëãîðèòì äèàãíîñòèêè ñèíõðîííûõ ìåòàñòàçîâ â ïå÷åíè âûãëÿäèò
òàê (ðèñ. 1).
Àëãîðèòì äèàãíîñòèêè ìåòàõðîííûõ ìåòàñòàçîâ ïðåäñòàâëåí íà ðèñ. 2.
Òàáëèöà 6
Âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ â ãðóïïàõ ÐÏ è ÕÝÏÀ (Î) + ÐÏ
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîçâîëèëè ñôîðìóëèðîâàòü ñëåäóþùèå âûâîäû:
1. Ä× è ÄÝ ìåòîäà ÌÑÊÒ ÎÃÊ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî ïðåâîñõîäÿò ðåíòãåíîñêîïèþ è
ðåíòãåíîãðàôèþ ÎÃÊ äëÿ âûÿâëåíèÿ ìåòàñòàçîâ ÊÐÐ â ëåãêèõ. Ïðèìåíåíèå ÌÑÊÒ â êà÷åñòâå
ìåòîäà äèàãíîñòèêè ìåòàñòàçîâ ÊÐÐ â ëåãêèõ,
ïîçâîëèëî ó 13 (12 %) áîëüíûõ âûÿâèòü â ëåãêèõ
ìåòàñòàçû, íå äèàãíîñöèðîâàííûå ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè è èçìåíèòü òàêòèêó
ëå÷åíèÿ. Âñëåäñòâèå ýòîãî, ÌÑÊÒ ÎÃÊ ïîêàçàíà
âñåì áîëüíûì ÊÐÐ ñ ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíè äëÿ
èñêëþ÷åíèÿ ìåòàñòàçîâ â ëåãêèõ.
22
2. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ðåçåêòàáåëüíîñòè ìåòàñòàçîâ ÊÐÐ â ïå÷åíè Ä×, ÄÑ, ÄÝ ÌÑÊÒÀ
(94,1 %, 82,8 % è 88,5 %) è ÌÐÒ (84,6 %, 87,5 % è
86,0 %), ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî íå ðàçëè÷àëèñü.
3. Ïðåäëîæåííûé àëãîðèòì äèàãíîñòèêè
ñèíõðîííûõ è ìåòàõðîííûõ ìåòàñòàçîâ â ïå÷åíè
ñ ïîýòàïíûì ïðèìåíåíèåì ÌÑÊÒ ÎÃÊ, ÌÑÊÒÀ
ïå÷åíè è èíòðàîïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêè ñ
ïðîâåäåíèåì ÈÎÓÇÈ îáëàäàåò âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòüþ ïðè âûÿâëåíèè íåðåçåêòàáåëüíûõ ìåòàñòàçîâ ïå÷åíè è ýêñòðàïå÷åíî÷íûõ ìåòàñòàçîâ.
4. Ðàçðàáîòàííûé ñïîñîá ëå÷åíèÿ áîëüíûõ
ñ ðåçåêòàáåëüíûìè ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíè ñ ïðèìåíåíèåì ïðåäîïåðàöèîííîé ÕÝÏÀ ñ ââåäåíèåì îêñàëèïëàòèíà è ÐÏ ïîçâîëèë ïîâûñèòü 3-õ
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009
Ïðèìå÷àíèå: *Ïðè íåðåçåêòàáåëüíîé îïóõîëè òîëñòîé êèøêè âûïîëíÿåòñÿ ïàëëèàòèâíàÿ îïåðàöèÿ.  äàëüíåéøåì
ïðîâîäèòñÿ õèìèîòåðàïèÿ
Ðèñóíîê 1 – Àëãîðèòì äèàãíîñòèêè ñèíõðîííûõ ìåòàñòàçîâ ÊÐÐ â ïå÷åíè
Ðèñóíîê 2 – Àëãîðèòì äèàãíîñòèêè ìåòàõðîííûõ ìåòàñòàçîâ ÊÐÐ â ïå÷åíè
23
Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
ëåòíþþ áåçðåöèäèâíóþ âûæèâàåìîñòü ñ 19,7 ±
7,6 % ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè äî 51,4 ± 23,0 %
ïðè ðàçðàáîòàííîì ñïîñîáå ëå÷åíèÿ (p = 0,033).
Îáùàÿ 3-õ ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ ÊÐÐ ñ
ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíè ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ñîñòàâèëà 49,9 ± 9,4 %, à ïðè ïðèìåíåíèè ïðåäëîæåííîãî ñïîñîáà — 87,5 ± 11,7 % (p = 0,65).
5. Ïðèìåíåíèå ïðåäîïåðàöèîííîé ÕÝÏÀ
ïðè ìíîãîêîìïîíåíòíîì ëå÷åíèè ñóùåñòâåííî
íå âëèÿåò íà ÷àñòîòó ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé (p = 0,17) è ïîñëåîïåðàöèîííóþ ëåòàëüíîñòü (p = 0,6). Ïðè ýòîì ÷àñòîòà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ñîñòàâèëà 50 ± 16,7 %, à
ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü 0 %, â ñðàâíåíèè
ñ õèðóðãè÷åñêèì ëå÷åíèåì, ãäå ÷àñòîòà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ñîñòàâèëà 22,5 ± 6,5 %,
à ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü — 2,5 ± 2,5 %.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííûõ èñòî÷íèêîâ
1. Recommendation for surgical treatment of
colorectal liver metastases / F. Bozzetti [et al.] // Annals
of Oncology. — 2000. — Vol. 11. — Ð. 243–244.
2. Ïàòþòêî, Þ.È. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé ïå÷åíè / Þ.È. Ïàòþòêî. —
Ìîñêâà: Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà, 2005. — 312 ñ.
3. Diagnosis and staging of liver metastases with
imaging methods / T. Helmberger [et al.] // Chirurg. —
1999. — Vol. 70, ¹ 2. — P. 114–122.
4. Detection of colorectal liver metastases: prospective
comparison of unenhanced and ferumoxides-enhanced
magnetic resonance imaging at 1.5 T, dual-phase spiral
CT, and spiral CT during arterial portography / R. Lencionuri [et al.] // MAGMA. — 1998. — Vol. 7, ¹ 2. —
P. 76–87.
5. Detection of colorectal liver metastases: a prospective multicenter trial comparing unenhanced MRI,
MnDPDP-enhanced MRI, and spiral CT / C. Bartolozzi
[et al.] // Åur. Radiol. — 2004. — Vol. 14, ¹ 1. — P. 14–20.
6. Prospective study of contrast-enhanced computed
tomography, computed tomography during arterioportography, and magnetic resonance imaging for staging
colorectal liver metastases for liver resection / S. Bhattacharjya [et al.] // Br. J. Surg. — 2004. — Vol. 91, ¹ 10. —
P. 1361–1369.
7. PET/CT in diagnostic oncology / C. Messa [et al.] //
Q. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. — 2004. — Vol. 48. —
P. 66–75.
8. PET/CT molecular imaging in abdominal oncology / A. Stahl [et al.] // Abdom. Imaging. — 2004. —
Vol. 29. — P. 388–397.
9. CT evaluation of pulmonary metastases: usefulness in comparison with chest radiography / K. Hatanaka
[et al.] // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. —
1999. — Vol. 59, ¹ 12. — P. 663–669.
24
10. Small Pulmonary Nodules: Detection at Chest
CT and Outcome / S. Benjamin Matthew [et al.] //
Radiology. — 2003. — Vol. 226. — P. 489–493.
11. Small pulmonary nodules: evaluation with repeat
CT–preliminary experience / DF. Yankelevitz [et al.] //
Radiology. — 1999. — Vol. 212. — P. 561–566.
12. Handbook of cancer diagnosis and treatment evaluation / H.J. Schmoll [et Al.] — N.Y.: Informa, 2009. —
156 p.
13. Resection of colorectal liver metastases: analysis
of risk factors/ F.J. Fernandez merino [et al.] // Rev. Esp.
Enferm. Dig. — 2000. — Vol. 92. — ¹ 2. — P. 97–104.
14. Resection of colorectal liver metastases. What
prognostic factors determine patient selection? / J Scheele
[et. Al.] // Chirurg — 2001. — Vol. 72. — P. 547–560.
15. Pushing back the frontiers of resectability in liver
canser surgery / M. Abu Hilal, J. P.A. Lodge // Eur. J. Cancer Surgery — 2008. — Vol. 34. — P. 272–280.
16. Clinical score for predicting recurrence after
hepatic resection for matestastatic colorectal cancer:
analysis of 1001 consecutive cases / Y. Fong [et al.] //
Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230, ¹ 3. — P. 309–318.
17. Multicenter phase II study of bimonthly high–
dose leucovorin, fluorouracil infusion, and oxaliplatin
for metastatic colorectal cancer resistant to the same leucovorin and fluorouracil regimen / T. Andre [et al.] // J. Clin.
Oncol. — 1999. — Vol. 17, ¹ 11. — Ð. 3560–3568.
18. Ðåãèîíàðíàÿ àðòåðèàëüíàÿ õèìèîýìáîëèçàöèÿ
è õèìèîèììóíîýìáîëèçàöèÿ â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè
ðàêà òîëñòîé êèøêè ñ ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíü / Ð.Ñ. Ãîëîøàïîâ [è äð] // Õèðóðãèÿ. — 2003. —¹ 7. — Ñ. 66–71.
19. Combined therapy with radiofrequency thermal
ablation and intra-arterial infusion chemotherapy for
hepatic metastases from colorectal cancer / O. Kainuma
[et al.] // Hepatogastroenterology. — 1999. Vol. 46,
¹ 26. — Ð. 1071–1077.
20. MR-guided interstitial laser-induced thermotherapy of hepatic metastases combined with arterial
blood flow reduction: technique and first clinical results
in an open MR system / F. K. Wacker [et al.] // J. Magn.
Reson. Imaging. — 2001. — Vol. 13, ¹ 1. — Ð. 31–36.
21. Ãàðèí, À.Ì. Âêëàä ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè
â ïîâûøåíèå îáùåé âûæèâàåìîñòè îíêîëîãè÷åñêèõ
áîëüíûõ / À.Ì. Ãàðèí // Ìàòåðèàëû IX Ðîññèéñêîãî
îíêîëîãè÷åñêîãî êîíãðåññà. — Ìîñêâà, 2005. — Ñ. 24.
22. Final results of the EORTC Intergroup randomized phase III study 40983 [EPOC] evaluating the
benefit of peri-operative FOLFOX4 chemotherapy for
patients with potentially resectable colorectal cancer liver
metastases. / B. Nordlinger [et al.] // J. of Clin. Oncol. —
2007. — Vol. 25, ¹ 18S, ASCO Annual Meeting
Proceedings (Post-Meeting Edition). — P. 3–11.
23. Ðåáðîâà, Î.Þ. Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç ìåäèöèíñêèõ äàííûõ: ïðèìåíåíèå ïðèêëàäíûõ ïðîãðàìì
STATISTICA / Î.Þ. Ðåáðîâà. — Ìîñêâà: Ìåäèà
Ñôåðà, 2002. — 305 ñ.
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009
24. Bowers, D. Medical Statistics from Scratch /
D. Bowers. — JohnWiley & Sons Ltd, The Atrium,
Southern Gate, Chichester, West Sussex PO19 8SQ,
England, 2007. — 284 ð.
25. Yates, Brian T. Measuring and Improving Cost,
Cost-Effectiveness, and Cost-Benefit for Substance
Abuse Treatment Programs / Brian T Yates. — Bethesda:
National Institutes of Health, National Institute on Drug
Abuse, 1999. — 125 ð.
26. Àëãîðèòì ïðîâåäåíèÿ ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêîãî àíàëèçà â îíêîëîãèè: óòâ. Ì-âîì çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñï. Áåëàðóñü 03.02.05. — Ìèíñê, 2005. — 16 ñ.
27. Ïðåéñêóðàíò íà ìåäèöèíñêèå óñëóãè, îêàçûâàåìûå èíîñòðàííûì ãðàæäàíàì ÃÓ «ÐÍÏÖ îíêîëîãèè è ìåäèöèíñêîé ðàäèîëîãèè èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà» ñ 11.11.2008. Ìèíñê; 2008. — 10 ñ.
28. KRAS mutation status is predictive biomarker
for cetuximab — benefit in the treatment of advanced
colorectal cancer-result from NCIC CTG CO. 17:phase
III trial of cetuximab versus best supportive care / C. Karapetis [et al.] // Ann. Oncol. — 2008. Vol. 19. — Suppl. 8. —
P. viii4.
29. Îïåðàöèè íà ïå÷åíè. Ðóêîâîäñòâî äëÿ õèðóðãîâ / Â.À. Âèøíåâñêèé [è äð.]; ïîä îáù. ðåä. Â.À. Âèøíåâñêîãî. — Ì.: Ìèêëîø, 2003. — 157 ñ.
30. Îáíàðóæåíèå è õàðàêòåðèñòèêà î÷àãîâûõ
îáðàçîâàíèé ïå÷åíè / W. Schima [et al.] // Ìåä. Âèçóàëèçàöèÿ. — 2003. — ¹ 3. — Ñ. 35–44.
25